B型超声对肾上腺醛固酮瘤定位诊断研究——漏、 误诊原因分析
作者：龚新环 王枫钊 张晓燕 周春 沈彦清 王瑞伦
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院
关键词：超声描记术；肾上腺；醛固酮瘤
中华超声影像学杂志/980409 摘 要 在经手术治疗疑有肾上腺醛固酮瘤的原发性醛固酮增多症238例中， 超声定位诊断的敏感性、 特异性和诊断正确率分别为92.98%、 81.25%和92.21%。 其中误诊(假阳性)3例占1.26%。 漏诊单瘤患者11例， 另有5例为同侧双瘤患者， 超声均只检出其中之一， 故共漏检肿瘤(假阴性)16(11+5)个占7.01%。 文中针对失误原因进行分析讨论， 旨在探寻提高诊断率的途径。
Study on Diagnostic Value of Ultrasonography in the Localization of Adrenal Aldosteronoma: Analysis of the Causes of Missed and Wrong Diagnoses Gong Xinhuan, Wang Fengzhao, Zhang Xiaoyan, et al. Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University 200025
, http://www.100md.com
Abstract In 238 Patients with primary aldosteronism the sensitivity, Specificity and the diagnostic accuracy of US localization were 92.98%、 81.25% and 92.21% respectively. 3 cases (1.26%) were wrong diagnosed. 11 cases of single tumor and in 5 cases one of the double tumors on same side, SO 16(11+5) tumors (7.01%) in total were missed. The causis of missed and wrong diagnosis were discussed in detail in order to improve the way of diagnosis.
Key words utrasonography adrenal aldosteronoma
, 百拇医药
醛固酮瘤(醛瘤)为肾上腺皮质球状带产生的良性腺瘤， 系原发性醛固酮增多症(原醛)的主要病因。 在肾上腺产生的各种肿瘤中， 按平均体积之大小计， 醛瘤的体积最小。 本院手术摘除并经病理证实的最小醛瘤的最大径仅4 mm， 本组手术摘除的228个醛瘤中， 按实测瘤体的最大径计≤20 mm者占87.28%， 因此超声要显示和识别它， 确实有一定的难度。 本文针对近十年来术前经超声定位， 术后有病理诊断的238例原醛患者中， 超声漏、 误诊的病例进行分析讨论， 旨在探寻减免失误的途径， 以提高正确诊断率。
资 料 和 方 法
238例原醛患者均为我院自1985年6月～1996年12月的连续住院病人， 其中男70例均龄44.19(18～70)岁， 女168例， 均龄40.88(11～76)岁， 病程1个月～25年。
仪器： Hitachi EUB-26, 40型， Aloka SSD-650型, Dornier-5200型等， 探头频率3.0及3.5 MHz。
, 百拇医药
方法： 要求病人空腹， 仰卧位， 暴露两季肋部， 先查右侧， 再查左侧， 按照探测肾上腺的常规方法， 均辅以左、 右侧位检查[1]。
判断标准： 凡超声提示为肾上腺皮质腺瘤或实质性占位灶符合原醛， 摘除之标本经病理诊断为皮质腺瘤以球状带细胞为主者为真阳性(+)。 如病理诊断为结节性皮质增生者为超声误诊， 即假阳性。
凡超声提示未见占位性病灶， 或为边界不清的小结节者， 摘除的标本被病理诊断为结节性皮质增生或肾上腺皮质增生者， 为真阴性(-)， 如病理诊断为肾上腺皮质腺瘤者为假阴性。
结 果
在238例原醛患者中经手术和病理证实有222例是由醛瘤所致， 占93.27%(222/238)， 余16例系由肾上腺球状带皮质增生所引起， 占6.72%(16/238)。 在222(男63， 女159)例中外科探查了223个肾上腺， 共摘除228个醛瘤(其中6例为双瘤——1例为双侧有瘤， 余为同侧双瘤)。 超声在214例中检出215个醛瘤， 其中211例有212个(1例双侧有瘤)醛瘤为真阳性， 3例为假阳性。 另24例超声未检出肿瘤， 其中13例确实无瘤， 为真阴性， 余11例均为单瘤， 超声均未检出， 尚有5例同侧双瘤超声均只检出其中之一， 故共漏诊醛瘤16(11+5)个， 见表1， 本组敏感性、 特异性、 诊断正确率分别为92.98%、 81.25%和92.21%。
, 百拇医药
表1 超声诊断与病理相对照 部 位
相 符
计
不 符
计
有瘤
无瘤
假(+)
假(-)
右肾上腺
100
2
102
, http://www.100md.com
2
4
6
左肾上腺
112
11
123
1
12
13
计
212*
13
, http://www.100md.com
225
3
16**
19
注 *1例为双侧有瘤 **5例为同侧双瘤
讨 论
一、 漏诊原因分析
共漏检醛瘤16个， 从以下几方面探讨。
1. 漏诊与瘤体大小的关系： 漏诊瘤体之大小分布见表2， 其中≤12 mm者漏诊10个， 占62.5%， 但≥15 mm者亦漏诊6个， 占37.5%。单从百分比的高低来看， 前者的漏诊率接近后者的2倍， 但经统计学处理χ2=0.67， P值>0.05， 无显著性差异， 说明漏诊与瘤体的大小无明显的关系。
, 百拇医药
表2 实测漏诊瘤体最大径分布表 最大径mm
4
5
6
7
10
12
15
16
18
25
计
左肾上腺
, http://www.100md.com
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
12
右肾上腺
1
1
, 百拇医药
2
4
计
1
2
2
1
3
1
2
1
1
2
16
, http://www.100md.com
2. 漏诊与左、 右侧肾上腺的关系： 在左侧124个肾上腺醛瘤中漏诊12个占9.67%， 右侧104个肾上腺醛瘤中漏诊4个占3.84%， 经统计学处理χ2=2.94， P值>0.05， 亦无显著性差异。 尽管如此， 由于左侧透声条件明显比右侧差， 故对左侧更应倍加注意。
3. 同侧双瘤与漏诊的关系： 本组同侧双瘤有5(男1， 女4； 左3、 右2)例， B超各漏诊其中之一， 这除了漏诊之瘤体均甚小(直径≤5 mm 2例， ≤10 mm 3例)外， 更主要的原因是对同侧双醛瘤缺乏认识。 通常总是千方百计在肾上腺区找寻醛瘤， 一旦瘤体在一侧显示， 还要在对侧仔细寻找， 以免漏掉双侧醛瘤， 却从来没有在同侧再探测第二个瘤体的意图。 基于此同侧双瘤漏诊其一则是必然的结果。 通过总结才发现同侧双瘤不仅可见于原醛患者而且还占2.25%(5/222)， 其中男占1.58%(1/163)， 女占2.51%(4/159)。 故不能等闲视之， 对女性患者更应特别关注。
, 百拇医药
综上所述减免漏诊的关键只能是检查细致， 反复作多切面、 多方位、 不厌其烦的认真扫查， 才是最有效的途径。
二、 误诊原因分析
在238例中超声将3例肾上腺皮质增生误诊为醛瘤， 属假阳性， 见表3。表3 误诊(假阳性)3例临床情况 序号
性别
年龄
病程
(年)
血K+
(mmol/L)
血压
, 百拇医药
(kPa)
病灶所
在部位
最大径
(mm)
1
男
70
3
2.4
24/15
右肾上腺
14
, 百拇医药
2
女
43
28/18
左肾上腺
15
3
女
45
11
3.3
31/18
右肾上腺
, 百拇医药 40
原醛患者的病因有二， 即醛瘤与肾上腺球状带皮质增生。 其中由醛瘤引起者多于90%， 本组为93.27%， 由增生所致者不足10%， 本组为6.72%。 两者的临床表现和生化指标均甚雷同， 鉴别诊断主要靠影像学检查， 特别是B型超声[2～4]。 醛瘤的声像图大多数为小而类圆形的低回声， 边界清晰， 重复性好， 且有立体感。 对于原醛患者， 通常B超总是千方百计地在肾上腺区寻找病灶， 并根据病灶的边界是否清晰可辩、 有无立体感和重复性来作为区别醛瘤和增生的标准。 本组误诊3例也是据此而作出的诊断(附图)， 但却均为假阳性。 鉴于超声不能显示和识别细胞， 更无区别增生细胞和醛瘤细胞的功能， 从而对边界清、 重复性好又有立体感的增生结节确实无能为力， 只能按照“金标准”——病理诊断来确定其为误诊。 好在此类病例不多， 本组仅占1.27%(3/238)， 而且增生结节也有手术指征。
本组加作彩色多普勒者仅20余例，其中绝大多数为病灶≥20 mm者，结果病灶区甚少或全无血流信号显示，故难作定论。不过彩色多普勒不失为一有用的工具，随着研究的深入和仪器的更新，必能提高超声的鉴别诊断水平。
, 百拇医药
附图 右肾上腺见一低回声区， 超声诊断为醛瘤， 病理报告为增生
参 考 文 献
1龚新环， 张晓燕， 王枫钊， 等. B型超声对肾上腺醛固酮瘤238例术前定位诊断研究. 中国超声医学杂志， 1998， 14(3)∶48.
2熊汝成. 泌尿外科论著. 上海： 上海科学技术出版社， 1987：12.
3刘定一， 陈其智， 郑崇达， 等. 影像学检查对原发性醛固酮增多症的定位诊断价值. 中华外科杂志， 1994， 32(5)∶295.
4王瑞伦， 陈其智， 吴瑜璇， 等. 402例原发性醛固酮增多症的诊治回顾分析。 临床泌尿外科杂志， 1995，10(增刊)∶10.
(收稿 1997-12-23 修回 1998-05-25), 百拇医药
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院
关键词：超声描记术；肾上腺；醛固酮瘤
中华超声影像学杂志/980409 摘 要 在经手术治疗疑有肾上腺醛固酮瘤的原发性醛固酮增多症238例中， 超声定位诊断的敏感性、 特异性和诊断正确率分别为92.98%、 81.25%和92.21%。 其中误诊(假阳性)3例占1.26%。 漏诊单瘤患者11例， 另有5例为同侧双瘤患者， 超声均只检出其中之一， 故共漏检肿瘤(假阴性)16(11+5)个占7.01%。 文中针对失误原因进行分析讨论， 旨在探寻提高诊断率的途径。
Study on Diagnostic Value of Ultrasonography in the Localization of Adrenal Aldosteronoma: Analysis of the Causes of Missed and Wrong Diagnoses Gong Xinhuan, Wang Fengzhao, Zhang Xiaoyan, et al. Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University 200025
, http://www.100md.com
Abstract In 238 Patients with primary aldosteronism the sensitivity, Specificity and the diagnostic accuracy of US localization were 92.98%、 81.25% and 92.21% respectively. 3 cases (1.26%) were wrong diagnosed. 11 cases of single tumor and in 5 cases one of the double tumors on same side, SO 16(11+5) tumors (7.01%) in total were missed. The causis of missed and wrong diagnosis were discussed in detail in order to improve the way of diagnosis.
Key words utrasonography adrenal aldosteronoma
, 百拇医药
醛固酮瘤(醛瘤)为肾上腺皮质球状带产生的良性腺瘤， 系原发性醛固酮增多症(原醛)的主要病因。 在肾上腺产生的各种肿瘤中， 按平均体积之大小计， 醛瘤的体积最小。 本院手术摘除并经病理证实的最小醛瘤的最大径仅4 mm， 本组手术摘除的228个醛瘤中， 按实测瘤体的最大径计≤20 mm者占87.28%， 因此超声要显示和识别它， 确实有一定的难度。 本文针对近十年来术前经超声定位， 术后有病理诊断的238例原醛患者中， 超声漏、 误诊的病例进行分析讨论， 旨在探寻减免失误的途径， 以提高正确诊断率。
资 料 和 方 法
238例原醛患者均为我院自1985年6月～1996年12月的连续住院病人， 其中男70例均龄44.19(18～70)岁， 女168例， 均龄40.88(11～76)岁， 病程1个月～25年。
仪器： Hitachi EUB-26, 40型， Aloka SSD-650型, Dornier-5200型等， 探头频率3.0及3.5 MHz。
, 百拇医药
方法： 要求病人空腹， 仰卧位， 暴露两季肋部， 先查右侧， 再查左侧， 按照探测肾上腺的常规方法， 均辅以左、 右侧位检查[1]。
判断标准： 凡超声提示为肾上腺皮质腺瘤或实质性占位灶符合原醛， 摘除之标本经病理诊断为皮质腺瘤以球状带细胞为主者为真阳性(+)。 如病理诊断为结节性皮质增生者为超声误诊， 即假阳性。
凡超声提示未见占位性病灶， 或为边界不清的小结节者， 摘除的标本被病理诊断为结节性皮质增生或肾上腺皮质增生者， 为真阴性(-)， 如病理诊断为肾上腺皮质腺瘤者为假阴性。
结 果
在238例原醛患者中经手术和病理证实有222例是由醛瘤所致， 占93.27%(222/238)， 余16例系由肾上腺球状带皮质增生所引起， 占6.72%(16/238)。 在222(男63， 女159)例中外科探查了223个肾上腺， 共摘除228个醛瘤(其中6例为双瘤——1例为双侧有瘤， 余为同侧双瘤)。 超声在214例中检出215个醛瘤， 其中211例有212个(1例双侧有瘤)醛瘤为真阳性， 3例为假阳性。 另24例超声未检出肿瘤， 其中13例确实无瘤， 为真阴性， 余11例均为单瘤， 超声均未检出， 尚有5例同侧双瘤超声均只检出其中之一， 故共漏诊醛瘤16(11+5)个， 见表1， 本组敏感性、 特异性、 诊断正确率分别为92.98%、 81.25%和92.21%。
, 百拇医药
表1 超声诊断与病理相对照 部 位
相 符
计
不 符
计
有瘤
无瘤
假(+)
假(-)
右肾上腺
100
2
102
, http://www.100md.com
2
4
6
左肾上腺
112
11
123
1
12
13
计
212*
13
, http://www.100md.com
225
3
16**
19
注 *1例为双侧有瘤 **5例为同侧双瘤
讨 论
一、 漏诊原因分析
共漏检醛瘤16个， 从以下几方面探讨。
1. 漏诊与瘤体大小的关系： 漏诊瘤体之大小分布见表2， 其中≤12 mm者漏诊10个， 占62.5%， 但≥15 mm者亦漏诊6个， 占37.5%。单从百分比的高低来看， 前者的漏诊率接近后者的2倍， 但经统计学处理χ2=0.67， P值>0.05， 无显著性差异， 说明漏诊与瘤体的大小无明显的关系。
, 百拇医药
表2 实测漏诊瘤体最大径分布表 最大径mm
4
5
6
7
10
12
15
16
18
25
计
左肾上腺
, http://www.100md.com
1
1
1
1
1
1
2
1
1
2
12
右肾上腺
1
1
, 百拇医药
2
4
计
1
2
2
1
3
1
2
1
1
2
16
, http://www.100md.com
2. 漏诊与左、 右侧肾上腺的关系： 在左侧124个肾上腺醛瘤中漏诊12个占9.67%， 右侧104个肾上腺醛瘤中漏诊4个占3.84%， 经统计学处理χ2=2.94， P值>0.05， 亦无显著性差异。 尽管如此， 由于左侧透声条件明显比右侧差， 故对左侧更应倍加注意。
3. 同侧双瘤与漏诊的关系： 本组同侧双瘤有5(男1， 女4； 左3、 右2)例， B超各漏诊其中之一， 这除了漏诊之瘤体均甚小(直径≤5 mm 2例， ≤10 mm 3例)外， 更主要的原因是对同侧双醛瘤缺乏认识。 通常总是千方百计在肾上腺区找寻醛瘤， 一旦瘤体在一侧显示， 还要在对侧仔细寻找， 以免漏掉双侧醛瘤， 却从来没有在同侧再探测第二个瘤体的意图。 基于此同侧双瘤漏诊其一则是必然的结果。 通过总结才发现同侧双瘤不仅可见于原醛患者而且还占2.25%(5/222)， 其中男占1.58%(1/163)， 女占2.51%(4/159)。 故不能等闲视之， 对女性患者更应特别关注。
, 百拇医药
综上所述减免漏诊的关键只能是检查细致， 反复作多切面、 多方位、 不厌其烦的认真扫查， 才是最有效的途径。
二、 误诊原因分析
在238例中超声将3例肾上腺皮质增生误诊为醛瘤， 属假阳性， 见表3。表3 误诊(假阳性)3例临床情况 序号
性别
年龄
病程
(年)
血K+
(mmol/L)
血压
, 百拇医药
(kPa)
病灶所
在部位
最大径
(mm)
1
男
70
3
2.4
24/15
右肾上腺
14
, 百拇医药
2
女
43
28/18
左肾上腺
15
3
女
45
11
3.3
31/18
右肾上腺
, 百拇医药 40
原醛患者的病因有二， 即醛瘤与肾上腺球状带皮质增生。 其中由醛瘤引起者多于90%， 本组为93.27%， 由增生所致者不足10%， 本组为6.72%。 两者的临床表现和生化指标均甚雷同， 鉴别诊断主要靠影像学检查， 特别是B型超声[2～4]。 醛瘤的声像图大多数为小而类圆形的低回声， 边界清晰， 重复性好， 且有立体感。 对于原醛患者， 通常B超总是千方百计地在肾上腺区寻找病灶， 并根据病灶的边界是否清晰可辩、 有无立体感和重复性来作为区别醛瘤和增生的标准。 本组误诊3例也是据此而作出的诊断(附图)， 但却均为假阳性。 鉴于超声不能显示和识别细胞， 更无区别增生细胞和醛瘤细胞的功能， 从而对边界清、 重复性好又有立体感的增生结节确实无能为力， 只能按照“金标准”——病理诊断来确定其为误诊。 好在此类病例不多， 本组仅占1.27%(3/238)， 而且增生结节也有手术指征。
本组加作彩色多普勒者仅20余例，其中绝大多数为病灶≥20 mm者，结果病灶区甚少或全无血流信号显示，故难作定论。不过彩色多普勒不失为一有用的工具，随着研究的深入和仪器的更新，必能提高超声的鉴别诊断水平。
, 百拇医药
附图 右肾上腺见一低回声区， 超声诊断为醛瘤， 病理报告为增生
参 考 文 献
1龚新环， 张晓燕， 王枫钊， 等. B型超声对肾上腺醛固酮瘤238例术前定位诊断研究. 中国超声医学杂志， 1998， 14(3)∶48.
2熊汝成. 泌尿外科论著. 上海： 上海科学技术出版社， 1987：12.
3刘定一， 陈其智， 郑崇达， 等. 影像学检查对原发性醛固酮增多症的定位诊断价值. 中华外科杂志， 1994， 32(5)∶295.
4王瑞伦， 陈其智， 吴瑜璇， 等. 402例原发性醛固酮增多症的诊治回顾分析。 临床泌尿外科杂志， 1995，10(增刊)∶10.
(收稿 1997-12-23 修回 1998-05-25), 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 内分泌科 > 肾上腺疾病 > 原发性醛固酮增多症