播散性马尔尼菲青霉病伴噬血细胞综合征抢救成功一例
作者：章洁 朱会英
单位：章洁(510010 广州军区广州总医院儿科)；朱会英(510010 广州军区广州总医院儿科)
关键词：
中华儿科杂志000930 患儿男，3岁。因发热13 d，全身皮肤广泛出血点及淤癍，注射针口出血不止2 d，于1999年8月13日入院。体检：体温：40℃，肝脾肿大，心率快，全身多处出血点及淤癍。实验室检查：白细胞高，血小板极低(12×109/L)，中至重度贫血。低凝状态，肝功能及心功能损害，血、骨髓培养报告为马尔尼菲青霉菌。多部位骨髓见大量吞噬血细胞及血细胞成分的组织细胞增生。入院后在抗真菌治疗同时静脉规律用超大剂量丙种球蛋白1 g/ (kg.d)×3 d/周及甲基强的松龙9～10 mg/(kg.d)。用药第2天，即见到输入血小板后全血血小板数不再下降。丙种球蛋白冲击一个疗程，不输入外源性血小板，外周血小板数不再继续下降。冲击第2疗程，血小板数逐渐上升至正常水平，出血停止，体温开始逐步下降至正常，甲基强的松龙逐渐减量至停用。丙种球蛋白共冲击3个疗程，血小板稳定在正常水平不再下降。抗真菌治疗2周余，反复行血培养均阴性。抗真菌治疗3周余，骨髓培养阴性，骨髓片噬血细胞消失，血常规正常，肝功能等各项检查恢复正常，患儿精神食欲好，治疗成功。患儿出院后继续在门诊抗真菌治疗。随访至今仍在抗真菌治疗中。
, 百拇医药
讨论：马尔尼菲青霉菌(PM)为条件致病菌，侵入人体后可在单核吞噬细胞浆中繁殖蔓延，造成全身多器官功能损害，病情多极为危重。小儿播散性马尔尼菲青霉病尚未见抢救成功的报道，虽二性霉素B、酮康唑、伊曲康唑等抗真菌药作用显著，但由于PM造成的多器官功能损害及全身免疫功能低下，患儿多处于生命垂危状态，或是不能耐受抗真菌药的毒副作用(如本例患儿曾用毒副作用较小的脂质体二性霉素B因不能耐受而停药)，或虽能耐受真菌药物，但出血或器官功能衰竭使其致命，故包括强有力的支持疗法在内的综合治疗极为重要，机体的自然免疫力起主要抗PM感染的作用[1]。本例患儿病程中由于免疫抑制的存在，虽不能确定其是继发还是原发，但可认为本病与自身免疫不足有关。因此γ-干扰素对治疗有一定帮助。此外，噬血细胞综合征(HS)的治疗也是挽救患儿生命的重要措施。目前对此类患儿尚无标准疗法[2]，有人认为原发病的治疗是关键。也有报道，大剂量静脉注射丙种球蛋白取得良好效果[3]，其用量为 300～500 mg/(kg.d)，连用5 d为 1疗程。但当本例剂量增至 1 g/(kg.d)时始见显著效果，可见剂量与疗效有着密切的关系。丙种球蛋白治疗HS的确切机理尚不清楚，可能与减少辅助T细胞的激活、增加抑制T细胞并使高细胞活素血症降低，从而使组织细胞活性下降及组织细胞 Fc段受体受阻而减弱其噬血活性有关[2]。糖皮质激素的使用有一定的争议，有作者提出感染相关的伴有免疫瘫痪的噬血细胞综合征禁用糖皮质激素。本例患儿为真菌感染且有免疫力低下，均应慎用或忌用糖皮质激素。但我们认为，在充分治疗原发病，采用强大的支持疗法，积极应用免疫调节剂及大剂量丙种球蛋白冲击的同时，短期内使用较大剂量的糖皮质激素帮助患者度过危急状态，治疗收到良好的效果。因糖皮质激素对抑制亢进的巨噬细胞功能和改善症状有良好的作用。
, 百拇医药
参考文献
1，Fort DW, Buchanan CR. Treatment of infection-associated hemophagocytic syndrome with immune globulin. J Pediatr, 1994, 124:332.
2，Gill DS, Spencer A, Cobcroft RG. High-dose gamma-globulin therapy in the reactive haemophagocytic syndrome.Br J Haematol, 1994,88：204-206.
3，Baruchel A, Schaison G. Syndrome of inappropriate macrophage actiuation in childhood. Nouv Rev Fr Hematol，1990 ，32:415.
(收稿日期：1999-12-06), http://www.100md.com
单位：章洁(510010 广州军区广州总医院儿科)；朱会英(510010 广州军区广州总医院儿科)
关键词：
中华儿科杂志000930 患儿男，3岁。因发热13 d，全身皮肤广泛出血点及淤癍，注射针口出血不止2 d，于1999年8月13日入院。体检：体温：40℃，肝脾肿大，心率快，全身多处出血点及淤癍。实验室检查：白细胞高，血小板极低(12×109/L)，中至重度贫血。低凝状态，肝功能及心功能损害，血、骨髓培养报告为马尔尼菲青霉菌。多部位骨髓见大量吞噬血细胞及血细胞成分的组织细胞增生。入院后在抗真菌治疗同时静脉规律用超大剂量丙种球蛋白1 g/ (kg.d)×3 d/周及甲基强的松龙9～10 mg/(kg.d)。用药第2天，即见到输入血小板后全血血小板数不再下降。丙种球蛋白冲击一个疗程，不输入外源性血小板，外周血小板数不再继续下降。冲击第2疗程，血小板数逐渐上升至正常水平，出血停止，体温开始逐步下降至正常，甲基强的松龙逐渐减量至停用。丙种球蛋白共冲击3个疗程，血小板稳定在正常水平不再下降。抗真菌治疗2周余，反复行血培养均阴性。抗真菌治疗3周余，骨髓培养阴性，骨髓片噬血细胞消失，血常规正常，肝功能等各项检查恢复正常，患儿精神食欲好，治疗成功。患儿出院后继续在门诊抗真菌治疗。随访至今仍在抗真菌治疗中。
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讨论：马尔尼菲青霉菌(PM)为条件致病菌，侵入人体后可在单核吞噬细胞浆中繁殖蔓延，造成全身多器官功能损害，病情多极为危重。小儿播散性马尔尼菲青霉病尚未见抢救成功的报道，虽二性霉素B、酮康唑、伊曲康唑等抗真菌药作用显著，但由于PM造成的多器官功能损害及全身免疫功能低下，患儿多处于生命垂危状态，或是不能耐受抗真菌药的毒副作用(如本例患儿曾用毒副作用较小的脂质体二性霉素B因不能耐受而停药)，或虽能耐受真菌药物，但出血或器官功能衰竭使其致命，故包括强有力的支持疗法在内的综合治疗极为重要，机体的自然免疫力起主要抗PM感染的作用[1]。本例患儿病程中由于免疫抑制的存在，虽不能确定其是继发还是原发，但可认为本病与自身免疫不足有关。因此γ-干扰素对治疗有一定帮助。此外，噬血细胞综合征(HS)的治疗也是挽救患儿生命的重要措施。目前对此类患儿尚无标准疗法[2]，有人认为原发病的治疗是关键。也有报道，大剂量静脉注射丙种球蛋白取得良好效果[3]，其用量为 300～500 mg/(kg.d)，连用5 d为 1疗程。但当本例剂量增至 1 g/(kg.d)时始见显著效果，可见剂量与疗效有着密切的关系。丙种球蛋白治疗HS的确切机理尚不清楚，可能与减少辅助T细胞的激活、增加抑制T细胞并使高细胞活素血症降低，从而使组织细胞活性下降及组织细胞 Fc段受体受阻而减弱其噬血活性有关[2]。糖皮质激素的使用有一定的争议，有作者提出感染相关的伴有免疫瘫痪的噬血细胞综合征禁用糖皮质激素。本例患儿为真菌感染且有免疫力低下，均应慎用或忌用糖皮质激素。但我们认为，在充分治疗原发病，采用强大的支持疗法，积极应用免疫调节剂及大剂量丙种球蛋白冲击的同时，短期内使用较大剂量的糖皮质激素帮助患者度过危急状态，治疗收到良好的效果。因糖皮质激素对抑制亢进的巨噬细胞功能和改善症状有良好的作用。
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参考文献
1，Fort DW, Buchanan CR. Treatment of infection-associated hemophagocytic syndrome with immune globulin. J Pediatr, 1994, 124:332.
2，Gill DS, Spencer A, Cobcroft RG. High-dose gamma-globulin therapy in the reactive haemophagocytic syndrome.Br J Haematol, 1994,88：204-206.
3，Baruchel A, Schaison G. Syndrome of inappropriate macrophage actiuation in childhood. Nouv Rev Fr Hematol，1990 ，32:415.
(收稿日期：1999-12-06), http://www.100md.com