消化内镜在儿科临床应用的现状与展望
作者：许春娣 陈舜年
单位：许春娣(200025 上海第二医科大学附属瑞金医院)；陈舜年(200025 上海第二医科大学附属瑞金医院)
关键词：
中华儿科杂志000401 自从1996年5月在上海召开“第一届儿科消化内镜临床应用专题学术会议”以来，我国儿科消化内镜诊断技术发展迅速，并逐渐普及到部分基层医院。因此，不少专科医院拥有了细径化的纤维胃镜，个别医院添置了电子胃镜，消化道粘膜病变的确诊率得到了极大的提高。随着仪器的不断改进与更新，适应儿科患者的各项内镜治疗技术也随之开始用于儿童，使一些患胃肠道息肉、胃肠道出血、腔内狭窄等疾病的患者不仅解除了病痛也避免了手术之苦，与成人消化内镜学科之间的差距也在逐步缩小。
消化内镜的迅速发展与普及应用，使儿科消化专业的整体水平得到了很大提高。目前我国儿科在消化内镜检查项目上，除了常规的择期胃镜检查、肠镜检查外，还先后开展了：(1)上消化道出血的急诊胃镜检查，即在出血的48 h内进行，该项目检查的开展，显著提高了上消化道出血的病因确诊率，尤其是胃粘膜急性病变的发现率，由于粘膜的急性病变较表浅，大多在48 h内愈合，所以择期胃镜检查及胃肠钡餐，常常会遗漏。(2)内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)，即在内镜直视下，将造影导管经活检孔插入十二指肠降部的乳头，注入造影剂使胰胆管显影。该检查影像清晰，不受肝功能影响，且具有一次可以检查两个脏器及做乳头活检的优点。(3)内镜超声检查(EUS)，指在内镜直视下对消化管粘膜的病变，壁内病变及壁外邻近脏器进行的超声扫描检查，EUS的最大特点是能够清晰显示与组织学相对应的消化管管壁的5个超声层次结构，从而能用于小儿的先天性肌层肥厚及淋巴瘤、息肉病变的诊断。上海第二医科大学附属瑞金医院，于1998年开始将此项技术应用于呕吐的新生儿消化管壁肌层的检测，获得了准确的诊断，为指导临床治疗方案的选择，提供了有价值的资料。
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内镜治疗近年来发展也彼为迅速，特别在一些医科大学附属综合性医院的儿科借助成人消化科的设备和仪器，先后开展了下述治疗项目。
1.消化道息肉的内镜治疗：由于儿童中消化道息肉并不少见，国内已有部分医院常规开展了此项工作，并取得了成功的经验，目前用于儿童较成熟的内镜手术摘除方法，主要是热活检钳咬除法，圈套器电凝切除法。
2.上消化道异物取出术：小儿上消化道异物的摄入及嵌顿，在幼儿较多见，国内先后已有文献报道。通过胃镜借助三爪钳、网篮、鼠齿钳等器械，取出嵌顿或滞留在小儿食管或胃内的异物。
3.良性食管狭窄的扩张治疗：儿科患者食管狭窄多系后天食入腐蚀性食物所致，以往均需手术治疗，近年来对短小型或隔膜型的食管狭窄已开始用介入扩张法，目前用于儿科患者的扩张疗法主要有水囊或气囊法，操作时通过内镜钳道插入相应的扩张器，在内镜直视下置于狭窄部位后注气或注水扩张，由细至粗逐渐进行直至狭窄松弛为止，该法较金属管扩张更为安全。
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4.非静脉曲张性消化道出血的内镜治疗：已用的方法有内镜下局部止血药喷洒，有选用凝血酶2 000 U或0.008 %去甲肾上腺素冰盐水；局部药物注射，在出血灶周围1～2 mm 处注射硬化剂(1%乙氧硬化醇),0.1%肾上腺素、立止血等；热凝固止血法:系通过热效应使组织加热、脱水、凝固成为一层变性坏死组织血栓形成，血管闭塞而止血，采用的方法有热探头或单极、双极电凝等。
5.食管静脉曲张的硬化剂疗法：内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张在儿科虽已开展，但尚不普及，原因是小儿配合困难，门脉压力高，且多需在全麻下进行。在儿科采用的治疗方法有血管内、血管外及血管内外联合注射法，常用的硬化剂有1%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠等，前者副反应少，疗效可靠，临床应用较多。儿童曲张静脉硬化剂治疗后显著的效果就是曲张静脉消失，Howard等报道[1]消失率达92%，再出血率明显下降。我院治疗过的患儿为14%，与Maureen等报道[2]17.8%相似。此外食管曲张静脉另一种治疗方法，即内镜下套扎术，在成人中应用虽较多，但此方法需在镜管上置外套管，使内镜外径增加，且没有适合细径胃镜的外套管，所以10岁以下的儿童应用较困难。
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总之，近年来，虽然国内儿科消化内镜学进展较快，并不同程度地促进了整个儿科消化专业的发展，但在内镜临床应用和普及中，我们发现仍存在一些问题需引起儿科医师，尤其是专职的消化内镜医师注意。第一，要做到的是严格内镜的消毒工作，防止内镜成为消化道疾病的传染源，因为从1992年7月至1996年Medline索引中就有281篇关于消化内镜引起感染的报道，因此内镜的清洗及消毒是否彻底，在预防交叉感染中起着不可忽视的作用。建议在有内镜室的单位废除三桶水清洗消毒法，建立流水清洗消毒制度，若有条件，可采用高氧化电位消毒水清洗、消毒，这样才能保护患者的权益，使患者不受交叉感染的伤害。第二，在内镜检查前及操作中要注重患者的心理护理，减少患者对内镜检查的恐惧情绪，增加医护人员与患者之间的信任度、亲切感，这是保证内镜操作成功的重要基础。第三，内镜医师在做胃镜、肠镜检查的过程中，要注意克服内镜检查中的盲端，尤其是在上消化道出血患儿，当找不到与出血相关的病变后，要尽可能将内镜伸入到十二指肠球后、降段，以免遗漏病变。
我国人口众多，小儿消化道疾病的发生率并不低，尽管近十年来，国内已有较多医院开展了小儿内镜检查，但尚未在基层单位普及应用，治疗内镜由于条件限制开展更少，所以在整体水平上，与成人消化科，与国际儿科消化相比，仍存在较大差距。尚有待全体儿科医师继续努力。
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参考文献
1，Howard ER, Stamatakis JD, Mowat AP. Management of esophageal varices in children by injection sclerotherapy . J Pediatr Surg, 1984, 19:2-5.
2，Maureen C, Robert W , Michael V, et al. Upper gastrointestional tract endoscopy in the pediatric patient . J Pediatr, 1989, 115:339-345.
(收稿日期：1999-07-21), 百拇医药
单位：许春娣(200025 上海第二医科大学附属瑞金医院)；陈舜年(200025 上海第二医科大学附属瑞金医院)
关键词：
中华儿科杂志000401 自从1996年5月在上海召开“第一届儿科消化内镜临床应用专题学术会议”以来，我国儿科消化内镜诊断技术发展迅速，并逐渐普及到部分基层医院。因此，不少专科医院拥有了细径化的纤维胃镜，个别医院添置了电子胃镜，消化道粘膜病变的确诊率得到了极大的提高。随着仪器的不断改进与更新，适应儿科患者的各项内镜治疗技术也随之开始用于儿童，使一些患胃肠道息肉、胃肠道出血、腔内狭窄等疾病的患者不仅解除了病痛也避免了手术之苦，与成人消化内镜学科之间的差距也在逐步缩小。
消化内镜的迅速发展与普及应用，使儿科消化专业的整体水平得到了很大提高。目前我国儿科在消化内镜检查项目上，除了常规的择期胃镜检查、肠镜检查外，还先后开展了：(1)上消化道出血的急诊胃镜检查，即在出血的48 h内进行，该项目检查的开展，显著提高了上消化道出血的病因确诊率，尤其是胃粘膜急性病变的发现率，由于粘膜的急性病变较表浅，大多在48 h内愈合，所以择期胃镜检查及胃肠钡餐，常常会遗漏。(2)内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)，即在内镜直视下，将造影导管经活检孔插入十二指肠降部的乳头，注入造影剂使胰胆管显影。该检查影像清晰，不受肝功能影响，且具有一次可以检查两个脏器及做乳头活检的优点。(3)内镜超声检查(EUS)，指在内镜直视下对消化管粘膜的病变，壁内病变及壁外邻近脏器进行的超声扫描检查，EUS的最大特点是能够清晰显示与组织学相对应的消化管管壁的5个超声层次结构，从而能用于小儿的先天性肌层肥厚及淋巴瘤、息肉病变的诊断。上海第二医科大学附属瑞金医院，于1998年开始将此项技术应用于呕吐的新生儿消化管壁肌层的检测，获得了准确的诊断，为指导临床治疗方案的选择，提供了有价值的资料。
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内镜治疗近年来发展也彼为迅速，特别在一些医科大学附属综合性医院的儿科借助成人消化科的设备和仪器，先后开展了下述治疗项目。
1.消化道息肉的内镜治疗：由于儿童中消化道息肉并不少见，国内已有部分医院常规开展了此项工作，并取得了成功的经验，目前用于儿童较成熟的内镜手术摘除方法，主要是热活检钳咬除法，圈套器电凝切除法。
2.上消化道异物取出术：小儿上消化道异物的摄入及嵌顿，在幼儿较多见，国内先后已有文献报道。通过胃镜借助三爪钳、网篮、鼠齿钳等器械，取出嵌顿或滞留在小儿食管或胃内的异物。
3.良性食管狭窄的扩张治疗：儿科患者食管狭窄多系后天食入腐蚀性食物所致，以往均需手术治疗，近年来对短小型或隔膜型的食管狭窄已开始用介入扩张法，目前用于儿科患者的扩张疗法主要有水囊或气囊法，操作时通过内镜钳道插入相应的扩张器，在内镜直视下置于狭窄部位后注气或注水扩张，由细至粗逐渐进行直至狭窄松弛为止，该法较金属管扩张更为安全。
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4.非静脉曲张性消化道出血的内镜治疗：已用的方法有内镜下局部止血药喷洒，有选用凝血酶2 000 U或0.008 %去甲肾上腺素冰盐水；局部药物注射，在出血灶周围1～2 mm 处注射硬化剂(1%乙氧硬化醇),0.1%肾上腺素、立止血等；热凝固止血法:系通过热效应使组织加热、脱水、凝固成为一层变性坏死组织血栓形成，血管闭塞而止血，采用的方法有热探头或单极、双极电凝等。
5.食管静脉曲张的硬化剂疗法：内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张在儿科虽已开展，但尚不普及，原因是小儿配合困难，门脉压力高，且多需在全麻下进行。在儿科采用的治疗方法有血管内、血管外及血管内外联合注射法，常用的硬化剂有1%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠等，前者副反应少，疗效可靠，临床应用较多。儿童曲张静脉硬化剂治疗后显著的效果就是曲张静脉消失，Howard等报道[1]消失率达92%，再出血率明显下降。我院治疗过的患儿为14%，与Maureen等报道[2]17.8%相似。此外食管曲张静脉另一种治疗方法，即内镜下套扎术，在成人中应用虽较多，但此方法需在镜管上置外套管，使内镜外径增加，且没有适合细径胃镜的外套管，所以10岁以下的儿童应用较困难。
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总之，近年来，虽然国内儿科消化内镜学进展较快，并不同程度地促进了整个儿科消化专业的发展，但在内镜临床应用和普及中，我们发现仍存在一些问题需引起儿科医师，尤其是专职的消化内镜医师注意。第一，要做到的是严格内镜的消毒工作，防止内镜成为消化道疾病的传染源，因为从1992年7月至1996年Medline索引中就有281篇关于消化内镜引起感染的报道，因此内镜的清洗及消毒是否彻底，在预防交叉感染中起着不可忽视的作用。建议在有内镜室的单位废除三桶水清洗消毒法，建立流水清洗消毒制度，若有条件，可采用高氧化电位消毒水清洗、消毒，这样才能保护患者的权益，使患者不受交叉感染的伤害。第二，在内镜检查前及操作中要注重患者的心理护理，减少患者对内镜检查的恐惧情绪，增加医护人员与患者之间的信任度、亲切感，这是保证内镜操作成功的重要基础。第三，内镜医师在做胃镜、肠镜检查的过程中，要注意克服内镜检查中的盲端，尤其是在上消化道出血患儿，当找不到与出血相关的病变后，要尽可能将内镜伸入到十二指肠球后、降段，以免遗漏病变。
我国人口众多，小儿消化道疾病的发生率并不低，尽管近十年来，国内已有较多医院开展了小儿内镜检查，但尚未在基层单位普及应用，治疗内镜由于条件限制开展更少，所以在整体水平上，与成人消化科，与国际儿科消化相比，仍存在较大差距。尚有待全体儿科医师继续努力。
, 百拇医药
参考文献
1，Howard ER, Stamatakis JD, Mowat AP. Management of esophageal varices in children by injection sclerotherapy . J Pediatr Surg, 1984, 19:2-5.
2，Maureen C, Robert W , Michael V, et al. Upper gastrointestional tract endoscopy in the pediatric patient . J Pediatr, 1989, 115:339-345.
(收稿日期：1999-07-21), 百拇医药