多巴酚丁胺超声心动图检测缺血后存活心肌
作者：刘金耀 郭华朝
单位：100036 解放军空军总医院超声诊断科
关键词：超声心动描记术；存活心肌
中华超声影像学杂志/980305 摘 要 与201铊心肌SPECT显像对照检测35例冠心病患者， 评估小剂量多巴酚丁胺超声心动图(LD-DET)检测缺血后存活心肌的价值。 LD-DET采用两级试验， 脱机计算机分析左室室壁运动、 左室收缩末期及舒张末期容积及左室射血分数。 研究结果： ①多巴酚丁胺输入前后， 心率、 血压、 左室容积、 射血分数均无显著改变。 ②检测缺血后存活心肌的敏感度、 特异度、 阴阳性预告值及总符合率分别为73%、72%、76%、74%及72%， 对左前降支供血区域的评估能力强， 而对左旋支和右冠脉支供血区域评定存在较大差异。
The Value of Dobutamine Echocardiography in Detecting of the Viable Myocardium Liu Jinyao. The Ultrasonic Department of the General Hospital of the Air Force, P L A 100036
, http://www.100md.com
Abstract Comparison with thallium-201 single photon emission computed tomography, low-dose Dobutamine echocardiography were performed in 35 ischemic heart disease patients to assesse it's value in detecting of the viable myocardium. During Dobutamine infusion the heart rate, blood pressure, left ventricular volume and ejection fraction didn't changed. The sensitivity, specificity, positive and negitive predetective value and crude agreement were 73%,72%,76%,74% and 72% respectively. Low-dose Dobutamine echocardiography was more efficient to detect the viable myocardium in segements, which perfused by left anterior descending coronary artery than the segments, which perfused by left circumflex and right coronary artery.
, 百拇医药
Key words echocardiography viable myocardium
冠心病左室心功能异常由可逆性心肌损害和非可逆性心肌损害(心肌瘢痕化)所致， 通过冠状动脉再血管化(如经皮冠状动脉球囊扩张术， 冠状动脉旁路移植术)，可逆性心肌损害心肌血流灌注和心室功能得以改善， 从而改善患者预后和生活质量。 不可逆心肌损害患者即使施行冠状动脉再血管化， 也不能改善受损心肌血流灌注和心室功能[1，2]。 因此缺血后存活心肌的检测直接影响冠心病患者介入性治疗和冠状动脉旁路移植术的效果。
近年来多巴酚丁胺超声心动图负荷试验多用于诊断心肌缺血的存在， 对心肌缺血后存活心肌的应用研究较少， 本文与201铊心肌SPECT显像对照研究， 评估多巴酚丁胺超声心动图检测心肌缺血后存活心肌的价值。
资 料 与 方 法
, http://www.100md.com
研究对象 日本山口大学心血管内科住院患者35例， 两周内行201铊心肌SPECT显像， 除去冠脉造影未显示狭窄2例(激发试验示冠状动脉痉挛)， 剩余33例进入研究， 男22例， 女11例， 年龄29～73岁， 平均年龄58岁。
201铊心肌SPECT显像， 首先按Bruce方案， 进行蹬车次极量运动试验， 达到预定心率时静脉注入201铊施行心肌SPECT显像， 摄取即刻、 运动后4小时， 及再注射201铊心肌SPECT图像。 以判定缺血心肌摄取201铊的能力。
超声心动图 使用日本Aloka SSD 2200彩色超声诊断系统， (探头频率为3.5MHz)及负荷超声心动图计算机分析系统。
首先记录静息状态心电图， 血压， 借助机械泵持续输入多巴酚丁胺， 采用两级多巴酚丁胺超声心动图试验， 开始剂量为5μg/kg*min， 二级剂量为10ug/kg·min， 每级持续3分钟。 两维超声心动图的检测、心电图及血压的记录时间均在3分钟内完成， 并持续监护试验全过程。
, 百拇医药
两维超声心动图于胸骨左缘和心尖部录取左室长、 短轴， 心尖两腔及四腔观， 并脱机计算机分析， 分别观测各切面静息、 5μg/kg·min， 10μg/kg·min及停药后改变， 常规录像记录， 但只做为分析备用， 结果由两名有经验的医师进行分析，如有异议， 请第三位医师进行分析。
左室容积采用Simpson法则， 手动描计心尖两腔和四腔观心内膜， 在保留描计曲线的前提下， 重复、 实时校正所描计的心内膜边缘， 计算机自动描计室壁运动曲线， 计算左室收缩末期(LVESV)、 舒张末期容积(LVEDV)和射血分数(LVEF)。
缺血后存活心肌的判定标准 ①201铊心肌SPECT显像显示运动负荷后即刻出现的充盈缺损于4小时再分布， 及或再注射201铊静息心肌SPECT显像显示再充盈分布。 ②超声心动图显示静息状态出现的室壁运动异常在分级多巴酚丁胺试验中的任意一级中得到加强。
, 百拇医药
室壁区域的划分 为了进行对比分析， 按心肌SPECT显像划分方法将左心室划分为前游离壁、 侧壁、 后壁、 下壁、 室间隔及前间壁六个区域。
统计学分析 全部数值为均数±标准误， 两组均数的比较采用配对t检验， 率的比较采用χ2检验， P值<0.05为统计学差异显著。
结 果
33例研究对象中心绞痛12例， 陈旧性心肌梗塞21例(前间壁13例， 广泛前壁3例， 下壁2例、 侧壁1例， 前壁合并下壁1例， 前壁合并心尖部1例)， 室壁运动异常区域35个， 其中左前降支19个， 左旋支8个， 右冠脉8个区域， 冠脉造影示单支病变15例(心绞痛7例， 陈旧性心肌梗塞8例)， 多支病变18例(心绞痛5例， 陈旧性心肌梗塞13例)， 有意义狭窄分布见表1。
血流动力学 多巴酚丁胺输入前后， 心率、 收缩期及舒张期血压均无显著改变。 见表2。
, http://www.100md.com
超声心动图 多巴酚丁胺输入前后， 左室收缩末期及舒张末期容积指数及左室射血分数均无显著改变。 见表3。
表1 33例受检者冠状动脉造影结果
左前降支
左旋支
右冠脉
心胶痛
9
3
2
陈旧性心梗
14
5
, 百拇医药
7
合 计
23
8
9
注 冠状动脉造影采用直径法判定冠脉狭窄，≥50%为有意义狭窄表2 多巴酚丁胺对血流动力学的影响
静息状态
多巴酚丁胺
心 率(BPM)
64±13
72±17
收缩期血压(kPa)
, http://www.100md.com
15.8±2.3
7.3±2.6
舒张期血压(kPa)
8.2±1.2
8.7±1.3
表3 多巴酚丁胺对超声心动图的影响
静息状态
多巴酚丁胺
左室舒张末期容积指数(ml/M2)
68±17
64±20
左室收缩末期容积指数(ml/M2)
, 百拇医药
32±14
29±30
左室射血分数
0.56±0.12
0.58±0.13
表4 小剂量多巴酚丁胺超声心动图评定缺血后存活心肌的效能
前游
离壁
左前降支
供血区域
左 旋 支
供血区域
, 百拇医药
右 冠 脉
供血区域
合计
敏感度(%)
83
88
63*△
50*△
73
特异度(%)
100
77
50*△
, 百拇医药
68*△
72
阳性预告值(%)
88
83
63*△
44**△△
70
阴性预告值(%)
100
78
50△
, http://www.100md.com
73*
76
总符合率(%)
92
80
57**△△
63*△
72
注 *：与前游离壁比较P值<0.05，△：与冠脉左前降支比较P值<0.05。**：与前游离壁比较P值<0.01，△△：与冠脉左前降支比较P值<0.01
多巴酚丁胺检测存活心肌的效能 小剂量多巴酚丁胺检测缺血后存活心肌的敏感度、 特异度、 阴阳性预告值及总符合率分别为73%、72%、76%、74%及72%， 见表4。 对前降支供血区域，尤其对前壁的评价能力强。 讨 论
, 百拇医药
心肌存活的标准为：①局部心肌有代谢活动存在(如葡萄糖， 脂肪酸)， ②局部存在室壁运动。 缺血后存活心肌处于血流供应和收缩能力双重低下状态， 但当血流供应得到改善时(如经皮冠状动脉球囊扩张术， 冠状动脉旁路移植术)， 缺血室壁恢复收缩功能。
缺血后存活心肌的检测直接关系到冠心病患者介入性治疗和冠状动脉旁路移植术的效果及适应症的选择， F-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像是目前检测缺血后存活心肌的最佳方法， 可显示局部灌注缺损存在F-18-脱氧葡萄糖的摄取， 提供心肌代谢信息， 但反应局部室壁运动能力较弱， 而且昂贵的价格也限制了它的临床应用[3]。
201铊心肌SPECT显像于运动后即刻和4小时后再分布摄影诊断心肌缺血已广泛应用于临床， 并于近年应用于判定坏死心肌和缺血后存活心肌。 与F-18-脱氧葡萄糖心肌代谢显像对比研究发现常规4小时再分布显像易低估缺血后存活心肌的存在， 现多采用4小时再注射摄影方法进行评定， 已被认为是仅次于F-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像评估存活心肌的较好方法[4]。
, 百拇医药
小剂量多巴酚丁胺可瞬时增加冠状动脉的血流灌注， 使收缩功能低下的缺血心肌收缩力加强， 室壁运动得以改善， 借此判定心肌的存活性， 即缺血后存活心肌的存在。 近年来小剂量多巴酚丁胺超声心动图开始用于评估心肌梗塞后存活心肌， Baer等与F-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像对照研究发现二者评估心肌梗塞后存活心肌节段一致性达90%， 以F-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像为依据小剂量多巴酚丁胺超声心动图评估存活心肌的阳性和阴性预告值分别为81%和97%[5]。
本文与201铊心肌SPECT显像对比研究发现， 小剂量多巴酚丁胺超声心动图判定存活心肌敏感， 对左室前降支供血区域， 尤其对前壁评估能力强， 具有临床应用价值， 而对左旋支和右冠脉支评定存在较大差异， 敏感性低， 这尚有待于进一步研究。 可能的原因有①小剂量多巴酚丁胺超声心动图仅能反映室壁运动的变化， 即局部收缩功能的改善， 而不能象201铊心肌SPECT显像那样反映心肌细胞的代谢状态。 ②左旋支和右冠脉支供血范围有交叉现象， 二者评定后、 侧壁能力低于对前壁及室间隔的评估。 ③201铊心肌SPECT显像显示左旋支和右冠脉供血区域(下壁和后壁)时易受肝脏显像的干扰。 ④本组研究对象中缺血运动异常区域以左前降支为主占全部运动异常区域54%(19/35)， 左旋支和右冠脉供血运动异常区域各为23%(8/35)， 数量较少。
, 百拇医药
本研究得到了山口大学医学部松崎益德教授、 友近康明、 和崎雄一郎及时泽郁夫大夫的热情指导和帮助， 在此表示感谢。
参 考 文 献
1Braunwald, Rutherford JD. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence for the "hibernation myocardium". J Am Coll Cardiol, 1986,8∶1467.
2Rahimtoola SH. Aperspective on the three large multiceenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for stable angina.Circulation, 1995,72(suppl)∶123.
, 百拇医药
3Gould KL. Myocardial viability: What does it mean and how do we measure it? Circulation, 1993,83∶333.
4何作祥， 刘秀杰， 寇文钅容，等. 再注射201铊心肌SPECT显像检测缺血存活心肌的临床应用价. 中华核医学杂志， 1995，15∶139.
5Baer FM, Voth E, Deutsch HJ, et al. Assessment of viable myocardium by dobtamine transesophageal echocardiography and comparison with Fluorine-18 Fluorodoryglucose positron mission tomography. J Am Coll Cardiol, 1994,24∶343.
(收稿 1996-07-26 修回 1997-02-19), 百拇医药
单位：100036 解放军空军总医院超声诊断科
关键词：超声心动描记术；存活心肌
中华超声影像学杂志/980305 摘 要 与201铊心肌SPECT显像对照检测35例冠心病患者， 评估小剂量多巴酚丁胺超声心动图(LD-DET)检测缺血后存活心肌的价值。 LD-DET采用两级试验， 脱机计算机分析左室室壁运动、 左室收缩末期及舒张末期容积及左室射血分数。 研究结果： ①多巴酚丁胺输入前后， 心率、 血压、 左室容积、 射血分数均无显著改变。 ②检测缺血后存活心肌的敏感度、 特异度、 阴阳性预告值及总符合率分别为73%、72%、76%、74%及72%， 对左前降支供血区域的评估能力强， 而对左旋支和右冠脉支供血区域评定存在较大差异。
The Value of Dobutamine Echocardiography in Detecting of the Viable Myocardium Liu Jinyao. The Ultrasonic Department of the General Hospital of the Air Force, P L A 100036
, http://www.100md.com
Abstract Comparison with thallium-201 single photon emission computed tomography, low-dose Dobutamine echocardiography were performed in 35 ischemic heart disease patients to assesse it's value in detecting of the viable myocardium. During Dobutamine infusion the heart rate, blood pressure, left ventricular volume and ejection fraction didn't changed. The sensitivity, specificity, positive and negitive predetective value and crude agreement were 73%,72%,76%,74% and 72% respectively. Low-dose Dobutamine echocardiography was more efficient to detect the viable myocardium in segements, which perfused by left anterior descending coronary artery than the segments, which perfused by left circumflex and right coronary artery.
, 百拇医药
Key words echocardiography viable myocardium
冠心病左室心功能异常由可逆性心肌损害和非可逆性心肌损害(心肌瘢痕化)所致， 通过冠状动脉再血管化(如经皮冠状动脉球囊扩张术， 冠状动脉旁路移植术)，可逆性心肌损害心肌血流灌注和心室功能得以改善， 从而改善患者预后和生活质量。 不可逆心肌损害患者即使施行冠状动脉再血管化， 也不能改善受损心肌血流灌注和心室功能[1，2]。 因此缺血后存活心肌的检测直接影响冠心病患者介入性治疗和冠状动脉旁路移植术的效果。
近年来多巴酚丁胺超声心动图负荷试验多用于诊断心肌缺血的存在， 对心肌缺血后存活心肌的应用研究较少， 本文与201铊心肌SPECT显像对照研究， 评估多巴酚丁胺超声心动图检测心肌缺血后存活心肌的价值。
资 料 与 方 法
, http://www.100md.com
研究对象 日本山口大学心血管内科住院患者35例， 两周内行201铊心肌SPECT显像， 除去冠脉造影未显示狭窄2例(激发试验示冠状动脉痉挛)， 剩余33例进入研究， 男22例， 女11例， 年龄29～73岁， 平均年龄58岁。
201铊心肌SPECT显像， 首先按Bruce方案， 进行蹬车次极量运动试验， 达到预定心率时静脉注入201铊施行心肌SPECT显像， 摄取即刻、 运动后4小时， 及再注射201铊心肌SPECT图像。 以判定缺血心肌摄取201铊的能力。
超声心动图 使用日本Aloka SSD 2200彩色超声诊断系统， (探头频率为3.5MHz)及负荷超声心动图计算机分析系统。
首先记录静息状态心电图， 血压， 借助机械泵持续输入多巴酚丁胺， 采用两级多巴酚丁胺超声心动图试验， 开始剂量为5μg/kg*min， 二级剂量为10ug/kg·min， 每级持续3分钟。 两维超声心动图的检测、心电图及血压的记录时间均在3分钟内完成， 并持续监护试验全过程。
, 百拇医药
两维超声心动图于胸骨左缘和心尖部录取左室长、 短轴， 心尖两腔及四腔观， 并脱机计算机分析， 分别观测各切面静息、 5μg/kg·min， 10μg/kg·min及停药后改变， 常规录像记录， 但只做为分析备用， 结果由两名有经验的医师进行分析，如有异议， 请第三位医师进行分析。
左室容积采用Simpson法则， 手动描计心尖两腔和四腔观心内膜， 在保留描计曲线的前提下， 重复、 实时校正所描计的心内膜边缘， 计算机自动描计室壁运动曲线， 计算左室收缩末期(LVESV)、 舒张末期容积(LVEDV)和射血分数(LVEF)。
缺血后存活心肌的判定标准 ①201铊心肌SPECT显像显示运动负荷后即刻出现的充盈缺损于4小时再分布， 及或再注射201铊静息心肌SPECT显像显示再充盈分布。 ②超声心动图显示静息状态出现的室壁运动异常在分级多巴酚丁胺试验中的任意一级中得到加强。
, 百拇医药
室壁区域的划分 为了进行对比分析， 按心肌SPECT显像划分方法将左心室划分为前游离壁、 侧壁、 后壁、 下壁、 室间隔及前间壁六个区域。
统计学分析 全部数值为均数±标准误， 两组均数的比较采用配对t检验， 率的比较采用χ2检验， P值<0.05为统计学差异显著。
结 果
33例研究对象中心绞痛12例， 陈旧性心肌梗塞21例(前间壁13例， 广泛前壁3例， 下壁2例、 侧壁1例， 前壁合并下壁1例， 前壁合并心尖部1例)， 室壁运动异常区域35个， 其中左前降支19个， 左旋支8个， 右冠脉8个区域， 冠脉造影示单支病变15例(心绞痛7例， 陈旧性心肌梗塞8例)， 多支病变18例(心绞痛5例， 陈旧性心肌梗塞13例)， 有意义狭窄分布见表1。
血流动力学 多巴酚丁胺输入前后， 心率、 收缩期及舒张期血压均无显著改变。 见表2。
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超声心动图 多巴酚丁胺输入前后， 左室收缩末期及舒张末期容积指数及左室射血分数均无显著改变。 见表3。
表1 33例受检者冠状动脉造影结果
左前降支
左旋支
右冠脉
心胶痛
9
3
2
陈旧性心梗
14
5
, 百拇医药
7
合 计
23
8
9
注 冠状动脉造影采用直径法判定冠脉狭窄，≥50%为有意义狭窄表2 多巴酚丁胺对血流动力学的影响
静息状态
多巴酚丁胺
心 率(BPM)
64±13
72±17
收缩期血压(kPa)
, http://www.100md.com
15.8±2.3
7.3±2.6
舒张期血压(kPa)
8.2±1.2
8.7±1.3
表3 多巴酚丁胺对超声心动图的影响
静息状态
多巴酚丁胺
左室舒张末期容积指数(ml/M2)
68±17
64±20
左室收缩末期容积指数(ml/M2)
, 百拇医药
32±14
29±30
左室射血分数
0.56±0.12
0.58±0.13
表4 小剂量多巴酚丁胺超声心动图评定缺血后存活心肌的效能
前游
离壁
左前降支
供血区域
左 旋 支
供血区域
, 百拇医药
右 冠 脉
供血区域
合计
敏感度(%)
83
88
63*△
50*△
73
特异度(%)
100
77
50*△
, 百拇医药
68*△
72
阳性预告值(%)
88
83
63*△
44**△△
70
阴性预告值(%)
100
78
50△
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73*
76
总符合率(%)
92
80
57**△△
63*△
72
注 *：与前游离壁比较P值<0.05，△：与冠脉左前降支比较P值<0.05。**：与前游离壁比较P值<0.01，△△：与冠脉左前降支比较P值<0.01
多巴酚丁胺检测存活心肌的效能 小剂量多巴酚丁胺检测缺血后存活心肌的敏感度、 特异度、 阴阳性预告值及总符合率分别为73%、72%、76%、74%及72%， 见表4。 对前降支供血区域，尤其对前壁的评价能力强。 讨 论
, 百拇医药
心肌存活的标准为：①局部心肌有代谢活动存在(如葡萄糖， 脂肪酸)， ②局部存在室壁运动。 缺血后存活心肌处于血流供应和收缩能力双重低下状态， 但当血流供应得到改善时(如经皮冠状动脉球囊扩张术， 冠状动脉旁路移植术)， 缺血室壁恢复收缩功能。
缺血后存活心肌的检测直接关系到冠心病患者介入性治疗和冠状动脉旁路移植术的效果及适应症的选择， F-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像是目前检测缺血后存活心肌的最佳方法， 可显示局部灌注缺损存在F-18-脱氧葡萄糖的摄取， 提供心肌代谢信息， 但反应局部室壁运动能力较弱， 而且昂贵的价格也限制了它的临床应用[3]。
201铊心肌SPECT显像于运动后即刻和4小时后再分布摄影诊断心肌缺血已广泛应用于临床， 并于近年应用于判定坏死心肌和缺血后存活心肌。 与F-18-脱氧葡萄糖心肌代谢显像对比研究发现常规4小时再分布显像易低估缺血后存活心肌的存在， 现多采用4小时再注射摄影方法进行评定， 已被认为是仅次于F-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像评估存活心肌的较好方法[4]。
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小剂量多巴酚丁胺可瞬时增加冠状动脉的血流灌注， 使收缩功能低下的缺血心肌收缩力加强， 室壁运动得以改善， 借此判定心肌的存活性， 即缺血后存活心肌的存在。 近年来小剂量多巴酚丁胺超声心动图开始用于评估心肌梗塞后存活心肌， Baer等与F-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像对照研究发现二者评估心肌梗塞后存活心肌节段一致性达90%， 以F-18-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像为依据小剂量多巴酚丁胺超声心动图评估存活心肌的阳性和阴性预告值分别为81%和97%[5]。
本文与201铊心肌SPECT显像对比研究发现， 小剂量多巴酚丁胺超声心动图判定存活心肌敏感， 对左室前降支供血区域， 尤其对前壁评估能力强， 具有临床应用价值， 而对左旋支和右冠脉支评定存在较大差异， 敏感性低， 这尚有待于进一步研究。 可能的原因有①小剂量多巴酚丁胺超声心动图仅能反映室壁运动的变化， 即局部收缩功能的改善， 而不能象201铊心肌SPECT显像那样反映心肌细胞的代谢状态。 ②左旋支和右冠脉支供血范围有交叉现象， 二者评定后、 侧壁能力低于对前壁及室间隔的评估。 ③201铊心肌SPECT显像显示左旋支和右冠脉供血区域(下壁和后壁)时易受肝脏显像的干扰。 ④本组研究对象中缺血运动异常区域以左前降支为主占全部运动异常区域54%(19/35)， 左旋支和右冠脉供血运动异常区域各为23%(8/35)， 数量较少。
, 百拇医药
本研究得到了山口大学医学部松崎益德教授、 友近康明、 和崎雄一郎及时泽郁夫大夫的热情指导和帮助， 在此表示感谢。
参 考 文 献
1Braunwald, Rutherford JD. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence for the "hibernation myocardium". J Am Coll Cardiol, 1986,8∶1467.
2Rahimtoola SH. Aperspective on the three large multiceenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for stable angina.Circulation, 1995,72(suppl)∶123.
, 百拇医药
3Gould KL. Myocardial viability: What does it mean and how do we measure it? Circulation, 1993,83∶333.
4何作祥， 刘秀杰， 寇文钅容，等. 再注射201铊心肌SPECT显像检测缺血存活心肌的临床应用价. 中华核医学杂志， 1995，15∶139.
5Baer FM, Voth E, Deutsch HJ, et al. Assessment of viable myocardium by dobtamine transesophageal echocardiography and comparison with Fluorine-18 Fluorodoryglucose positron mission tomography. J Am Coll Cardiol, 1994,24∶343.
(收稿 1996-07-26 修回 1997-02-19), 百拇医药