误诊为败血症、肺炎的新生儿结核病一例
作者：杨凌 庞宁 吴雪松 王泰龄
单位：杨凌(100029 北京，中日友好医院儿科)；庞宁(100029 北京，中日友好医院儿科)；吴雪松(病理科)；王泰龄(病理科)
关键词：
中华儿科杂志000327 患儿男，22 d，因发热伴咳嗽、食欲差3 d入院。患儿为43周过期产儿，自然分娩出生，其母亲否认妊娠合并症及并发症，否认患儿有传染病接触史。体检：体温37.8℃，体重3 120 g，反应差，口周紫绀，呼吸50次/min，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。双肺未闻音，心音有力，腹不胀，肝肋下可及1.5 cm，脾未触及，新生儿各生理反射存在。
入院诊断及治疗：血常规：WBC 3.8×109/L，N 0.4，L 0.6，C反应蛋白 77.1 mg/L，天冬氨酸转氨酶(AST)3 067.28 μmol/(s。L)，丙氨酸转氨酶(ALT)正常。血培养：玉米粥样葡萄球菌生长。入院当日拍胸X片，提示“右下肺小片状影”。印象：新生儿肺炎、败血症。1周后患儿持续高热，腹胀明显，腹壁静脉曲张，肝肋下2.5 cm，脾肋下3 cm。外周血白细胞分类：杆状细胞为主，可见异型淋巴细胞。复查肝功能：ALT 1 183.57 μmol/(s。L)，AST 1 800.36 μmol/(s。L),总胆红素 7.695 μmol/ L ，结合胆红素 0.325 μmol/ L，总蛋白37 g/L，白蛋白 24 g/L。脑脊液常规正常，生化：蛋白1 720 mg/L(正常200～400 mg/L)，糖1.22 mmol/L (正常2.22～4.44 mmol/L)，氯107 mmol/L(正常110～130 mmol/L)。风疹-巨细胞包涵体病毒-弓型虫抗体均呈阴性。腹部平片及B超未见明显异常。患儿用过头孢三嗪、伊米配能、万古霉素等抗生素及对症支持疗法，于住院16 d后病情恶化，呼吸困难，腹胀加重，经抢救无效死亡 。
, 百拇医药
病理检查：死婴外观未见畸形，腹腔内无积液或粘连，横膈胸腹侧腹膜面均见少数散在的黄白色粟粒大小的结节。左胸腔内有20 ml淡粉色液，胸膜无粘连。双肺色暗红，肺胸膜表面及切面均见较多散在的粟粒大小的黄白色结节，直径约0.1～0.5 cm。肺门、隆突下及气管旁淋巴结轻度肿大，直径约0.6～1.0 cm。肝脾肿大，于包膜及切面均见大量散在的黄白色结节，直径约0.1～0.3 cm,肝门处有数个融合的淋巴结，直径达1.5 cm,切面可见广泛干酪样坏死。另于胰腺周围、胃小弯、肠系膜等处均见肿大的淋巴结，黄豆大小。心脑肾等脏器肉眼未见明显异常。显微镜下所见：肺、肝、脾等器官的粟粒样结节均为以渗出坏死为主的粟粒性结核病变，病变大小及程度基本一致，于病灶内崩解坏死的细胞碎片中尚可分辨出单核、淋巴及少量中性白细胞，粟粒性结核病变中部坏死较彻底，其周围无明显上皮样细胞及郎格罕巨细胞形成，抗酸染色示坏死灶内有大量抗酸杆菌。此外，肝内还可见少数较大病灶，中央为大片干酪样坏死，周围带有单核巨噬细胞反应，其外还有薄层纤维母细胞增生环绕。肿大的肝门淋巴结病变程度类似，中央呈广泛干酪样坏死，外周可见明显的单核巨噬细胞、淋巴细胞反应带，其周围组织内有较多纤维母细胞增生。肝内及局部淋巴结的病变符合肝脏原发综合征。肺中度淤血，急性渗出坏死性粟粒结核周围时见干酪性渗出物扩延于细支气管腔及部分肺泡腔，使病灶范围增大。此外，肾上腺髓质、胸腺、膈肌、胃壁、肾脏等脏器内均找到渗出坏死性粟粒结核结节。病理诊断：肝脏原发综合征伴全身性粟粒性结核病，累及肝、脾、肺、肾上腺、胸腺、胃、膈肌、肾及胸腹腔多组淋巴结。
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讨论：本例为22 d新生儿，急性起病，发热、咳嗽、食欲减退、有呼吸困难，胸X线片右下肺小片状影，C反应蛋白高。血培养：玉米粥样葡萄球菌，故临床诊断为新生儿败血症(玉米粥样葡萄球菌性)、新生儿肺炎。但住院至死亡之16 d中经广谱抗生素、对症支持疗法效果不佳，仍持续高热、腹胀、肝脾增大、肝酶增高、脑脊液蛋白略高、糖偏低，死后尸检主要所见为肝内原发综合征伴全身性粟粒性结核，病灶内有大量抗酸杆菌。本例误诊的原因为：(1)对新生儿结核病之特点认识不足，只注意新生儿常见的感染性疾病：败血症、肺炎，当疗效不满意，出现持续高热、腹胀、肝脾肿大，脑脊液有一些异常线索，仍未考虑到有结核的可能。血培养有玉米粥样葡萄球菌生长，此菌为条件致病菌，当临床疗效欠佳时未重复培养，亦未对败血症之诊断发生置疑。(2)对结核病的警惕性不高，未仔细常规地询问结核接触史，尤其是其母亲有无可疑的结核病或结核感染史。患儿生后发病虽较晚，但有肝脏的原发病灶，我们考虑此例患儿的结核病极有可能来自宫内感染。结核宫内感染的途径是结核杆菌经孕妇血液从脐静脉进入胎儿体内，或孕妇患生殖道结核病，胎儿吸入或吞入被细菌污染的羊水后而感染的。患儿临床表现和胸X线片均无特异性。早在1935年有学者提出了结核宫内感染诊断标准：(1)母婴病变均为结核性；(2)结核病的发现在分娩时或产后几天之内；(3)在生后较晚发现的病例必须要有肝脏的原发病灶；(4)肯定地除外宫外感染的可能[1]。1994年美国疾病防治中心Cantwell等[2]对结核宫内感染的诊断标准进行了修改如下：(1)病变在生后1周内发生；(2)原发性肝损害伴有肝内干酪样结节或肝结核肉芽肿；(3)母亲胎盘或生殖系有结核感染；(4)除外生后各种途径感染结核的可能性。本例患儿病理证实肝脏存在原发结核病灶，考虑感染由母体经脐带所致，首先在肝脏及局部淋巴结发生原发综合征，并在此基础上细菌大量入血引起全身性粟粒性结核。符合结核宫内感染的诊断标准之一。由于无母亲胎盘或生殖系有结核感染的直接证据，确诊结核宫内感染的依据尚不足。
, 百拇医药
结核病是一种常见传染病，应高度警惕。对新生儿应常规仔细询问或检查母亲有无结核病，对患结核病的育龄妇女应考虑胎儿有结核感染之可能并做及早的诊断治疗；当新生儿感染性疾病有发热、咳嗽、食欲减退，正规治疗1～2周不见好转且出现腹胀、肝脾肿大、肝功异常者尤其应除外新生儿结核病，必要时可以做胃液或气管分泌物的涂片和培养进行鉴别诊断，以免延误诊断与治疗及可能造成传播结核之传染源。
参考文献
1，Reisinger K, Evans P, Yost G, et al.Congenital tuberculosis: report of a case.Pediatrics,1974,54:74-77.
2，Cantwell MF,Shehab ZM,Costello AM,et al.Brief report:congenital tuberculosis.N Engl J Med,1994,330:1051-1054.
(收稿日期：1999-06-03), http://www.100md.com
单位：杨凌(100029 北京，中日友好医院儿科)；庞宁(100029 北京，中日友好医院儿科)；吴雪松(病理科)；王泰龄(病理科)
关键词：
中华儿科杂志000327 患儿男，22 d，因发热伴咳嗽、食欲差3 d入院。患儿为43周过期产儿，自然分娩出生，其母亲否认妊娠合并症及并发症，否认患儿有传染病接触史。体检：体温37.8℃，体重3 120 g，反应差，口周紫绀，呼吸50次/min，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点。双肺未闻音，心音有力，腹不胀，肝肋下可及1.5 cm，脾未触及，新生儿各生理反射存在。
入院诊断及治疗：血常规：WBC 3.8×109/L，N 0.4，L 0.6，C反应蛋白 77.1 mg/L，天冬氨酸转氨酶(AST)3 067.28 μmol/(s。L)，丙氨酸转氨酶(ALT)正常。血培养：玉米粥样葡萄球菌生长。入院当日拍胸X片，提示“右下肺小片状影”。印象：新生儿肺炎、败血症。1周后患儿持续高热，腹胀明显，腹壁静脉曲张，肝肋下2.5 cm，脾肋下3 cm。外周血白细胞分类：杆状细胞为主，可见异型淋巴细胞。复查肝功能：ALT 1 183.57 μmol/(s。L)，AST 1 800.36 μmol/(s。L),总胆红素 7.695 μmol/ L ，结合胆红素 0.325 μmol/ L，总蛋白37 g/L，白蛋白 24 g/L。脑脊液常规正常，生化：蛋白1 720 mg/L(正常200～400 mg/L)，糖1.22 mmol/L (正常2.22～4.44 mmol/L)，氯107 mmol/L(正常110～130 mmol/L)。风疹-巨细胞包涵体病毒-弓型虫抗体均呈阴性。腹部平片及B超未见明显异常。患儿用过头孢三嗪、伊米配能、万古霉素等抗生素及对症支持疗法，于住院16 d后病情恶化，呼吸困难，腹胀加重，经抢救无效死亡 。
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病理检查：死婴外观未见畸形，腹腔内无积液或粘连，横膈胸腹侧腹膜面均见少数散在的黄白色粟粒大小的结节。左胸腔内有20 ml淡粉色液，胸膜无粘连。双肺色暗红，肺胸膜表面及切面均见较多散在的粟粒大小的黄白色结节，直径约0.1～0.5 cm。肺门、隆突下及气管旁淋巴结轻度肿大，直径约0.6～1.0 cm。肝脾肿大，于包膜及切面均见大量散在的黄白色结节，直径约0.1～0.3 cm,肝门处有数个融合的淋巴结，直径达1.5 cm,切面可见广泛干酪样坏死。另于胰腺周围、胃小弯、肠系膜等处均见肿大的淋巴结，黄豆大小。心脑肾等脏器肉眼未见明显异常。显微镜下所见：肺、肝、脾等器官的粟粒样结节均为以渗出坏死为主的粟粒性结核病变，病变大小及程度基本一致，于病灶内崩解坏死的细胞碎片中尚可分辨出单核、淋巴及少量中性白细胞，粟粒性结核病变中部坏死较彻底，其周围无明显上皮样细胞及郎格罕巨细胞形成，抗酸染色示坏死灶内有大量抗酸杆菌。此外，肝内还可见少数较大病灶，中央为大片干酪样坏死，周围带有单核巨噬细胞反应，其外还有薄层纤维母细胞增生环绕。肿大的肝门淋巴结病变程度类似，中央呈广泛干酪样坏死，外周可见明显的单核巨噬细胞、淋巴细胞反应带，其周围组织内有较多纤维母细胞增生。肝内及局部淋巴结的病变符合肝脏原发综合征。肺中度淤血，急性渗出坏死性粟粒结核周围时见干酪性渗出物扩延于细支气管腔及部分肺泡腔，使病灶范围增大。此外，肾上腺髓质、胸腺、膈肌、胃壁、肾脏等脏器内均找到渗出坏死性粟粒结核结节。病理诊断：肝脏原发综合征伴全身性粟粒性结核病，累及肝、脾、肺、肾上腺、胸腺、胃、膈肌、肾及胸腹腔多组淋巴结。
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讨论：本例为22 d新生儿，急性起病，发热、咳嗽、食欲减退、有呼吸困难，胸X线片右下肺小片状影，C反应蛋白高。血培养：玉米粥样葡萄球菌，故临床诊断为新生儿败血症(玉米粥样葡萄球菌性)、新生儿肺炎。但住院至死亡之16 d中经广谱抗生素、对症支持疗法效果不佳，仍持续高热、腹胀、肝脾增大、肝酶增高、脑脊液蛋白略高、糖偏低，死后尸检主要所见为肝内原发综合征伴全身性粟粒性结核，病灶内有大量抗酸杆菌。本例误诊的原因为：(1)对新生儿结核病之特点认识不足，只注意新生儿常见的感染性疾病：败血症、肺炎，当疗效不满意，出现持续高热、腹胀、肝脾肿大，脑脊液有一些异常线索，仍未考虑到有结核的可能。血培养有玉米粥样葡萄球菌生长，此菌为条件致病菌，当临床疗效欠佳时未重复培养，亦未对败血症之诊断发生置疑。(2)对结核病的警惕性不高，未仔细常规地询问结核接触史，尤其是其母亲有无可疑的结核病或结核感染史。患儿生后发病虽较晚，但有肝脏的原发病灶，我们考虑此例患儿的结核病极有可能来自宫内感染。结核宫内感染的途径是结核杆菌经孕妇血液从脐静脉进入胎儿体内，或孕妇患生殖道结核病，胎儿吸入或吞入被细菌污染的羊水后而感染的。患儿临床表现和胸X线片均无特异性。早在1935年有学者提出了结核宫内感染诊断标准：(1)母婴病变均为结核性；(2)结核病的发现在分娩时或产后几天之内；(3)在生后较晚发现的病例必须要有肝脏的原发病灶；(4)肯定地除外宫外感染的可能[1]。1994年美国疾病防治中心Cantwell等[2]对结核宫内感染的诊断标准进行了修改如下：(1)病变在生后1周内发生；(2)原发性肝损害伴有肝内干酪样结节或肝结核肉芽肿；(3)母亲胎盘或生殖系有结核感染；(4)除外生后各种途径感染结核的可能性。本例患儿病理证实肝脏存在原发结核病灶，考虑感染由母体经脐带所致，首先在肝脏及局部淋巴结发生原发综合征，并在此基础上细菌大量入血引起全身性粟粒性结核。符合结核宫内感染的诊断标准之一。由于无母亲胎盘或生殖系有结核感染的直接证据，确诊结核宫内感染的依据尚不足。
, 百拇医药
结核病是一种常见传染病，应高度警惕。对新生儿应常规仔细询问或检查母亲有无结核病，对患结核病的育龄妇女应考虑胎儿有结核感染之可能并做及早的诊断治疗；当新生儿感染性疾病有发热、咳嗽、食欲减退，正规治疗1～2周不见好转且出现腹胀、肝脾肿大、肝功异常者尤其应除外新生儿结核病，必要时可以做胃液或气管分泌物的涂片和培养进行鉴别诊断，以免延误诊断与治疗及可能造成传播结核之传染源。
参考文献
1，Reisinger K, Evans P, Yost G, et al.Congenital tuberculosis: report of a case.Pediatrics,1974,54:74-77.
2，Cantwell MF,Shehab ZM,Costello AM,et al.Brief report:congenital tuberculosis.N Engl J Med,1994,330:1051-1054.
(收稿日期：1999-06-03), http://www.100md.com