COM2肝动脉造影在诊断门静脉癌栓中的应用
作者：徐智章 蒋天安 王文平 刘利民
单位：200032 上海医科大学中山医院超声诊断科(徐智章、王文平、刘利民)； 浙江医科大学附属一院超声诊断科(蒋天安)
关键词：超声描记术；二氧化碳肝动脉造影；门静脉癌栓；肝动脉-门静脉瘘
中华超声影像学杂志/980401 摘 要 应用二氧化碳(CO2)肝动脉造影诊断 7 例门静脉癌栓， 其造影增强声像图表现为： 注射CO2微泡造影剂数秒钟后即可见癌栓光团弥漫性光点闪动， 似白云翻滚或门脉实体回声内有数条和门静脉管径长轴平行的微气泡光带流动， 停止注射后门静脉实体回声内仍有弥漫性非流动性增强光点， 持续时间较长。 因而可和正常时门静脉管腔呈暗区及肝动脉-门静脉瘘时门静脉内流动性光点相鉴别。 我们认为CO2肝动脉超声造影对确诊门静脉癌栓及门静脉癌栓治疗方案的设计有重要作用。
, 百拇医药
Clinical Application of CO2 Hepatic Arterio-Sonography (CO2-HAS) in the Diagnosis of Portal Vein Tumor Thrombus Xu Zhizhang, Jiang Tianan, Wang Wengping, et al. Department of Diagnostic Ultrasound, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University 200032
Abstract Seven cases with portal vein tumor thrombus were diagnosed by CO2-hepatic arterio-sonography (CO2-HAS). Their ultrasonographic features of CO2-HAS were as follows: several seconds after the injection of CO2 microbubble contrast, bright cloudy flowing echoes or several flowing echo stripes along the long axis of portal vein were seen in tumor thrombus. During interrupted phase of CO2 contrast injection there were still scattered unflowing bright echoes in tumor thrombus. These could be distinguished from the echo-free normal portal vein or the continuosly flowing echo in hepatic arterio-portal vein shunt. It is concluded that CO2-HAS is helpful to diagnose and design the therapeutic regimen of portal vein tumor thrombus.
, 百拇医药
Key words ultrasonography CO2 hepatic arterio-sonography portal vein tumor thrombus hepatic arterio-portal vein shunt
门静脉癌栓是原发性肝癌晚期的重要并发症和转移方式。 有关门静脉癌栓的影像学诊断报道较多， 但应用CO2肝动脉超声造影诊断门静脉癌栓尚未见报告。 我们于1993年～1997年对30 例原发性肝癌患者进行CO2肝动脉超声造影时， 发现7例合并门静脉癌栓， 现报道如下。
资 料 和 方 法
本组研究对象为经手术、病理或综合影像资料证实的30 例原发性肝癌患者(22 例上海中山医院患者，8 例浙医一院患者)，男 21 例，女9 例，年龄23～71 岁。仪器使用Acuson 128XP/10电脑彩超仪，探头频率3.5 MHz。用录像机记录超声造影中声像图变化的全过程。
, 百拇医药
造影方法： 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插入7F导管， 导管尖端到达肝动脉后， 用76%复方泛影葡胺或优维显35～60 ml， 4～6 ml/s速度注入。 摄取动脉相、 实质相、 静脉相片。 X线血管造影结束后， 将超声探头放于患者右季肋部， 扫查整个肝脏， 特别注意门静脉腔内透声情况及有无实体回声， 记录实体回声的大小、 数目、 部位， 并在无菌操作下经导管注射CO2微泡超声造影剂， 观察门静脉腔内回声有无改变。 CO2微泡造影剂为5%维生素C溶液和5%碳酸氢钠各5 ml。 使用时用两个注射器分别抽液后通过三路开关混合， 即时由化合作用产生大量CO2微泡。 注射器为5～10 ml， 注射速度为2 ml/s。
结 果
30 例原发性肝癌中 5 例常规超声于门静脉主干或左、 右支见到癌栓实体回声， 诊断门静脉癌栓(图1A)。 2 例常规超声见门静脉主干、 右支透声差， 呈云雾状回声(图2A)， 超声可疑门静脉癌栓。 7 例中的 6 例于门静脉腔内测及动脉频谱(图1B，图2B)。 经肝动脉注射CO2微气泡造影剂后 7 例其门静脉实体回声内有明亮的微气泡光点流动(图1C，图2C)。 停止注射后门静脉腔内弥漫性回声增强， 持续时间长(图1D)， 7 例超声造影均诊断为门静脉癌栓。 X线血管造影 4 例显示门静脉癌栓， CT显示 4 例(1例未作检查)。 各种影像技术诊断门静脉癌栓情况见附表。
, 百拇医药
附表 3种超声方法及X线血管造影、CT显示门静脉癌栓情况 病例
部位
Doppler
两维
超声
超声
造影
X线血
管造影
CT
1
LPV
A频谱
, 百拇医药
符合
符合
符合
不符合
2
RPV MPV
A频谱
可疑
符合
符合
符合
3
RPV
, 百拇医药 A频谱
符合
符合
不符合
符合
4
RPV
A频谱
符合
符合
不符合
不符合
5
PV
, 百拇医药
无A频谱
可疑
符合
符合
符合
6
LPV
A频谱
符合
符合
不符合
未检查
7
MPV LPV
, 百拇医药
A频谱
符合
符合
符合
符合
注 A频谱指动脉性频谱
讨 论
一、 门静脉癌栓的造影表现及特征
原发性肝癌极易侵犯门静脉形成门静脉癌栓， 据报道门静脉癌栓的发生率为25.4%～76.5%[1，2]。 本组 30 例中 7 例合并门静脉癌栓， 发生率为 23.3%， 较文献报道略低。 可能与本组选择的病例有关， 本组 12 例是在肝癌根治术前作X线血管造影和肝动脉栓塞治疗。 有关门静脉癌栓的两维超声及彩色多普勒超声诊断已有报道[3，4]， 特别可应用彩色多普勒于大部分门静脉癌栓中测及动脉频谱， 说明门静脉癌栓中有动脉血供，这一特征表现可用于区别多数的癌栓与其它栓子， 亦是本文超声造影诊断门静脉癌栓的病理基础。 本组 7 例中 6 例在门静脉腔内测及动脉频谱， 在未测及动脉频谱的1例门静脉癌栓中， 应用CO2肝动脉超声造影同样可见两维声像图上癌栓回声增强， 这可能由于脉冲多普勒受到扫查深度及脉冲重复频率的限制， 显示血流的敏感性差， 而CO2微气泡具有强反射性， 即使少量微气泡进入癌栓内部， 亦可显示增强反射界面和回声辉度。 门脉癌栓内尚可测及门脉血流频谱， 但与门脉的腔内血流难以鉴别。
, 百拇医药
门静脉癌栓的造影表现和两维超声图像有一定关系。 在两维超声表现为受侵的门静脉腔内单个或多个光团的病例中(图1A)， 注射CO2微气泡造影剂数秒钟后即见癌栓光团内弥漫性光点闪动， 似白云翻滚(图1C)。 停止注射造影剂后， 癌栓内部仍弥漫回声增强， 清晰勾画出癌栓轮廓(图1D)。 而在两维超声表现为门静脉充满癌栓使整个门静脉呈絮状回声的病例中， 注射CO2微气泡造影剂后数秒钟即见门静脉絮状回声内出现数条和管径长轴平行的微气泡光带流动(图2C)， 停止注射后门静脉腔内仍弥漫性回声增强， 持续时间较长(4～10 min以上)。
二、 超声造影对门静脉癌栓诊断的评价
临床上， 门静脉癌栓的诊断主要依靠两维超声、 CT和X线血管造影[5，6]， 但据报道CT和X线血管造影的敏感性低[7]， 仅达11%； 两维超声的敏感性虽明显增高(50%)， 但仍存在一定的局限性， 受腹水、 肥胖、 显像重叠及混响效应等因素影响， 使正常门静脉腔内有时也可出现云雾状回声， 同癌栓的絮状回声较难鉴别； 或门脉充满癌栓时失去透声的门脉内血液对比， 使整个门静脉内呈现云雾状回声； 或门脉内癌栓回声较亮， 同肝实质回声相似， 呈门静脉消失感时， 均可发生诊断困难。 如本组经超声造影确诊的 7 例门静脉癌栓中， 2例在常规超声中均为可疑癌栓， 表现为门静脉腔内的云雾状回声(图2A)， 增益低时呈暗区。 经肝动脉注射CO2微气泡后， 见门脉云雾状回声内出现数条和门静脉长轴平行的光带流动， 停止注射后门静脉腔内非流动性的弥漫性增强光点呈“满天星状”， 说明门脉腔内为实体回声而非流体， 因而可以肯定门静脉癌栓的诊断。 我们已报道在肝动脉内注入造影剂时正常门静脉腔内无造影剂进入而呈暗区， 以及不伴发门静脉癌栓的肝动脉-门静脉瘘时造影剂进入门静脉呈反向流动性强光点群， 三者可相互鉴别。 因此， 超声造影对门静脉癌栓的确诊及鉴别诊断极有帮助。 其次， 门静脉癌栓的处理除手术取出外， 一直是非手术治疗中的棘手问题。 经肝动脉注射CO2微气泡均能使癌栓回声增强这一现象说明， 门脉内癌栓具动脉血供， 且由肝动脉的分支供血。 因此， 通过肝动脉灌注各种抗癌药物， 应可经供血动脉分支进入门静脉癌栓内部。 同样， 因微气泡造影剂能较长时间停留于癌栓内部， 抗癌药物注入后有可能使癌栓缩小， 可对已具有门脉癌栓的肝癌病人考虑新的治疗方案。
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图1A 两维超声见门脉左支横部有絮状回声
图1B 脉冲多普勒测及癌栓内动脉频谱
图1C 超声造影见癌栓内造影剂进入如白云翻滚
图1D 停止注射造影剂见癌栓内非流动性增强光点， 清楚勾画出癌栓轮廓
图2A 两维超声见门脉主干及右支云雾状回声
图2B 脉冲多普勒于门脉腔内测及动脉频谱
图2C 注射造影剂见门脉腔内数条和管径长轴平行的微气泡光带流动
参 考 文 献
1郭文， 辛炜， 俞萍，等. 原发性肝癌合并门脉癌栓的超声诊断. 中华超声影像学杂志， 1994，3(4)∶151-153.
, 百拇医药
2山琦晋， 长谷川博， 幕内雅敏. 肝癌. 日本临床， 1982，40(1)∶151-159.
3Tessler FN, Gehring BJ, Gomes AS, et al. Diagnosis of portal vein thrombosis: value of color Doppler imaging. AJR, 1991，157∶293-296.
4李开艳， 张青萍. 肝癌门静脉癌栓及其血流动力学的彩色多普勒研究. 中华超声影像学杂志， 1994，3(4)∶145-147.
5Okuda D. Neoplasms of the liver. Tokyo: Springer, 1987∶252.
6刘琦， 贾雨辰， 王振堂， 等. 肝癌侵犯门静脉的影像表现及其临床意义. 中华放射学杂志， 1991,25(3)∶152-155.
7吕诗寿， 候树藩. 原发性肝癌合并门静脉癌栓形成的临床意义. 广州医学院学报， 1988,16(1)∶92-94.
(收稿 1997-09-10 修回 1997-12-27)AD, 百拇医药
单位：200032 上海医科大学中山医院超声诊断科(徐智章、王文平、刘利民)； 浙江医科大学附属一院超声诊断科(蒋天安)
关键词：超声描记术；二氧化碳肝动脉造影；门静脉癌栓；肝动脉-门静脉瘘
中华超声影像学杂志/980401 摘 要 应用二氧化碳(CO2)肝动脉造影诊断 7 例门静脉癌栓， 其造影增强声像图表现为： 注射CO2微泡造影剂数秒钟后即可见癌栓光团弥漫性光点闪动， 似白云翻滚或门脉实体回声内有数条和门静脉管径长轴平行的微气泡光带流动， 停止注射后门静脉实体回声内仍有弥漫性非流动性增强光点， 持续时间较长。 因而可和正常时门静脉管腔呈暗区及肝动脉-门静脉瘘时门静脉内流动性光点相鉴别。 我们认为CO2肝动脉超声造影对确诊门静脉癌栓及门静脉癌栓治疗方案的设计有重要作用。
, 百拇医药
Clinical Application of CO2 Hepatic Arterio-Sonography (CO2-HAS) in the Diagnosis of Portal Vein Tumor Thrombus Xu Zhizhang, Jiang Tianan, Wang Wengping, et al. Department of Diagnostic Ultrasound, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University 200032
Abstract Seven cases with portal vein tumor thrombus were diagnosed by CO2-hepatic arterio-sonography (CO2-HAS). Their ultrasonographic features of CO2-HAS were as follows: several seconds after the injection of CO2 microbubble contrast, bright cloudy flowing echoes or several flowing echo stripes along the long axis of portal vein were seen in tumor thrombus. During interrupted phase of CO2 contrast injection there were still scattered unflowing bright echoes in tumor thrombus. These could be distinguished from the echo-free normal portal vein or the continuosly flowing echo in hepatic arterio-portal vein shunt. It is concluded that CO2-HAS is helpful to diagnose and design the therapeutic regimen of portal vein tumor thrombus.
, 百拇医药
Key words ultrasonography CO2 hepatic arterio-sonography portal vein tumor thrombus hepatic arterio-portal vein shunt
门静脉癌栓是原发性肝癌晚期的重要并发症和转移方式。 有关门静脉癌栓的影像学诊断报道较多， 但应用CO2肝动脉超声造影诊断门静脉癌栓尚未见报告。 我们于1993年～1997年对30 例原发性肝癌患者进行CO2肝动脉超声造影时， 发现7例合并门静脉癌栓， 现报道如下。
资 料 和 方 法
本组研究对象为经手术、病理或综合影像资料证实的30 例原发性肝癌患者(22 例上海中山医院患者，8 例浙医一院患者)，男 21 例，女9 例，年龄23～71 岁。仪器使用Acuson 128XP/10电脑彩超仪，探头频率3.5 MHz。用录像机记录超声造影中声像图变化的全过程。
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造影方法： 采用Seldinger技术经股动脉穿刺插入7F导管， 导管尖端到达肝动脉后， 用76%复方泛影葡胺或优维显35～60 ml， 4～6 ml/s速度注入。 摄取动脉相、 实质相、 静脉相片。 X线血管造影结束后， 将超声探头放于患者右季肋部， 扫查整个肝脏， 特别注意门静脉腔内透声情况及有无实体回声， 记录实体回声的大小、 数目、 部位， 并在无菌操作下经导管注射CO2微泡超声造影剂， 观察门静脉腔内回声有无改变。 CO2微泡造影剂为5%维生素C溶液和5%碳酸氢钠各5 ml。 使用时用两个注射器分别抽液后通过三路开关混合， 即时由化合作用产生大量CO2微泡。 注射器为5～10 ml， 注射速度为2 ml/s。
结 果
30 例原发性肝癌中 5 例常规超声于门静脉主干或左、 右支见到癌栓实体回声， 诊断门静脉癌栓(图1A)。 2 例常规超声见门静脉主干、 右支透声差， 呈云雾状回声(图2A)， 超声可疑门静脉癌栓。 7 例中的 6 例于门静脉腔内测及动脉频谱(图1B，图2B)。 经肝动脉注射CO2微气泡造影剂后 7 例其门静脉实体回声内有明亮的微气泡光点流动(图1C，图2C)。 停止注射后门静脉腔内弥漫性回声增强， 持续时间长(图1D)， 7 例超声造影均诊断为门静脉癌栓。 X线血管造影 4 例显示门静脉癌栓， CT显示 4 例(1例未作检查)。 各种影像技术诊断门静脉癌栓情况见附表。
, 百拇医药
附表 3种超声方法及X线血管造影、CT显示门静脉癌栓情况 病例
部位
Doppler
两维
超声
超声
造影
X线血
管造影
CT
1
LPV
A频谱
, 百拇医药
符合
符合
符合
不符合
2
RPV MPV
A频谱
可疑
符合
符合
符合
3
RPV
, 百拇医药 A频谱
符合
符合
不符合
符合
4
RPV
A频谱
符合
符合
不符合
不符合
5
PV
, 百拇医药
无A频谱
可疑
符合
符合
符合
6
LPV
A频谱
符合
符合
不符合
未检查
7
MPV LPV
, 百拇医药
A频谱
符合
符合
符合
符合
注 A频谱指动脉性频谱
讨 论
一、 门静脉癌栓的造影表现及特征
原发性肝癌极易侵犯门静脉形成门静脉癌栓， 据报道门静脉癌栓的发生率为25.4%～76.5%[1，2]。 本组 30 例中 7 例合并门静脉癌栓， 发生率为 23.3%， 较文献报道略低。 可能与本组选择的病例有关， 本组 12 例是在肝癌根治术前作X线血管造影和肝动脉栓塞治疗。 有关门静脉癌栓的两维超声及彩色多普勒超声诊断已有报道[3，4]， 特别可应用彩色多普勒于大部分门静脉癌栓中测及动脉频谱， 说明门静脉癌栓中有动脉血供，这一特征表现可用于区别多数的癌栓与其它栓子， 亦是本文超声造影诊断门静脉癌栓的病理基础。 本组 7 例中 6 例在门静脉腔内测及动脉频谱， 在未测及动脉频谱的1例门静脉癌栓中， 应用CO2肝动脉超声造影同样可见两维声像图上癌栓回声增强， 这可能由于脉冲多普勒受到扫查深度及脉冲重复频率的限制， 显示血流的敏感性差， 而CO2微气泡具有强反射性， 即使少量微气泡进入癌栓内部， 亦可显示增强反射界面和回声辉度。 门脉癌栓内尚可测及门脉血流频谱， 但与门脉的腔内血流难以鉴别。
, 百拇医药
门静脉癌栓的造影表现和两维超声图像有一定关系。 在两维超声表现为受侵的门静脉腔内单个或多个光团的病例中(图1A)， 注射CO2微气泡造影剂数秒钟后即见癌栓光团内弥漫性光点闪动， 似白云翻滚(图1C)。 停止注射造影剂后， 癌栓内部仍弥漫回声增强， 清晰勾画出癌栓轮廓(图1D)。 而在两维超声表现为门静脉充满癌栓使整个门静脉呈絮状回声的病例中， 注射CO2微气泡造影剂后数秒钟即见门静脉絮状回声内出现数条和管径长轴平行的微气泡光带流动(图2C)， 停止注射后门静脉腔内仍弥漫性回声增强， 持续时间较长(4～10 min以上)。
二、 超声造影对门静脉癌栓诊断的评价
临床上， 门静脉癌栓的诊断主要依靠两维超声、 CT和X线血管造影[5，6]， 但据报道CT和X线血管造影的敏感性低[7]， 仅达11%； 两维超声的敏感性虽明显增高(50%)， 但仍存在一定的局限性， 受腹水、 肥胖、 显像重叠及混响效应等因素影响， 使正常门静脉腔内有时也可出现云雾状回声， 同癌栓的絮状回声较难鉴别； 或门脉充满癌栓时失去透声的门脉内血液对比， 使整个门静脉内呈现云雾状回声； 或门脉内癌栓回声较亮， 同肝实质回声相似， 呈门静脉消失感时， 均可发生诊断困难。 如本组经超声造影确诊的 7 例门静脉癌栓中， 2例在常规超声中均为可疑癌栓， 表现为门静脉腔内的云雾状回声(图2A)， 增益低时呈暗区。 经肝动脉注射CO2微气泡后， 见门脉云雾状回声内出现数条和门静脉长轴平行的光带流动， 停止注射后门静脉腔内非流动性的弥漫性增强光点呈“满天星状”， 说明门脉腔内为实体回声而非流体， 因而可以肯定门静脉癌栓的诊断。 我们已报道在肝动脉内注入造影剂时正常门静脉腔内无造影剂进入而呈暗区， 以及不伴发门静脉癌栓的肝动脉-门静脉瘘时造影剂进入门静脉呈反向流动性强光点群， 三者可相互鉴别。 因此， 超声造影对门静脉癌栓的确诊及鉴别诊断极有帮助。 其次， 门静脉癌栓的处理除手术取出外， 一直是非手术治疗中的棘手问题。 经肝动脉注射CO2微气泡均能使癌栓回声增强这一现象说明， 门脉内癌栓具动脉血供， 且由肝动脉的分支供血。 因此， 通过肝动脉灌注各种抗癌药物， 应可经供血动脉分支进入门静脉癌栓内部。 同样， 因微气泡造影剂能较长时间停留于癌栓内部， 抗癌药物注入后有可能使癌栓缩小， 可对已具有门脉癌栓的肝癌病人考虑新的治疗方案。
, http://www.100md.com
图1A 两维超声见门脉左支横部有絮状回声
图1B 脉冲多普勒测及癌栓内动脉频谱
图1C 超声造影见癌栓内造影剂进入如白云翻滚
图1D 停止注射造影剂见癌栓内非流动性增强光点， 清楚勾画出癌栓轮廓
图2A 两维超声见门脉主干及右支云雾状回声
图2B 脉冲多普勒于门脉腔内测及动脉频谱
图2C 注射造影剂见门脉腔内数条和管径长轴平行的微气泡光带流动
参 考 文 献
1郭文， 辛炜， 俞萍，等. 原发性肝癌合并门脉癌栓的超声诊断. 中华超声影像学杂志， 1994，3(4)∶151-153.
, 百拇医药
2山琦晋， 长谷川博， 幕内雅敏. 肝癌. 日本临床， 1982，40(1)∶151-159.
3Tessler FN, Gehring BJ, Gomes AS, et al. Diagnosis of portal vein thrombosis: value of color Doppler imaging. AJR, 1991，157∶293-296.
4李开艳， 张青萍. 肝癌门静脉癌栓及其血流动力学的彩色多普勒研究. 中华超声影像学杂志， 1994，3(4)∶145-147.
5Okuda D. Neoplasms of the liver. Tokyo: Springer, 1987∶252.
6刘琦， 贾雨辰， 王振堂， 等. 肝癌侵犯门静脉的影像表现及其临床意义. 中华放射学杂志， 1991,25(3)∶152-155.
7吕诗寿， 候树藩. 原发性肝癌合并门静脉癌栓形成的临床意义. 广州医学院学报， 1988,16(1)∶92-94.
(收稿 1997-09-10 修回 1997-12-27)AD, 百拇医药