临床超声病例讨论
作者：郑名芳 王新房
单位：
关键词：
中华超声影像学杂志/980417 韩巍医师 (武汉市儿童医院B超室)报告病历： 患儿男， 9个月， 其母发现右中腹包块3天于1996年6月26日入院。 3天前无意中发现右中腹一包块， 儿头大小。 不发热， 无呕吐， 不烦吵， 大小便正常。 查体： 发育营养可， 巩膜皮肤无黄染， 浅表淋巴结不肿大， 心肺(-)。 腹微隆， 右中腹扪及6 cm×5 cm包块， 边界清楚， 质硬， 稍活动， 无压痛。 肝右叶肋缘下2 cm， 无压痛， 脾未扪及。 双肾区无叩痛， 腹水征(-)， 肠鸣音主要集中于左腹部。 四肢活动自如，无压痛。 直肠指诊： 直肠空虚， 未扪及包块及结节。 辅助检查： 血及大小便常规正常， 肝肾功能正常， 乙肝三系(-)， 感染常规正常， AFP(+)， 多胺纠正抑制率(CAMD)500%mg肌酐。 胸部X线检查(-)。 肾分泌造影： 双肾大小形态正常。 钡灌肠： 正位见升结肠左移， 回盲瓣位于中腹部， 侧位见结肠肝曲轻度前推。 临床诊断： 右肾胚瘤?
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郑名芳主任 (武汉市儿童医院B超室)介绍超声检查所见： ①脐旁偏右腹腔内见5.6 cm×6.0 cm×5.0 cm圆形无回声光团， 边界清楚， 有厚壁， 后方回声增强。 此光团内及周边未见血流信号(图1)。 ②肝右后叶门静脉右支旁， 向左下至腹主动脉旁平腹腔动脉水平见形态状不规则、 边界清楚、 约6.3 cm×5.8 cm×9.4 cm低回声光团， 无包膜回声， 内部光点分布不均， 回声强弱不等。 周边及内部均可见血流信号(图2)。 ③双肾大小形态正常， 右肾向外下方移位。 ④脾脏大小、 形态及位置正常。 超声诊断： ①右中腹腔内囊性包块；②肝右叶占位病变； ③腹膜后实质性非均质包块。
熊 萍 (湖北省中医学院附院B超室)患儿9个月发现腹部包块。 小儿腹部肿块60%来源于腹膜后， 早期无症状。 主要有神经母细胞瘤、 肾胚瘤、 畸胎瘤。 本例脐旁的一个为囊性， 肝右后叶的为实性， 二个包块是一元论还是二元论? 患儿肝脏不大， 钡灌肠见肠曲前推， 回盲瓣位于中腹部， 不支持肝脏肿块的诊断。 双肾大小形态正常可排除肾胚瘤， 声像图也不支持畸胎瘤， 考虑为神经母细胞瘤。 病变可为圆形、 分叶状或不规则形， 透声较好的为低回声， 发生出血坏死囊性变时为无回声。
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鲁成发医师 (同济医大附属协和医院超声科)： 患儿1岁以内发现腹部包块。 脐右侧为囊性， 肝右后上肿块是否在肝内? 肿块旁血管不象门静脉而象下腔静脉， 肿块似位于下腔静脉后方。 肾上腺和腹膜后的肿块可向上推挤肝脏。 本例考虑为恶性肿瘤： ①1岁以内恶性肿瘤多见， 生长快， 易转移。 ②AFP(+)， 多胺纠正抑制率增高，若有VMA增高更有说服力。 肿瘤位于腹膜后， 肝母细胞瘤不考虑。 肾母细胞瘤可排除， 神经母细胞瘤可能性大。
陈孝义医师 (湖北医大附属一院超声科)本例有多个肿块， 声像图特征各不相同。 定位诊断考虑为腹膜后肿瘤， 双肾大小形态正常可排除肾母细胞瘤。 也不像畸胎瘤。 多想到神经母细胞瘤。
蒋宇医师 (湖北医大附属二院超声科)肿块活动度差说明来源于腹膜后， 右肾移位提示不是肾脏本身的病变。 小儿腹部肿瘤中肝母细胞瘤多见， 我们考虑本例为肝母细胞瘤并腹膜后淋巴结转移； 神经母细胞瘤不排除， 早期无症状， 易向肝和肺转移， 病变多为单发、 圆形， 可有出血坏死呈囊性变。
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黄道中医师 (同济医大附属同济医院超声科)： 腹部肿块的超声诊断首先是定位， 再定性。 肿块找不出与周围脏器的关系时， 可能位于腹膜； 肠管前推提示位于腹膜后； 肿块与大血管、 肾、 胰的关系密切说明位于腹膜后； 与呼吸的关系， 除某些肾脏的肿块可随呼吸有一定的活动度外， 腹膜后肿块一般不随呼吸而移动。 本例肿块在腹主动脉、 肾动、 静脉周围， 肠管前推证明是腹膜后肿块。 病变上达肝脏， 下至脐下， 实质部分边界不规则， 似花瓣， 肿块内见钙化及液化， 符合神经母细胞瘤的声像图改变。 本病5岁以下占80%， 易向肝脏和骨骼转移， 极少数病例可自愈。 鉴别诊断： ①肾母细胞瘤： 来源于肾脏， 常侵犯肾脏， 并沿肾蒂扩散， 肾静脉易遭破坏。 ②畸胎瘤： 因来源于三个胚层的胚胎组织， 肿块内部混合性回声， 形状多不规则， 与周围界限不清。
邵剑波主任 (武汉市儿童医院CT室)： 本例CT轴位平扫： 右肾上腺区向下沿脊柱旁右侧达右肾前下方见11 cm×7 cm×5.5 cm团块状不均密度影， 其中有线条状及斑片状钙化灶。 于5～9层面见4 cm×5 cm×5 cm类圆形低密度影， 周围有厚薄不均之壁， 右肾向后外下方移位。 于肠系膜根部、 腹主动脉周围均可见结节状大小不等软组织密度块影， 肝右叶上移。 增强： 肝右叶显示不均匀强化， 门静脉右支受压推移， 平扫所见团块影及囊状影壁呈不均匀强化， 腹主动脉呈掩埋征， 右肾下移并肾盂积水(图3)。 意见： 神经母细胞瘤可能。 鉴别诊断： 肾胚瘤。 本病起源于肾组织本身， 肾破坏明显， 因包膜完整常显示为圆形或椭圆形， 较少钙化， 常不跨越中线， 易发生广泛坏死。 肾盂肾盏破坏、 积水常见。 神经母细胞瘤为肾外肿瘤， 起源于肾上腺髓质或交感链， 肿块外形不规则， 往往跨中线生长， 累及毗邻器官， 钙化是一大特点。
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郑名芳 宣读手术记录： 切开腹膜后见腹腔内无明显渗出， 肠管被推向左腹。 右中腹见一灰白色瘤体位于腹膜后， 切开后腹膜钝性分离瘤体， 并将瘤体完整摘除。 瘤体呈囊实性， 大小约6 cm×5 cm×5 cm。 门静脉旁及腹主动脉旁均有肿大的淋巴结， 与周围组织明显粘连， 完整切除淋巴结。 肝右后叶见3 cm×3 cm×2 cm肿块， 肝脏包膜光滑完整。 因患儿不能继续耐受手术打击， 肝内肿瘤未作切除。
鲁建生主任 (武汉市儿童医院病理科)： 肉眼观肿物灰褐色， 包膜完整， 类球形， 体积4.8 cm×3.9 cm×5.8 cm， 内容棕黄色液体及红褐色粘液样物。 镜下见瘤细胞小， 核浓染， 有菊形团分化， 核分裂较少， 但仍可以找到。 包膜有瘤细胞浸润， 淋巴结亦有转移， 未见明显节细胞分化。 病理诊断： 腹膜后神经母细胞瘤伴出血、 囊性变和钙化。 有报道畸胎瘤中有时亦可出现神经母细胞瘤的组织成分， 本例坏死囊性变很大， 是否某一部分含有畸胎瘤成分? 从本例看这种可能性不大。 本例的钙化为坏死后的钙块沉着， 钙化灶小， 畸胎瘤中的钙化灶较大， 是瘤体的组织成分之一， 是瘤组织中骨质的固有成份。
(收稿 1998-04-01), http://www.100md.com
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中华超声影像学杂志/980417 韩巍医师 (武汉市儿童医院B超室)报告病历： 患儿男， 9个月， 其母发现右中腹包块3天于1996年6月26日入院。 3天前无意中发现右中腹一包块， 儿头大小。 不发热， 无呕吐， 不烦吵， 大小便正常。 查体： 发育营养可， 巩膜皮肤无黄染， 浅表淋巴结不肿大， 心肺(-)。 腹微隆， 右中腹扪及6 cm×5 cm包块， 边界清楚， 质硬， 稍活动， 无压痛。 肝右叶肋缘下2 cm， 无压痛， 脾未扪及。 双肾区无叩痛， 腹水征(-)， 肠鸣音主要集中于左腹部。 四肢活动自如，无压痛。 直肠指诊： 直肠空虚， 未扪及包块及结节。 辅助检查： 血及大小便常规正常， 肝肾功能正常， 乙肝三系(-)， 感染常规正常， AFP(+)， 多胺纠正抑制率(CAMD)500%mg肌酐。 胸部X线检查(-)。 肾分泌造影： 双肾大小形态正常。 钡灌肠： 正位见升结肠左移， 回盲瓣位于中腹部， 侧位见结肠肝曲轻度前推。 临床诊断： 右肾胚瘤?
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郑名芳主任 (武汉市儿童医院B超室)介绍超声检查所见： ①脐旁偏右腹腔内见5.6 cm×6.0 cm×5.0 cm圆形无回声光团， 边界清楚， 有厚壁， 后方回声增强。 此光团内及周边未见血流信号(图1)。 ②肝右后叶门静脉右支旁， 向左下至腹主动脉旁平腹腔动脉水平见形态状不规则、 边界清楚、 约6.3 cm×5.8 cm×9.4 cm低回声光团， 无包膜回声， 内部光点分布不均， 回声强弱不等。 周边及内部均可见血流信号(图2)。 ③双肾大小形态正常， 右肾向外下方移位。 ④脾脏大小、 形态及位置正常。 超声诊断： ①右中腹腔内囊性包块；②肝右叶占位病变； ③腹膜后实质性非均质包块。
熊 萍 (湖北省中医学院附院B超室)患儿9个月发现腹部包块。 小儿腹部肿块60%来源于腹膜后， 早期无症状。 主要有神经母细胞瘤、 肾胚瘤、 畸胎瘤。 本例脐旁的一个为囊性， 肝右后叶的为实性， 二个包块是一元论还是二元论? 患儿肝脏不大， 钡灌肠见肠曲前推， 回盲瓣位于中腹部， 不支持肝脏肿块的诊断。 双肾大小形态正常可排除肾胚瘤， 声像图也不支持畸胎瘤， 考虑为神经母细胞瘤。 病变可为圆形、 分叶状或不规则形， 透声较好的为低回声， 发生出血坏死囊性变时为无回声。
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鲁成发医师 (同济医大附属协和医院超声科)： 患儿1岁以内发现腹部包块。 脐右侧为囊性， 肝右后上肿块是否在肝内? 肿块旁血管不象门静脉而象下腔静脉， 肿块似位于下腔静脉后方。 肾上腺和腹膜后的肿块可向上推挤肝脏。 本例考虑为恶性肿瘤： ①1岁以内恶性肿瘤多见， 生长快， 易转移。 ②AFP(+)， 多胺纠正抑制率增高，若有VMA增高更有说服力。 肿瘤位于腹膜后， 肝母细胞瘤不考虑。 肾母细胞瘤可排除， 神经母细胞瘤可能性大。
陈孝义医师 (湖北医大附属一院超声科)本例有多个肿块， 声像图特征各不相同。 定位诊断考虑为腹膜后肿瘤， 双肾大小形态正常可排除肾母细胞瘤。 也不像畸胎瘤。 多想到神经母细胞瘤。
蒋宇医师 (湖北医大附属二院超声科)肿块活动度差说明来源于腹膜后， 右肾移位提示不是肾脏本身的病变。 小儿腹部肿瘤中肝母细胞瘤多见， 我们考虑本例为肝母细胞瘤并腹膜后淋巴结转移； 神经母细胞瘤不排除， 早期无症状， 易向肝和肺转移， 病变多为单发、 圆形， 可有出血坏死呈囊性变。
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黄道中医师 (同济医大附属同济医院超声科)： 腹部肿块的超声诊断首先是定位， 再定性。 肿块找不出与周围脏器的关系时， 可能位于腹膜； 肠管前推提示位于腹膜后； 肿块与大血管、 肾、 胰的关系密切说明位于腹膜后； 与呼吸的关系， 除某些肾脏的肿块可随呼吸有一定的活动度外， 腹膜后肿块一般不随呼吸而移动。 本例肿块在腹主动脉、 肾动、 静脉周围， 肠管前推证明是腹膜后肿块。 病变上达肝脏， 下至脐下， 实质部分边界不规则， 似花瓣， 肿块内见钙化及液化， 符合神经母细胞瘤的声像图改变。 本病5岁以下占80%， 易向肝脏和骨骼转移， 极少数病例可自愈。 鉴别诊断： ①肾母细胞瘤： 来源于肾脏， 常侵犯肾脏， 并沿肾蒂扩散， 肾静脉易遭破坏。 ②畸胎瘤： 因来源于三个胚层的胚胎组织， 肿块内部混合性回声， 形状多不规则， 与周围界限不清。
邵剑波主任 (武汉市儿童医院CT室)： 本例CT轴位平扫： 右肾上腺区向下沿脊柱旁右侧达右肾前下方见11 cm×7 cm×5.5 cm团块状不均密度影， 其中有线条状及斑片状钙化灶。 于5～9层面见4 cm×5 cm×5 cm类圆形低密度影， 周围有厚薄不均之壁， 右肾向后外下方移位。 于肠系膜根部、 腹主动脉周围均可见结节状大小不等软组织密度块影， 肝右叶上移。 增强： 肝右叶显示不均匀强化， 门静脉右支受压推移， 平扫所见团块影及囊状影壁呈不均匀强化， 腹主动脉呈掩埋征， 右肾下移并肾盂积水(图3)。 意见： 神经母细胞瘤可能。 鉴别诊断： 肾胚瘤。 本病起源于肾组织本身， 肾破坏明显， 因包膜完整常显示为圆形或椭圆形， 较少钙化， 常不跨越中线， 易发生广泛坏死。 肾盂肾盏破坏、 积水常见。 神经母细胞瘤为肾外肿瘤， 起源于肾上腺髓质或交感链， 肿块外形不规则， 往往跨中线生长， 累及毗邻器官， 钙化是一大特点。
, 百拇医药
郑名芳 宣读手术记录： 切开腹膜后见腹腔内无明显渗出， 肠管被推向左腹。 右中腹见一灰白色瘤体位于腹膜后， 切开后腹膜钝性分离瘤体， 并将瘤体完整摘除。 瘤体呈囊实性， 大小约6 cm×5 cm×5 cm。 门静脉旁及腹主动脉旁均有肿大的淋巴结， 与周围组织明显粘连， 完整切除淋巴结。 肝右后叶见3 cm×3 cm×2 cm肿块， 肝脏包膜光滑完整。 因患儿不能继续耐受手术打击， 肝内肿瘤未作切除。
鲁建生主任 (武汉市儿童医院病理科)： 肉眼观肿物灰褐色， 包膜完整， 类球形， 体积4.8 cm×3.9 cm×5.8 cm， 内容棕黄色液体及红褐色粘液样物。 镜下见瘤细胞小， 核浓染， 有菊形团分化， 核分裂较少， 但仍可以找到。 包膜有瘤细胞浸润， 淋巴结亦有转移， 未见明显节细胞分化。 病理诊断： 腹膜后神经母细胞瘤伴出血、 囊性变和钙化。 有报道畸胎瘤中有时亦可出现神经母细胞瘤的组织成分， 本例坏死囊性变很大， 是否某一部分含有畸胎瘤成分? 从本例看这种可能性不大。 本例的钙化为坏死后的钙块沉着， 钙化灶小， 畸胎瘤中的钙化灶较大， 是瘤体的组织成分之一， 是瘤组织中骨质的固有成份。
(收稿 1998-04-01), http://www.100md.com