经食管心房调搏负荷超声评价无痛性心肌缺血的严重程度
作者：陈训 罗福成 叶玉玲 章仁品 马玉莲 王海云
单位：230031 解放军第一零五医院
关键词：心肌缺血；超声心动描记术；左室功能障碍
经食管心房调搏负荷超声评价无痛性 心肌缺血的严重程度 摘 要 超声负荷试验可观察左室功能和节段性室壁运动异常(RWMA)。 我们应用24小时动态心电图(AECG)监测了62例心肌缺血患者， 其中男46例， 女16例， 年龄40～66岁， 平均年龄56±8岁。 根据有无心绞痛再分为无痛组和疼痛组。 所有患者经食管心房调搏负荷试验， 再以二维超声心动图(2DE)评价左室功能障碍情况。 结果表明： 无痛组RWMA发生率明显低于疼痛组， 分别为46.8%和90%(P值<0.01)。 总的缺血评分， 无痛组明显低于疼痛组， 分别为13±1.6和17±3.3(P值<0.01)。 左室收缩功能以射血分数为代表， 负荷试验后无痛组大于疼痛组(P值<0.01)。 无痛性心肌缺血患者心肌功能障碍明显比疼痛性缺血患者轻。
, 百拇医药
Transesophageal Atrial Pacing Stress Echocardiography in Evaluation of Patients Myocardial Ischemia Extent Chen Xun, Luo Fucheng, Ye Yuling, et al. The 105th hospital of PLA 230031
Abstract Stress echocardiography may be used for detecting left ventricular global function and regional wall motion abnormalities(RWMA). 62 cases myocardial ischemia patients were monitored by 24 hours ambulatory electrocardiography (mean age 56±8 years). According to presence or absence of angina pectoris divided into painless and painful groups. Transesophageal atrial pacing stress echocardiography was performed in all patients. The results showed that painless and painful group RWMA incidence were 49.8% and 90% respectively (P<0.01) and score ischemia were 13±1.6 and 17±3.3(P<0.01). Left ventricular ejection fraction (EF) of painless group was significantly higher than painful during stress. Conclusions: magnitude of myocardial dysfunction is smaller in painless than painful myocardial ischemia, the extent of ischemia is milder.
, 百拇医药
Key words myocardial ischemia echocardiography left ventricular dysfunction
无痛性心肌缺血越来越受到临床重视[1，2]。 目前一些作者应用无创和有创的方法对其严重程度进行了评价[3，4]， 但结果各异。 我们应用经食管心房调搏负荷超声观察了62例心肌缺血患者的节段性室壁运动异常情况， 旨在评价无痛和疼痛性患者的心肌缺血程度和严重性， 现报告如下。
资 料 和 方 法
一、 病例选择
62例均为24小时AECG检出的心肌缺血患者， 其中男46例， 女16例， 年龄40～66岁， 平均年龄56±8岁， 所有患者经询问病史、 体检、 心电图和超声心动图检查均符合WHO冠心病诊断标准。 根据ECG异常的当时有无疼痛症状再分为疼痛组(30例)和无痛组(32例)。 超声负荷试验前停服抗心绞痛药物至少24小时。
, http://www.100md.com
二、 检查方法
1. AECG记录： 在正常活动情况下作24小时动态监测， 观察心肌缺血程度， 发作阵数， 发作前后心率变化。
2. 经食管心房调搏负荷试验： 先作12导联心电图(ECG)， 应用电生理刺激仪和7F四极电极， 采用S1-S1逐级递增法作心房调搏， 心率达亚极量(195-年龄)时持续刺激5分钟或出现症状时立即停止刺激。
3. 2DE检查法： 使用Aloka SSD-720二维超声诊断仪， 探头频率3.0 MHz， 患者取左侧卧位， 常规作胸骨旁长轴、 短轴、 心头四腔探测， 在负荷前后和峰值时详细观察节段性室壁运动情况。 心肌收缩功能以射血分数(EF)为代表。
三、 心肌缺血判断标准
, 百拇医药 1. AECG标准： ST段压低≥1 mm， 在J点后80 ms测量； 持续时间≥1分钟； 间隔1分钟为下一次发作。
2. 2DE室壁运动观察指标： 采用Touchstone短轴12段半定量分级法[5]， 测量幅度>5 mm为运动正常， 评分为1级； 2～4 mm为运动减弱， 评分为2级； <2 mm为运动消失， 评分为3级； 反向运动幅度≥2 mm为矛盾运动， 评分为4级。 总分大于12为RWMA。
四、 统计学分析
各组资料以其均数±标准差表示， 两组之间采用配对资料的双侧t检验， P值<0.05认为有统计学意义。
结 果
经24小时AECG监测的62例患者中， 32例无症状， 30例有疼痛症状， 监测结果见表1。
, 百拇医药
表1 24 小 时 动 态 心 电 图 监 测 结 果 (
±s)
女/男
年龄
ST压低(mm)
持续时间(分)
心 率(次/分)
发作阵次
发作前5分钟
发作时
无痛组(n=32)
, http://www.100md.com
10/22
56±4
1.6±0.6
2.5±2.1
72±13
78±16
12±5
疼痛组(n=30)
6/24
57±6
1.9±0.4
5.1±3.6
, http://www.100md.com 75±18
115±22
8±7
P值
>0.05
<0.01
<0.01
>0.05
<0.01
<0.05
无痛性心肌缺血对负荷试验耐受性较好。 负荷超声试验前， RWMA发生率疼痛组为21.8%， 无痛组为12.5%(P值<0.05)； 负荷 试验后疼痛组RWMA发生率为90%， 无痛组仅为46.8%(P值<0.01)。 总缺血评分， 疼痛组17±3.3； 无痛组13±1.6(P值<0.01)。 RWMA半定量分析： 负荷试验后疼痛组患者54/360段发生RWMA， 占15%， 而无痛组仅19/384段， 占5%(P值<0.01)， 疼痛组有二个节段以上异常12例， 无痛组仅2例。 两组负荷超声结果见表2。 表2 无 痛 及 疼 痛 缺 血 组 负 荷 超 声 试 验 结 果 (±s)
, http://www.100md.com
发生RWMA时最大心率(bpm)
新RWMA数
总缺血评分
RWMA半定量
左室EF(%)
负荷前
负荷后
无痛组(n=32)
148±15
15(46.8%)
13±1.6
23/384(6%)
, http://www.100md.com
65±4
63±6
疼痛组(n=30)
126±18
27(90%)
17±3.3
58/360(16.1%)
63±5
55±7
P值
<0.01
<0.01
, 百拇医药 <0.01
<0.01
>0.05
<0.01
讨 论
无痛性心肌缺血是由ECG运动试验、 AECG负荷试验、 影像技术检查或冠状动脉造影而确诊。 负荷超声的基本优点超过其他形式心脏负荷试验， 可用来证实无痛性心肌缺血的功能障碍程度是否比疼痛性缺血轻。 我们对AECG检测出的心肌缺血患者， 再用经食管心房调搏负荷超声来观察两组患者左室功能情况， 以评价其严重程度。 结果表明无痛性心肌缺血患者负荷超声RWMA发生率为46.8%， 较疼痛性缺血程度轻。 AECG监测结果也证实， 无痛组患者发作时ST段压低程度和持续时间均低于疼痛组。 在一组运动试验中发现[6]， 无痛性缺血患者运动峰速度时发生室壁运动异常， 在停止运动后立即恢复正常， 也说明缺血程度轻。
, http://www.100md.com
在我们的研究中， 累及心肌数量和总的评分无痛组明显低于缺血组， 这与Nihoyannopoulos报告组相似[7]， 他们证实疼痛性心肌缺血运动试验超声发现左室功能障碍的敏感性为55%， 而疼痛组则为93%。 无痛组的评分和缺血节段数明显低于疼痛组。 以上结果与有的作者报告不相一致， 原因可能是在方法上不同， 我们在负荷超声前停用了抗心绞痛药物， 而抗心绞痛药物可减低疼痛性缺血发作程度。 其它亦有用潘生丁超声负荷试验[8]， 但由于负荷量较小， 难以观察其严重程度。
无痛性心肌缺血对负荷试验的耐受性较强是由于左室功能较好。 Chierchia[3]等用连续血流动力学监测， 证明疼痛组缺血发作期间左室和肺动脉舒张压高于无痛性3倍， 我们的研究也表明在负荷超声试验后， 疼痛性EF明显低于无痛组， 说明无痛组左室功能较好。
从病理生理考虑， 以往的研究用连续ECG监测以证明大多数慢性稳定型心绞痛是一种混合型发作， 在低心率时表现为无痛性， 这个发现提示在日常活动中短暂的ECG变化， 但忽视了与冠状动脉血供的相关性， 如血压或冠状动脉张力等。 我们的研究方法是负荷试验时缺血发作以心脏血供需求型为主， 所以无痛组患者的缺血程度比疼痛组轻。
, 百拇医药
当前治疗慢性稳定型心绞痛的焦点是控制症状， 然而在随访中冠状动脉事件发生与心肌缺血程度是成比例的。 评价缺血程度对预后的判断很重要。
参 考 文 献
1 Gettes LS. Painless myocardial ischemia.Chest,1974,66∶612.
2 Cohn PF. Silent myocardial ischemia in patients with a difective angina warring system. Am J Cardiol, 1988, 45∶697.
3 Chierchia S, Lazzari M, Freedman B, et al. Impairment of myocardial perfusion and function during painless myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol, 1993, 1∶924.
, 百拇医药
4 Cohn PF, Brown EJ, Holman BL, et al. Global and regional left ventricular ejection fraction abnormalities during exercise in patients with silent myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol, 1983, 1∶931.
5 Touchstone DA, Beller GA, Nygard TW, et al. Effects of successful intravenous reperfusion therapy on regional myocardial function and geomtry in humans: A tomgraphic assessment using two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1989, 13∶1506.
, 百拇医药
6 Presti CF, Armstrong WF, Feigenbaum H, et al. Comparision of peak and postexercise echocardiographic imaging in evaluation of coronary artery disease. J Am Soc Echocardiogr, 1988, 1∶119.
7 Nihoyannopoulos P, Marsonis A, Joshi J, et al. Magnitude of myocardial dysfunction is greater in painful than painless myocardial ischemia: A exercise echocardiographic study. J Am Coll Cardiol, 1995, 25∶1507.
8 Bjoernstad K, Aakhus S, Lundhom J, et al. Digital dipyridamole stress echocardiography in silent ischemia after coronary artery bypass graftieg and/or after healing of acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1993, 72∶640.
9 Iskandrian AS, Hakki AH. Left ventricular function in patients with coronary heart disease in the presense or absence of angina pectoris during exercise radionuclide ventriculography. Am J Cardiol, 1984, 53∶1239.
(收稿 1996-05-17 修回 1996-10-23)
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单位：230031 解放军第一零五医院
关键词：心肌缺血；超声心动描记术；左室功能障碍
经食管心房调搏负荷超声评价无痛性 心肌缺血的严重程度 摘 要 超声负荷试验可观察左室功能和节段性室壁运动异常(RWMA)。 我们应用24小时动态心电图(AECG)监测了62例心肌缺血患者， 其中男46例， 女16例， 年龄40～66岁， 平均年龄56±8岁。 根据有无心绞痛再分为无痛组和疼痛组。 所有患者经食管心房调搏负荷试验， 再以二维超声心动图(2DE)评价左室功能障碍情况。 结果表明： 无痛组RWMA发生率明显低于疼痛组， 分别为46.8%和90%(P值<0.01)。 总的缺血评分， 无痛组明显低于疼痛组， 分别为13±1.6和17±3.3(P值<0.01)。 左室收缩功能以射血分数为代表， 负荷试验后无痛组大于疼痛组(P值<0.01)。 无痛性心肌缺血患者心肌功能障碍明显比疼痛性缺血患者轻。
, 百拇医药
Transesophageal Atrial Pacing Stress Echocardiography in Evaluation of Patients Myocardial Ischemia Extent Chen Xun, Luo Fucheng, Ye Yuling, et al. The 105th hospital of PLA 230031
Abstract Stress echocardiography may be used for detecting left ventricular global function and regional wall motion abnormalities(RWMA). 62 cases myocardial ischemia patients were monitored by 24 hours ambulatory electrocardiography (mean age 56±8 years). According to presence or absence of angina pectoris divided into painless and painful groups. Transesophageal atrial pacing stress echocardiography was performed in all patients. The results showed that painless and painful group RWMA incidence were 49.8% and 90% respectively (P<0.01) and score ischemia were 13±1.6 and 17±3.3(P<0.01). Left ventricular ejection fraction (EF) of painless group was significantly higher than painful during stress. Conclusions: magnitude of myocardial dysfunction is smaller in painless than painful myocardial ischemia, the extent of ischemia is milder.
, 百拇医药
Key words myocardial ischemia echocardiography left ventricular dysfunction
无痛性心肌缺血越来越受到临床重视[1，2]。 目前一些作者应用无创和有创的方法对其严重程度进行了评价[3，4]， 但结果各异。 我们应用经食管心房调搏负荷超声观察了62例心肌缺血患者的节段性室壁运动异常情况， 旨在评价无痛和疼痛性患者的心肌缺血程度和严重性， 现报告如下。
资 料 和 方 法
一、 病例选择
62例均为24小时AECG检出的心肌缺血患者， 其中男46例， 女16例， 年龄40～66岁， 平均年龄56±8岁， 所有患者经询问病史、 体检、 心电图和超声心动图检查均符合WHO冠心病诊断标准。 根据ECG异常的当时有无疼痛症状再分为疼痛组(30例)和无痛组(32例)。 超声负荷试验前停服抗心绞痛药物至少24小时。
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二、 检查方法
1. AECG记录： 在正常活动情况下作24小时动态监测， 观察心肌缺血程度， 发作阵数， 发作前后心率变化。
2. 经食管心房调搏负荷试验： 先作12导联心电图(ECG)， 应用电生理刺激仪和7F四极电极， 采用S1-S1逐级递增法作心房调搏， 心率达亚极量(195-年龄)时持续刺激5分钟或出现症状时立即停止刺激。
3. 2DE检查法： 使用Aloka SSD-720二维超声诊断仪， 探头频率3.0 MHz， 患者取左侧卧位， 常规作胸骨旁长轴、 短轴、 心头四腔探测， 在负荷前后和峰值时详细观察节段性室壁运动情况。 心肌收缩功能以射血分数(EF)为代表。
三、 心肌缺血判断标准
, 百拇医药 1. AECG标准： ST段压低≥1 mm， 在J点后80 ms测量； 持续时间≥1分钟； 间隔1分钟为下一次发作。
2. 2DE室壁运动观察指标： 采用Touchstone短轴12段半定量分级法[5]， 测量幅度>5 mm为运动正常， 评分为1级； 2～4 mm为运动减弱， 评分为2级； <2 mm为运动消失， 评分为3级； 反向运动幅度≥2 mm为矛盾运动， 评分为4级。 总分大于12为RWMA。
四、 统计学分析
各组资料以其均数±标准差表示， 两组之间采用配对资料的双侧t检验， P值<0.05认为有统计学意义。
结 果
经24小时AECG监测的62例患者中， 32例无症状， 30例有疼痛症状， 监测结果见表1。
, 百拇医药
表1 24 小 时 动 态 心 电 图 监 测 结 果 (
±s)女/男
年龄
ST压低(mm)
持续时间(分)
心 率(次/分)
发作阵次
发作前5分钟
发作时
无痛组(n=32)
, http://www.100md.com
10/22
56±4
1.6±0.6
2.5±2.1
72±13
78±16
12±5
疼痛组(n=30)
6/24
57±6
1.9±0.4
5.1±3.6
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115±22
8±7
P值
>0.05
<0.01
<0.01
>0.05
<0.01
<0.05
无痛性心肌缺血对负荷试验耐受性较好。 负荷超声试验前， RWMA发生率疼痛组为21.8%， 无痛组为12.5%(P值<0.05)； 负荷 试验后疼痛组RWMA发生率为90%， 无痛组仅为46.8%(P值<0.01)。 总缺血评分， 疼痛组17±3.3； 无痛组13±1.6(P值<0.01)。 RWMA半定量分析： 负荷试验后疼痛组患者54/360段发生RWMA， 占15%， 而无痛组仅19/384段， 占5%(P值<0.01)， 疼痛组有二个节段以上异常12例， 无痛组仅2例。 两组负荷超声结果见表2。 表2 无 痛 及 疼 痛 缺 血 组 负 荷 超 声 试 验 结 果 (
±s), http://www.100md.com
发生RWMA时最大心率(bpm)
新RWMA数
总缺血评分
RWMA半定量
左室EF(%)
负荷前
负荷后
无痛组(n=32)
148±15
15(46.8%)
13±1.6
23/384(6%)
, http://www.100md.com
65±4
63±6
疼痛组(n=30)
126±18
27(90%)
17±3.3
58/360(16.1%)
63±5
55±7
P值
<0.01
<0.01
, 百拇医药 <0.01
<0.01
>0.05
<0.01
讨 论
无痛性心肌缺血是由ECG运动试验、 AECG负荷试验、 影像技术检查或冠状动脉造影而确诊。 负荷超声的基本优点超过其他形式心脏负荷试验， 可用来证实无痛性心肌缺血的功能障碍程度是否比疼痛性缺血轻。 我们对AECG检测出的心肌缺血患者， 再用经食管心房调搏负荷超声来观察两组患者左室功能情况， 以评价其严重程度。 结果表明无痛性心肌缺血患者负荷超声RWMA发生率为46.8%， 较疼痛性缺血程度轻。 AECG监测结果也证实， 无痛组患者发作时ST段压低程度和持续时间均低于疼痛组。 在一组运动试验中发现[6]， 无痛性缺血患者运动峰速度时发生室壁运动异常， 在停止运动后立即恢复正常， 也说明缺血程度轻。
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在我们的研究中， 累及心肌数量和总的评分无痛组明显低于缺血组， 这与Nihoyannopoulos报告组相似[7]， 他们证实疼痛性心肌缺血运动试验超声发现左室功能障碍的敏感性为55%， 而疼痛组则为93%。 无痛组的评分和缺血节段数明显低于疼痛组。 以上结果与有的作者报告不相一致， 原因可能是在方法上不同， 我们在负荷超声前停用了抗心绞痛药物， 而抗心绞痛药物可减低疼痛性缺血发作程度。 其它亦有用潘生丁超声负荷试验[8]， 但由于负荷量较小， 难以观察其严重程度。
无痛性心肌缺血对负荷试验的耐受性较强是由于左室功能较好。 Chierchia[3]等用连续血流动力学监测， 证明疼痛组缺血发作期间左室和肺动脉舒张压高于无痛性3倍， 我们的研究也表明在负荷超声试验后， 疼痛性EF明显低于无痛组， 说明无痛组左室功能较好。
从病理生理考虑， 以往的研究用连续ECG监测以证明大多数慢性稳定型心绞痛是一种混合型发作， 在低心率时表现为无痛性， 这个发现提示在日常活动中短暂的ECG变化， 但忽视了与冠状动脉血供的相关性， 如血压或冠状动脉张力等。 我们的研究方法是负荷试验时缺血发作以心脏血供需求型为主， 所以无痛组患者的缺血程度比疼痛组轻。
, 百拇医药
当前治疗慢性稳定型心绞痛的焦点是控制症状， 然而在随访中冠状动脉事件发生与心肌缺血程度是成比例的。 评价缺血程度对预后的判断很重要。
参 考 文 献
1 Gettes LS. Painless myocardial ischemia.Chest,1974,66∶612.
2 Cohn PF. Silent myocardial ischemia in patients with a difective angina warring system. Am J Cardiol, 1988, 45∶697.
3 Chierchia S, Lazzari M, Freedman B, et al. Impairment of myocardial perfusion and function during painless myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol, 1993, 1∶924.
, 百拇医药
4 Cohn PF, Brown EJ, Holman BL, et al. Global and regional left ventricular ejection fraction abnormalities during exercise in patients with silent myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol, 1983, 1∶931.
5 Touchstone DA, Beller GA, Nygard TW, et al. Effects of successful intravenous reperfusion therapy on regional myocardial function and geomtry in humans: A tomgraphic assessment using two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol, 1989, 13∶1506.
, 百拇医药
6 Presti CF, Armstrong WF, Feigenbaum H, et al. Comparision of peak and postexercise echocardiographic imaging in evaluation of coronary artery disease. J Am Soc Echocardiogr, 1988, 1∶119.
7 Nihoyannopoulos P, Marsonis A, Joshi J, et al. Magnitude of myocardial dysfunction is greater in painful than painless myocardial ischemia: A exercise echocardiographic study. J Am Coll Cardiol, 1995, 25∶1507.
8 Bjoernstad K, Aakhus S, Lundhom J, et al. Digital dipyridamole stress echocardiography in silent ischemia after coronary artery bypass graftieg and/or after healing of acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1993, 72∶640.
9 Iskandrian AS, Hakki AH. Left ventricular function in patients with coronary heart disease in the presense or absence of angina pectoris during exercise radionuclide ventriculography. Am J Cardiol, 1984, 53∶1239.
(收稿 1996-05-17 修回 1996-10-23)
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