应用超声检查肌腱的疾病与损伤
作者：梁剑虹 张经岐
单位：065000 廊坊， 中国石油天然气总公司中心医院〔梁剑虹(河北医科大学研究生)〕； 河北医科大学第三临床学院(张经岐)
关键词：
中华超声影像学杂志980614 对于肌腱的损伤和病变的诊断， 已往大都是通过临床症状和体格检查来加以判断， 缺乏直接的、 客观的、 影像学的检查方法。 自八十年代以来， 随着超声技术的发展， 有人开始应用超声仪器对肌肉、 肌腱等肢体软组织的病变进行检查， 并积累了一定的经验[1，2]。 近十年来， 这方面的工作又有了一些进展[3～9]， 国内某些医院也开始应用[10]。
一、 检查方法
在肌腱的超声检查中， 目前常用的是实时超声。 用高频线阵探头可以得到理想的扫查平面， 能够较为准确而快速地识别肌腱， 并能在肌肉收缩和舒张时进行动态的检查。 为获得位置较为浅表的肌腱的满意图像， 可以使用水囊衬垫作为延迟系统， 以使肌腱处于探头的最佳聚焦区， 从而较好地显示其结构及与皮肤、 皮下组织等的解剖关系[1，11，12]。 使用7.5 MHz或更高频率的探头能清晰地显示肌腱的回声和纤维结构。 在扫查时， 应保证声束与肌腱的走行相垂直， 否则可能显示为假性低回声[12]。 由于在有些部位肌腱的走行并非直线， 而是略呈弯曲状， 这就需要相应地变换探头方向， 以消除这种伪像[3，12]。 检查者应熟悉肌腱的解剖位置， 才能明确识别被查的肌腱。 如能实时地在肌腱运动时扫查， 则可清楚地看到动态的声像， 立即就能认定[4]。 这种动态检查尤其在腕、 手部的超声诊断中很有帮助。 另外， 要注意纵向和横向扫查的结合运用， 纵扫可清晰显示肌腱的声像， 横扫可帮助确定纵扫时探头的适当位置， 并观察肌腱截面的形状及直径， 横纵结合有助于对病变部位进行三维定位与测量[4]。
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二、 肌腱的超声图像
正常肌腱组织由粗大的胶原纤维束组成。 这些纤维束彼此平行排列， 束之间的缝隙内有与胶原纤维相连的纤维细胞， 即腱细胞。 因此肌腱比其周围的肌肉、 脂肪等软组织的密度大、 声速高、 声阻抗强， 故应用高频探头， 能够清晰地显示肌腱的声像。 肌腱的纵轴声像通常是由两条回声线包绕、 中间为高回声的平行细纤维状结构； 而横轴扫查则呈圆形或椭圆形的点状高回声团块样结构。 这与低回声的肌肉等软组织较易区别， 只是与神经的声像图较为近似。 不过仔细比较可发现神经虽也是细纤维状结构， 但由于其组织结构中含胶原纤维较少， 故回声弱于肌腱。 也可以根据其解剖位置进行判断。 另外， 还可应用实时动态检查方法加以区分， 正常肌腱可见运动， 而神经则无运动， 据此立可判明[13]。
各种肌腱的声像特性， 依其形状、 部位不同也各有其特点： 肩袖、 肱二头肌长头腱[14]、 髌腱[1，9]、 跟腱等[15]， 声像粗大且有与其解剖形状相似的影像， 在相应的部位很容易找到； 腕、 手部肌腱则呈条状[16]， 也并不难看清。 但由于腕部肌腱密集， 识别时须熟悉相互间的解剖位置关系， 并借助相应手指活动的动态实时超声加以认定。 手指的浅、 深屈肌腱沿指骨凹面走行， 易致其在所有未严格垂直于超声束的部位显示为假性低回声伪像。 此时若将手指稍曲， 以校正肌腱与声束的位置关系， 可使伪像消除， 即显示正常回声的纤维状结构[12]。
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根据肌腱的声像情况， 不但可以观察其形状， 通过回声强弱推断其内部组织的病理学改变， 也可以测量肌腱的厚度或直径。 使用超声多普勒方法， 还可测得肌腱的滑动速度[17]。 并且在检查时， 能够同时观察肌腱周围其它软组织的情况。 如有必要， 还能很方便地与对(健)侧肢体进行比较。
与肌腱邻近的肌肉、 血管、 神经等， 在超声扫查时亦可得到清楚的显示。 如手部的鱼际肌、 骨间肌和蚓状肌、 尺动脉、 掌浅弓、 指总动脉及正中神经等。 在腕掌部横扫时， 可清晰显示腕管内容物的位置关系。 因此， 超声不仅可以应用于肌腱， 对其它各类软组织乃至骨、 关节系统的检查都有重要意义[4]， 可为四肢软组织疾病及损伤的临床诊断、 治疗提供较为直观的依据。
三、 临床应用
在病理情况下， 肌腱的声像亦有相应的改变。
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1. 急性肌腱炎时， 由于组织充血、 水肿， 可见肌腱体积增大、 回声减弱、 轮廓模糊。
2. 慢性肌腱炎时， 随着纤维性渗出等病理改变， 则表现为肌腱增厚、 不均质和低回声及腱内出现钙化[1，15]。
3. 腱鞘炎急性期， 可见在围绕肌腱回声的腱鞘内出现积液的低回声声晕。
4.类风湿性关节炎患者的主要炎症变化累及肌腱时， 增生的血管翳形成腱周围的低回声结节， 长轴及横轴扫查可显示受累的肌腱， 并有杂乱的边缘[8]。
5. 腱鞘囊肿的超声显示为紧邻肌腱的囊性积液， 有些囊肿触诊时可能发现不了， 但使用高分辨率超声仪却可看到， 有时甚至可测到直径仅为几毫米的小囊肿[5]。
6. 肌腱肿瘤如黄色素瘤、 滑膜肉瘤及肌腱的转移瘤等亦可见到相应的回声轮廓， 并能测量其径线大小[6]。
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7. 肌腱损伤时超声可起辅助诊断作用， 如外伤时， 不仅可用于诊断肌腱断裂， 而且可观察断端形态和所在(回缩)的位置， 这在患者不能配合体格检查时显得尤其必要。 再如运动医学中经常遇到的肌腱撕裂， 虽然完全撕裂在临床上较易做出诊断， 但部分撕裂有时仅靠体格检查则很难断定， 而且不易与肌腱炎相鉴别。 此时， 超声检查也显得尤为重要[1]。 如肩袖撕裂的超声诊断率就很高， 接近于关节造影[18]。 髌腱和跟腱撕裂的超声诊断也很重要[19]。 这对于某些特殊职业者， 有长期慢性肌腱部分损伤可能者(如运动员)， 更可早期发现， 及时治疗， 预防自发性肌腱断裂。 有意思的是， 国外不少医生应用超声对赛马的屈趾肌腱进行检查、 监测、 评估， 甚至指导训练和比赛[20]。
8. 外伤手术吻合后的肌腱， 在局部吻合端呈显著增大、 轮廓不清、 回声不均质和钙质沉着， 有时可见残存的缝线[1，15]。 这些系常见的手术后遗现象， 要注意与慢性肌腱炎相区别。 而无回声缺损的出现则是再断裂的明确表现。 由于超声具有无创伤性和可重复性等优点， 因此不仅可用于肌腱疾病与损伤的诊断， 而且也可作为治疗后观察和手术后随访的理想方法[4]。
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9. 值得一提的是， 对于软组织内异物的探测， 超声具有高度的敏感性和特异性。 其所见异物为高回声灶伴有声影和(或)慧星尾伪像。 超声优于X线之处不仅是因为可显示透X线的非金属异物， 而且还能对异物进行三维定位。 这种术前定位确保外科医生能在对周围组织造成较少损伤的情况下方便地取出异物[7]。
总之， 随着科学技术的发展， 超声诊断设备和技术也有很大的进步， 使超声显像不仅在内脏器官的检查方面发挥着重要作用， 而且在肢体软组织的应用也日益引起人们的重视。 与CT和MRI相比， 尽管超声对骨关节的检查受到许多限制， 但由于其具有简便、 无创、 迅速、 廉价及短期内可重复检查等优点， 并能实时地观察肌腱的运动情况， 故有时可提供其它方法无法得到的重要信息。 在肌腱等肢体软组织疾病与损伤的诊断中可以发挥重要的作用。
然而， 由于超声影像并不如MRI那样直观， 并且对肌腱进行超声诊断， 不仅需要熟悉声像特点和实用解剖知识， 还需要有与肌腱疾病、 损伤有关的临床经验。 故诊断的技术难度较大， 影响了超声检查优越性的发挥。
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参 考 文 献
1 Fornage BD, Rifkin MD, Touche DH, et al. Sonography of the patellar tendon∶preliminary observations. AJR, 1984, 143∶179-182.
2 Hentz, VR, Marich KW, Dev P. Preliminary study of upper limb with the use of ultrasound transmission imaging. J Hand Surg, 1984, 9A∶188-192.
3 Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of the hand. Radiology， 1986, 160∶853-854.
, 百拇医药
4 Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of tendons. Radiol Clin N Am, 1988, 26∶87-106.
5 Hoglund M, Tordai P, Muren C. Diagnosis of ganglions in the hand and wrist by sonography. Acta Radiol, 1994, 35(1)∶35-39.
6 Silvestri E, Bertolotto M, Perrone R, et al. Case report∶US detection of tendinous metastasis from malignant melanoma. Clin Radiol, 1994, 49(4)∶288-289.
7 Howden MD. Foreign bodies within finger tendon sheaths demonstrated by ultrasound∶two cases. Clin Radiol, 1994, 49(6)∶419-420.
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8 Grassi W, Tittarelli E, Blasetti P, et al. Finger tendon involvement in rheumatoid arthritis: evaluation with high-frequency sonography. Arthritis Rheum, 1995, 38(6)∶786-794.
9 Borre A, Berra G, Ravera R, et al. Ultrasonographic study of the patellar tendon following bone-tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction arthroscopy. Radiol Med Torino, 1995, 89(5)∶604-607.
10 邹建中， 廖翠蓉， 李佩希， 等. 肩袖超声成像研究. 中华超声影像学杂志， 1996， 5(1)∶22-24.
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11 Fornage BD, Touche DH, Rifkin MD. Small parts realtime sonography∶a new “water-path”. J Ultrasound Med, 1984, 3∶355-357.
12 Fornage BD. The hypoechoic normal tendon∶A pitfall. J Ultrasound Med, 1987, 6∶19-22.
13 Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, et al. Echotexture of peripheral nerves∶correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. Radiology, 1995, 197(1)∶291-296.
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14 Middleton WD, Reinus WR, Melson GL, et al. Pitfalls of rotator cuff sonography. AJR, 1986, 146∶555-560.
15 Blei CL, Nirschl RP, Grant EG. Achilles tendon∶US diagnosis of pathologic conditions. Radiology, 1986, 159∶765-767.
16 Fornage BD. L'echographie de la main∶Technique et anatomie ultrasonore normale. JEMU, 1986, 7∶193-203.
17 Cigali BS, Buyruk HM, Snijders CJ, et al. Measurement of tendon excursion velocity with colour Doppler imaging∶a preliminary study on flexor pollicis longus muscle. Eur J Radiol, 1996, 23(3)∶217-221.
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18 Middleton WD, Edelstein G, Reinus WR, et al. Sonographic detection of rotator cuff tears. AJR, 1985, 144∶349-353.
19 Miller SD, Van Holsbeeck M, Boruta PM, et al. Ultrasound in the diagnosis of posterior tibial tendon pathology. Foot Ankle Int, 1996, 17(9)∶555-558.
20 Gillis CL, Meagher DM, Pool RR, et al. Ultrasonographically detected changes in equine superficial digital flexor tendons during the first months of race training. Am J Vet Res, 1993, 54(11)∶1797-1802.
(收稿 1998-03-23)
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单位：065000 廊坊， 中国石油天然气总公司中心医院〔梁剑虹(河北医科大学研究生)〕； 河北医科大学第三临床学院(张经岐)
关键词：
中华超声影像学杂志980614 对于肌腱的损伤和病变的诊断， 已往大都是通过临床症状和体格检查来加以判断， 缺乏直接的、 客观的、 影像学的检查方法。 自八十年代以来， 随着超声技术的发展， 有人开始应用超声仪器对肌肉、 肌腱等肢体软组织的病变进行检查， 并积累了一定的经验[1，2]。 近十年来， 这方面的工作又有了一些进展[3～9]， 国内某些医院也开始应用[10]。
一、 检查方法
在肌腱的超声检查中， 目前常用的是实时超声。 用高频线阵探头可以得到理想的扫查平面， 能够较为准确而快速地识别肌腱， 并能在肌肉收缩和舒张时进行动态的检查。 为获得位置较为浅表的肌腱的满意图像， 可以使用水囊衬垫作为延迟系统， 以使肌腱处于探头的最佳聚焦区， 从而较好地显示其结构及与皮肤、 皮下组织等的解剖关系[1，11，12]。 使用7.5 MHz或更高频率的探头能清晰地显示肌腱的回声和纤维结构。 在扫查时， 应保证声束与肌腱的走行相垂直， 否则可能显示为假性低回声[12]。 由于在有些部位肌腱的走行并非直线， 而是略呈弯曲状， 这就需要相应地变换探头方向， 以消除这种伪像[3，12]。 检查者应熟悉肌腱的解剖位置， 才能明确识别被查的肌腱。 如能实时地在肌腱运动时扫查， 则可清楚地看到动态的声像， 立即就能认定[4]。 这种动态检查尤其在腕、 手部的超声诊断中很有帮助。 另外， 要注意纵向和横向扫查的结合运用， 纵扫可清晰显示肌腱的声像， 横扫可帮助确定纵扫时探头的适当位置， 并观察肌腱截面的形状及直径， 横纵结合有助于对病变部位进行三维定位与测量[4]。
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二、 肌腱的超声图像
正常肌腱组织由粗大的胶原纤维束组成。 这些纤维束彼此平行排列， 束之间的缝隙内有与胶原纤维相连的纤维细胞， 即腱细胞。 因此肌腱比其周围的肌肉、 脂肪等软组织的密度大、 声速高、 声阻抗强， 故应用高频探头， 能够清晰地显示肌腱的声像。 肌腱的纵轴声像通常是由两条回声线包绕、 中间为高回声的平行细纤维状结构； 而横轴扫查则呈圆形或椭圆形的点状高回声团块样结构。 这与低回声的肌肉等软组织较易区别， 只是与神经的声像图较为近似。 不过仔细比较可发现神经虽也是细纤维状结构， 但由于其组织结构中含胶原纤维较少， 故回声弱于肌腱。 也可以根据其解剖位置进行判断。 另外， 还可应用实时动态检查方法加以区分， 正常肌腱可见运动， 而神经则无运动， 据此立可判明[13]。
各种肌腱的声像特性， 依其形状、 部位不同也各有其特点： 肩袖、 肱二头肌长头腱[14]、 髌腱[1，9]、 跟腱等[15]， 声像粗大且有与其解剖形状相似的影像， 在相应的部位很容易找到； 腕、 手部肌腱则呈条状[16]， 也并不难看清。 但由于腕部肌腱密集， 识别时须熟悉相互间的解剖位置关系， 并借助相应手指活动的动态实时超声加以认定。 手指的浅、 深屈肌腱沿指骨凹面走行， 易致其在所有未严格垂直于超声束的部位显示为假性低回声伪像。 此时若将手指稍曲， 以校正肌腱与声束的位置关系， 可使伪像消除， 即显示正常回声的纤维状结构[12]。
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根据肌腱的声像情况， 不但可以观察其形状， 通过回声强弱推断其内部组织的病理学改变， 也可以测量肌腱的厚度或直径。 使用超声多普勒方法， 还可测得肌腱的滑动速度[17]。 并且在检查时， 能够同时观察肌腱周围其它软组织的情况。 如有必要， 还能很方便地与对(健)侧肢体进行比较。
与肌腱邻近的肌肉、 血管、 神经等， 在超声扫查时亦可得到清楚的显示。 如手部的鱼际肌、 骨间肌和蚓状肌、 尺动脉、 掌浅弓、 指总动脉及正中神经等。 在腕掌部横扫时， 可清晰显示腕管内容物的位置关系。 因此， 超声不仅可以应用于肌腱， 对其它各类软组织乃至骨、 关节系统的检查都有重要意义[4]， 可为四肢软组织疾病及损伤的临床诊断、 治疗提供较为直观的依据。
三、 临床应用
在病理情况下， 肌腱的声像亦有相应的改变。
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1. 急性肌腱炎时， 由于组织充血、 水肿， 可见肌腱体积增大、 回声减弱、 轮廓模糊。
2. 慢性肌腱炎时， 随着纤维性渗出等病理改变， 则表现为肌腱增厚、 不均质和低回声及腱内出现钙化[1，15]。
3. 腱鞘炎急性期， 可见在围绕肌腱回声的腱鞘内出现积液的低回声声晕。
4.类风湿性关节炎患者的主要炎症变化累及肌腱时， 增生的血管翳形成腱周围的低回声结节， 长轴及横轴扫查可显示受累的肌腱， 并有杂乱的边缘[8]。
5. 腱鞘囊肿的超声显示为紧邻肌腱的囊性积液， 有些囊肿触诊时可能发现不了， 但使用高分辨率超声仪却可看到， 有时甚至可测到直径仅为几毫米的小囊肿[5]。
6. 肌腱肿瘤如黄色素瘤、 滑膜肉瘤及肌腱的转移瘤等亦可见到相应的回声轮廓， 并能测量其径线大小[6]。
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7. 肌腱损伤时超声可起辅助诊断作用， 如外伤时， 不仅可用于诊断肌腱断裂， 而且可观察断端形态和所在(回缩)的位置， 这在患者不能配合体格检查时显得尤其必要。 再如运动医学中经常遇到的肌腱撕裂， 虽然完全撕裂在临床上较易做出诊断， 但部分撕裂有时仅靠体格检查则很难断定， 而且不易与肌腱炎相鉴别。 此时， 超声检查也显得尤为重要[1]。 如肩袖撕裂的超声诊断率就很高， 接近于关节造影[18]。 髌腱和跟腱撕裂的超声诊断也很重要[19]。 这对于某些特殊职业者， 有长期慢性肌腱部分损伤可能者(如运动员)， 更可早期发现， 及时治疗， 预防自发性肌腱断裂。 有意思的是， 国外不少医生应用超声对赛马的屈趾肌腱进行检查、 监测、 评估， 甚至指导训练和比赛[20]。
8. 外伤手术吻合后的肌腱， 在局部吻合端呈显著增大、 轮廓不清、 回声不均质和钙质沉着， 有时可见残存的缝线[1，15]。 这些系常见的手术后遗现象， 要注意与慢性肌腱炎相区别。 而无回声缺损的出现则是再断裂的明确表现。 由于超声具有无创伤性和可重复性等优点， 因此不仅可用于肌腱疾病与损伤的诊断， 而且也可作为治疗后观察和手术后随访的理想方法[4]。
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9. 值得一提的是， 对于软组织内异物的探测， 超声具有高度的敏感性和特异性。 其所见异物为高回声灶伴有声影和(或)慧星尾伪像。 超声优于X线之处不仅是因为可显示透X线的非金属异物， 而且还能对异物进行三维定位。 这种术前定位确保外科医生能在对周围组织造成较少损伤的情况下方便地取出异物[7]。
总之， 随着科学技术的发展， 超声诊断设备和技术也有很大的进步， 使超声显像不仅在内脏器官的检查方面发挥着重要作用， 而且在肢体软组织的应用也日益引起人们的重视。 与CT和MRI相比， 尽管超声对骨关节的检查受到许多限制， 但由于其具有简便、 无创、 迅速、 廉价及短期内可重复检查等优点， 并能实时地观察肌腱的运动情况， 故有时可提供其它方法无法得到的重要信息。 在肌腱等肢体软组织疾病与损伤的诊断中可以发挥重要的作用。
然而， 由于超声影像并不如MRI那样直观， 并且对肌腱进行超声诊断， 不仅需要熟悉声像特点和实用解剖知识， 还需要有与肌腱疾病、 损伤有关的临床经验。 故诊断的技术难度较大， 影响了超声检查优越性的发挥。
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参 考 文 献
1 Fornage BD, Rifkin MD, Touche DH, et al. Sonography of the patellar tendon∶preliminary observations. AJR, 1984, 143∶179-182.
2 Hentz, VR, Marich KW, Dev P. Preliminary study of upper limb with the use of ultrasound transmission imaging. J Hand Surg, 1984, 9A∶188-192.
3 Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of the hand. Radiology， 1986, 160∶853-854.
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4 Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of tendons. Radiol Clin N Am, 1988, 26∶87-106.
5 Hoglund M, Tordai P, Muren C. Diagnosis of ganglions in the hand and wrist by sonography. Acta Radiol, 1994, 35(1)∶35-39.
6 Silvestri E, Bertolotto M, Perrone R, et al. Case report∶US detection of tendinous metastasis from malignant melanoma. Clin Radiol, 1994, 49(4)∶288-289.
7 Howden MD. Foreign bodies within finger tendon sheaths demonstrated by ultrasound∶two cases. Clin Radiol, 1994, 49(6)∶419-420.
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8 Grassi W, Tittarelli E, Blasetti P, et al. Finger tendon involvement in rheumatoid arthritis: evaluation with high-frequency sonography. Arthritis Rheum, 1995, 38(6)∶786-794.
9 Borre A, Berra G, Ravera R, et al. Ultrasonographic study of the patellar tendon following bone-tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction arthroscopy. Radiol Med Torino, 1995, 89(5)∶604-607.
10 邹建中， 廖翠蓉， 李佩希， 等. 肩袖超声成像研究. 中华超声影像学杂志， 1996， 5(1)∶22-24.
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11 Fornage BD, Touche DH, Rifkin MD. Small parts realtime sonography∶a new “water-path”. J Ultrasound Med, 1984, 3∶355-357.
12 Fornage BD. The hypoechoic normal tendon∶A pitfall. J Ultrasound Med, 1987, 6∶19-22.
13 Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, et al. Echotexture of peripheral nerves∶correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. Radiology, 1995, 197(1)∶291-296.
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14 Middleton WD, Reinus WR, Melson GL, et al. Pitfalls of rotator cuff sonography. AJR, 1986, 146∶555-560.
15 Blei CL, Nirschl RP, Grant EG. Achilles tendon∶US diagnosis of pathologic conditions. Radiology, 1986, 159∶765-767.
16 Fornage BD. L'echographie de la main∶Technique et anatomie ultrasonore normale. JEMU, 1986, 7∶193-203.
17 Cigali BS, Buyruk HM, Snijders CJ, et al. Measurement of tendon excursion velocity with colour Doppler imaging∶a preliminary study on flexor pollicis longus muscle. Eur J Radiol, 1996, 23(3)∶217-221.
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18 Middleton WD, Edelstein G, Reinus WR, et al. Sonographic detection of rotator cuff tears. AJR, 1985, 144∶349-353.
19 Miller SD, Van Holsbeeck M, Boruta PM, et al. Ultrasound in the diagnosis of posterior tibial tendon pathology. Foot Ankle Int, 1996, 17(9)∶555-558.
20 Gillis CL, Meagher DM, Pool RR, et al. Ultrasonographically detected changes in equine superficial digital flexor tendons during the first months of race training. Am J Vet Res, 1993, 54(11)∶1797-1802.
(收稿 1998-03-23)
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