围产期缺氧性脑损伤患儿神经系统后遗症的早期预测探讨
作者：周丛乐 姜毅 冯琪 张家洁 刘赛军 崔惠英
单位：周丛乐(100034 北京医科大学第一医院儿科)；姜毅(100034 北京医科大学第一医院儿科)；冯琪(100034 北京医科大学第一医院儿科)；张家洁(北京医科大学学科骨干培养项目学员)；刘赛军(北京医科大学学科骨干培养项目学员)；崔惠英(北京医科大学学科骨干培养项目学员)
关键词：围产期学；脑缺氧；神经系统；预测
中华儿科杂志000515 【摘要】 目的 探讨围产期缺氧性脑损伤患儿神经系统后遗症的早期预测方法。方法 对58例中重度缺氧缺血性脑病患儿进行回顾性分析。将25例有明显神经系统后遗症的患儿和33例无后遗症的患儿进行对照分析，包括围产期缺氧情况、临床神经系统症状出现、持续时间、惊厥发作、脑功能状况及急性期后特征性影像学改变作了对照比较。结果 两组患儿各项比较差异均有显著性。有后遗症组表现：围产期缺氧所致的生后严重抑制状态，神经系统症状出现早，生后6 h内发生者为48%，症状持续10 d以上者占40%，54%的患儿惊厥发生在24 h内，频发病例为85%。脑功能严重紊乱：脑电生理活动表现为广泛、长时间异常放电，有临床下发作或全导低电压，爆发抑制等严重抑制状态。脑氧合功能异常，常有自发的发作性脑氧合降低现象。88%的患儿在急性期后影像学检查表现为广泛的脑实质性病变或脑室及脑室周围病变。结论 综合分析围产儿缺氧后临床的抑制状况、神经系统症状发生、持续时间、惊厥发作情况、脑功能状态及影像学直观的脑内晚期病变特征，对早期预测神经系统后遗症有重要参考价值。
, http://www.100md.com
The early prediction of the prognosis of perinatal hypoxic brain damage
ZHOU Congle，JIANG Yi，FENG Qi，et al,Department of Pediatrics，First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034,China
【Abstract】 Objective To find out ways of early prediction of the prognosis of perinatal hypoxic brain damage. Methods Data of 58 patients suffered from moderate to severe hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE) were retrospectively analyzed. Of these patients，25 had obvious nervous system sequelae compared with 33 controls who showed no nervous system sequelae. Factors related to sequelae included history of hypoxia，onset time and duration of nervous system symptoms，state of convulsion and brain function(EEG，near infrared spectroscopy)，and image changes after the acute phase of the disease. Results Marked differences between the study and control groups were observed. The study group showed severe inhibited state after birth, early onset of nervous system symptoms and 48% occurrence within 6 hours after birth. Symptoms lasted for more than10 days in 40%，convulsion occurred within 24 hours in 54%，and 85% showed frequent onset. It was revealed that severe brain function disorders(EEG), including multifocal long time abnormal discharge，subclinical discharge, low voltage，burst suppression waves，and spontaneous lowered brain oxygenation(near infrared spectroscopy); and extensive parenchymal or ventricular or periventricular image changes which occurred in 88% of the cases. Conclusion The inhibited state, onset time and duration of nervous system symptoms, severity of convulsion, brain function and image changes in later phase were valuable indicators for early prediction of the prognosis.
, 百拇医药
【Key words】 Perinatology； Cerbral anoxia； Nervous system； Prediction
围产期缺氧性脑损伤对患儿最长远的危害是神经系统后遗症，主要发生在中度以上缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)。患儿的远期预后是在疾病极期医生及家长共同关注的问题，是抢救治疗及早期干预措施的重要参考依据。为此，本研究对中重度HIE患儿发生神经系统后遗症的早期征象做了评价，以寻求临床预测方法。
对象及方法
本组病例为1992年2月～1998年l2月在本院住院并以新生儿中、重度HIE抢救治疗，且在定期随访中发现的确定存在神经系统后遗症的病例，共25例(中度HIE者19例，重度 6例)；其中男17例，女8例，孕周(38.3±2.7)周，出生体重(2 938±640) g。对照组为同期具有同等疾病及随访条件的33例新生儿，男23例，女10例，孕周(38.7±1.9)周，出生体重(3 147±558) g。
, http://www.100md.com
评价内容：(1)围产期缺氧及对患儿的影响程度；(2)神经系统症状出现、持续时间及惊厥发作情况；(3)脑功能紊乱状况：脑电图的异常类型及脑氧合变化；(4)病变晚期影像学特征性改变。从各项指标中找出后遗症的主要相关因素。
本组病例出院后制度性随访时间为第1、3、6、9、12个月、1岁半、3及6岁。末次随访年龄最大6岁，最小8个月。
统计学处理：χ2检验，应用Spss软件进行Logistic逐步多元回归分析。
结果
一、随访及后遗症的发生情况
在本年度内共救治并存活中、重度HIE 90例(中度83例，重度7例)，随访58例(中度52例，重度6例)，总随访率64%(58/90)。中度HIE患儿发生神经系统后遗症19例(19/52，37%)，重度HIE 6例均有明显后遗症(6/6)。后遗症类型为：脑性瘫痪(脑瘫)2例，智力低下4例，脑瘫伴智力低下8例，发育落后2例，肌张力异常9例(其中肌张力增高 7例，降低2例)。
, 百拇医药
二、临床及辅助检查特点
1.围产期缺氧及影响程度：两组患儿中均有部分病例由于母亲妊娠期间各种合并症所致的慢性宫内缺氧(后遗症组：7/25，28%；对照组7/33，21%)及分娩前胎儿窘迫史(后遗症组15/25，60%；对照组14/33，42%)，但有后遗症组25例(100%)全部表现出缺氧所致的生后严重抑制状态：Apgar评分低分延续至10 min以后(≤7分)；10 min以后才出现哭声，甚至数日内无哭声；较长时间皮肤苍白或肢体呈松软状态。而对照组中仅有13例(39%)有上述抑制表现，两组差异有非常显著性(P<0.001)。
2.神经系统症状：两组在疾病极期均有意识、主被动肌张力、原始反射、一般状况等神经系统异常表现。但有后遗症组的特点为症状出现早且持续时间长，主要是肌张力异常(表l)。惊厥形式以微小型、阵挛型为主，主要区别在于有后遗症组惊厥频发(发作被控制时间在3 d以上)机率较高，且初发时间早(表2)。
, 百拇医药
表1 两组神经系统症状起始及持续时间比较(例数) 组别
例数
起始时间(百分比)
持续时间(百分比)
出生～6 h
～12 h
～24 h
≤10 d
>10 d
后遗症组
25
12(48)
, http://www.100md.com
5(20)
8(32)
15( 60)
10(40)
对照组
33
6(18)
12(36)
15(45)
33 (100)
0( 0)
注：两组比较，χ2＝6.024, P<0.05表2 两组惊厥发作及起始时间比较(例数) 分组
, 百拇医药
例数
惊厥
频发
(百分比)
起始时间(百分比)
出生～24 h
～48 h
～72 h
后遗症组
25
13
11(85)
7(54)
, http://www.100md.com
4(31)
2(15)
对照组
33
11
2(18)
1( 9)
9(82)
1( 9)
注：两组比较，χ2＝6.636， P<0.05 3.脑功能检查：本组病例中27例在HIE发病期间做了Vidio录像脑电图检查，后遗症组及对照组异常比例近似(12/l5，80%；9/12，75%)，但其异常类型却存在明显差别，在后遗症组中88%(10/15)脑电活动严重异常，表现为全导低电压，爆发抑制，多导尖波，δ刷现象，甚至长时程棘波发放，其中有临床下发作现象。另有17%(2/15)患儿脑电活动为变异性缺失，局灶性尖波或落后于实际胎龄等较轻度异常。而对照组中仅有22%(2/l2)脑电图表现出严重异常，78%(7/12)轻度异常，两组差异有非常显著性(P<0.0 1)。
, 百拇医药
两组中l2例采用近红外光谱测定技术在病程中进行了脑氧合状况的监测，除对照组1例正常外，其余均表现出基础氧合状况异常及听觉剌激后脑反应性活动降低，但在后遗症组监测的5例中，4例出现过发作性脑氧合状况降低现象，而对照组却无一例发生此现象。
4.影像学特征：两组在疾病极期均表现出脑水肿的影像学特征，即颅脑B超检查显示脑组织回声增强；CT显示多脑叶低密度，与临床症状相符，但大部分病例上述改变在10 d内逐渐恢复正常。而10 d后后遗症组动态B超检查仍异常，表现为双侧脑半球广泛不均匀性回声增强，脑实质囊腔形成，双侧脑室轻～中度增宽、变形，脑室旁回声异常增强，3～4周时即发现明确的脑室旁白质软化；对照组极少发生上述表现(表3)。
三、神经系统后遗症的主要相关因素
经对上述4个方面各项指标采用Logistic多元逐步回归分析，筛出三项与神经系统后遗症密切相关：(1)患儿出生后由于缺氧所致的严重抑制状态；(2)神经系统症状持续10 d以上;(3)影像学检查在10 d以后仍表现出异常(P<0.01)。三者与后遗症的符合率为95%。
, 百拇医药
表3 两组病变晚期影像学变化比较(例数) 组别
例数
正常
(百分比)
异常
(百分比)
异常类型
广泛
囊性变
脑室
变形
白质
软化
, 百拇医药
后遗症
25
3(12)
22(88)
10
2
8
2
对照组
33
30(91)
3( 9)
1
, http://www.100md.com
0
2
0
注：两组比较，χ2＝36.11， P<0.05讨论
围产期缺氧性脑损伤患儿远期神经系统后遗症问题受到社会的广泛关注。如何早期对这些患儿的预后做出相对准确的判断,是临床医师不可回避的问题, 它不但是抢救治疗的重要参考依据，也关系到对存活儿的随访管理及早期干预[1，2]。后遗症的发生取决于脑损伤的严重程度，为减少工作中的盲目性、片面性，本研究对6年来救治过的中、重度HIE患儿定期随访中，确定有后遗症的25例及无后遗症的33例患儿进行了临床及辅助检查结果的比较，以期找出早期预测神经系统后遗症的方法。研究结果显示，中、重度HIE患儿虽然都具备较明确的围产期缺氧病史，但在生后较长时间的抑制状态反应了缺氧对患儿的直接影响后果。在25例有后遗症的患儿中，无一不存在这种现象，Apgar评分长时间低分值，啼哭延迟，说明中枢严重抑制，不能很好地建立呼吸，缺氧继续存在，皮肤苍白意味着末梢循环障碍，甚至肌张力低下，全身松软，这种现象预示可能会发生较严重的脑损伤及后遗症。在对照组中，这种现象发生机会相对较少。
, 百拇医药
人们早已发现，HIE患儿神经系统症状多发生于生后24 h内，出现越早，说明脑损伤程度越重。本组25例有后遗症的患儿中,48%意识障碍、肌张力、原始反射异常等神经系统症状发生在生后6 h内，与对照组比较，差异显著，且后遗症组神经系统症状40%至10 d未消失，而对照组则在10 d内恢复正常。中度以上HIE患儿绝大多数临床可发生惊厥，但从比较中看出，后遗症组频发惊厥比例较高(85%)，惊厥发生较早，54%在生后24 h内，与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。显示病情发展迅速，脑损伤严重与后遗症有直接关系。
既往研究己证实，严重的围产期缺氧性脑损伤后，意识障碍同时必然会有脑功能的紊乱，中度以上脑病脑电图异常机会很高。分析本组病例脑电活动紊乱形式，两组患儿显著不同。严重的异常表现为全脑广泛长时间的异常脑电活动，如多导尖波，长时程棘波发放，甚至δ刷现象，有些为临床下发作，在临床观察中无从发现。更严重者，脑电图背景波异常，表现出脑电活动的抑制状态，如全导低电压、爆发抑制，说明脑的电生理活动己极度减弱。上述异常在后遗症组发生机率为83%，可以认为这种脑电的严重紊乱对早期预测后遗症具有参考意义[3]。
, 百拇医药
近红外光谱测定技术是近年在国际上开始兴起的通过光学原理检测脑的氧合状况的新技术，可以测定脑内血红蛋白的带氧，脱氧情况，也可间接了解细胞的生物氧化过程及脑血流动力学的改变。前期的研究己发现，缺氧性脑损伤后，由于多种的因素使脑氧合功能也处于紊乱状态，包括基础氧合及脑活动增强时氧合反应性变化等。本研究中，有后遗症的病例在上述改变同时，80%监测过程中出现自发的、发作性的氧合降低现象，显示脑功能紊乱。而对照组却无一例发生。有作者提出，有这种氧合自发性改变预示预后不良[4]。
CT、B超等影像学检查已成为诊断围产期脑损伤普遍采用的手段，多用于疾病极期对脑水肿的严重程度的评价。多年来本院对脑损伤患儿采用颅脑B超动态观察，认为晚期影像特征对估价预后有重要意义(疾病10 d以后逐渐出现改变)。一类为神经元变性坏死后脑实质病变，包括双侧脑半球广泛不均匀的回声增强或最终出现脑裂增宽、沟回深陷、脑实质囊腔形成。另一类为脑室周缘回声异常增强，继而脑室周围白质软化，并因白质病变造成脑室扩大、变形，上述改变在有后遗症组发生率为88%，与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。预示将会存在永久性脑结构异常，且与临床症状恢复缓慢相吻合，随着时间的推移，患儿后遗症的表现逐渐明显。由此认为，对中度以上HIE病恢复期的影像学检查用以预测后遗症的发生，较急性期检查更有意义，国外也有类似报道[5，6]。
, 百拇医药
对HIE患儿神经系统后遗症的早期预测，不但对急性期的诊治有益，对这些高危儿的管理及早期干预有更大的意义。自1992年以来，本院最大限度地对围产期脑损伤患儿进行了制度性随访，为早期发现神经系统后遗症及早期干预创造了条件。在25例后遗症患儿中，8例在3个月，15例在6个月左右发现后遗症早期征象，并有针对性地对这些患儿及时采用Bobath法物理康复指导与训练，早期干预获得较好效果，在原有基础上，改善了预后，减轻了残疾。说明早期预测神经系统后遗症对医疗、患儿、家长、社会均有积极作用。
参考文献
1，Patel J, Edwards AD. Prediction of outcome after perinatal asphyxia. Curr Opin Pediatr, 1997,9:128-132.
2，Lam BCC, Yeung CY. Perinatal features of birth asphyxia and neurological outcome. Acta Paediatr Jpn， 1992,9:17-22.
, 百拇医药
3，Carrascosa MC, Martinez GA, Dnsurbe I, et al. Neonatal convulsion in health care. Ⅱ. Prognostic factors. Rev Neurol, 1996,24:1516-1519.
4，Van Bel F, Dorrepaal CA, Benders M. Change in cerebral hemodynamics and oxygenation in first 24 hours after birth asphyxia. Pediatrics, 1993, 92:365-367.
5，Hashimoto K. Diagnosis and prognosis of periventricular leukomalacia. No To Hattatsu, 1996, 28:130-134.
6，Whitaker AH, Feldman JF, Van Rossem R, et al. Neonatal cranial ultrasound abnormalities in low birth weight infants relation to cognitive outcomes at six years of age. Pediatrics, 1996,98:719-729.
(收稿日期：1999-11-11), 百拇医药
单位：周丛乐(100034 北京医科大学第一医院儿科)；姜毅(100034 北京医科大学第一医院儿科)；冯琪(100034 北京医科大学第一医院儿科)；张家洁(北京医科大学学科骨干培养项目学员)；刘赛军(北京医科大学学科骨干培养项目学员)；崔惠英(北京医科大学学科骨干培养项目学员)
关键词：围产期学；脑缺氧；神经系统；预测
中华儿科杂志000515 【摘要】 目的 探讨围产期缺氧性脑损伤患儿神经系统后遗症的早期预测方法。方法 对58例中重度缺氧缺血性脑病患儿进行回顾性分析。将25例有明显神经系统后遗症的患儿和33例无后遗症的患儿进行对照分析，包括围产期缺氧情况、临床神经系统症状出现、持续时间、惊厥发作、脑功能状况及急性期后特征性影像学改变作了对照比较。结果 两组患儿各项比较差异均有显著性。有后遗症组表现：围产期缺氧所致的生后严重抑制状态，神经系统症状出现早，生后6 h内发生者为48%，症状持续10 d以上者占40%，54%的患儿惊厥发生在24 h内，频发病例为85%。脑功能严重紊乱：脑电生理活动表现为广泛、长时间异常放电，有临床下发作或全导低电压，爆发抑制等严重抑制状态。脑氧合功能异常，常有自发的发作性脑氧合降低现象。88%的患儿在急性期后影像学检查表现为广泛的脑实质性病变或脑室及脑室周围病变。结论 综合分析围产儿缺氧后临床的抑制状况、神经系统症状发生、持续时间、惊厥发作情况、脑功能状态及影像学直观的脑内晚期病变特征，对早期预测神经系统后遗症有重要参考价值。
, http://www.100md.com
The early prediction of the prognosis of perinatal hypoxic brain damage
ZHOU Congle，JIANG Yi，FENG Qi，et al,Department of Pediatrics，First Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100034,China
【Abstract】 Objective To find out ways of early prediction of the prognosis of perinatal hypoxic brain damage. Methods Data of 58 patients suffered from moderate to severe hypoxic-ischemic encephalopathy(HIE) were retrospectively analyzed. Of these patients，25 had obvious nervous system sequelae compared with 33 controls who showed no nervous system sequelae. Factors related to sequelae included history of hypoxia，onset time and duration of nervous system symptoms，state of convulsion and brain function(EEG，near infrared spectroscopy)，and image changes after the acute phase of the disease. Results Marked differences between the study and control groups were observed. The study group showed severe inhibited state after birth, early onset of nervous system symptoms and 48% occurrence within 6 hours after birth. Symptoms lasted for more than10 days in 40%，convulsion occurred within 24 hours in 54%，and 85% showed frequent onset. It was revealed that severe brain function disorders(EEG), including multifocal long time abnormal discharge，subclinical discharge, low voltage，burst suppression waves，and spontaneous lowered brain oxygenation(near infrared spectroscopy); and extensive parenchymal or ventricular or periventricular image changes which occurred in 88% of the cases. Conclusion The inhibited state, onset time and duration of nervous system symptoms, severity of convulsion, brain function and image changes in later phase were valuable indicators for early prediction of the prognosis.
, 百拇医药
【Key words】 Perinatology； Cerbral anoxia； Nervous system； Prediction
围产期缺氧性脑损伤对患儿最长远的危害是神经系统后遗症，主要发生在中度以上缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)。患儿的远期预后是在疾病极期医生及家长共同关注的问题，是抢救治疗及早期干预措施的重要参考依据。为此，本研究对中重度HIE患儿发生神经系统后遗症的早期征象做了评价，以寻求临床预测方法。
对象及方法
本组病例为1992年2月～1998年l2月在本院住院并以新生儿中、重度HIE抢救治疗，且在定期随访中发现的确定存在神经系统后遗症的病例，共25例(中度HIE者19例，重度 6例)；其中男17例，女8例，孕周(38.3±2.7)周，出生体重(2 938±640) g。对照组为同期具有同等疾病及随访条件的33例新生儿，男23例，女10例，孕周(38.7±1.9)周，出生体重(3 147±558) g。
, http://www.100md.com
评价内容：(1)围产期缺氧及对患儿的影响程度；(2)神经系统症状出现、持续时间及惊厥发作情况；(3)脑功能紊乱状况：脑电图的异常类型及脑氧合变化；(4)病变晚期影像学特征性改变。从各项指标中找出后遗症的主要相关因素。
本组病例出院后制度性随访时间为第1、3、6、9、12个月、1岁半、3及6岁。末次随访年龄最大6岁，最小8个月。
统计学处理：χ2检验，应用Spss软件进行Logistic逐步多元回归分析。
结果
一、随访及后遗症的发生情况
在本年度内共救治并存活中、重度HIE 90例(中度83例，重度7例)，随访58例(中度52例，重度6例)，总随访率64%(58/90)。中度HIE患儿发生神经系统后遗症19例(19/52，37%)，重度HIE 6例均有明显后遗症(6/6)。后遗症类型为：脑性瘫痪(脑瘫)2例，智力低下4例，脑瘫伴智力低下8例，发育落后2例，肌张力异常9例(其中肌张力增高 7例，降低2例)。
, 百拇医药
二、临床及辅助检查特点
1.围产期缺氧及影响程度：两组患儿中均有部分病例由于母亲妊娠期间各种合并症所致的慢性宫内缺氧(后遗症组：7/25，28%；对照组7/33，21%)及分娩前胎儿窘迫史(后遗症组15/25，60%；对照组14/33，42%)，但有后遗症组25例(100%)全部表现出缺氧所致的生后严重抑制状态：Apgar评分低分延续至10 min以后(≤7分)；10 min以后才出现哭声，甚至数日内无哭声；较长时间皮肤苍白或肢体呈松软状态。而对照组中仅有13例(39%)有上述抑制表现，两组差异有非常显著性(P<0.001)。
2.神经系统症状：两组在疾病极期均有意识、主被动肌张力、原始反射、一般状况等神经系统异常表现。但有后遗症组的特点为症状出现早且持续时间长，主要是肌张力异常(表l)。惊厥形式以微小型、阵挛型为主，主要区别在于有后遗症组惊厥频发(发作被控制时间在3 d以上)机率较高，且初发时间早(表2)。
, 百拇医药
表1 两组神经系统症状起始及持续时间比较(例数) 组别
例数
起始时间(百分比)
持续时间(百分比)
出生～6 h
～12 h
～24 h
≤10 d
>10 d
后遗症组
25
12(48)
, http://www.100md.com
5(20)
8(32)
15( 60)
10(40)
对照组
33
6(18)
12(36)
15(45)
33 (100)
0( 0)
注：两组比较，χ2＝6.024, P<0.05表2 两组惊厥发作及起始时间比较(例数) 分组
, 百拇医药
例数
惊厥
频发
(百分比)
起始时间(百分比)
出生～24 h
～48 h
～72 h
后遗症组
25
13
11(85)
7(54)
, http://www.100md.com
4(31)
2(15)
对照组
33
11
2(18)
1( 9)
9(82)
1( 9)
注：两组比较，χ2＝6.636， P<0.05 3.脑功能检查：本组病例中27例在HIE发病期间做了Vidio录像脑电图检查，后遗症组及对照组异常比例近似(12/l5，80%；9/12，75%)，但其异常类型却存在明显差别，在后遗症组中88%(10/15)脑电活动严重异常，表现为全导低电压，爆发抑制，多导尖波，δ刷现象，甚至长时程棘波发放，其中有临床下发作现象。另有17%(2/15)患儿脑电活动为变异性缺失，局灶性尖波或落后于实际胎龄等较轻度异常。而对照组中仅有22%(2/l2)脑电图表现出严重异常，78%(7/12)轻度异常，两组差异有非常显著性(P<0.0 1)。
, 百拇医药
两组中l2例采用近红外光谱测定技术在病程中进行了脑氧合状况的监测，除对照组1例正常外，其余均表现出基础氧合状况异常及听觉剌激后脑反应性活动降低，但在后遗症组监测的5例中，4例出现过发作性脑氧合状况降低现象，而对照组却无一例发生此现象。
4.影像学特征：两组在疾病极期均表现出脑水肿的影像学特征，即颅脑B超检查显示脑组织回声增强；CT显示多脑叶低密度，与临床症状相符，但大部分病例上述改变在10 d内逐渐恢复正常。而10 d后后遗症组动态B超检查仍异常，表现为双侧脑半球广泛不均匀性回声增强，脑实质囊腔形成，双侧脑室轻～中度增宽、变形，脑室旁回声异常增强，3～4周时即发现明确的脑室旁白质软化；对照组极少发生上述表现(表3)。
三、神经系统后遗症的主要相关因素
经对上述4个方面各项指标采用Logistic多元逐步回归分析，筛出三项与神经系统后遗症密切相关：(1)患儿出生后由于缺氧所致的严重抑制状态；(2)神经系统症状持续10 d以上;(3)影像学检查在10 d以后仍表现出异常(P<0.01)。三者与后遗症的符合率为95%。
, 百拇医药
表3 两组病变晚期影像学变化比较(例数) 组别
例数
正常
(百分比)
异常
(百分比)
异常类型
广泛
囊性变
脑室
变形
白质
软化
, 百拇医药
后遗症
25
3(12)
22(88)
10
2
8
2
对照组
33
30(91)
3( 9)
1
, http://www.100md.com
0
2
0
注：两组比较，χ2＝36.11， P<0.05讨论
围产期缺氧性脑损伤患儿远期神经系统后遗症问题受到社会的广泛关注。如何早期对这些患儿的预后做出相对准确的判断,是临床医师不可回避的问题, 它不但是抢救治疗的重要参考依据，也关系到对存活儿的随访管理及早期干预[1，2]。后遗症的发生取决于脑损伤的严重程度，为减少工作中的盲目性、片面性，本研究对6年来救治过的中、重度HIE患儿定期随访中，确定有后遗症的25例及无后遗症的33例患儿进行了临床及辅助检查结果的比较，以期找出早期预测神经系统后遗症的方法。研究结果显示，中、重度HIE患儿虽然都具备较明确的围产期缺氧病史，但在生后较长时间的抑制状态反应了缺氧对患儿的直接影响后果。在25例有后遗症的患儿中，无一不存在这种现象，Apgar评分长时间低分值，啼哭延迟，说明中枢严重抑制，不能很好地建立呼吸，缺氧继续存在，皮肤苍白意味着末梢循环障碍，甚至肌张力低下，全身松软，这种现象预示可能会发生较严重的脑损伤及后遗症。在对照组中，这种现象发生机会相对较少。
, 百拇医药
人们早已发现，HIE患儿神经系统症状多发生于生后24 h内，出现越早，说明脑损伤程度越重。本组25例有后遗症的患儿中,48%意识障碍、肌张力、原始反射异常等神经系统症状发生在生后6 h内，与对照组比较，差异显著，且后遗症组神经系统症状40%至10 d未消失，而对照组则在10 d内恢复正常。中度以上HIE患儿绝大多数临床可发生惊厥，但从比较中看出，后遗症组频发惊厥比例较高(85%)，惊厥发生较早，54%在生后24 h内，与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。显示病情发展迅速，脑损伤严重与后遗症有直接关系。
既往研究己证实，严重的围产期缺氧性脑损伤后，意识障碍同时必然会有脑功能的紊乱，中度以上脑病脑电图异常机会很高。分析本组病例脑电活动紊乱形式，两组患儿显著不同。严重的异常表现为全脑广泛长时间的异常脑电活动，如多导尖波，长时程棘波发放，甚至δ刷现象，有些为临床下发作，在临床观察中无从发现。更严重者，脑电图背景波异常，表现出脑电活动的抑制状态，如全导低电压、爆发抑制，说明脑的电生理活动己极度减弱。上述异常在后遗症组发生机率为83%，可以认为这种脑电的严重紊乱对早期预测后遗症具有参考意义[3]。
, 百拇医药
近红外光谱测定技术是近年在国际上开始兴起的通过光学原理检测脑的氧合状况的新技术，可以测定脑内血红蛋白的带氧，脱氧情况，也可间接了解细胞的生物氧化过程及脑血流动力学的改变。前期的研究己发现，缺氧性脑损伤后，由于多种的因素使脑氧合功能也处于紊乱状态，包括基础氧合及脑活动增强时氧合反应性变化等。本研究中，有后遗症的病例在上述改变同时，80%监测过程中出现自发的、发作性的氧合降低现象，显示脑功能紊乱。而对照组却无一例发生。有作者提出，有这种氧合自发性改变预示预后不良[4]。
CT、B超等影像学检查已成为诊断围产期脑损伤普遍采用的手段，多用于疾病极期对脑水肿的严重程度的评价。多年来本院对脑损伤患儿采用颅脑B超动态观察，认为晚期影像特征对估价预后有重要意义(疾病10 d以后逐渐出现改变)。一类为神经元变性坏死后脑实质病变，包括双侧脑半球广泛不均匀的回声增强或最终出现脑裂增宽、沟回深陷、脑实质囊腔形成。另一类为脑室周缘回声异常增强，继而脑室周围白质软化，并因白质病变造成脑室扩大、变形，上述改变在有后遗症组发生率为88%，与对照组比较，差异有显著性(P<0.05)。预示将会存在永久性脑结构异常，且与临床症状恢复缓慢相吻合，随着时间的推移，患儿后遗症的表现逐渐明显。由此认为，对中度以上HIE病恢复期的影像学检查用以预测后遗症的发生，较急性期检查更有意义，国外也有类似报道[5，6]。
, 百拇医药
对HIE患儿神经系统后遗症的早期预测，不但对急性期的诊治有益，对这些高危儿的管理及早期干预有更大的意义。自1992年以来，本院最大限度地对围产期脑损伤患儿进行了制度性随访，为早期发现神经系统后遗症及早期干预创造了条件。在25例后遗症患儿中，8例在3个月，15例在6个月左右发现后遗症早期征象，并有针对性地对这些患儿及时采用Bobath法物理康复指导与训练，早期干预获得较好效果，在原有基础上，改善了预后，减轻了残疾。说明早期预测神经系统后遗症对医疗、患儿、家长、社会均有积极作用。
参考文献
1，Patel J, Edwards AD. Prediction of outcome after perinatal asphyxia. Curr Opin Pediatr, 1997,9:128-132.
2，Lam BCC, Yeung CY. Perinatal features of birth asphyxia and neurological outcome. Acta Paediatr Jpn， 1992,9:17-22.
, 百拇医药
3，Carrascosa MC, Martinez GA, Dnsurbe I, et al. Neonatal convulsion in health care. Ⅱ. Prognostic factors. Rev Neurol, 1996,24:1516-1519.
4，Van Bel F, Dorrepaal CA, Benders M. Change in cerebral hemodynamics and oxygenation in first 24 hours after birth asphyxia. Pediatrics, 1993, 92:365-367.
5，Hashimoto K. Diagnosis and prognosis of periventricular leukomalacia. No To Hattatsu, 1996, 28:130-134.
6，Whitaker AH, Feldman JF, Van Rossem R, et al. Neonatal cranial ultrasound abnormalities in low birth weight infants relation to cognitive outcomes at six years of age. Pediatrics, 1996,98:719-729.
(收稿日期：1999-11-11), 百拇医药