744例儿童发热待查的临床分析
作者：徐保平 申昆玲 江载芳 姚德秀
单位：徐保平(100045 首都医科大学附属北京儿童医院内科)；申昆玲(100045 首都医科大学附属北京儿童医院内科)；江载芳(100045 首都医科大学附属北京儿童医院内科)；姚德秀(100045 首都医科大学附属北京儿童医院内科)
关键词：发热，原因不明；诊断；儿童
中华儿科杂志000906 【摘要】 目的 探讨儿童发热待查病因构成、诊断方法和思路。方法 1993年1月1日～1998年12月31日符合发热待查诊断标准的住院患儿744例，按年龄分为<3岁、3～7岁、>7岁三组, 进行回顾性分析。结果 (1)<3岁组96例, 其中感染性疾病50例(52%)(呼吸道感染21例,22%)；先天性疾病14例(15%)；恶性肿瘤9例(9%)。(2)3～7岁组192例, 感染性疾病115例(59.9%)(呼吸道感染38例,19.8%)；结缔组织病28例(14.6%)；恶性肿瘤11例(5.7%)。(3)>7岁组456例，感染性疾病305例(66.9%)(呼吸道感染102例,22.4%)；结缔组织病69例(15.1%)；恶性肿瘤15例(3.3%)。39.9%患儿仅依靠临床检查及常规实验室检查做出诊断。B超、CT、骨髓检查及组织活检确诊率分别为3.4%、3.7%、8.5%、71.1%。结论 感染性疾病、先天性疾病、恶性肿瘤为婴幼儿发热待查的主要病因；而感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤是学龄前期、学龄期儿童发热待查主要病因。三组患儿中呼吸道感染均为第一位病因。详细的临床检查及常规实验室检查(特别是血沉及C反应蛋白)对发热待查的诊断很重要,合理使用影像学检查技术及侵入性检查对疾病诊断有一定帮助。
, 百拇医药
Retrospective study of 744 children with fever of unknown origin
XU Baoping，SHEN Kunling，JIANG Zaifang
(Department of Internal Medicine, Beijing Children's Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, 100045 China)
【Abstract】 Objective To investigate the etiology，diagnostic methods and procedures for management of fever of unknown origin (FUO) in children. Methods All 744 children with fever of unknown origin admitted to Beijing Children's Hospital between January 1,1993 and December 31,1998 were divided into three groups according to age, group 1: younger than 3 years; group 2: between 3 and 7 years; group 3: older than 7 years. Medical records were reviewed retrospectively. Results There were 417 boys and 327 girls with an average of 7.2 years (from 14 days to 14 years). (1)In group 1, 50 cases among 96 children (52%) had infectious diseases with 21 cases (22%) of respiratory tract infections; 15 cases and 9 cases of 96 (16% and 9%) had miscellaneons disonders and neoplasm with 14 cases (15%) of congenital diseases and 4 cases (4.2%) of malignant histiocytosis, respectively. Collagen vascular diseases were found in 5 cases (5%), and in 17 (18%) of 96 cases no diagnosis could be made. (2)In group 2, 115 cases among 192 children (59.9%) had infectious diseases with 38 cases(19.8%) of respiratory tract infections; 28 cases and 11 cases of 192 (14.6% and 5.7%) had collagen vascular diseases and neoplasm with 26 cases (13.5%) and 6 cases (3.1%) of juvenile rheumatoid arthritis and leukemia, separately. Miscellaneous disorders were found in 10 cases ( 5.2%) and in 28 (14.6%) of 192 cases no diagnosis could be made. (3)In group 3,305 of 456 children (66.9%) had evidences of infectious diseases with 102 cases(22.4%) of respiratory tract infections; 69 and 15 of 456 (15.1% and 3.3%) cases had collagen vascular diseases and neoplasm and 37 cases (8.1%) and 8 cases (1.8%) had juvenile rheumatoid arthritis and leukemia ,respectively. Miscellaneous disorders were confirmed in 15 of 456 (3.3%) cases with 11 cases (2.4%) of subacute necrotizing lymphadenitis, and no diagnosis could be made in 52 of 456 (11.4%) cases. History, physical examination and routine laboratory studies led to a final diagnosis in 39.9%(297/744) of all cases. Ultrasonography, CT scan, bone marrow examination and biopsy contributed to the diagnosis in 3.4%, 3.7%, 8.5% and 71.1% of the cases, separately. Conclusions Infectious diseases, congenital diseases with disturbances in temperature regulation and neoplasm were the three major causes of FUO in children younger than three years of age. Infectious disease, collagen vascular disease and neoplasm were the three most frequent causes of FUO in children older than 3 years of age. Respiratory tract infection was the leading cause in each group. Juvenile rheumatoid arthritis and leukemia dominated the collagen vascular disease and neoplasm, and subacute necrotizing lymphadenitis was found in a small proportion of the two groups older than 3 years of age. ?A thorough ?history ?of disease, full physical examination of the patient and routine laboratory studies, especially erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein were very important in diagnosing the etiology of fever of unknown origin. The use of non-invasive imaging techniques and invasive methods may be helpful to indiagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Fever of unknown origin; Diagnosis; Child
发热待查(fever of unknown origin, FUO)是儿科常见疾病之一。对1993年1月1日～1998年12月31日北京儿童医院以“发热待查”收住院的744例进行回顾分析,探讨儿童发热待查的病因构成、诊断方法。
资料与方法
1.FUO诊断标准(参照参考文献[1]):发热持续2周以上,体温>37.5℃。
2.病例选择: 自1993年1月1日～1998年12月31日以“发热待查”收住院, 资料完整且符合FUO诊断标准的744例。
3.方法:根据患儿年龄分为三组：<3岁、3～7岁、>7岁，分别对其临床表现、实验室检查、最终确诊方法及随诊记录进行回顾分析。最终诊断以出院诊断为准。
, http://www.100md.com
4.统计学处理采用χ2检验。
结果
1.一般资料：744例中男性417例,女性327例,男性∶女性为1.28∶1; 年龄:14 d～14岁，平均7.2岁; 入院前发热时间:14 d～7岁,平均59.5 d。出院时647例(87.0 %)明确诊断,入院到确诊时间为3～67 d,平均20.9 d。
2.病因分类:感染性疾病470例，占63.2 %，结缔组织病102例,占13.7 %，恶性肿瘤35例,占4.7 %,其他疾病40例，占5.4 %，诊断不明97例,占13.0 %。(1)<3岁组96例, 感染性疾病50例(52 %), 其中呼吸道感染21例(22 %)，为第一位病因，其次为败血症、结核感染及结核病,均8例(8 %)；结缔组织病5例(5 %)；恶性肿瘤9例(9 %)， 4例(4 %)为恶性组织细胞病；其他15例(16 %)，其中14例(15 %)为先天性疾病；未明确诊断17例(18 %)。(2)3～7岁组192例, 感染性疾病115例(59.9%)，其中呼吸道感染38例(19.8%)、传染性单核细胞增多症29例(15.1%)、沙门菌属感染24例(12.5%)；结缔组织病28例(14.6%), 其中26例(13.5%)为青少年类风湿性关节炎(JRA)； 恶性肿瘤11例(5.7%), 6例(3.1%)为白血病; 其他10例(5.2%); 原因不明28例(14.6%)。(3)>7岁组456例，感染性疾病305例(66.9 %), 第一位病因为呼吸道感染，102例(22.4 %)，其次为沙门菌属感染和传染性单核细胞增多症，均52例(11.4 %)；结缔组织病69例(15.1 %), 其中JRA 37例(8.1 %)、系统性红斑狼疮(SLE) 9例(2.0 %)、风湿热8例(1.8 %)；恶性肿瘤15例(3.3 %), 8例(1.8 %)白血病; 其他15例(3.3 %), 其中11例(2.4 %)为坏死性淋巴结炎; 52例(11.4 %)未能明确诊断。<3岁组与3～7岁、>7岁两组相比病因构成明显不同，且差异有显著性(χ2分别为15.22、40.01,P分别为0.004、0.000)。
, http://www.100md.com
3.发热热型：本组病例弛张热型101例,其中沙门菌属感染26例, JRA 22例；稽留热15例；间断发热165例；不规则热型462例；波浪热1例(此例患儿正是观察到其热型的特殊性,进一步做血清学检查和皮内试验确诊为布氏杆菌病)。
4. 疾病与发热时间的关系(表1): 470例感染性疾病中299例(63.6 %)病程<4周, 67例(14.3 %)病程>8周；102例结缔组织病中16例(15.7 %)病程<4周，63例(61.8 %)病程>8周，且两者差异有非常显著性 (χ2=118.21, P=0.000)。
表1 疾病种类与发热时间的关系(例数) 疾病种类
发热时间(周)
2～4
4～8
, 百拇医药
>8
合计
感染性疾病
299
104
67
470*
结缔组织病
16
23
63
102
恶性肿瘤
, http://www.100md.com
13
14
8
35
其他
7
15
18
40
不明原因
24
41
32
97
, http://www.100md.com
合计
359
197
188
744
与结缔组织病组比较*χ2=118.21, P=0.000 5. 血沉：610例检查血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR),其中403例增快,依据Westergren国际标准法，其中28例轻度增快, 145例中度增快, 230例重度增快(表2)。感染性疾病与结缔组织病在上述轻、中、重度增快三组中所占比例差异有非常显著性 (χ2=25.41,P =0.000) 。在血沉重度增快患儿中，62例大于100 mm/1hr, 其中18例感染性疾病(沙门菌属感染7例，败血症4例，传染性单核细胞增多症2例，肝脓肿、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、骨髓炎、泌尿系感染各1例)； 26例结缔组织病；10例恶性肿瘤患儿；其他为8例。599例同时检查血沉及C反应蛋白(C-reactive protein, CRP),结果见表3。在结缔组织病中,ESR、CRP同时增高占72.0 %,而ESR、CRP分别阳性仅占23.2 %和4.9 %,差异有非常显著性(P=0.003)。
, http://www.100md.com
表2 疾病种类与血沉增快程度关系(例数，mm/1 hr) ?疾病种类
轻度增快
(<25)
中度增快
(25～50)
重度增快
(>50)
合计
感染性疾病
20
94
95
, 百拇医药
209*
结缔组织病
1
16
61
78
其他
7
35
74
116
合计
28
, http://www.100md.com
145
230
403
*χ2=25.41, P=0.000表3 疾病种类与ESR、CRP阳性的关系 疾病种类
ESR、CRP
均阳性
ESR
阳性
CRP
阳性
ESR、CRP
均阴性
, http://www.100md.com
合计
感染性疾病
108
101
15
131
355
结缔组织病
59
19
4
0
82*
, http://www.100md.com
恶性肿瘤
16
13
3
1
33
其他
55
32
6
36
129
合计
238
, 百拇医药
165
28
168
599
*P=0.003
6.诊断：本组297例(39.9 %)仅依靠临床表现(包括仔细询问病史，全面、反复体检，观察热型等)及常规实验室检查(包括血、尿、粪便常规及培养、ESR、CRP、抗链“O”、X线检查、结核菌素实验)做出诊断。B超、CT、MRI、骨髓穿刺、组织活检检查例数分别为292、109、6、272、38,依此确诊例数分别为10、4、0、23、27,确诊率分别为3.4 %、3.7 %、0 %、8.5 %、71 %。6例做了MRI检查,无1例依靠此项检查确诊, 但其中2例下丘脑综合征患儿依MRI结果除外颅内占位病变及退行性变等因素所致发热,依其临床表现及内分泌学检查确诊。在经骨髓检查确诊的23例患儿中，18例恶性肿瘤依骨髓形态学检查、2例沙门菌属感染依骨髓培养确诊。
, http://www.100md.com
7. 随诊：61例(60例确诊患儿, 1例为未确诊患儿)进行随诊观察,随诊率8.2 %，随诊时间1个月～3年, 1例误诊。
8.FUO 病因在不同年代的分布情况见表4：虽然病因构成不同，但感染性疾病始终是其主要原因。
讨论
北京儿童医院是目前国内较大的儿科专科医院之一,有712张床位,平均年门诊量110万，平均年住院病例为1.2万。在1993年1月1日～1998年12月31日期间总住院患儿79 898人次,发热待查744例占总住院患儿的0.93 %,占年住院患儿的百分比分别为0.82 %、0.69 %、0.73 %、0.77 %、1.06 %、1.54 %,自1994年～1998年有逐年增高趋势(表4)。
一、FUO的病因构成及其与年龄的关系
, 百拇医药 FUO的病因构成与年龄有关，随年龄增长，所占比例增高。744例患儿中, 456例(61.3 %)为学龄期儿童,而只有96例(12.9 %)为婴幼儿, 与Chantada等[2] 报道相似。
目前认为感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤是儿童发热待查主要病因。本组观察， FUO病因与年龄明显相关。婴幼儿与学龄前期、学龄期儿童相比第二位病因不同。感染性疾病、先天性疾病、恶性肿瘤为婴幼儿FUO的常见病因；而感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤是学龄前期、学龄期儿童FUO主要病因。但在这三组患儿中，呼吸道感染均在感染性疾病中占第一位。与Chantada等[2]报道呼吸道感染是婴儿FUO的第一位病因，感染性心内膜炎、结核病是年长儿的常见病因的观点不同。
国内外部分报道[3-6]传染性单核细胞增多症、沙门菌属感染为FUO的重要病因，JRA、白血病分别为结缔组织病、恶性肿瘤的第一病因，坏死性淋巴结炎在FUO中占一定比例，与本组学龄前期、学龄期两组结果相似。
, 百拇医药
表4 疾病种类在不同年份所占百分比的比较 病因
1993年
1994年
1995年
1996年
1997年
1998年
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
, http://www.100md.com 百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
感染性疾病
83
68.6
62
63
56
, 百拇医药
59
54
58
74
56.1
141
69.1
结缔组织病
13
10.7
13
13
15
, 百拇医药 16
17
19
21
15.9
23
11.3
恶性肿瘤
5
4.1
4
4
6
6
, 百拇医药
5
5
8
6.1
7
3.4
其他
4
3.3
5
5
6
6
5
, 百拇医药
5
6
4.5
14
6.9
不明原因
16
13.3
15
15
12
13
12
13
, 百拇医药
23
17.4
19
9.3
合计
121
100.0
99
100
95
100
93
100
, http://www.100md.com 132
100.0
204
100.0
二、临床及实验室检查对FUO诊断的意义
发热时间及热型对疾病诊断有一定帮助。本组78例沙门菌属感染中的26例、66例JRA中的22例表现为驰张热,1例布氏杆菌病表现为波浪热,所以仔细询问及观察热型有助于诊断及鉴别诊断。对于FUO患儿特别是病程在4周以内的应首先考虑感染性疾病,尽量寻找感染灶,对于病程>8周,而除外感染、肿瘤等因素所致发热,应根据患儿的伴随症状做风湿病相关性检查,如抗核抗体、类风湿因子等。
ESR、CRP检测在FUO患儿明确诊断上有很重要意义。感染性疾病血沉多有中、重度增高,而结缔组织病、恶性肿瘤血沉表现为重度增高。Mouaket等[7]提出：如果ESR>100 mm/1hr往往提示严重疾病(伤寒、恶性肿瘤、JAR等)。ESR、CRP同时增高对结缔组织病诊断尤为重要。
, 百拇医药
详尽的临床检查及常规实验室检查对于发热待查患儿的诊断十分重要，进一步检查应主要基于不正常的常规实验室检查结果及临床检查所提供的线索。本组骨髓检查阳性率(8.5 %)相对较高,特别是对某些恶性肿瘤的确诊很有帮助, 骨髓培养也很重要,但临床并不主张将其作为筛选潜在感染的手段[8]。B超与CT的确诊率相近,而有的作者认为腹部CT的阳性表现并不比B超更多[3]。MRI确诊率虽为0,但对于复杂病例,特别是某些疾病的除外性诊断有帮助。病理学检查确诊率(71.1 %)较高。
三、随诊的重要性
长期随诊对于及时发现及纠正误诊,对于未明确诊断患儿的进一步确诊有很大帮助。根据Knockaert等[9]对199例FUO患儿5年的随诊观察,出院时未明确诊断的61例患儿中12例明确诊断,其中8例在2个月内确诊, 138例出院时确诊患儿中2例误诊。本组病例随诊率低(8.2 %)，这是我们今后工作中应该注意加强的。
, 百拇医药
四、FUO在诊断标准上的差异
目前国内外儿科发热待查诊断标准有很大差异，且观察年代、国家、地区不同，其病因构成有很大不同，但大多数报道发热待查的第一位病因为感染性疾病[2、3、7、10、11]。
本组感染性疾病比例(63.2 %)较美洲国家以往报道的22.0 %～52.0 %为高,但低于科威特的报道(78.3 %)。国外多数成人发热待查的诊断标准为不明原因发热持续3周以上,且入院后 1周仍不能明确诊断,体温高于38.3℃[12]。如按此标准，本观察期间发热待查病例数为299,其中感染性疾病101例(33.8 %),结缔组织病55例(18.4 %),恶性肿瘤27例(9.0 %),其他33例(11.0 %),诊断不明83例(27.8 %)。则感染性疾病比例接近美洲国家90年代初的报道。
参考文献
, 百拇医药
1，吴瑞萍,胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1996.266.
2，Chantada G, Casak S, Plata JD, et al. Children with fever of unknown origin in Argentina: an analysis of 113 cases. Pediatr Infect Dis J, 1994, 13: 260-263.
3，Steele RW, Jones SM, Lowe BA, et al. Usefulness of scanning procedures for diagnosis of fever of unknown origin in children. J Pediatr, 1991, 119: 526-530.
4，董梅,孙秀静,魏珉.不明原因长期发热的临床分析.中华儿科杂志,1999, 37: 426-428.
, 百拇医药
5，Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, et al. Fever of unknown origin in 1980s: an update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med, 1992, 152: 51-55.
6，Barbado FJ, Pena VJ, Arnalich PF, et al. Pyrexia of unknown origin: changing spectrum of diseases in two consecutive series. Postgrad Med J, 1992, 68: 884-887.
7，Mouaket AE, EI-Ghanim MM, Abd-EI-AI YK, et al. Prolonged unexplained pyrexia: a review of 221 paediatric cases from Kuwait. Infection, 1990, 18: 226-229.
, 百拇医药
8，Hayani A, Mahoney DH, Fernbach DJ. Role of bone marrow examination in the child with prolonged fever. J Pediatr, 1990, 116: 919-920.
9，Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long-term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin. Arch Intern Med, 1996, 156: 618-620.
10，Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children: review of 100 cases. Pediatrics, 1975, 55: 468-473.
11，Lohr JA, Hendley JO. Prolonged fever of unknown origin: a record of experiences with 54 childhood patients. Clin Pediatr ，1977， 16: 768-773.
12，Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine, 1961, 40: 1-30.
(收稿日期：2000-03-17), http://www.100md.com
单位：徐保平(100045 首都医科大学附属北京儿童医院内科)；申昆玲(100045 首都医科大学附属北京儿童医院内科)；江载芳(100045 首都医科大学附属北京儿童医院内科)；姚德秀(100045 首都医科大学附属北京儿童医院内科)
关键词：发热，原因不明；诊断；儿童
中华儿科杂志000906 【摘要】 目的 探讨儿童发热待查病因构成、诊断方法和思路。方法 1993年1月1日～1998年12月31日符合发热待查诊断标准的住院患儿744例，按年龄分为<3岁、3～7岁、>7岁三组, 进行回顾性分析。结果 (1)<3岁组96例, 其中感染性疾病50例(52%)(呼吸道感染21例,22%)；先天性疾病14例(15%)；恶性肿瘤9例(9%)。(2)3～7岁组192例, 感染性疾病115例(59.9%)(呼吸道感染38例,19.8%)；结缔组织病28例(14.6%)；恶性肿瘤11例(5.7%)。(3)>7岁组456例，感染性疾病305例(66.9%)(呼吸道感染102例,22.4%)；结缔组织病69例(15.1%)；恶性肿瘤15例(3.3%)。39.9%患儿仅依靠临床检查及常规实验室检查做出诊断。B超、CT、骨髓检查及组织活检确诊率分别为3.4%、3.7%、8.5%、71.1%。结论 感染性疾病、先天性疾病、恶性肿瘤为婴幼儿发热待查的主要病因；而感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤是学龄前期、学龄期儿童发热待查主要病因。三组患儿中呼吸道感染均为第一位病因。详细的临床检查及常规实验室检查(特别是血沉及C反应蛋白)对发热待查的诊断很重要,合理使用影像学检查技术及侵入性检查对疾病诊断有一定帮助。
, 百拇医药
Retrospective study of 744 children with fever of unknown origin
XU Baoping，SHEN Kunling，JIANG Zaifang
(Department of Internal Medicine, Beijing Children's Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, 100045 China)
【Abstract】 Objective To investigate the etiology，diagnostic methods and procedures for management of fever of unknown origin (FUO) in children. Methods All 744 children with fever of unknown origin admitted to Beijing Children's Hospital between January 1,1993 and December 31,1998 were divided into three groups according to age, group 1: younger than 3 years; group 2: between 3 and 7 years; group 3: older than 7 years. Medical records were reviewed retrospectively. Results There were 417 boys and 327 girls with an average of 7.2 years (from 14 days to 14 years). (1)In group 1, 50 cases among 96 children (52%) had infectious diseases with 21 cases (22%) of respiratory tract infections; 15 cases and 9 cases of 96 (16% and 9%) had miscellaneons disonders and neoplasm with 14 cases (15%) of congenital diseases and 4 cases (4.2%) of malignant histiocytosis, respectively. Collagen vascular diseases were found in 5 cases (5%), and in 17 (18%) of 96 cases no diagnosis could be made. (2)In group 2, 115 cases among 192 children (59.9%) had infectious diseases with 38 cases(19.8%) of respiratory tract infections; 28 cases and 11 cases of 192 (14.6% and 5.7%) had collagen vascular diseases and neoplasm with 26 cases (13.5%) and 6 cases (3.1%) of juvenile rheumatoid arthritis and leukemia, separately. Miscellaneous disorders were found in 10 cases ( 5.2%) and in 28 (14.6%) of 192 cases no diagnosis could be made. (3)In group 3,305 of 456 children (66.9%) had evidences of infectious diseases with 102 cases(22.4%) of respiratory tract infections; 69 and 15 of 456 (15.1% and 3.3%) cases had collagen vascular diseases and neoplasm and 37 cases (8.1%) and 8 cases (1.8%) had juvenile rheumatoid arthritis and leukemia ,respectively. Miscellaneous disorders were confirmed in 15 of 456 (3.3%) cases with 11 cases (2.4%) of subacute necrotizing lymphadenitis, and no diagnosis could be made in 52 of 456 (11.4%) cases. History, physical examination and routine laboratory studies led to a final diagnosis in 39.9%(297/744) of all cases. Ultrasonography, CT scan, bone marrow examination and biopsy contributed to the diagnosis in 3.4%, 3.7%, 8.5% and 71.1% of the cases, separately. Conclusions Infectious diseases, congenital diseases with disturbances in temperature regulation and neoplasm were the three major causes of FUO in children younger than three years of age. Infectious disease, collagen vascular disease and neoplasm were the three most frequent causes of FUO in children older than 3 years of age. Respiratory tract infection was the leading cause in each group. Juvenile rheumatoid arthritis and leukemia dominated the collagen vascular disease and neoplasm, and subacute necrotizing lymphadenitis was found in a small proportion of the two groups older than 3 years of age. ?A thorough ?history ?of disease, full physical examination of the patient and routine laboratory studies, especially erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein were very important in diagnosing the etiology of fever of unknown origin. The use of non-invasive imaging techniques and invasive methods may be helpful to indiagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Fever of unknown origin; Diagnosis; Child
发热待查(fever of unknown origin, FUO)是儿科常见疾病之一。对1993年1月1日～1998年12月31日北京儿童医院以“发热待查”收住院的744例进行回顾分析,探讨儿童发热待查的病因构成、诊断方法。
资料与方法
1.FUO诊断标准(参照参考文献[1]):发热持续2周以上,体温>37.5℃。
2.病例选择: 自1993年1月1日～1998年12月31日以“发热待查”收住院, 资料完整且符合FUO诊断标准的744例。
3.方法:根据患儿年龄分为三组：<3岁、3～7岁、>7岁，分别对其临床表现、实验室检查、最终确诊方法及随诊记录进行回顾分析。最终诊断以出院诊断为准。
, http://www.100md.com
4.统计学处理采用χ2检验。
结果
1.一般资料：744例中男性417例,女性327例,男性∶女性为1.28∶1; 年龄:14 d～14岁，平均7.2岁; 入院前发热时间:14 d～7岁,平均59.5 d。出院时647例(87.0 %)明确诊断,入院到确诊时间为3～67 d,平均20.9 d。
2.病因分类:感染性疾病470例，占63.2 %，结缔组织病102例,占13.7 %，恶性肿瘤35例,占4.7 %,其他疾病40例，占5.4 %，诊断不明97例,占13.0 %。(1)<3岁组96例, 感染性疾病50例(52 %), 其中呼吸道感染21例(22 %)，为第一位病因，其次为败血症、结核感染及结核病,均8例(8 %)；结缔组织病5例(5 %)；恶性肿瘤9例(9 %)， 4例(4 %)为恶性组织细胞病；其他15例(16 %)，其中14例(15 %)为先天性疾病；未明确诊断17例(18 %)。(2)3～7岁组192例, 感染性疾病115例(59.9%)，其中呼吸道感染38例(19.8%)、传染性单核细胞增多症29例(15.1%)、沙门菌属感染24例(12.5%)；结缔组织病28例(14.6%), 其中26例(13.5%)为青少年类风湿性关节炎(JRA)； 恶性肿瘤11例(5.7%), 6例(3.1%)为白血病; 其他10例(5.2%); 原因不明28例(14.6%)。(3)>7岁组456例，感染性疾病305例(66.9 %), 第一位病因为呼吸道感染，102例(22.4 %)，其次为沙门菌属感染和传染性单核细胞增多症，均52例(11.4 %)；结缔组织病69例(15.1 %), 其中JRA 37例(8.1 %)、系统性红斑狼疮(SLE) 9例(2.0 %)、风湿热8例(1.8 %)；恶性肿瘤15例(3.3 %), 8例(1.8 %)白血病; 其他15例(3.3 %), 其中11例(2.4 %)为坏死性淋巴结炎; 52例(11.4 %)未能明确诊断。<3岁组与3～7岁、>7岁两组相比病因构成明显不同，且差异有显著性(χ2分别为15.22、40.01,P分别为0.004、0.000)。
, http://www.100md.com
3.发热热型：本组病例弛张热型101例,其中沙门菌属感染26例, JRA 22例；稽留热15例；间断发热165例；不规则热型462例；波浪热1例(此例患儿正是观察到其热型的特殊性,进一步做血清学检查和皮内试验确诊为布氏杆菌病)。
4. 疾病与发热时间的关系(表1): 470例感染性疾病中299例(63.6 %)病程<4周, 67例(14.3 %)病程>8周；102例结缔组织病中16例(15.7 %)病程<4周，63例(61.8 %)病程>8周，且两者差异有非常显著性 (χ2=118.21, P=0.000)。
表1 疾病种类与发热时间的关系(例数) 疾病种类
发热时间(周)
2～4
4～8
, 百拇医药
>8
合计
感染性疾病
299
104
67
470*
结缔组织病
16
23
63
102
恶性肿瘤
, http://www.100md.com
13
14
8
35
其他
7
15
18
40
不明原因
24
41
32
97
, http://www.100md.com
合计
359
197
188
744
与结缔组织病组比较*χ2=118.21, P=0.000 5. 血沉：610例检查血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR),其中403例增快,依据Westergren国际标准法，其中28例轻度增快, 145例中度增快, 230例重度增快(表2)。感染性疾病与结缔组织病在上述轻、中、重度增快三组中所占比例差异有非常显著性 (χ2=25.41,P =0.000) 。在血沉重度增快患儿中，62例大于100 mm/1hr, 其中18例感染性疾病(沙门菌属感染7例，败血症4例，传染性单核细胞增多症2例，肝脓肿、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、骨髓炎、泌尿系感染各1例)； 26例结缔组织病；10例恶性肿瘤患儿；其他为8例。599例同时检查血沉及C反应蛋白(C-reactive protein, CRP),结果见表3。在结缔组织病中,ESR、CRP同时增高占72.0 %,而ESR、CRP分别阳性仅占23.2 %和4.9 %,差异有非常显著性(P=0.003)。
, http://www.100md.com
表2 疾病种类与血沉增快程度关系(例数，mm/1 hr) ?疾病种类
轻度增快
(<25)
中度增快
(25～50)
重度增快
(>50)
合计
感染性疾病
20
94
95
, 百拇医药
209*
结缔组织病
1
16
61
78
其他
7
35
74
116
合计
28
, http://www.100md.com
145
230
403
*χ2=25.41, P=0.000表3 疾病种类与ESR、CRP阳性的关系 疾病种类
ESR、CRP
均阳性
ESR
阳性
CRP
阳性
ESR、CRP
均阴性
, http://www.100md.com
合计
感染性疾病
108
101
15
131
355
结缔组织病
59
19
4
0
82*
, http://www.100md.com
恶性肿瘤
16
13
3
1
33
其他
55
32
6
36
129
合计
238
, 百拇医药
165
28
168
599
*P=0.003
6.诊断：本组297例(39.9 %)仅依靠临床表现(包括仔细询问病史，全面、反复体检，观察热型等)及常规实验室检查(包括血、尿、粪便常规及培养、ESR、CRP、抗链“O”、X线检查、结核菌素实验)做出诊断。B超、CT、MRI、骨髓穿刺、组织活检检查例数分别为292、109、6、272、38,依此确诊例数分别为10、4、0、23、27,确诊率分别为3.4 %、3.7 %、0 %、8.5 %、71 %。6例做了MRI检查,无1例依靠此项检查确诊, 但其中2例下丘脑综合征患儿依MRI结果除外颅内占位病变及退行性变等因素所致发热,依其临床表现及内分泌学检查确诊。在经骨髓检查确诊的23例患儿中，18例恶性肿瘤依骨髓形态学检查、2例沙门菌属感染依骨髓培养确诊。
, http://www.100md.com
7. 随诊：61例(60例确诊患儿, 1例为未确诊患儿)进行随诊观察,随诊率8.2 %，随诊时间1个月～3年, 1例误诊。
8.FUO 病因在不同年代的分布情况见表4：虽然病因构成不同，但感染性疾病始终是其主要原因。
讨论
北京儿童医院是目前国内较大的儿科专科医院之一,有712张床位,平均年门诊量110万，平均年住院病例为1.2万。在1993年1月1日～1998年12月31日期间总住院患儿79 898人次,发热待查744例占总住院患儿的0.93 %,占年住院患儿的百分比分别为0.82 %、0.69 %、0.73 %、0.77 %、1.06 %、1.54 %,自1994年～1998年有逐年增高趋势(表4)。
一、FUO的病因构成及其与年龄的关系
, 百拇医药 FUO的病因构成与年龄有关，随年龄增长，所占比例增高。744例患儿中, 456例(61.3 %)为学龄期儿童,而只有96例(12.9 %)为婴幼儿, 与Chantada等[2] 报道相似。
目前认为感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤是儿童发热待查主要病因。本组观察， FUO病因与年龄明显相关。婴幼儿与学龄前期、学龄期儿童相比第二位病因不同。感染性疾病、先天性疾病、恶性肿瘤为婴幼儿FUO的常见病因；而感染性疾病、结缔组织病、恶性肿瘤是学龄前期、学龄期儿童FUO主要病因。但在这三组患儿中，呼吸道感染均在感染性疾病中占第一位。与Chantada等[2]报道呼吸道感染是婴儿FUO的第一位病因，感染性心内膜炎、结核病是年长儿的常见病因的观点不同。
国内外部分报道[3-6]传染性单核细胞增多症、沙门菌属感染为FUO的重要病因，JRA、白血病分别为结缔组织病、恶性肿瘤的第一病因，坏死性淋巴结炎在FUO中占一定比例，与本组学龄前期、学龄期两组结果相似。
, 百拇医药
表4 疾病种类在不同年份所占百分比的比较 病因
1993年
1994年
1995年
1996年
1997年
1998年
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
, http://www.100md.com 百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
例数
百分比(%)
感染性疾病
83
68.6
62
63
56
, 百拇医药
59
54
58
74
56.1
141
69.1
结缔组织病
13
10.7
13
13
15
, 百拇医药 16
17
19
21
15.9
23
11.3
恶性肿瘤
5
4.1
4
4
6
6
, 百拇医药
5
5
8
6.1
7
3.4
其他
4
3.3
5
5
6
6
5
, 百拇医药
5
6
4.5
14
6.9
不明原因
16
13.3
15
15
12
13
12
13
, 百拇医药
23
17.4
19
9.3
合计
121
100.0
99
100
95
100
93
100
, http://www.100md.com 132
100.0
204
100.0
二、临床及实验室检查对FUO诊断的意义
发热时间及热型对疾病诊断有一定帮助。本组78例沙门菌属感染中的26例、66例JRA中的22例表现为驰张热,1例布氏杆菌病表现为波浪热,所以仔细询问及观察热型有助于诊断及鉴别诊断。对于FUO患儿特别是病程在4周以内的应首先考虑感染性疾病,尽量寻找感染灶,对于病程>8周,而除外感染、肿瘤等因素所致发热,应根据患儿的伴随症状做风湿病相关性检查,如抗核抗体、类风湿因子等。
ESR、CRP检测在FUO患儿明确诊断上有很重要意义。感染性疾病血沉多有中、重度增高,而结缔组织病、恶性肿瘤血沉表现为重度增高。Mouaket等[7]提出：如果ESR>100 mm/1hr往往提示严重疾病(伤寒、恶性肿瘤、JAR等)。ESR、CRP同时增高对结缔组织病诊断尤为重要。
, 百拇医药
详尽的临床检查及常规实验室检查对于发热待查患儿的诊断十分重要，进一步检查应主要基于不正常的常规实验室检查结果及临床检查所提供的线索。本组骨髓检查阳性率(8.5 %)相对较高,特别是对某些恶性肿瘤的确诊很有帮助, 骨髓培养也很重要,但临床并不主张将其作为筛选潜在感染的手段[8]。B超与CT的确诊率相近,而有的作者认为腹部CT的阳性表现并不比B超更多[3]。MRI确诊率虽为0,但对于复杂病例,特别是某些疾病的除外性诊断有帮助。病理学检查确诊率(71.1 %)较高。
三、随诊的重要性
长期随诊对于及时发现及纠正误诊,对于未明确诊断患儿的进一步确诊有很大帮助。根据Knockaert等[9]对199例FUO患儿5年的随诊观察,出院时未明确诊断的61例患儿中12例明确诊断,其中8例在2个月内确诊, 138例出院时确诊患儿中2例误诊。本组病例随诊率低(8.2 %)，这是我们今后工作中应该注意加强的。
, 百拇医药
四、FUO在诊断标准上的差异
目前国内外儿科发热待查诊断标准有很大差异，且观察年代、国家、地区不同，其病因构成有很大不同，但大多数报道发热待查的第一位病因为感染性疾病[2、3、7、10、11]。
本组感染性疾病比例(63.2 %)较美洲国家以往报道的22.0 %～52.0 %为高,但低于科威特的报道(78.3 %)。国外多数成人发热待查的诊断标准为不明原因发热持续3周以上,且入院后 1周仍不能明确诊断,体温高于38.3℃[12]。如按此标准，本观察期间发热待查病例数为299,其中感染性疾病101例(33.8 %),结缔组织病55例(18.4 %),恶性肿瘤27例(9.0 %),其他33例(11.0 %),诊断不明83例(27.8 %)。则感染性疾病比例接近美洲国家90年代初的报道。
参考文献
, 百拇医药
1，吴瑞萍,胡亚美,江载芳,主编.诸福棠实用儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,1996.266.
2，Chantada G, Casak S, Plata JD, et al. Children with fever of unknown origin in Argentina: an analysis of 113 cases. Pediatr Infect Dis J, 1994, 13: 260-263.
3，Steele RW, Jones SM, Lowe BA, et al. Usefulness of scanning procedures for diagnosis of fever of unknown origin in children. J Pediatr, 1991, 119: 526-530.
4，董梅,孙秀静,魏珉.不明原因长期发热的临床分析.中华儿科杂志,1999, 37: 426-428.
, 百拇医药
5，Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, et al. Fever of unknown origin in 1980s: an update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med, 1992, 152: 51-55.
6，Barbado FJ, Pena VJ, Arnalich PF, et al. Pyrexia of unknown origin: changing spectrum of diseases in two consecutive series. Postgrad Med J, 1992, 68: 884-887.
7，Mouaket AE, EI-Ghanim MM, Abd-EI-AI YK, et al. Prolonged unexplained pyrexia: a review of 221 paediatric cases from Kuwait. Infection, 1990, 18: 226-229.
, 百拇医药
8，Hayani A, Mahoney DH, Fernbach DJ. Role of bone marrow examination in the child with prolonged fever. J Pediatr, 1990, 116: 919-920.
9，Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long-term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin. Arch Intern Med, 1996, 156: 618-620.
10，Pizzo PA, Lovejoy FH, Smith DH. Prolonged fever in children: review of 100 cases. Pediatrics, 1975, 55: 468-473.
11，Lohr JA, Hendley JO. Prolonged fever of unknown origin: a record of experiences with 54 childhood patients. Clin Pediatr ，1977， 16: 768-773.
12，Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine, 1961, 40: 1-30.
(收稿日期：2000-03-17), http://www.100md.com