肝结核误诊为肝炎后肝硬化失代偿一例
作者：徐志强 张鸿飞
单位：徐志强(100039 北京，中国人民解放军第三○二医院儿科)；张鸿飞(100039 北京，中国人民解放军第三○二医院儿科)
关键词：
中华儿科杂志000422 患儿女，6岁，因不规则发热伴上腹胀痛3个月，尿少﹑双下肢浮肿4 d入院。
患儿于入院前3个月不规则间歇发热，体温：38～39℃，数十分钟后可自行缓解，上腹部阵发性疼痛、腹胀、纳差、恶心。1个月前腹痛、腹胀加剧，查肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)420单位(正常值<30单位)，B超示肝脾肿大、腹水，诊为“病毒性肝炎”，予联苯双酯30粒/d治疗，3 d前尿量减少，腹胀加剧，双下肢浮肿，以“肝炎后肝硬化失代偿并腹水”收入院。其祖父死于肝硬化。无疫苗接种史。体检：体温38.9℃，重病容，精神萎靡，营养中等，肝掌可疑，无蜘蛛痣，腋下、腹股沟淋巴结稍大，巩膜轻微黄染，双肺呼吸音清，腹部膨隆，上腹部有压痛无反跳痛，肝肋下3 cm,质中，轻触痛，脾肋下1 cm，质中，无触痛，双下肢中度浮肿。
化验：血常规：Hb：10.9 g/L，血小板：336×109/L，WBC：14.6×109/L，N：0.68，L：0.23，M：0.09，肝功能检查：丙氨酸转氨酶(ALT)为48单位，总胆红素正常，总蛋白：85 g/L，白蛋白30 g/L，凝血酶原时间12 s，血沉；39 mm/h,OT试验强阳性，腹水常规：黄色微混，蛋白(+)，细胞总数3 000×106/L，WBC：2 200×106/L，N：0.09，L：0.79，M：0.12，腹水找抗酸杆菌(-)，腹水培养无菌生长，胸片示：肺结核原发综合征。
请结核科会诊诊断为：肝炎后肝硬化失代偿合并肺结核原发综合征，结核性腹膜炎。给予链霉素0.5/d肌注，异烟肼0.2/d，乙胺丁醇0.25/d三联治疗，用药后12 d病情无明显好转，体温36.5～39.4℃，血沉增快到90 mm/h，并出现左侧胸腔积液，甲、乙型肝炎病原学指标阴性。遂行肝穿刺活组织检查诊断为粟粒性肝结核(肝组织可见完整小叶结构，小叶内可见多个肉芽肿样结构，由上皮样细胞，郎罕巨细胞及单核淋巴细胞组成，未见干酪样坏死)，明确合并有肝结核，加用利福定50 mg/d等四联进行抗结核治疗，病情逐渐好转，ALT恢复正常。
讨论：肝结核往往缺乏肝脏疾病所特有的临床表现，大多起病缓慢，全身症状有发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦等，局部可有肝脾肿大、黄疸，但腹水少见。多通过肝穿刺活组织检查、剖腹探查、尸体解剖检查等才能诊断，易误诊为肝炎、伤寒、疟疾、布氏杆菌病、慢性血吸虫病、钩端螺旋体病、肝包囊虫病等，但误诊为肝炎肝硬化的较少见。
本例病情复杂，有肝硬化表现，给诊断带来困难。为提高对肝结核的发现率，凡遇有原因不明的长期发热，伴进行性肝肿大，持续性肝区疼痛、压痛等要警惕肝结核的可能性，确诊有赖于肝穿刺活组织检查，发现特征性的结核性病理变化和抗酸杆菌。
(收稿日期：1999-05-27), 百拇医药
单位：徐志强(100039 北京，中国人民解放军第三○二医院儿科)；张鸿飞(100039 北京，中国人民解放军第三○二医院儿科)
关键词：
中华儿科杂志000422 患儿女，6岁，因不规则发热伴上腹胀痛3个月，尿少﹑双下肢浮肿4 d入院。
患儿于入院前3个月不规则间歇发热，体温：38～39℃，数十分钟后可自行缓解，上腹部阵发性疼痛、腹胀、纳差、恶心。1个月前腹痛、腹胀加剧，查肝功能：丙氨酸转氨酶(ALT)420单位(正常值<30单位)，B超示肝脾肿大、腹水，诊为“病毒性肝炎”，予联苯双酯30粒/d治疗，3 d前尿量减少，腹胀加剧，双下肢浮肿，以“肝炎后肝硬化失代偿并腹水”收入院。其祖父死于肝硬化。无疫苗接种史。体检：体温38.9℃，重病容，精神萎靡，营养中等，肝掌可疑，无蜘蛛痣，腋下、腹股沟淋巴结稍大，巩膜轻微黄染，双肺呼吸音清，腹部膨隆，上腹部有压痛无反跳痛，肝肋下3 cm,质中，轻触痛，脾肋下1 cm，质中，无触痛，双下肢中度浮肿。
化验：血常规：Hb：10.9 g/L，血小板：336×109/L，WBC：14.6×109/L，N：0.68，L：0.23，M：0.09，肝功能检查：丙氨酸转氨酶(ALT)为48单位，总胆红素正常，总蛋白：85 g/L，白蛋白30 g/L，凝血酶原时间12 s，血沉；39 mm/h,OT试验强阳性，腹水常规：黄色微混，蛋白(+)，细胞总数3 000×106/L，WBC：2 200×106/L，N：0.09，L：0.79，M：0.12，腹水找抗酸杆菌(-)，腹水培养无菌生长，胸片示：肺结核原发综合征。
请结核科会诊诊断为：肝炎后肝硬化失代偿合并肺结核原发综合征，结核性腹膜炎。给予链霉素0.5/d肌注，异烟肼0.2/d，乙胺丁醇0.25/d三联治疗，用药后12 d病情无明显好转，体温36.5～39.4℃，血沉增快到90 mm/h，并出现左侧胸腔积液，甲、乙型肝炎病原学指标阴性。遂行肝穿刺活组织检查诊断为粟粒性肝结核(肝组织可见完整小叶结构，小叶内可见多个肉芽肿样结构，由上皮样细胞，郎罕巨细胞及单核淋巴细胞组成，未见干酪样坏死)，明确合并有肝结核，加用利福定50 mg/d等四联进行抗结核治疗，病情逐渐好转，ALT恢复正常。
讨论：肝结核往往缺乏肝脏疾病所特有的临床表现，大多起病缓慢，全身症状有发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦等，局部可有肝脾肿大、黄疸，但腹水少见。多通过肝穿刺活组织检查、剖腹探查、尸体解剖检查等才能诊断，易误诊为肝炎、伤寒、疟疾、布氏杆菌病、慢性血吸虫病、钩端螺旋体病、肝包囊虫病等，但误诊为肝炎肝硬化的较少见。
本例病情复杂，有肝硬化表现，给诊断带来困难。为提高对肝结核的发现率，凡遇有原因不明的长期发热，伴进行性肝肿大，持续性肝区疼痛、压痛等要警惕肝结核的可能性，确诊有赖于肝穿刺活组织检查，发现特征性的结核性病理变化和抗酸杆菌。
(收稿日期：1999-05-27), 百拇医药