高频超声诊断外周神经系统疾病
作者：孟华 张缙熙
单位：100730 北京协和医院超声科
关键词：
中华超声影像学杂志/980317 使用高频线阵探头可清晰地显示主要外周神经的分布、 走行及粗细， 并帮助诊断不同类型的外周神经疾病， 如肿瘤、 炎症或受压情况等[1]。
在一条神经中， 每条神经纤维(由轴突及Schwann细胞组成)之间有薄层结缔组织(内含毛细血管及淋巴管)， 称为神经内膜。 数条至数百条神经纤维由神经束膜包被形成神经纤维束， 束膜由致密结缔组织构成， 内面衬有神经束上皮， 对某些物质的扩散有屏障作用。 若干条神经纤维束由疏松结缔组织形成的神经外膜所包被， 即组成一条神经。
超声探测时， 为了更好地显示神经的细微结构， 应根据神经所在部位及深度尽量选用高频探头。 体外研究或体内探测部位表浅的神经(距体表距离<2 cm， 如前臂尺神经、 正中神经等)时， 可选用10～15 MHz的探头， 最高可用20 MHz的探头， 必要时可配合使用水囊衬垫； 部位较深的神经(如臀部坐骨神经等)可选用5～7.5 MHz的探头； 其它多数的浅表神经一般选用7.5～10 MHz的探头[2]。
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在两维声像图上外周神经的典型表现为： 纵切时为条索状， 为多数平行排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带； 横切时为类圆形， 为多数圆形或卵圆形的小低回声区及包绕其周围的小强回声带。 Silvestri E等用高频探头观察离体的神经， 并与组织切片进行比较， 证实神经在两维声像图上表现出的低回声区对应于组织学上的神经纤维束， 而强回声带则对应于神经纤维束周围的结缔组织[2]。
外周神经周围一般都有血管、 肌腱、 韧带等伴行， 血管可通过彩色多普勒超声加以鉴别， 而肌腱、 韧带在两维声像图上与浅表神经易产生混淆， 特别是在解剖结构较复杂的部位， 如腕部、 肘部及窝处等， 因此探测外周神经时， 除根据已知的解剖位置仔细观察、 鉴别外， 以下两点对我们有所帮助： 在声像图上组成肌腱和韧带的胶原纤维表现为平行排列的多数细的强回声带[3]， 较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则， 且横切时没有神经纤维束形成的小圆形低回声区；当肢体运动如屈曲或伸直时， 肌腱和韧带的位置、 粗细会发生变化， 而神经的大小、 位置则相对固定[5]。
, 百拇医药
外周神经源性的肿瘤常见于皮下， 超声探测可确定其位置、 大小、 形态以及与邻近结构的关系。 为了与其它组织来源的肿瘤相鉴别， 首先应确定是否有神经系统的症状与体征， 如疼痛、 麻木、 感觉异常等， 神经电生理实验是否异常； 其次， 仔细探测以寻找肿瘤与发生神经的连接处； 最后可进行细针穿刺或手术探查以确定组织来源。
外周神经源性的良性肿瘤主要有两种： 神经鞘瘤和神经纤维瘤， 均来源于神经鞘细胞(即Schwann细胞)， 但二者细胞构成和组织学形态不同[4]。 神经鞘瘤以神经鞘细胞为主要成分， 常单发， 有包膜， 声像图上表现为类圆形均匀低回声区， 边界清晰， 常伴有后方回声增强及囊性变， 活动度好[5～8]。 神经纤维瘤以纤维母细胞为主要成分，可单发或多发(多发者也称神经纤维瘤病或von Recklinghausen病)， 无包膜， 声像图上表现为类圆形低回声区，内部回声不均， 边界欠清， 有时呈分叶状， 一般无后方增强效应[5～7]。 外周神经源性的恶性肿瘤为神经纤维肉瘤， 由低分化的梭形细胞构成[4]， 50%的病例发生于神经纤维瘤病的患者。 肿瘤可长得很大， 偶有局部淋巴播散。 超声表现为类圆形低回声区， 内部回声明显不均， 有时可见坏死或出血形成的囊性变。 如果肿块边界不规则， 与周围组织粘连， 或伴有颈部淋巴结转移时， 则高度提示恶变的可能性[1]， 特别是对于多发神经纤维瘤病的患者， 若某个肿瘤短期内迅速增大，则应引起注意。 如果超声探测可以找到肿瘤与发生神经的连接处， 则可明确是神经源性肿瘤。 单从两维声像图上良、 恶性神经源性肿瘤的鉴别比较困难， 必要时应行穿刺活检。
, 百拇医药
创伤性神经瘤是一种非赘生性肿瘤， 为神经损伤后的一种修复性过度增生， 常于神经受损或被切断的部位形成， 由散乱的再生轴突幼芽、 神经鞘细胞、 纤维母细胞等构成， 常混有胶原纤维增生， 形成瘢痕样组织[4]， 声像图上表现为边界不规则的低回声区，有压痛[5]。 Morton's神经瘤(又叫跖神经瘤)是较小神经慢性损伤后的一种变性增生， 是创伤性神经瘤的一个亚型[4]， 常位于足趾， 女性多见， 形成疼痛性结节状病变， 声像图上表现为趾骨间的卵圆形低回声区， 边界光滑清晰， 后方不增强， 3～4趾间最常见， 其次为2～3趾间。 一般直径大于5 mm者超声都可探测到， 可为手术切除提供确切依据[9]。 创伤性神经瘤根据神经损伤的病史和部位可与神经的真性肿瘤相鉴别。
外周神经鞘炎较少见。 Fornage BD曾报道一例肘关节部位的尺神经鞘炎， 声像图显示为尺神经明显增粗， 回声减低， 边界尚清[5]。
, 百拇医药
除以上肿瘤和炎症可引起外周神经损害外， 神经长期受压也会导致结构和功能的破坏， 表现为局部缩窄， 走行弯曲移位， 可引起压迫点近端的神经水肿， 在两维声像图上可以显示出这种形态学变化[8，10，11]。 Buchberger W等研究了20个临床诊断腕管综合征的腕关节及28个正常腕关节， 发现高频超声探测在多数病变腕关节中可以显示出腕管近侧端的正中神经肿胀(横截面积增大)， 远侧端则变平， 所测数据与正常腕关节有显著差异， 为正中神经受压后的表现， 而且超声探测与核磁共振的结果是基本相同的[10]。 另外， 超声探测可以帮助了解神经受压的原发病因， 包括： 血肿、 断裂或移位的骨骼、 疤痕组织、 腱鞘炎、 腱鞘囊肿、 邻近器官组织来源的肿瘤等。 Solbiati L等通过尸检及体外实验证实喉返神经在两维声像图上表现为位于甲状腺侧叶后内侧的带状低回声(可能是由于位置深、 神经较细、 声波难以垂直入射而使其回声较浅表神经减低， 细微结构难以显示所致)， 直径1～2 mm， 前后缘为强回声， 右侧前后缘分别为甲状腺右叶及颈长肌， 左侧为甲状腺左叶及食道。 在9例单侧声带麻痹的患者中， 超声探测均发现压迫或侵犯喉返神经的甲状腺(7例)或甲状旁腺(2例)的实性结节， 直径0.5～2 cm， 均向后生长压迫或侵犯喉返神经使其弯曲移位， 由于结节体积小或前次手术瘢痕形成等原因在临床触诊时均未摸到。 其中4例良性甲状腺结节患者手术后声带功能完全恢复， 而4例恶性结节及1例良性甲状旁腺腺瘤患者术后声带麻痹仍持续[11]。 因此超声探测对确定喉返神经受压的病因会有所帮助。
, 百拇医药
目前对外周神经系统疾病的超声检查还应用得很少， 特别是位于深部的神经更不易探测到， 这是今后努力的方向。 综上所述， 应用高频探头能使周围浅表神经在两维声像图上得到清晰的显示， 不仅有助于诊断神经肿瘤、 炎症及外压性病变， 而且可评价其它器官病变对神经的影响， 应该得到更广泛的应用。
参 考 文 献
1Solbiati L and Rizzatto G. Ultrasound of superficial structures. 1995∶305.
2Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, et al. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. Radiology, 1995,197∶291.
, 百拇医药
3Martinoli C, Derchi LE, Pastorino C, et al. Analysis of echotexture of tendons with US. Radiology, 1993,186∶839.
4刘彤华， 李维华. 病理诊断学. 北京， 人民卫生出版社， 1994∶753.
5Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities: Imaging with US. Radiology 1988,167∶179.
6Hoddick WK, Callen PW, Filly RA, et al. Ultrasound evaluation of benign sciatic nerve sheath tumors. J Ultrasound Med 1984,3∶505.
, 百拇医药
7Hughes DG, Wilson DJ. Ultrasound appearances of peripheral nerve tumors. Br J Radiol, 1986,59∶1041.
8Graif M, Seton A, Nerubai J, et al. Sciatic nerve: sonographic evaluation and anatomic-pathologic considerations. Radiology, 1991,181∶405.
9Redd RA, Peters VJ, Emery SF, et al. Morton neuroma: sonographic evaluation. Radiology, 1989,171∶415.
10Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, et al. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with highresolution sonography. AJR, 1992,159∶793.
11Solbiati L, De Pra L, Lerace T, et al. High-resolution sonography of the recurrent laryngeal nerve: anatomic and pathologic considerations. AJR, 1985,145∶989.
(收稿 1997-04-22 修回 1998-01-13), 百拇医药
单位：100730 北京协和医院超声科
关键词：
中华超声影像学杂志/980317 使用高频线阵探头可清晰地显示主要外周神经的分布、 走行及粗细， 并帮助诊断不同类型的外周神经疾病， 如肿瘤、 炎症或受压情况等[1]。
在一条神经中， 每条神经纤维(由轴突及Schwann细胞组成)之间有薄层结缔组织(内含毛细血管及淋巴管)， 称为神经内膜。 数条至数百条神经纤维由神经束膜包被形成神经纤维束， 束膜由致密结缔组织构成， 内面衬有神经束上皮， 对某些物质的扩散有屏障作用。 若干条神经纤维束由疏松结缔组织形成的神经外膜所包被， 即组成一条神经。
超声探测时， 为了更好地显示神经的细微结构， 应根据神经所在部位及深度尽量选用高频探头。 体外研究或体内探测部位表浅的神经(距体表距离<2 cm， 如前臂尺神经、 正中神经等)时， 可选用10～15 MHz的探头， 最高可用20 MHz的探头， 必要时可配合使用水囊衬垫； 部位较深的神经(如臀部坐骨神经等)可选用5～7.5 MHz的探头； 其它多数的浅表神经一般选用7.5～10 MHz的探头[2]。
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在两维声像图上外周神经的典型表现为： 纵切时为条索状， 为多数平行排列但不完全连续的低回声区及分隔其间的强回声带； 横切时为类圆形， 为多数圆形或卵圆形的小低回声区及包绕其周围的小强回声带。 Silvestri E等用高频探头观察离体的神经， 并与组织切片进行比较， 证实神经在两维声像图上表现出的低回声区对应于组织学上的神经纤维束， 而强回声带则对应于神经纤维束周围的结缔组织[2]。
外周神经周围一般都有血管、 肌腱、 韧带等伴行， 血管可通过彩色多普勒超声加以鉴别， 而肌腱、 韧带在两维声像图上与浅表神经易产生混淆， 特别是在解剖结构较复杂的部位， 如腕部、 肘部及窝处等， 因此探测外周神经时， 除根据已知的解剖位置仔细观察、 鉴别外， 以下两点对我们有所帮助： 在声像图上组成肌腱和韧带的胶原纤维表现为平行排列的多数细的强回声带[3]， 较神经内结缔组织形成的强回声带排列更规则， 且横切时没有神经纤维束形成的小圆形低回声区；当肢体运动如屈曲或伸直时， 肌腱和韧带的位置、 粗细会发生变化， 而神经的大小、 位置则相对固定[5]。
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外周神经源性的肿瘤常见于皮下， 超声探测可确定其位置、 大小、 形态以及与邻近结构的关系。 为了与其它组织来源的肿瘤相鉴别， 首先应确定是否有神经系统的症状与体征， 如疼痛、 麻木、 感觉异常等， 神经电生理实验是否异常； 其次， 仔细探测以寻找肿瘤与发生神经的连接处； 最后可进行细针穿刺或手术探查以确定组织来源。
外周神经源性的良性肿瘤主要有两种： 神经鞘瘤和神经纤维瘤， 均来源于神经鞘细胞(即Schwann细胞)， 但二者细胞构成和组织学形态不同[4]。 神经鞘瘤以神经鞘细胞为主要成分， 常单发， 有包膜， 声像图上表现为类圆形均匀低回声区， 边界清晰， 常伴有后方回声增强及囊性变， 活动度好[5～8]。 神经纤维瘤以纤维母细胞为主要成分，可单发或多发(多发者也称神经纤维瘤病或von Recklinghausen病)， 无包膜， 声像图上表现为类圆形低回声区，内部回声不均， 边界欠清， 有时呈分叶状， 一般无后方增强效应[5～7]。 外周神经源性的恶性肿瘤为神经纤维肉瘤， 由低分化的梭形细胞构成[4]， 50%的病例发生于神经纤维瘤病的患者。 肿瘤可长得很大， 偶有局部淋巴播散。 超声表现为类圆形低回声区， 内部回声明显不均， 有时可见坏死或出血形成的囊性变。 如果肿块边界不规则， 与周围组织粘连， 或伴有颈部淋巴结转移时， 则高度提示恶变的可能性[1]， 特别是对于多发神经纤维瘤病的患者， 若某个肿瘤短期内迅速增大，则应引起注意。 如果超声探测可以找到肿瘤与发生神经的连接处， 则可明确是神经源性肿瘤。 单从两维声像图上良、 恶性神经源性肿瘤的鉴别比较困难， 必要时应行穿刺活检。
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创伤性神经瘤是一种非赘生性肿瘤， 为神经损伤后的一种修复性过度增生， 常于神经受损或被切断的部位形成， 由散乱的再生轴突幼芽、 神经鞘细胞、 纤维母细胞等构成， 常混有胶原纤维增生， 形成瘢痕样组织[4]， 声像图上表现为边界不规则的低回声区，有压痛[5]。 Morton's神经瘤(又叫跖神经瘤)是较小神经慢性损伤后的一种变性增生， 是创伤性神经瘤的一个亚型[4]， 常位于足趾， 女性多见， 形成疼痛性结节状病变， 声像图上表现为趾骨间的卵圆形低回声区， 边界光滑清晰， 后方不增强， 3～4趾间最常见， 其次为2～3趾间。 一般直径大于5 mm者超声都可探测到， 可为手术切除提供确切依据[9]。 创伤性神经瘤根据神经损伤的病史和部位可与神经的真性肿瘤相鉴别。
外周神经鞘炎较少见。 Fornage BD曾报道一例肘关节部位的尺神经鞘炎， 声像图显示为尺神经明显增粗， 回声减低， 边界尚清[5]。
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除以上肿瘤和炎症可引起外周神经损害外， 神经长期受压也会导致结构和功能的破坏， 表现为局部缩窄， 走行弯曲移位， 可引起压迫点近端的神经水肿， 在两维声像图上可以显示出这种形态学变化[8，10，11]。 Buchberger W等研究了20个临床诊断腕管综合征的腕关节及28个正常腕关节， 发现高频超声探测在多数病变腕关节中可以显示出腕管近侧端的正中神经肿胀(横截面积增大)， 远侧端则变平， 所测数据与正常腕关节有显著差异， 为正中神经受压后的表现， 而且超声探测与核磁共振的结果是基本相同的[10]。 另外， 超声探测可以帮助了解神经受压的原发病因， 包括： 血肿、 断裂或移位的骨骼、 疤痕组织、 腱鞘炎、 腱鞘囊肿、 邻近器官组织来源的肿瘤等。 Solbiati L等通过尸检及体外实验证实喉返神经在两维声像图上表现为位于甲状腺侧叶后内侧的带状低回声(可能是由于位置深、 神经较细、 声波难以垂直入射而使其回声较浅表神经减低， 细微结构难以显示所致)， 直径1～2 mm， 前后缘为强回声， 右侧前后缘分别为甲状腺右叶及颈长肌， 左侧为甲状腺左叶及食道。 在9例单侧声带麻痹的患者中， 超声探测均发现压迫或侵犯喉返神经的甲状腺(7例)或甲状旁腺(2例)的实性结节， 直径0.5～2 cm， 均向后生长压迫或侵犯喉返神经使其弯曲移位， 由于结节体积小或前次手术瘢痕形成等原因在临床触诊时均未摸到。 其中4例良性甲状腺结节患者手术后声带功能完全恢复， 而4例恶性结节及1例良性甲状旁腺腺瘤患者术后声带麻痹仍持续[11]。 因此超声探测对确定喉返神经受压的病因会有所帮助。
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目前对外周神经系统疾病的超声检查还应用得很少， 特别是位于深部的神经更不易探测到， 这是今后努力的方向。 综上所述， 应用高频探头能使周围浅表神经在两维声像图上得到清晰的显示， 不仅有助于诊断神经肿瘤、 炎症及外压性病变， 而且可评价其它器官病变对神经的影响， 应该得到更广泛的应用。
参 考 文 献
1Solbiati L and Rizzatto G. Ultrasound of superficial structures. 1995∶305.
2Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, et al. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. Radiology, 1995,197∶291.
, 百拇医药
3Martinoli C, Derchi LE, Pastorino C, et al. Analysis of echotexture of tendons with US. Radiology, 1993,186∶839.
4刘彤华， 李维华. 病理诊断学. 北京， 人民卫生出版社， 1994∶753.
5Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities: Imaging with US. Radiology 1988,167∶179.
6Hoddick WK, Callen PW, Filly RA, et al. Ultrasound evaluation of benign sciatic nerve sheath tumors. J Ultrasound Med 1984,3∶505.
, 百拇医药
7Hughes DG, Wilson DJ. Ultrasound appearances of peripheral nerve tumors. Br J Radiol, 1986,59∶1041.
8Graif M, Seton A, Nerubai J, et al. Sciatic nerve: sonographic evaluation and anatomic-pathologic considerations. Radiology, 1991,181∶405.
9Redd RA, Peters VJ, Emery SF, et al. Morton neuroma: sonographic evaluation. Radiology, 1989,171∶415.
10Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, et al. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with highresolution sonography. AJR, 1992,159∶793.
11Solbiati L, De Pra L, Lerace T, et al. High-resolution sonography of the recurrent laryngeal nerve: anatomic and pathologic considerations. AJR, 1985,145∶989.
(收稿 1997-04-22 修回 1998-01-13), 百拇医药