小儿肝肿大93例临床分析
作者：沈微 董梅 魏珉
单位：沈微(100730 中国医学科学院 北京协和医院儿科 )；董梅(100730 中国医学科学院 北京协和医院儿科 )；魏珉(100730 中国医学科学院 北京协和医院儿科 )
关键词：
中华儿科杂志000220 本组93例病例来源为1988～1999年住院患儿。入选标准为：(1)体检及辅助检查证明肝脏明显肿大(即肝脏于右锁骨中线肋下>3 cm)；(2)伴或不伴脾大、发热、皮疹、淋巴结肿大、关节肿痛等症状，但肝肿大为其重要体征。符合标准者93例，其中男56例，女37例，年龄1月～14岁，平均6.2岁。
病因分类
93例中85例经相关检查获得明确诊断，确诊率91%。有8例因种种原因出院时仍未能确诊(占9 %)。诊断明确的85例病因如下。
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1. 非感染性疾病：68例(80 %)：(1)遗传代谢疾病34例(34/68，50 %)：其中包括：肝糖原累积病26例，肝豆状核变性6例,高雪病和高脂蛋白血症Ⅱb型各1例。 (2)血液系统、肿瘤及瘤类疾病17例(17/68，25 %)：其中包括：组织细胞增生症4例(郎格罕细胞组织细胞增生症1例；恶性组织细胞病1例；嗜红细胞性淋巴组织细胞增生症1例；反应性嗜血细胞增生症1例)；急性白血病4例；淋巴瘤3例；雅克什综合征2例；地中海贫血2例；恶性肿瘤广泛转移(起源不明)1例；脾功能亢进1例。(3)免疫系统疾病10例(10/68，15%)：其中包括：系统性红斑狼疮4例；幼年皮肌炎2例；幼年类风湿性关节炎1例；脂膜炎1例；联合免疫缺陷病1例；先天性低丙种球蛋白血症1例。 (4)循环系统疾病及肝脏本身病变7例(7/68，10 %)：其中包括：缩窄性心包炎、限制性心肌病、扩张性心肌病、肺炎合并心力衰竭各1例、先天性胆道闭锁1例、门静脉海绵状变1例和下腔静脉狭窄各1例。
2. 感染性疾病17例(17/85，20 %)：(1)病毒性感染13例(13/17，75%)：其中包括：EB病毒感染及传染性单核细胞增多症4例；巨细胞病毒(CMV)感染4例；婴儿肝炎综合征4例和乙型肝炎1例。(2)细菌感染4例(4/17，25 %)：其中包括：结核感染2例；感染性细菌性心内膜炎1例；泌尿系感染1例。
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主要确诊手段
93例中85例经相关检查获得明确诊断，获得最终明确诊断的方法：(1)血清学和(或)细菌学：57例，占确诊病例的67%；(2)血涂片、骨髓或体液检查：10例，占确诊病例12%；(3)组织活检：9例，占确诊病例11%；(4)影像学检查：5例，占确诊病例6%；(5)尸体解剖：1例，占确诊病例1%；(6)临床过程和(或)治疗反应：3例，占确诊病例3%。
讨论
探讨住院患儿肝脏肿大的病因受到医院的性质、级别、专长和地域等因素影响。本组病例来自北方一所医科大学附属三级综合医院的儿科，不收入已确诊的传染性肝炎患者。结果显示病因中非感染性疾病占80 %，其中一半病例为遗传代谢性疾病。
遗传代谢性疾病的临床特点为起病年龄较小，病史较长，不伴发热。这一类疾病包含了相当数量的临床表现及确诊手段各不相同的疾病。本组最多见肝糖元累积症和肝豆状核变性，前者的特点为自幼起病、巨大的肝脏(一般肋下平脐)伴低血糖和身材矮小，后者常常于学龄期起病、肝脏轻-中度肿大且质地偏硬、多伴有黄疸和腹水，酷似病毒性肝炎但血清肝炎标志物阴性。只要考虑到如上疾病可能性，大多数通过生化全项检查及相应特异性血清学和病理检查均可明确诊断。
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血液、肿瘤性疾病在本组非感染性疾病中占第二位，其病程相对短、多伴有发热、贫血、白细胞异常及脾脏和淋巴结肿大，主要通过病理确诊，有时一次骨穿或活检不能提示诊断，故应强调反复有创检查的重要性。血液系统疾病中贫血仍是首位原因，地中海贫血病程长，血红蛋白电泳为特异性诊断。由于反复输血，故病毒性肝炎感染率较高，文献报道丙型肝炎病毒(HCV)感染发生的危险与接受输血量成正相关[1]，也有报道庚型肝炎病毒(HGV)感染，但对肝损害少见[2]，本组2例尚未发现肝炎。
小儿自身免疫性疾病中以幼年类风湿性关节炎(JRA)、系统性红斑狼疮(SLE)及皮肌炎(DM)为多见。肝脏肿大多轻度或中度，一般仅在查体中发现，而就诊主诉往往是发热、皮疹等。8例初诊时症状均明显，但仅有4例有血沉增快或C反应蛋白(CRP)增高，故不应将血沉和CRP正常作为除外结缔组织病的指标，特异性血清学(ANA、抗双链DNA抗体、RF等)和病理检查才是筛选和确诊的重要指标。
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循环系统及肝脏疾病引起肝肿大的本质是瘀血性或瘀胆性肝肿大，因此多数病例有心力衰竭、脾大或黄疸等症状，超声检查对此类疾病的确诊十分有帮助。
在感染性肝肿大中，病毒性肝炎为最常见原因，但其它许多病毒感染也可导致肝肿大，常见的有EB病毒、巨细胞病毒(CMV)等。本组病程及伴随症状与肿瘤性疾病十分相似，故应注意除外肿瘤性疾病并密切随诊。近年来，随着EB病毒抗体检测的开展，以传染性单核细胞增多症以外的形式为临床表现的EB病毒感染被越来越多地发现，血涂片检查可无明显异形淋巴细胞增高。有报道在发展中国家青春期之前EB病毒的感染率可高达100 %[3],故应对本病加强重视。近年来慢性活动性EB病毒感染受到重视，其中93.3 %有肝肿大[4]。确诊EB病毒感染需要特异抗体(尤其是IgM抗体)检查的证据，但单次检查的敏感性和特异性尚有待研究，而对抗体进行动态随诊可提高诊断的可靠性。
综上所述，在综合医院的儿科病房中，非感染性疾病是引起肝肿大的常见原因，其中以遗传代谢疾病最多见。肝肿大也可以是自身免疫性疾病的伴随表现，特异性抗体的检出对确诊自身免疫性疾病至关重要。当通过仔细查体明确为瘀血性或瘀胆性肝肿大时，有关脏器的B超检查对诊断十分有意义。肝肿大伴发热、脾大、淋巴结肿大和血象异常时，既要考虑到非肝炎病毒(EB、CMV)等病原引起的感染性疾病，又有血液或肿瘤类疾病的可能，确诊较为困难。一般来说前者病程较短，特异性病毒抗体可提供有益帮助，而影像学检查、骨髓穿刺、淋巴结活检等病理学检查常可为后者提供明确诊断。
, 百拇医药
参考文献
[1]Laosombat V, Pornpatkul M, Wongchanchailert M, et al. The prevalence of hepatitis C virus antibodies in thalassemic patients in the south of Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 1997,28:149-153.
[2]Zemel R, Dickman R, Tamary H,et al. Viremia, genetic heterogeneity and immunity to hepatitis G/GB-C virus in multiply transfused patients with thalassemia. Transfusion, 1990,38:304-306.
, 百拇医药
[3]Straus SE, Cohen JI ,Tosato G, et al. Epstein-Barr virus infections: biology, pathogenesis and management. Ann Intern Med,1993,118:45-58.
[4]Ishihara S, Okada S, Wakiguchi H, et al.Chronic active Epstein-Barr virus infection in chileren in Japan. Acta Paediatr, 1995, 84:1271-1275.
收稿日期：1999-08-19, 百拇医药
单位：沈微(100730 中国医学科学院 北京协和医院儿科 )；董梅(100730 中国医学科学院 北京协和医院儿科 )；魏珉(100730 中国医学科学院 北京协和医院儿科 )
关键词：
中华儿科杂志000220 本组93例病例来源为1988～1999年住院患儿。入选标准为：(1)体检及辅助检查证明肝脏明显肿大(即肝脏于右锁骨中线肋下>3 cm)；(2)伴或不伴脾大、发热、皮疹、淋巴结肿大、关节肿痛等症状，但肝肿大为其重要体征。符合标准者93例，其中男56例，女37例，年龄1月～14岁，平均6.2岁。
病因分类
93例中85例经相关检查获得明确诊断，确诊率91%。有8例因种种原因出院时仍未能确诊(占9 %)。诊断明确的85例病因如下。
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1. 非感染性疾病：68例(80 %)：(1)遗传代谢疾病34例(34/68，50 %)：其中包括：肝糖原累积病26例，肝豆状核变性6例,高雪病和高脂蛋白血症Ⅱb型各1例。 (2)血液系统、肿瘤及瘤类疾病17例(17/68，25 %)：其中包括：组织细胞增生症4例(郎格罕细胞组织细胞增生症1例；恶性组织细胞病1例；嗜红细胞性淋巴组织细胞增生症1例；反应性嗜血细胞增生症1例)；急性白血病4例；淋巴瘤3例；雅克什综合征2例；地中海贫血2例；恶性肿瘤广泛转移(起源不明)1例；脾功能亢进1例。(3)免疫系统疾病10例(10/68，15%)：其中包括：系统性红斑狼疮4例；幼年皮肌炎2例；幼年类风湿性关节炎1例；脂膜炎1例；联合免疫缺陷病1例；先天性低丙种球蛋白血症1例。 (4)循环系统疾病及肝脏本身病变7例(7/68，10 %)：其中包括：缩窄性心包炎、限制性心肌病、扩张性心肌病、肺炎合并心力衰竭各1例、先天性胆道闭锁1例、门静脉海绵状变1例和下腔静脉狭窄各1例。
2. 感染性疾病17例(17/85，20 %)：(1)病毒性感染13例(13/17，75%)：其中包括：EB病毒感染及传染性单核细胞增多症4例；巨细胞病毒(CMV)感染4例；婴儿肝炎综合征4例和乙型肝炎1例。(2)细菌感染4例(4/17，25 %)：其中包括：结核感染2例；感染性细菌性心内膜炎1例；泌尿系感染1例。
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主要确诊手段
93例中85例经相关检查获得明确诊断，获得最终明确诊断的方法：(1)血清学和(或)细菌学：57例，占确诊病例的67%；(2)血涂片、骨髓或体液检查：10例，占确诊病例12%；(3)组织活检：9例，占确诊病例11%；(4)影像学检查：5例，占确诊病例6%；(5)尸体解剖：1例，占确诊病例1%；(6)临床过程和(或)治疗反应：3例，占确诊病例3%。
讨论
探讨住院患儿肝脏肿大的病因受到医院的性质、级别、专长和地域等因素影响。本组病例来自北方一所医科大学附属三级综合医院的儿科，不收入已确诊的传染性肝炎患者。结果显示病因中非感染性疾病占80 %，其中一半病例为遗传代谢性疾病。
遗传代谢性疾病的临床特点为起病年龄较小，病史较长，不伴发热。这一类疾病包含了相当数量的临床表现及确诊手段各不相同的疾病。本组最多见肝糖元累积症和肝豆状核变性，前者的特点为自幼起病、巨大的肝脏(一般肋下平脐)伴低血糖和身材矮小，后者常常于学龄期起病、肝脏轻-中度肿大且质地偏硬、多伴有黄疸和腹水，酷似病毒性肝炎但血清肝炎标志物阴性。只要考虑到如上疾病可能性，大多数通过生化全项检查及相应特异性血清学和病理检查均可明确诊断。
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血液、肿瘤性疾病在本组非感染性疾病中占第二位，其病程相对短、多伴有发热、贫血、白细胞异常及脾脏和淋巴结肿大，主要通过病理确诊，有时一次骨穿或活检不能提示诊断，故应强调反复有创检查的重要性。血液系统疾病中贫血仍是首位原因，地中海贫血病程长，血红蛋白电泳为特异性诊断。由于反复输血，故病毒性肝炎感染率较高，文献报道丙型肝炎病毒(HCV)感染发生的危险与接受输血量成正相关[1]，也有报道庚型肝炎病毒(HGV)感染，但对肝损害少见[2]，本组2例尚未发现肝炎。
小儿自身免疫性疾病中以幼年类风湿性关节炎(JRA)、系统性红斑狼疮(SLE)及皮肌炎(DM)为多见。肝脏肿大多轻度或中度，一般仅在查体中发现，而就诊主诉往往是发热、皮疹等。8例初诊时症状均明显，但仅有4例有血沉增快或C反应蛋白(CRP)增高，故不应将血沉和CRP正常作为除外结缔组织病的指标，特异性血清学(ANA、抗双链DNA抗体、RF等)和病理检查才是筛选和确诊的重要指标。
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循环系统及肝脏疾病引起肝肿大的本质是瘀血性或瘀胆性肝肿大，因此多数病例有心力衰竭、脾大或黄疸等症状，超声检查对此类疾病的确诊十分有帮助。
在感染性肝肿大中，病毒性肝炎为最常见原因，但其它许多病毒感染也可导致肝肿大，常见的有EB病毒、巨细胞病毒(CMV)等。本组病程及伴随症状与肿瘤性疾病十分相似，故应注意除外肿瘤性疾病并密切随诊。近年来，随着EB病毒抗体检测的开展，以传染性单核细胞增多症以外的形式为临床表现的EB病毒感染被越来越多地发现，血涂片检查可无明显异形淋巴细胞增高。有报道在发展中国家青春期之前EB病毒的感染率可高达100 %[3],故应对本病加强重视。近年来慢性活动性EB病毒感染受到重视，其中93.3 %有肝肿大[4]。确诊EB病毒感染需要特异抗体(尤其是IgM抗体)检查的证据，但单次检查的敏感性和特异性尚有待研究，而对抗体进行动态随诊可提高诊断的可靠性。
综上所述，在综合医院的儿科病房中，非感染性疾病是引起肝肿大的常见原因，其中以遗传代谢疾病最多见。肝肿大也可以是自身免疫性疾病的伴随表现，特异性抗体的检出对确诊自身免疫性疾病至关重要。当通过仔细查体明确为瘀血性或瘀胆性肝肿大时，有关脏器的B超检查对诊断十分有意义。肝肿大伴发热、脾大、淋巴结肿大和血象异常时，既要考虑到非肝炎病毒(EB、CMV)等病原引起的感染性疾病，又有血液或肿瘤类疾病的可能，确诊较为困难。一般来说前者病程较短，特异性病毒抗体可提供有益帮助，而影像学检查、骨髓穿刺、淋巴结活检等病理学检查常可为后者提供明确诊断。
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参考文献
[1]Laosombat V, Pornpatkul M, Wongchanchailert M, et al. The prevalence of hepatitis C virus antibodies in thalassemic patients in the south of Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 1997,28:149-153.
[2]Zemel R, Dickman R, Tamary H,et al. Viremia, genetic heterogeneity and immunity to hepatitis G/GB-C virus in multiply transfused patients with thalassemia. Transfusion, 1990,38:304-306.
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[3]Straus SE, Cohen JI ,Tosato G, et al. Epstein-Barr virus infections: biology, pathogenesis and management. Ann Intern Med,1993,118:45-58.
[4]Ishihara S, Okada S, Wakiguchi H, et al.Chronic active Epstein-Barr virus infection in chileren in Japan. Acta Paediatr, 1995, 84:1271-1275.
收稿日期：1999-08-19, 百拇医药