肾病综合征临床诊治及研究中的几点思考
作者：杨霁云
单位：杨霁云(100034 北京医科大学第一医院儿科)
关键词：
中华儿科杂志000508 在1999年10月第十届全国小儿肾脏病学术会议中进行会议交流的227篇文章中，有关原发性肾病综合征(PNS)的文章计93篇(42%)；有关本征的分组会也是参加者最踊跃、讨论最活跃的会场，这反映出本征是儿科工作者关注的课题。究其原因有：(1)本征是小儿时期常见病之一。国外资料表明，在16岁以下人群中每年有2～7/10万新病例发生，累积结果，在该年龄组中每10万人口有本征15.7个患者，相当于每6千人口中即有1人患病。我国虽尚缺乏类似统计报告，但1982年20省市105所医院对住院患儿的统计分析表明，本征占泌尿系统疾病住院患儿的21%，其中初发者58.9%，即每年有相当多的新病例发生。1992年24省市类似的调研则为31%，即10年内其所占比例随疾病谱的改变而呈增高之势。(2)治疗上的困难。虽然肾上腺皮质激素可使大部分患儿缓解，但复发、频复发、激素依赖、激素耐药等问题仍困扰着儿科医生。(3)随着社会经济及人民生活水平的改善，人们对医疗的要求也进一步提高，不仅要求肾病的缓解，而且要求患儿生活质量、心理等方面的完善，因此肾病患儿的生长障碍、脂代谢紊乱的防治也提上日程。(4)对本征的病因、发病机理、病理生理虽进行了动物实验、整体、器官、细胞乃至分子水平的研究，但很多问题仍待阐明，距真正指导防治还有很大距离。因此肾病综合征仍是儿科工作者面临的富有挑战性的问题。
, 百拇医药
从临床角度看本征目前有不少问题待解决。
有关诊断标准问题：本征的确诊条件为大量蛋白尿及低蛋白血症。有关蛋白尿的标准，我国通常以定性≥(+++)或定量≥100 mg/(kg。d)为准。这是1979年全国儿科肾脏病科研协作组提出、1981年修订的标准，基本沿用至今。国际上则多采用 ≥40 mg/(m2。h)或≥50 mg/(kg。d)为准。我国1998年出版的高等医药院校教材儿科学第4版中也以≥50 mg/(kg。d)为准。标准的划定固然是对病情、程度而人为制定，但涉及了诊断后开始治疗的时机、及“早治”的原则，故一些学者倾向于采用与国际接轨的标准。
有关临床分型的问题：本征包括了发病机理、病理改变不一的多种情况，为指导治疗、估计预后，我国以是否伴有血尿、高血压、氮质血症、低补体血症而分为肾炎型及单纯型。但此4项表现有时受药物治疗(如皮质激素的应用可致血压增高)、合并症或伴随病(如肾静脉血栓形成导致的血尿、低血容量致肾前性氮质血症等)的影响，而使临床分型发生困难。
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国际上通常依皮质激素足量治疗的效应而区别为激素敏感(steroid-responsive)或耐药(steroid-resistant)两类；它不仅有助于下一步治疗方案的确定，而且对远期预后的估计有助，尤其在是否发展至终末期肾脏病(ESRD)上，激素敏感与耐药者有很大区别，病程10年时前者不及3%，而后者可达50%。因此它不仅是对激素效应的评价，也是对临床分型的重要参考。
有关本征及其治疗中的合并症、伴随情况的问题，除感染外，近年对高凝状态、栓塞、高脂血症的诊断、治疗指征、药物选择、疗程等虽然各地都积累了自己的经验，但对一些问题尚未取得共识。长期未愈者的生长障碍、以及肾小管间质损伤等问题，虽然也开展了实验及临床研究，但这些常受多种因素的影响，距真正指导治疗也尚有距离。
有关治疗方法：皮质激素仍为诱导肾病缓解的首选药。初治一般遵循以下原则：(1)诊断后应立即开始治疗；(2)选用中效的泼尼松或氢化泼尼松口服，除可较快诱导肾病缓解外，也适于减量后的隔日顿服投药；(3)尿蛋白阴转后维持治疗阶段，以隔日晨顿服为宜。疗程长短各家经验不一。但国内外的学者一致认为，初治疗程长短与其后之复发有关，疗程过短者其后复发较多。在一前瞻性观察中，将患儿分三组，其足量给药[60 mg/(m2。d)]时间分别为6、4、2周，继以40 mg/m2隔日顿服6、4、2周，在其后随访的12个月内复发率分别为36%、61%和81%。我国有报告，经6～9个月治疗，2年内复发者71.2%。故初治时如何能减少复发而又减轻副作用以确定合适疗程仍待解决。对于复发者再次投药的疗程、对于耐药患儿其他免疫抑制剂加用的时机、药物品种、剂量、疗程等，虽有不少报告但多仍停留于经验医学的水平，而前瞻性、双盲对照的研究尚少，距目前临床治疗中所谓循证医学(evidence medicine)仍有很大距离。
, 百拇医药
有关本征病因、发病机理等方面：近年对肾小球滤过膜的屏障、细胞因子网络、肾小球本身细胞的参与发病、免疫遗传学的意义等都有一些报告，特别是具有小儿特点的生长障碍机制的探讨、幼龄肾小球硬化的防治等也陆续有报告，但距指导防治仍有很大差距。
综上所述，肾病综合征展现在我们面前的是大量的患儿、广大临床工作者的辛勤实践、以及尚待探索的众多问题，但另一方面与此浩瀚的客观需求相比较，优秀的论文尚远不能反映这一情况和满足需要。以中华儿科杂志1999年全年12期计，在136篇论著中有关本征的仅1篇(是动物模型中有关高脂血症的治疗)，在69篇论著摘要中有关本征者3篇。国内其他3种儿科期刊(中国实用儿科杂志、临床儿科杂志、实用儿科临床杂志)也只有22篇。这一情况显然与现实客观需求相距甚远。这里除篇幅等因素外，也反映出对这一常见的疾病，我们的临床和实验研究该向何处去？如何深入？如何进一步提高我们的工作水平是急待解决的问题。以下几点是值得考虑的：
对本征的治疗、预后等需进行严格设计、合理分组的前瞻性双盲对照的研究，资料要完整翔实、数量要足够、分析要合理才能获得有价值的结论。一般而言回顾性的经验分析已不能满足需求。为此或许一些多中心协作研究应提上日程。
, http://www.100md.com
临床资料的积累和分析应翔实具体，才能指导临床。例如本征中的肾小管间质病变。因其直接影响肾功能、远期预后而受到国内外学者的重视。目前已有一些有关其定性定量的分析、以及血和尿中相应指标检测的文章和报告，这些工作十分必要，但临床上应用仍感不具体。肾小管间质改变是多种病因造成，如(1)继发于肾小球硬化、废弃的肾小管萎缩；(2)由于大量蛋白尿，肾小管上皮细胞通过胞饮或配受体结合而重吸收此多种滤过的蛋白，此或导致其本身溶酶体释放出多种酶而伤及小管细胞本身，或使小管细胞活化而释放出多种炎症介质如核因子κB(NF-κB)、整合素αVβ5、古桥蛋白(osteopontin)等，或因吸收的补体成分、生长因子、脂类、转铁蛋白等致肾小管间质损伤；(3)由于肾病综合征治疗的某些药物(如利尿剂、合成青霉素、某些中草药)而引发的小管间质改变等。这些不同机制造成的损伤各具何种特点？如何识别？又如何有针对性地进行干预和治疗乃是临床上最感兴趣和迫切需要解决的问题。
对某些问题的探讨和研究应尽可能掌握当前国内外的动态和前沿，这样才能起点高，将有限的人力、资金、试剂等用于最有意义的问题的研究，力争在前人基础上有所前进、有所发现，而不只是简单的重复前人的结果。
特别值得提出的是，应注意“儿科”这一年龄特点。不同年龄的肾脏对有害因素的反应、组织修复能力、药物代谢和反应，以及对全身内环境的调节等均与成人不同，在我们的研究工作中注意到这些特点，才能避免与成人工作的雷同和重复，而且使肾病综合征这一儿科常见病尽早、尽彻底地在小儿时期解决，这也是儿科工作者在提高全民体质中的一个重要贡献。z
(收稿日期：2000-01-03), 百拇医药
单位：杨霁云(100034 北京医科大学第一医院儿科)
关键词：
中华儿科杂志000508 在1999年10月第十届全国小儿肾脏病学术会议中进行会议交流的227篇文章中，有关原发性肾病综合征(PNS)的文章计93篇(42%)；有关本征的分组会也是参加者最踊跃、讨论最活跃的会场，这反映出本征是儿科工作者关注的课题。究其原因有：(1)本征是小儿时期常见病之一。国外资料表明，在16岁以下人群中每年有2～7/10万新病例发生，累积结果，在该年龄组中每10万人口有本征15.7个患者，相当于每6千人口中即有1人患病。我国虽尚缺乏类似统计报告，但1982年20省市105所医院对住院患儿的统计分析表明，本征占泌尿系统疾病住院患儿的21%，其中初发者58.9%，即每年有相当多的新病例发生。1992年24省市类似的调研则为31%，即10年内其所占比例随疾病谱的改变而呈增高之势。(2)治疗上的困难。虽然肾上腺皮质激素可使大部分患儿缓解，但复发、频复发、激素依赖、激素耐药等问题仍困扰着儿科医生。(3)随着社会经济及人民生活水平的改善，人们对医疗的要求也进一步提高，不仅要求肾病的缓解，而且要求患儿生活质量、心理等方面的完善，因此肾病患儿的生长障碍、脂代谢紊乱的防治也提上日程。(4)对本征的病因、发病机理、病理生理虽进行了动物实验、整体、器官、细胞乃至分子水平的研究，但很多问题仍待阐明，距真正指导防治还有很大距离。因此肾病综合征仍是儿科工作者面临的富有挑战性的问题。
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从临床角度看本征目前有不少问题待解决。
有关诊断标准问题：本征的确诊条件为大量蛋白尿及低蛋白血症。有关蛋白尿的标准，我国通常以定性≥(+++)或定量≥100 mg/(kg。d)为准。这是1979年全国儿科肾脏病科研协作组提出、1981年修订的标准，基本沿用至今。国际上则多采用 ≥40 mg/(m2。h)或≥50 mg/(kg。d)为准。我国1998年出版的高等医药院校教材儿科学第4版中也以≥50 mg/(kg。d)为准。标准的划定固然是对病情、程度而人为制定，但涉及了诊断后开始治疗的时机、及“早治”的原则，故一些学者倾向于采用与国际接轨的标准。
有关临床分型的问题：本征包括了发病机理、病理改变不一的多种情况，为指导治疗、估计预后，我国以是否伴有血尿、高血压、氮质血症、低补体血症而分为肾炎型及单纯型。但此4项表现有时受药物治疗(如皮质激素的应用可致血压增高)、合并症或伴随病(如肾静脉血栓形成导致的血尿、低血容量致肾前性氮质血症等)的影响，而使临床分型发生困难。
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国际上通常依皮质激素足量治疗的效应而区别为激素敏感(steroid-responsive)或耐药(steroid-resistant)两类；它不仅有助于下一步治疗方案的确定，而且对远期预后的估计有助，尤其在是否发展至终末期肾脏病(ESRD)上，激素敏感与耐药者有很大区别，病程10年时前者不及3%，而后者可达50%。因此它不仅是对激素效应的评价，也是对临床分型的重要参考。
有关本征及其治疗中的合并症、伴随情况的问题，除感染外，近年对高凝状态、栓塞、高脂血症的诊断、治疗指征、药物选择、疗程等虽然各地都积累了自己的经验，但对一些问题尚未取得共识。长期未愈者的生长障碍、以及肾小管间质损伤等问题，虽然也开展了实验及临床研究，但这些常受多种因素的影响，距真正指导治疗也尚有距离。
有关治疗方法：皮质激素仍为诱导肾病缓解的首选药。初治一般遵循以下原则：(1)诊断后应立即开始治疗；(2)选用中效的泼尼松或氢化泼尼松口服，除可较快诱导肾病缓解外，也适于减量后的隔日顿服投药；(3)尿蛋白阴转后维持治疗阶段，以隔日晨顿服为宜。疗程长短各家经验不一。但国内外的学者一致认为，初治疗程长短与其后之复发有关，疗程过短者其后复发较多。在一前瞻性观察中，将患儿分三组，其足量给药[60 mg/(m2。d)]时间分别为6、4、2周，继以40 mg/m2隔日顿服6、4、2周，在其后随访的12个月内复发率分别为36%、61%和81%。我国有报告，经6～9个月治疗，2年内复发者71.2%。故初治时如何能减少复发而又减轻副作用以确定合适疗程仍待解决。对于复发者再次投药的疗程、对于耐药患儿其他免疫抑制剂加用的时机、药物品种、剂量、疗程等，虽有不少报告但多仍停留于经验医学的水平，而前瞻性、双盲对照的研究尚少，距目前临床治疗中所谓循证医学(evidence medicine)仍有很大距离。
, 百拇医药
有关本征病因、发病机理等方面：近年对肾小球滤过膜的屏障、细胞因子网络、肾小球本身细胞的参与发病、免疫遗传学的意义等都有一些报告，特别是具有小儿特点的生长障碍机制的探讨、幼龄肾小球硬化的防治等也陆续有报告，但距指导防治仍有很大差距。
综上所述，肾病综合征展现在我们面前的是大量的患儿、广大临床工作者的辛勤实践、以及尚待探索的众多问题，但另一方面与此浩瀚的客观需求相比较，优秀的论文尚远不能反映这一情况和满足需要。以中华儿科杂志1999年全年12期计，在136篇论著中有关本征的仅1篇(是动物模型中有关高脂血症的治疗)，在69篇论著摘要中有关本征者3篇。国内其他3种儿科期刊(中国实用儿科杂志、临床儿科杂志、实用儿科临床杂志)也只有22篇。这一情况显然与现实客观需求相距甚远。这里除篇幅等因素外，也反映出对这一常见的疾病，我们的临床和实验研究该向何处去？如何深入？如何进一步提高我们的工作水平是急待解决的问题。以下几点是值得考虑的：
对本征的治疗、预后等需进行严格设计、合理分组的前瞻性双盲对照的研究，资料要完整翔实、数量要足够、分析要合理才能获得有价值的结论。一般而言回顾性的经验分析已不能满足需求。为此或许一些多中心协作研究应提上日程。
, http://www.100md.com
临床资料的积累和分析应翔实具体，才能指导临床。例如本征中的肾小管间质病变。因其直接影响肾功能、远期预后而受到国内外学者的重视。目前已有一些有关其定性定量的分析、以及血和尿中相应指标检测的文章和报告，这些工作十分必要，但临床上应用仍感不具体。肾小管间质改变是多种病因造成，如(1)继发于肾小球硬化、废弃的肾小管萎缩；(2)由于大量蛋白尿，肾小管上皮细胞通过胞饮或配受体结合而重吸收此多种滤过的蛋白，此或导致其本身溶酶体释放出多种酶而伤及小管细胞本身，或使小管细胞活化而释放出多种炎症介质如核因子κB(NF-κB)、整合素αVβ5、古桥蛋白(osteopontin)等，或因吸收的补体成分、生长因子、脂类、转铁蛋白等致肾小管间质损伤；(3)由于肾病综合征治疗的某些药物(如利尿剂、合成青霉素、某些中草药)而引发的小管间质改变等。这些不同机制造成的损伤各具何种特点？如何识别？又如何有针对性地进行干预和治疗乃是临床上最感兴趣和迫切需要解决的问题。
对某些问题的探讨和研究应尽可能掌握当前国内外的动态和前沿，这样才能起点高，将有限的人力、资金、试剂等用于最有意义的问题的研究，力争在前人基础上有所前进、有所发现，而不只是简单的重复前人的结果。
特别值得提出的是，应注意“儿科”这一年龄特点。不同年龄的肾脏对有害因素的反应、组织修复能力、药物代谢和反应，以及对全身内环境的调节等均与成人不同，在我们的研究工作中注意到这些特点，才能避免与成人工作的雷同和重复，而且使肾病综合征这一儿科常见病尽早、尽彻底地在小儿时期解决，这也是儿科工作者在提高全民体质中的一个重要贡献。z
(收稿日期：2000-01-03), 百拇医药