小儿急性器官功能衰竭的现状与思考
作者：胡皓夫
单位：050031 石家庄, 河北省儿童医院
关键词：
中华儿科杂志991031 急性器官功能衰竭是儿童时期常见且发展迅速的急症，不及时诊治常影响健康甚至危及生命。如何根据小儿年龄特点及病理生理特点对急性器官功能衰竭进行早期诊断及合理治疗，以免进入不可逆衰竭或发展成多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)，是儿科危重症领域面临的挑战。
一、单个器官衰竭
单个器官衰竭，如心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、脑功能衰竭早已为儿科界所认识，并制定了相应的诊断标准或治疗常规。而另一些器官衰竭，如胃肠功能衰竭、血液系统功能衰竭、免疫系统功能衰竭是近年来通过成人内科等其他学科逐步报道而为医学界所承认，但这些器官衰竭的临床表现、诊断和治疗方法还很不成熟，还在不断研究和完善之中。那些为大家所熟知的心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭也有很多诊断、治疗方面的问题还没有完全解决，需要进一步研究。Dorland′s医学词典中对衰竭(failure)的注释为：“功能实现已不可能状态”。中文则可理解为“功能丧失”。如为功能丧失，治疗岂不已晚？如果用功能不全则可反映其早期状态。功能不全(insufficiency)为功能不充分或不适当状态。两者均为功能的状态，往往不与病理改变相平行。如能早期阻断有害因子的影响，采取合理的而不是过多的干预，才不至于使心功能不全或其他器官功能不全发展为功能衰竭，进而发展为不可逆衰竭。多数儿童急性器官功能衰竭如果原发病得到根治，器官功能衰竭均可很快纠正，但不幸的是早期往往难以发现或拘泥于诊断标准而未能早期发现和及时治疗。但另一方面，有些并未发展至衰竭而过诊(over diagnosis)，进而出现过治(over therapy)而导致医源性疾病。如尚未发生心力衰竭则联合应用多巴胺、多巴酚丁胺等β受体兴奋剂，使心率更快，心律紊乱，进而导致真性心力衰竭。以心力衰竭为例，Harrisin对心力衰竭的描述是：心脏有器质性改变或有其他疾患，因而心搏量显著降低。随着研究的深入，1989年耶路撒冷国际心力衰竭会议对心力衰竭的定义为：心脏有足够的充盈压而心搏出量不足致血流动力学、内分泌、神经系统及肝、肾功能的改变所引起的一组症状和体征。从概念上以单一脏器变化解释临床诸多现象。虽然心力衰竭的诊断近年来有很大进展，但仍有很多问题没有解决，如心力衰竭正性肌力药物的新评价。正性肌力药物应用于心力衰竭，有时不能缓解症状，反而使病死率增高。地高辛既往作为治疗心力衰竭的首选药物，现研究证明，地高辛与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)并用治疗轻至中度心力衰竭，对病死率呈中性作用，改变了过去对地高辛的评价。对已获得利尿剂和ACEI治疗的患儿可减轻心力衰竭的程度，而病死率并不降低。充血性心力衰竭，心率增快常表明预后较差。不论心力衰竭的病因如何，β受体阻滞剂均能使心率降低，可减少慢性心力衰竭的病死率[1]。至于急性心力衰竭效果如何？应用何种β受体阻滞剂，均需临床实践证明。
, 百拇医药
从历史上看，急性器官功能衰竭中最早研究的是肾功能衰竭。所谓急性肾功能衰竭，是指以休克、有害药物或毒物为诱因，而出现尿量骤减、无尿，由肾脏排泄的终末代谢产物在血中蓄积，引起严重的尿毒症而言。此时如能合理地进行治疗，则基本上可以治愈。急性肾功能衰竭因果关系的阐明、病理生理、临床表现、诊断方法、根据其严重程度所采取的对策，以及对其全貌的阐明，可视为急性器官衰竭研究的典型。在其后开展的肺功能衰竭的研究，大体上是按照研究肾功能衰竭的思路进行的。
急性器官功能衰竭概念的更新与其病因的研究密切相关，概括起来包括：(1)血流减少所致缺血再灌注损伤；(2)内因及外因有害因子，如体液因子、细胞因子等引起的细胞损害；(3)细菌、病毒等微生物引起的直接的或与其免疫现象有复杂关联的间接的损害；(4)外伤造成的机械性损伤；(5)原已存在的慢性疾患，由于某种全身或局部的影响而致代谢丧失。为此，应在新的概念指导下更新陈旧甚至是违反病理机制的治疗方法。如心力衰竭、休克时有明显的酸中毒症状，此时静脉滴注ATP，则ATP与钙螯合，降解为次黄嘌呤，黄嘌呤增加，脱氢酶蓄积，氧自由基增加，而使病情加重。
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二、多器官功能衰竭与多器官功能障碍综合征
多系统器官功能衰竭(multiple system organ failure, MSOF)在我国儿科得到承认是比较晚的。80年代初有过讨论，但未达成共识。1995年在太原召开第四届儿科危重病学术会议上，方制定了MSOF的诊断标准[2]。MSOF在我国被认识较晚，研究起步亦较晚，未形成多中心的协作，所以有关MSOF的病死率各家报道不一，有报道4个以上器官衰竭者病死率仅30%，有报道甚至6～7个器官衰竭仍有存活者，与国外报道4个以上器官衰竭病死率达100%有迥然差异。究其原因，即标准不统一。有人根据3岁儿童心率达160次/分一项即诊断为心力衰竭，或呼吸增快达60次/分一项诊断为呼吸衰竭。将原发病导致的相关脏器的病理生理紊乱一概诊断为该脏器衰竭。机体是由有功能的细胞、组织、脏器构成的，它们一方面相互影响着，一方面对种种内外刺激起反应，并与之相适应，作为一个整体形成的生命现象。换言之，各个细胞、组织、器官，不但要完成各自的功能，而且还必须保持整体协调而不致紊乱。因此，在同一脏器内部和相邻的几个脏器之间，以至远隔的脏器之间，通过种种介质形成一种相互促进或制约、协同与拮抗的关系，以保持内环境稳定。原发病可因炎症介质及其他因素影响，使相关脏器受到一定程度影响，这种相关脏器的变化与MSOF的概念是截然不同的。按照经典的MSOF的定义：是在严重感染、创伤、大手术、病理产科等之后，同时或序贯发生两个或两个以上器官功能衰竭的综合征。它发病急，进展快，病死率高。患儿在发生MSOF之前，大多器官功能良好，发生之后，一旦治愈，一般不遗留器官的永久性损伤，也不转为慢性。因而，一些慢性疾病的终末期，一些在发病学上互不相关的器官疾病同时伴发，尽管也涉及多个器官，则都不属于本综合征的范畴。
, 百拇医药
虽然MSOF的发病机制目前尚未完全明了，但近年来的研究进展使我们对它的认识不断深入，随之也提出了新的概念和术语。多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)即是在此背景下提出的[3]。由于MSOF改为MODS不是简单的名词更换，首先是人们认识到MODS的实质是失控的全身炎症反应，故同时提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammation response syndrome, SIRS)的概念[4]。另外，是从疾病发生、发展的全过程来认识MODS，而不是因衰竭而终止诊断和治疗。MODS主要是强调早期诊断、早期治疗，也就是MODS既包括二个以上脏器的功能障碍也包括脏器功能衰竭。故MODS的定义是：机体遭受严重感染、休克、创伤或大手术等损伤24小时后顺序出现2个或2个以上器官功能不全，并达到器官功能障碍的诊断标准，受累的器官有肺、胃肠道、心脏、肾脏、肝脏、脑、造血系统、代谢和免疫防御系统。由于MSOF的疾病特征即MODS的发展，所以Beal、Bone等提出，为了认识和定义这一连续病理过程的科学性，建议将MSOF改为MODS更合适，因为它在更大范围内涵盖了这一病理生理的全过程，同时又考虑到，MSOF是这一病理过程中最严重和最终的结局。1993年Demling等[4]作了如下结论：70年代，损伤、感染→脓毒症→MOF。90年代，损伤→应激反应→全身破坏性炎症MODS→MOF。因此可以理解所有MOF都存在MODS，但并非所有MODS患儿都达到MOF，MODS是MOF的早期阶段，多数是可以治愈的。MOF达4个以上器官衰竭则多数死亡，因此将MOF修改为MODS是对此严重的临床综合征的再认识。在这种新概念的基础上对MOF的诊断，依据其动态演变的本质来制定动态诊断指标也是十分必要的。
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三、SIRS与MODS的治疗对策
SIRS不是新发现的一种疾病，它是在临床研究中对MODS发生机制深入认识的基础上提出的一个概念。SIRS是指在感染与非感染的严重刺激下产生的一种失控的全身炎症反应。在体温、呼吸、心率三项生命指征加一项周围白细胞异常，共四项中有2项异常即可诊断为SIRS。SIRS是MODS的早期表现，并出现在MODS的全过程，所以是MODS的实质。SIRS的临床表现是全身高代谢、高动力循环状态及过度炎症反应的结果。诱发SIRS与MODS的高危因素包括：不充分的延迟复苏；感染病灶的持续存在；基础脏器功能失常(如肾功能衰竭)；年龄<1岁；营养不良；肠道缺血性坏死；肿瘤；糖皮质激素大量长期应用；重大外科手术、意外事故等。在感染因素中，内毒素血症可致MODS或MOF已被临床所证实。但抗生素治疗革兰阴性菌感染时，菌体被杀灭、溃解，而生成内毒素，抗生素杀灭的革兰阴性菌越多，生成的内毒素也越多，对人体危害也越大，这一问题尚未被部分医生所认识。由于多种因素影响，甚至为经济利益所驱动，大剂量、广谱抗生素滥用致使对患儿疾病的治疗更加棘手。
, http://www.100md.com
近年来国际上对SIRS及MODS治疗的重点是对失控炎症介质释放拮抗的研究[5]，但大部分仍在试验阶段，尚未在临床推广应用。目前主要对策为：(1)抗感染治疗，包括抗生素合理应用及感染病灶清除；(2)抗炎性介质治疗如肾上腺皮质激素；(3)自由基清除剂应用及改善微循环；(4)免疫调节剂(如纤维连接蛋白、免疫球蛋白)的应用；(5)早期脏器功能支持与营养支持；(6)防治医源性疾病的产生。
总之，无论单一脏器功能衰竭或MODS，均为儿童时期的危急重症，应早期诊断、早期治疗，并应改变经验治疗模式，在观念上更新方可取得更好的治疗效果
参考文献
1 Packer MD, Bristow MR , Cohn JN , et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med, 1996,334:1349-1355.
, 百拇医药
2 中华医学会儿科学会急救学组.第四届全国小儿急救医学研讨会纪要. 中华儿科杂志, 1995,33:373.
3 Demling R, Lalonde C, Saldinger P, et al. Multiple organ dysfunction in the surgical patient: pathophysiology, prevation and treatment. Curr Probl Surg, 1993, 30: 349-355.
4 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. ACCP/SCCM consensus conferana on sepsis and organ failure. Chest, 1992,101:1644-1655.
5 Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990s systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA, 1994, 271: 226-233.
(收稿：1999-02-14 修回：1999-05-31), 百拇医药
单位：050031 石家庄, 河北省儿童医院
关键词：
中华儿科杂志991031 急性器官功能衰竭是儿童时期常见且发展迅速的急症，不及时诊治常影响健康甚至危及生命。如何根据小儿年龄特点及病理生理特点对急性器官功能衰竭进行早期诊断及合理治疗，以免进入不可逆衰竭或发展成多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)，是儿科危重症领域面临的挑战。
一、单个器官衰竭
单个器官衰竭，如心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、脑功能衰竭早已为儿科界所认识，并制定了相应的诊断标准或治疗常规。而另一些器官衰竭，如胃肠功能衰竭、血液系统功能衰竭、免疫系统功能衰竭是近年来通过成人内科等其他学科逐步报道而为医学界所承认，但这些器官衰竭的临床表现、诊断和治疗方法还很不成熟，还在不断研究和完善之中。那些为大家所熟知的心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭也有很多诊断、治疗方面的问题还没有完全解决，需要进一步研究。Dorland′s医学词典中对衰竭(failure)的注释为：“功能实现已不可能状态”。中文则可理解为“功能丧失”。如为功能丧失，治疗岂不已晚？如果用功能不全则可反映其早期状态。功能不全(insufficiency)为功能不充分或不适当状态。两者均为功能的状态，往往不与病理改变相平行。如能早期阻断有害因子的影响，采取合理的而不是过多的干预，才不至于使心功能不全或其他器官功能不全发展为功能衰竭，进而发展为不可逆衰竭。多数儿童急性器官功能衰竭如果原发病得到根治，器官功能衰竭均可很快纠正，但不幸的是早期往往难以发现或拘泥于诊断标准而未能早期发现和及时治疗。但另一方面，有些并未发展至衰竭而过诊(over diagnosis)，进而出现过治(over therapy)而导致医源性疾病。如尚未发生心力衰竭则联合应用多巴胺、多巴酚丁胺等β受体兴奋剂，使心率更快，心律紊乱，进而导致真性心力衰竭。以心力衰竭为例，Harrisin对心力衰竭的描述是：心脏有器质性改变或有其他疾患，因而心搏量显著降低。随着研究的深入，1989年耶路撒冷国际心力衰竭会议对心力衰竭的定义为：心脏有足够的充盈压而心搏出量不足致血流动力学、内分泌、神经系统及肝、肾功能的改变所引起的一组症状和体征。从概念上以单一脏器变化解释临床诸多现象。虽然心力衰竭的诊断近年来有很大进展，但仍有很多问题没有解决，如心力衰竭正性肌力药物的新评价。正性肌力药物应用于心力衰竭，有时不能缓解症状，反而使病死率增高。地高辛既往作为治疗心力衰竭的首选药物，现研究证明，地高辛与利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)并用治疗轻至中度心力衰竭，对病死率呈中性作用，改变了过去对地高辛的评价。对已获得利尿剂和ACEI治疗的患儿可减轻心力衰竭的程度，而病死率并不降低。充血性心力衰竭，心率增快常表明预后较差。不论心力衰竭的病因如何，β受体阻滞剂均能使心率降低，可减少慢性心力衰竭的病死率[1]。至于急性心力衰竭效果如何？应用何种β受体阻滞剂，均需临床实践证明。
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从历史上看，急性器官功能衰竭中最早研究的是肾功能衰竭。所谓急性肾功能衰竭，是指以休克、有害药物或毒物为诱因，而出现尿量骤减、无尿，由肾脏排泄的终末代谢产物在血中蓄积，引起严重的尿毒症而言。此时如能合理地进行治疗，则基本上可以治愈。急性肾功能衰竭因果关系的阐明、病理生理、临床表现、诊断方法、根据其严重程度所采取的对策，以及对其全貌的阐明，可视为急性器官衰竭研究的典型。在其后开展的肺功能衰竭的研究，大体上是按照研究肾功能衰竭的思路进行的。
急性器官功能衰竭概念的更新与其病因的研究密切相关，概括起来包括：(1)血流减少所致缺血再灌注损伤；(2)内因及外因有害因子，如体液因子、细胞因子等引起的细胞损害；(3)细菌、病毒等微生物引起的直接的或与其免疫现象有复杂关联的间接的损害；(4)外伤造成的机械性损伤；(5)原已存在的慢性疾患，由于某种全身或局部的影响而致代谢丧失。为此，应在新的概念指导下更新陈旧甚至是违反病理机制的治疗方法。如心力衰竭、休克时有明显的酸中毒症状，此时静脉滴注ATP，则ATP与钙螯合，降解为次黄嘌呤，黄嘌呤增加，脱氢酶蓄积，氧自由基增加，而使病情加重。
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二、多器官功能衰竭与多器官功能障碍综合征
多系统器官功能衰竭(multiple system organ failure, MSOF)在我国儿科得到承认是比较晚的。80年代初有过讨论，但未达成共识。1995年在太原召开第四届儿科危重病学术会议上，方制定了MSOF的诊断标准[2]。MSOF在我国被认识较晚，研究起步亦较晚，未形成多中心的协作，所以有关MSOF的病死率各家报道不一，有报道4个以上器官衰竭者病死率仅30%，有报道甚至6～7个器官衰竭仍有存活者，与国外报道4个以上器官衰竭病死率达100%有迥然差异。究其原因，即标准不统一。有人根据3岁儿童心率达160次/分一项即诊断为心力衰竭，或呼吸增快达60次/分一项诊断为呼吸衰竭。将原发病导致的相关脏器的病理生理紊乱一概诊断为该脏器衰竭。机体是由有功能的细胞、组织、脏器构成的，它们一方面相互影响着，一方面对种种内外刺激起反应，并与之相适应，作为一个整体形成的生命现象。换言之，各个细胞、组织、器官，不但要完成各自的功能，而且还必须保持整体协调而不致紊乱。因此，在同一脏器内部和相邻的几个脏器之间，以至远隔的脏器之间，通过种种介质形成一种相互促进或制约、协同与拮抗的关系，以保持内环境稳定。原发病可因炎症介质及其他因素影响，使相关脏器受到一定程度影响，这种相关脏器的变化与MSOF的概念是截然不同的。按照经典的MSOF的定义：是在严重感染、创伤、大手术、病理产科等之后，同时或序贯发生两个或两个以上器官功能衰竭的综合征。它发病急，进展快，病死率高。患儿在发生MSOF之前，大多器官功能良好，发生之后，一旦治愈，一般不遗留器官的永久性损伤，也不转为慢性。因而，一些慢性疾病的终末期，一些在发病学上互不相关的器官疾病同时伴发，尽管也涉及多个器官，则都不属于本综合征的范畴。
, 百拇医药
虽然MSOF的发病机制目前尚未完全明了，但近年来的研究进展使我们对它的认识不断深入，随之也提出了新的概念和术语。多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)即是在此背景下提出的[3]。由于MSOF改为MODS不是简单的名词更换，首先是人们认识到MODS的实质是失控的全身炎症反应，故同时提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammation response syndrome, SIRS)的概念[4]。另外，是从疾病发生、发展的全过程来认识MODS，而不是因衰竭而终止诊断和治疗。MODS主要是强调早期诊断、早期治疗，也就是MODS既包括二个以上脏器的功能障碍也包括脏器功能衰竭。故MODS的定义是：机体遭受严重感染、休克、创伤或大手术等损伤24小时后顺序出现2个或2个以上器官功能不全，并达到器官功能障碍的诊断标准，受累的器官有肺、胃肠道、心脏、肾脏、肝脏、脑、造血系统、代谢和免疫防御系统。由于MSOF的疾病特征即MODS的发展，所以Beal、Bone等提出，为了认识和定义这一连续病理过程的科学性，建议将MSOF改为MODS更合适，因为它在更大范围内涵盖了这一病理生理的全过程，同时又考虑到，MSOF是这一病理过程中最严重和最终的结局。1993年Demling等[4]作了如下结论：70年代，损伤、感染→脓毒症→MOF。90年代，损伤→应激反应→全身破坏性炎症MODS→MOF。因此可以理解所有MOF都存在MODS，但并非所有MODS患儿都达到MOF，MODS是MOF的早期阶段，多数是可以治愈的。MOF达4个以上器官衰竭则多数死亡，因此将MOF修改为MODS是对此严重的临床综合征的再认识。在这种新概念的基础上对MOF的诊断，依据其动态演变的本质来制定动态诊断指标也是十分必要的。
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三、SIRS与MODS的治疗对策
SIRS不是新发现的一种疾病，它是在临床研究中对MODS发生机制深入认识的基础上提出的一个概念。SIRS是指在感染与非感染的严重刺激下产生的一种失控的全身炎症反应。在体温、呼吸、心率三项生命指征加一项周围白细胞异常，共四项中有2项异常即可诊断为SIRS。SIRS是MODS的早期表现，并出现在MODS的全过程，所以是MODS的实质。SIRS的临床表现是全身高代谢、高动力循环状态及过度炎症反应的结果。诱发SIRS与MODS的高危因素包括：不充分的延迟复苏；感染病灶的持续存在；基础脏器功能失常(如肾功能衰竭)；年龄<1岁；营养不良；肠道缺血性坏死；肿瘤；糖皮质激素大量长期应用；重大外科手术、意外事故等。在感染因素中，内毒素血症可致MODS或MOF已被临床所证实。但抗生素治疗革兰阴性菌感染时，菌体被杀灭、溃解，而生成内毒素，抗生素杀灭的革兰阴性菌越多，生成的内毒素也越多，对人体危害也越大，这一问题尚未被部分医生所认识。由于多种因素影响，甚至为经济利益所驱动，大剂量、广谱抗生素滥用致使对患儿疾病的治疗更加棘手。
, http://www.100md.com
近年来国际上对SIRS及MODS治疗的重点是对失控炎症介质释放拮抗的研究[5]，但大部分仍在试验阶段，尚未在临床推广应用。目前主要对策为：(1)抗感染治疗，包括抗生素合理应用及感染病灶清除；(2)抗炎性介质治疗如肾上腺皮质激素；(3)自由基清除剂应用及改善微循环；(4)免疫调节剂(如纤维连接蛋白、免疫球蛋白)的应用；(5)早期脏器功能支持与营养支持；(6)防治医源性疾病的产生。
总之，无论单一脏器功能衰竭或MODS，均为儿童时期的危急重症，应早期诊断、早期治疗，并应改变经验治疗模式，在观念上更新方可取得更好的治疗效果
参考文献
1 Packer MD, Bristow MR , Cohn JN , et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med, 1996,334:1349-1355.
, 百拇医药
2 中华医学会儿科学会急救学组.第四届全国小儿急救医学研讨会纪要. 中华儿科杂志, 1995,33:373.
3 Demling R, Lalonde C, Saldinger P, et al. Multiple organ dysfunction in the surgical patient: pathophysiology, prevation and treatment. Curr Probl Surg, 1993, 30: 349-355.
4 Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. ACCP/SCCM consensus conferana on sepsis and organ failure. Chest, 1992,101:1644-1655.
5 Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990s systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA, 1994, 271: 226-233.
(收稿：1999-02-14 修回：1999-05-31), 百拇医药