静脉注射大剂量人体丙种球蛋白冲击治疗儿童系统性红斑狼疮
作者：吴凤岐 何晓琥 韩彤昕 殷文渊
单位：吴凤岐(首都医科大学附属北京儿童医院内科 100045)；何晓琥(首都医科大学附属北京儿童医院内科 100045)；韩彤昕(首都医科大学附属北京儿童医院内科 100045)；殷文渊(首都医科大学附属北京儿童医院内科 100045)
关键词：红斑狼疮；系统性；免疫球蛋白类；静脉内；儿童
中华儿科杂志000113 摘 要：目的 探讨采用静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗儿童系统性红斑狼疮(SLE)的疗效及适应症。方法 将35例重症SLE患儿随机分两组：治疗组(n=20)用IVIG和甲基强的松龙(MP); 对照组(n=15) 用MP治疗。IVIG按400 mg/(kg.d)，连用3～5 d。根据SLE活动积分比较治疗前后病情控制情况及两组间的疗效。结果 治疗组：治疗前活动积分为(7.0±1.6)分，治疗后活动积分为(3.6±2.3)分(t=9.50, P<0.01)。对照组：治疗前活动积分为(6.8±1.4)分，治疗后活动积分为(4.7±2.0)分(t=4.56, P<0.01)。治疗组显效18例，有效0例，无效2例。对照组显效5例，有效7例，无效3例(χ2=12.46, P<0.01)。IVIG治疗后3～4周，5/8例抗ds-DNA抗体、8/11例抗核抗体、8/10例抗心磷脂抗体均明显下降。结论 IVIG为治疗儿童重症SLE有效的辅助治疗措施，适应症包括狼疮危象，合并严重感染，血细胞减少，常规剂量糖皮质激素及(或)免疫抑制剂治疗无效者，也适合用于一般联合治疗。
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High dose intravenous immunoglobulin pulse therapy in children with systemic lupus erythematosus
WU Fengqi
(Department of Internal Medicine, Beijing Children′s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045, China)
HE Xiaohu
(Department of Internal Medicine, Beijing Children′s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045, China)
, 百拇医药
HAN Tongxin
(Department of Internal Medicine, Beijing Children′s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045, China)
Abstract：Objective To evaluate the efficacy and indications of intravenous immunoglobulin(IVIG)in children with systemic lupus erythematosus (SLE). Methods Thirty-five patients with severe SLE were randomly divided into two groups: IVIG with pulse therapy of methylprednisolone (MP) in 20 patients as group 1, and pulse therapy of MP alone in 15 patients as group 2 [IVIG at a dosage of 400 mg/(kg.d) for 3 to 5 consecutive days].The therapeutic efficacy and the status of the disease activity between these two groups were compared by calculating SLE activity scoring before and after treatments. Results SLE activity scoring was 7. 0±1. 6 before the treatment and 3.6±2.3 after the treatment in group 1 (t=9.50, P<0.01), and 6.8±1.4 and 4.7±2.0 before and after the treatment, respectively in group 2 (t=4.56, P<0.01). Eighteen of twenty cases showed obviously good effect, 2 of 20 no effect in group 1, while 5 of 15 cases in group 2 showed obviously good effect, 7 of 15 good effect and 3 of 15 no effect (χ2=12.46, P<0.01). Within 3 to 4 weeks after initiation of IVIG therapy most patients showed a decline in autoimmune antibodies, including 5/8 cases for ds-DNA antibodies, 8/11 cases for antinuclear antibodies and 8/10 cases for anticardiolipin antibody. Conclusions IVIG is a potent adjuvant therapy for severe SLE. The indications of IVIG in the treatment of SLE include: (1) the development of lupus crisis, (2) complicating with severe infection, (3) complicating with cytopenia and/or thrombocytopenia, (4) unsatisfying with conventional therapies.
, 百拇医药
Key words：Lupus erythematosus, systemic; Immunoglobulins, intravenous; Child▲
近年来，国内外学者陆续将大剂量静脉注射人体丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin， IVIG)用于系统性红斑狼疮(SLE)的治疗，取得了成功的经验，但至今，很少见到儿科方面的报道。为了探讨儿童SLE采用IVIG的临床疗效、适应症、剂量和疗程、副作用及治疗作用机制，本研究总结20例重症SLE患儿用IVIG的经验及随访结果，报告如下。
对象及方法
一、对象
1995年3月～1998年6月住院的SLE患儿，符合1982年美国风湿病协会修订的11条SLE诊断标准中4条或4条以上，发生狼疮危象[1，2]或合并严重感染、常规剂量糖皮质激素及(或)免疫抑制剂治疗无效者共35例，随机分成两组，治疗组20例用IVIG和甲基强的松龙(MP)；对照组15例用MP。
, 百拇医药
二、临床资料
IVIG组20例，男2例，女18例，男女比例1：9；年龄6.5～13岁, 平均9.8岁；病程1个月～1年，平均3.4个月；13例狼疮危象中7例合并严重感染。对照组15例，男3例，女12例，男女比例1∶4；年龄6～12岁，平均9.2岁；病程1.5个月～1年3月，平均3.2个月；14例狼疮危象中1例合并严重感染。
两组病例均呈暴发或急性发作，同时有3个或3个以上脏器受损，均有发热、血沉增快、高滴度抗核抗体，80%(28/35)抗ds-DNA抗体阳性，74%(26/35)抗心磷脂抗体(ACA)升高。两组各脏器受损及合并感染情况见表1。
表1 两组各脏器受损及合并感染临床表现(例数) 组别
皮肤
损害
, 百拇医药
口腔
溃疡
肾脏
肺脏
心脏
狼疮
脑病
外周血检查
尿蛋白
(++～+++)
BUN
升高
血压
, 百拇医药
升高
肺出血
胸腔
积液
心包
心肌
Hb(60～
97 g/L)
WBC[(1.6～
4)×109/L]
血小板[(20～
80)×109/L]
, 百拇医药
IVIG组
18
5
12
3
3
2
3
8
8
4
8
6
10
, 百拇医药
对照组
12
3
10
2
2
1
3
6
7
3
6
6
8
, http://www.100md.com
组别
肝脏
肿大
脾脏
肿大
深部软组织脓肿
表皮葡萄球菌
败血症
病毒感染
金黄色葡萄球菌
铜绿假单胞菌
巨细胞病毒IgM抗体阳性
单纯疱疹病毒IgM抗体阳性
, 百拇医药
IVIG组
15
6
1
1
2
2
1
对照组
10
2
1
0
0
, 百拇医药
0
0
治疗前两组病例年龄、性别、入院前病程及病情轻重差异均无显著意义。
三、治疗方法
IVIG组按400 mg/(kg.d)给予IVIG 2.5 g溶于5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注，静脉滴注前30 min滴速≤1 ml/min，以后滴速≤3 ml/min，总量6～8 h进入。12例接受连续3 d IVIG，8例接受连续5 d IVIG。
两组均采用MP冲击治疗，20 mg/(kg.d), 连用3 d，改口服泼尼松。
四、疗效判断
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按照Out等[3]关于SLE活动积分表判断病情轻重，并比较治疗前后病情控制情况。Out的活动积分：0～1分为不活动，2～3分为轻度活动，4～5分为中度活动，>6分为重度活动。
疗效判断：治疗前后比较SLE活动积分，治疗后积分明显下降≥50%，积分值≤3，为显效；治疗后积分下降，积分值≤5，为有效；治疗后积分无改变或升高，积分值≥6，为无效。
治疗前后检测血尿常规、血沉、肝、肾功能、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ACA。
五、统计学方法
治疗前后自身对比采用配对t检验，组间资料的显著性检验采用χ2检验或直接概率法。
结果
一、SLE活动积分
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IVIG组治疗前活动积分(7.0±1.6)分，治疗后活动积分(3.6±2.3)分(t=9.50, P<0.01)；对照组治疗前活动积分(6.8±1.4)分，治疗后活动积分(4.7±2.0)分(t=4.56, P<0.01)。各组治疗前后差异均有非常显著意义。
IVIG组显效18例，有效0例，无效2例；对照组显效5例，有效7例，无效3例。两组间疗效差异有非常显著意义(χ2=12.46, P<0.01)。
二、病情控制情况
IVIG组20例，治疗2～3 d体温下降，1周内体温基本恢复正常；18例皮肤损害经3～4 d治疗明显减轻，8～9 d内基本消退；4例严重皮肤损害表现为坏死性血管炎、皮肤溃疡，在1周内结痂，渐愈合。15例肾脏受损者，1周内水肿减轻或消退，1个月左右10例尿蛋白由(++～+++)降至(+～++)，5例尿蛋白消失；3例尿素氮及肌酐升高者，约1周开始下降，2～3周恢复正常。4例狼疮脑病中2例癫痫发作者治疗3 d症状控制，2例头痛患儿10 d内好转。有心脏损害8例，治疗2周6例心肌酶明显下降，1个月左右恢复正常，5例心包积液，1个月后超声心动图显示心包积液减少，心电图由明显T波改变恢复正常。5例肺脏损害，3例胸腔积液1周后消失，2例肺出血患儿，治疗2 d，体温下降，皮肤损害明显减轻，但终因肺出血死亡。15例血细胞减少的患儿中8例Hb<90 g/L，治疗3～6 d，6例患儿Hb上升到100 g/L以上，另2例3周后也上升至100 g/L。6例WBC低于4×109/L，治疗后10 d内恢复正常，血小板低于80×109/L 10例，1周内均有明显回升，2～3周恢复正常。合并严重感染6例均治愈，SLE病情亦明显好转。治疗后2～3周复查ACA，8/10例明显下降，6周后复查6/10达正常水平。约1个月抗核抗体8/11例明显下降，抗ds-DNA抗体5/8例转阴，血沉均有下降或恢复正常。
, 百拇医药
对照组15例，治疗3 d体温渐下降；12例皮肤损害10 d内明显减轻，10例肾脏受损者1～2周内水肿减轻或消失，约2个月8例尿蛋白下降，2例持续大量蛋白尿，1例因肾功能衰竭死亡。3例狼疮脑病，治疗后1周症状明显好转，7例心脏损害，2～3周心肌酶下降，6例心包积液约1.5个月明显减少或消失。肺出血1例治疗无效死亡。血细胞减少8例；2个月内均有明显回升，合并金葡菌感染1例，因感染未控制，SLE病情恶化死亡。治疗3～4周，复查ACA，2/6下降，抗核抗体5/8下降或恢复正常，血沉8/12明显下降。
IVIG组治疗中仅1例出现一过性心慌、恶心，经调整静滴速度好转，未影响治疗，余19例未见不良反应。
随访：21例随访8个月～3年5个月， 平均1年11个月。IVIG组14例，病情稳定者11例，病情加重复发者3例；对照组7例，病情稳定者4例，病情反复加重3例，其中1例因肾功能衰竭死亡。随访结果，远期疗效两组间差异无显著意义。
, 百拇医药
讨论
近代免疫学的飞速发展，免疫治疗措施在临床上的应用，显著改善了SLE患儿的预后。但是， 一些患儿对糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗无效，或产生严重不良反应。在探索合理治疗方案的不懈努力中，近年IVIG被陆续用于SLE患儿的治疗。本研究两组病例治疗后SLE活动积分均有下降，经统计学处理，各组疗效差异均有非常显著意义，两组间疗效对比差异有非常显著意义，表明两组疗效是不同的，IVIG组疗效更佳。IVIG治疗SLE用量，国内外报道多采用400 mg/(kg.d)，考虑该用量较为经济有效，本研究亦未作更多探索。IVIG治疗SLE疗程，一般主张连续用3～5 d，为防止病情反复，获得稳定持久的病情缓解，有学者继续每4周重复1次IVIG，观察16个月～2年，取得了成功的经验[4]。本研究仅采用一次连续3～5 d IVIG，随访中发现，两组病人远期疗效无显著差异，考虑可能与IVIG疗程短有关。
, 百拇医药
本研究对象均为重症SLE，经验证实，对于狼疮危象，合并严重感染或血细胞减少者，IVIG无疑起到了抢救生命的作用，治疗后SLE活动积分，抗核抗体，抗ds-DNA抗体，ACA，血沉等均有较明显变化。IVIG可以迅速改善SLE患儿的临床症状，使急性活动期的炎症消退，如迅速退热，缓解血管炎等。SLE血管损害可能与免疫复合物沉积，中性粒细胞激活及循环抗磷脂抗体(APA)有关，临床上多表现为大小血管血栓形成，局部缺血坏死及血管炎，常使心脏、脑、肾、肺、肝肠等处血管受累[5]，IVIG能有效地降低APA水平[6]，是治疗SLE的强有力的联合治疗方法。
感染可以促使SLE病情恶化，IVIG除具有抗菌抗病毒作用外，尚具抗炎和免疫调节作用，抗感染的同时，使SLE病情得到了缓解。有报道常规剂量免疫抑制剂和糖皮质激素治疗无效的狼疮脑病，狼疮肾病，经IVIG后，临床症状明显改善[7]，与本研究相符。对伴血细胞减少的SLE，特别是自身免疫性血小板减少，IVIG能迅速使血细胞回升，且疗效稳定。
, 百拇医药
IVIG的副作用轻微，注意调整静脉滴注速度和密切观察，可以避免发生，一般不影响治疗。
限于患儿家长的经济承受能力，我们尚未能将IVIG广泛的应用于SLE患儿的联合治疗。IVIG具有清除APA的作用，但停药后APA常反跳到原来水平[6]，选择最佳剂量和疗程以获得持久稳定的疗效，是需临床医生进一步探讨的问题。至今，IVIG治疗自身免疫性疾病的作用机制尚不清楚，一般认为是多种机制共同作用的结果，除了替代作用，还有中和抗原，抑制Fc受体功能, 抑制细胞因子和炎症介质的产生和释放，调节T和B淋巴细胞活性，减少自身抗体产生[4, 8]。
总之，IVIG治疗儿童SLE疗效肯定，为治疗儿童重症SLE有效的辅助治疗措施，特别适用于发生狼疮危象、合并严重感染、血细胞减少、常规剂量糖皮质激素及(或)免疫抑制剂治疗无效者，也适合用于一般联合治疗，值得推广和进一步深入探讨。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Fessler BJ, Boumpas DT. Severe major organ involvement in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am, 1995, 21:81.
[2]White PH. Pediatric lupus erythematosus and neonatal lupus. Rheum Dis Clin North Am, 1994, 20:119.
[3]Out HJ, De Groot PG, Hasselaar P, et al. Fluctuations of anticardiolipin antibody levels in patients with systemic lupus erythematosus: a prospecctive study. Ann Rheum Dis, 1989, 48:1023-1028.
, 百拇医药
[4]Francioni C, Fioravanti A, Gelli R, et al. Long-term treatment with iv immunoglobulin in the therapy of systemic lupus erythematosus. Recent Prog Med, 1993, 84: 679-686.
[5]Belmont HM, Abramson SB, Lie JT. Pathology and pathogenesis of vascular injury in systemic lupus erythematosus. Interactions of inflammatory cells and activated endothelium. Arthritis Rheum, 1996, 39:9-22.
[6]Asherson RA, Cervera R. Antiphospholipid syndrome. J Invest Dermatol, 1993, 100:21s-27s.
[7]Gorvetta A, Della B R. Use of high-dose intravenous immunoglobulin in systemic lupus erythematosus: report of three cases. Clin Exp Rheumatol, 1989, 7:295-299.
[8]Stites DP, Terr AI, Parslon TG. Basic & clinical immunology. Norwalk: Appleton, 1994. 777-778.
收稿日期：1999-02-14, 百拇医药
单位：吴凤岐(首都医科大学附属北京儿童医院内科 100045)；何晓琥(首都医科大学附属北京儿童医院内科 100045)；韩彤昕(首都医科大学附属北京儿童医院内科 100045)；殷文渊(首都医科大学附属北京儿童医院内科 100045)
关键词：红斑狼疮；系统性；免疫球蛋白类；静脉内；儿童
中华儿科杂志000113 摘 要：目的 探讨采用静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG)治疗儿童系统性红斑狼疮(SLE)的疗效及适应症。方法 将35例重症SLE患儿随机分两组：治疗组(n=20)用IVIG和甲基强的松龙(MP); 对照组(n=15) 用MP治疗。IVIG按400 mg/(kg.d)，连用3～5 d。根据SLE活动积分比较治疗前后病情控制情况及两组间的疗效。结果 治疗组：治疗前活动积分为(7.0±1.6)分，治疗后活动积分为(3.6±2.3)分(t=9.50, P<0.01)。对照组：治疗前活动积分为(6.8±1.4)分，治疗后活动积分为(4.7±2.0)分(t=4.56, P<0.01)。治疗组显效18例，有效0例，无效2例。对照组显效5例，有效7例，无效3例(χ2=12.46, P<0.01)。IVIG治疗后3～4周，5/8例抗ds-DNA抗体、8/11例抗核抗体、8/10例抗心磷脂抗体均明显下降。结论 IVIG为治疗儿童重症SLE有效的辅助治疗措施，适应症包括狼疮危象，合并严重感染，血细胞减少，常规剂量糖皮质激素及(或)免疫抑制剂治疗无效者，也适合用于一般联合治疗。
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High dose intravenous immunoglobulin pulse therapy in children with systemic lupus erythematosus
WU Fengqi
(Department of Internal Medicine, Beijing Children′s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045, China)
HE Xiaohu
(Department of Internal Medicine, Beijing Children′s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045, China)
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HAN Tongxin
(Department of Internal Medicine, Beijing Children′s Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100045, China)
Abstract：Objective To evaluate the efficacy and indications of intravenous immunoglobulin(IVIG)in children with systemic lupus erythematosus (SLE). Methods Thirty-five patients with severe SLE were randomly divided into two groups: IVIG with pulse therapy of methylprednisolone (MP) in 20 patients as group 1, and pulse therapy of MP alone in 15 patients as group 2 [IVIG at a dosage of 400 mg/(kg.d) for 3 to 5 consecutive days].The therapeutic efficacy and the status of the disease activity between these two groups were compared by calculating SLE activity scoring before and after treatments. Results SLE activity scoring was 7. 0±1. 6 before the treatment and 3.6±2.3 after the treatment in group 1 (t=9.50, P<0.01), and 6.8±1.4 and 4.7±2.0 before and after the treatment, respectively in group 2 (t=4.56, P<0.01). Eighteen of twenty cases showed obviously good effect, 2 of 20 no effect in group 1, while 5 of 15 cases in group 2 showed obviously good effect, 7 of 15 good effect and 3 of 15 no effect (χ2=12.46, P<0.01). Within 3 to 4 weeks after initiation of IVIG therapy most patients showed a decline in autoimmune antibodies, including 5/8 cases for ds-DNA antibodies, 8/11 cases for antinuclear antibodies and 8/10 cases for anticardiolipin antibody. Conclusions IVIG is a potent adjuvant therapy for severe SLE. The indications of IVIG in the treatment of SLE include: (1) the development of lupus crisis, (2) complicating with severe infection, (3) complicating with cytopenia and/or thrombocytopenia, (4) unsatisfying with conventional therapies.
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Key words：Lupus erythematosus, systemic; Immunoglobulins, intravenous; Child▲
近年来，国内外学者陆续将大剂量静脉注射人体丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin， IVIG)用于系统性红斑狼疮(SLE)的治疗，取得了成功的经验，但至今，很少见到儿科方面的报道。为了探讨儿童SLE采用IVIG的临床疗效、适应症、剂量和疗程、副作用及治疗作用机制，本研究总结20例重症SLE患儿用IVIG的经验及随访结果，报告如下。
对象及方法
一、对象
1995年3月～1998年6月住院的SLE患儿，符合1982年美国风湿病协会修订的11条SLE诊断标准中4条或4条以上，发生狼疮危象[1，2]或合并严重感染、常规剂量糖皮质激素及(或)免疫抑制剂治疗无效者共35例，随机分成两组，治疗组20例用IVIG和甲基强的松龙(MP)；对照组15例用MP。
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二、临床资料
IVIG组20例，男2例，女18例，男女比例1：9；年龄6.5～13岁, 平均9.8岁；病程1个月～1年，平均3.4个月；13例狼疮危象中7例合并严重感染。对照组15例，男3例，女12例，男女比例1∶4；年龄6～12岁，平均9.2岁；病程1.5个月～1年3月，平均3.2个月；14例狼疮危象中1例合并严重感染。
两组病例均呈暴发或急性发作，同时有3个或3个以上脏器受损，均有发热、血沉增快、高滴度抗核抗体，80%(28/35)抗ds-DNA抗体阳性，74%(26/35)抗心磷脂抗体(ACA)升高。两组各脏器受损及合并感染情况见表1。
表1 两组各脏器受损及合并感染临床表现(例数) 组别
皮肤
损害
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口腔
溃疡
肾脏
肺脏
心脏
狼疮
脑病
外周血检查
尿蛋白
(++～+++)
BUN
升高
血压
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升高
肺出血
胸腔
积液
心包
心肌
Hb(60～
97 g/L)
WBC[(1.6～
4)×109/L]
血小板[(20～
80)×109/L]
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IVIG组
18
5
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3
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12
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组别
肝脏
肿大
脾脏
肿大
深部软组织脓肿
表皮葡萄球菌
败血症
病毒感染
金黄色葡萄球菌
铜绿假单胞菌
巨细胞病毒IgM抗体阳性
单纯疱疹病毒IgM抗体阳性
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IVIG组
15
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10
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治疗前两组病例年龄、性别、入院前病程及病情轻重差异均无显著意义。
三、治疗方法
IVIG组按400 mg/(kg.d)给予IVIG 2.5 g溶于5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注，静脉滴注前30 min滴速≤1 ml/min，以后滴速≤3 ml/min，总量6～8 h进入。12例接受连续3 d IVIG，8例接受连续5 d IVIG。
两组均采用MP冲击治疗，20 mg/(kg.d), 连用3 d，改口服泼尼松。
四、疗效判断
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按照Out等[3]关于SLE活动积分表判断病情轻重，并比较治疗前后病情控制情况。Out的活动积分：0～1分为不活动，2～3分为轻度活动，4～5分为中度活动，>6分为重度活动。
疗效判断：治疗前后比较SLE活动积分，治疗后积分明显下降≥50%，积分值≤3，为显效；治疗后积分下降，积分值≤5，为有效；治疗后积分无改变或升高，积分值≥6，为无效。
治疗前后检测血尿常规、血沉、肝、肾功能、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ACA。
五、统计学方法
治疗前后自身对比采用配对t检验，组间资料的显著性检验采用χ2检验或直接概率法。
结果
一、SLE活动积分
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IVIG组治疗前活动积分(7.0±1.6)分，治疗后活动积分(3.6±2.3)分(t=9.50, P<0.01)；对照组治疗前活动积分(6.8±1.4)分，治疗后活动积分(4.7±2.0)分(t=4.56, P<0.01)。各组治疗前后差异均有非常显著意义。
IVIG组显效18例，有效0例，无效2例；对照组显效5例，有效7例，无效3例。两组间疗效差异有非常显著意义(χ2=12.46, P<0.01)。
二、病情控制情况
IVIG组20例，治疗2～3 d体温下降，1周内体温基本恢复正常；18例皮肤损害经3～4 d治疗明显减轻，8～9 d内基本消退；4例严重皮肤损害表现为坏死性血管炎、皮肤溃疡，在1周内结痂，渐愈合。15例肾脏受损者，1周内水肿减轻或消退，1个月左右10例尿蛋白由(++～+++)降至(+～++)，5例尿蛋白消失；3例尿素氮及肌酐升高者，约1周开始下降，2～3周恢复正常。4例狼疮脑病中2例癫痫发作者治疗3 d症状控制，2例头痛患儿10 d内好转。有心脏损害8例，治疗2周6例心肌酶明显下降，1个月左右恢复正常，5例心包积液，1个月后超声心动图显示心包积液减少，心电图由明显T波改变恢复正常。5例肺脏损害，3例胸腔积液1周后消失，2例肺出血患儿，治疗2 d，体温下降，皮肤损害明显减轻，但终因肺出血死亡。15例血细胞减少的患儿中8例Hb<90 g/L，治疗3～6 d，6例患儿Hb上升到100 g/L以上，另2例3周后也上升至100 g/L。6例WBC低于4×109/L，治疗后10 d内恢复正常，血小板低于80×109/L 10例，1周内均有明显回升，2～3周恢复正常。合并严重感染6例均治愈，SLE病情亦明显好转。治疗后2～3周复查ACA，8/10例明显下降，6周后复查6/10达正常水平。约1个月抗核抗体8/11例明显下降，抗ds-DNA抗体5/8例转阴，血沉均有下降或恢复正常。
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对照组15例，治疗3 d体温渐下降；12例皮肤损害10 d内明显减轻，10例肾脏受损者1～2周内水肿减轻或消失，约2个月8例尿蛋白下降，2例持续大量蛋白尿，1例因肾功能衰竭死亡。3例狼疮脑病，治疗后1周症状明显好转，7例心脏损害，2～3周心肌酶下降，6例心包积液约1.5个月明显减少或消失。肺出血1例治疗无效死亡。血细胞减少8例；2个月内均有明显回升，合并金葡菌感染1例，因感染未控制，SLE病情恶化死亡。治疗3～4周，复查ACA，2/6下降，抗核抗体5/8下降或恢复正常，血沉8/12明显下降。
IVIG组治疗中仅1例出现一过性心慌、恶心，经调整静滴速度好转，未影响治疗，余19例未见不良反应。
随访：21例随访8个月～3年5个月， 平均1年11个月。IVIG组14例，病情稳定者11例，病情加重复发者3例；对照组7例，病情稳定者4例，病情反复加重3例，其中1例因肾功能衰竭死亡。随访结果，远期疗效两组间差异无显著意义。
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讨论
近代免疫学的飞速发展，免疫治疗措施在临床上的应用，显著改善了SLE患儿的预后。但是， 一些患儿对糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗无效，或产生严重不良反应。在探索合理治疗方案的不懈努力中，近年IVIG被陆续用于SLE患儿的治疗。本研究两组病例治疗后SLE活动积分均有下降，经统计学处理，各组疗效差异均有非常显著意义，两组间疗效对比差异有非常显著意义，表明两组疗效是不同的，IVIG组疗效更佳。IVIG治疗SLE用量，国内外报道多采用400 mg/(kg.d)，考虑该用量较为经济有效，本研究亦未作更多探索。IVIG治疗SLE疗程，一般主张连续用3～5 d，为防止病情反复，获得稳定持久的病情缓解，有学者继续每4周重复1次IVIG，观察16个月～2年，取得了成功的经验[4]。本研究仅采用一次连续3～5 d IVIG，随访中发现，两组病人远期疗效无显著差异，考虑可能与IVIG疗程短有关。
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本研究对象均为重症SLE，经验证实，对于狼疮危象，合并严重感染或血细胞减少者，IVIG无疑起到了抢救生命的作用，治疗后SLE活动积分，抗核抗体，抗ds-DNA抗体，ACA，血沉等均有较明显变化。IVIG可以迅速改善SLE患儿的临床症状，使急性活动期的炎症消退，如迅速退热，缓解血管炎等。SLE血管损害可能与免疫复合物沉积，中性粒细胞激活及循环抗磷脂抗体(APA)有关，临床上多表现为大小血管血栓形成，局部缺血坏死及血管炎，常使心脏、脑、肾、肺、肝肠等处血管受累[5]，IVIG能有效地降低APA水平[6]，是治疗SLE的强有力的联合治疗方法。
感染可以促使SLE病情恶化，IVIG除具有抗菌抗病毒作用外，尚具抗炎和免疫调节作用，抗感染的同时，使SLE病情得到了缓解。有报道常规剂量免疫抑制剂和糖皮质激素治疗无效的狼疮脑病，狼疮肾病，经IVIG后，临床症状明显改善[7]，与本研究相符。对伴血细胞减少的SLE，特别是自身免疫性血小板减少，IVIG能迅速使血细胞回升，且疗效稳定。
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IVIG的副作用轻微，注意调整静脉滴注速度和密切观察，可以避免发生，一般不影响治疗。
限于患儿家长的经济承受能力，我们尚未能将IVIG广泛的应用于SLE患儿的联合治疗。IVIG具有清除APA的作用，但停药后APA常反跳到原来水平[6]，选择最佳剂量和疗程以获得持久稳定的疗效，是需临床医生进一步探讨的问题。至今，IVIG治疗自身免疫性疾病的作用机制尚不清楚，一般认为是多种机制共同作用的结果，除了替代作用，还有中和抗原，抑制Fc受体功能, 抑制细胞因子和炎症介质的产生和释放，调节T和B淋巴细胞活性，减少自身抗体产生[4, 8]。
总之，IVIG治疗儿童SLE疗效肯定，为治疗儿童重症SLE有效的辅助治疗措施，特别适用于发生狼疮危象、合并严重感染、血细胞减少、常规剂量糖皮质激素及(或)免疫抑制剂治疗无效者，也适合用于一般联合治疗，值得推广和进一步深入探讨。
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参考文献：
[1]Fessler BJ, Boumpas DT. Severe major organ involvement in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am, 1995, 21:81.
[2]White PH. Pediatric lupus erythematosus and neonatal lupus. Rheum Dis Clin North Am, 1994, 20:119.
[3]Out HJ, De Groot PG, Hasselaar P, et al. Fluctuations of anticardiolipin antibody levels in patients with systemic lupus erythematosus: a prospecctive study. Ann Rheum Dis, 1989, 48:1023-1028.
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[4]Francioni C, Fioravanti A, Gelli R, et al. Long-term treatment with iv immunoglobulin in the therapy of systemic lupus erythematosus. Recent Prog Med, 1993, 84: 679-686.
[5]Belmont HM, Abramson SB, Lie JT. Pathology and pathogenesis of vascular injury in systemic lupus erythematosus. Interactions of inflammatory cells and activated endothelium. Arthritis Rheum, 1996, 39:9-22.
[6]Asherson RA, Cervera R. Antiphospholipid syndrome. J Invest Dermatol, 1993, 100:21s-27s.
[7]Gorvetta A, Della B R. Use of high-dose intravenous immunoglobulin in systemic lupus erythematosus: report of three cases. Clin Exp Rheumatol, 1989, 7:295-299.
[8]Stites DP, Terr AI, Parslon TG. Basic & clinical immunology. Norwalk: Appleton, 1994. 777-778.
收稿日期：1999-02-14, 百拇医药