早期胆囊癌与胆囊息肉样病变B超的鉴别诊断
作者：肖绍树
单位：435005 湖北省黄石市五医院消化内科
关键词：
中华超声影像学杂志990419 早期胆囊癌与胆囊息肉样病变B超鉴别诊断有一定困难，很多学者进行了深入的研究，现作一概述。
一、胆囊息肉癌变因素声像图的表现
1.病灶的大小：息肉样病变是否演变成癌与病灶大小有关。直径<10 mm几乎不发生癌变，≥10 mm的息肉23%合并胆囊癌[1]。
2.腺瘤：来源于上皮成分的增殖，是由于胆囊粘膜的腺瘤性增生而形成的肿块。其形态有乳头状，呈树枝样增生；也有非乳头状，为密集增生的腺体，腺体多扩张成大小不等的囊，间质中等量，恶变的潜在基础较大，是一种重要的癌前病变。Ajki[2]等用PCR和限制酶定向测序方法发现胆囊癌59%(30/51)上皮细胞内存在K-ras基因突变，而正常的粘膜均无ras基因突变，这一结果支持“胆囊上皮增生→腺瘤→癌变”发展的假说。
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3.伴存胆囊结石：胆囊癌患者胆囊结石的伴存率很高，国外文献报告伴存率高达43%～100%[3]，国内报告16%～85%，平均46.8%。Lowenfes[3]收集131例胆囊癌和2 399例尸检的资料，计算有胆囊结石人群对于无胆囊结石者发生胆囊癌的相对危险度(relative risk,RR)。美国印第安人的RR为20.9(其意思是胆囊结石人群胆囊癌的患病率为无胆囊结石者的20.9倍)，美国黑人的RR为3.8，瑞典白种人的RR为5.0。王立新[4]等应用对照研究方法，探讨胆囊癌与胆结石的关系，经手术病理证实的胆囊癌43例，其中伴胆囊结石19例。以B超确定胆囊壁正常者88人作为对照，其中发现胆囊结石6例，RR为10.8。另收集国内文献中胆囊癌1 180例，其中合并胆囊结石565例，用国内B超普查胆囊壁正常者105 019例作对照，其中发现胆囊结石7 023例，得RR为12.8，表明尽管不同种族RR不尽相同，但都证明胆囊结石确是胆囊癌的诱因之一。
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4.综合因素：杜运生[5]收集了国内1 614例胆囊息肉样病变，分析其危险因素与年龄大、单发、病变>10 mm、位于胆囊颈部、低回声、无蒂或息肉基底胆囊壁增厚有关，为了更有利于鉴别癌危息肉，综合临床资料设计了胆囊息肉样病变术前定性判断公式，即D=0.02×年龄+0.3x1+0.9x2+0.15x3-5.5。其中x1为病变部位：颈3、体2、底1；x2声像图上分类打分：边缘不光滑1，中回声或低回声2，宽蒂1、单发1，基底胆囊壁增厚2；x3为病变大小(mm)。根据结石情况，将对应数值代入公式，D<0为良性，D>2.5为恶性，0
二、早期胆囊癌与胆囊息肉样病变声像图鉴别要点见表1。
表1 早期胆囊癌与胆囊息肉样病变声像图鉴别要点[6-8] 声像图表现
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早期胆囊癌
胆囊息肉
部 位
好发颈部
多见于体部
直 径
>10 mm
<10 mm
基 底 部
较宽
有蒂
形 态
乳头状，不规则或类圆形
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圆形或卵圆形
回 声
中、低回声或混合回声
高回声
声 衰 减
有
无
胆 囊 壁
边界模糊，中断增厚
边界清晰
伴 结 石
多见
少见
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三、定期随访
朱帮杰[9]等对超声检出有胆囊小息肉病变的初诊病例，一律先予以消炎利胆治疗一月，然后按月复查，随访一年以上。如此期间发现病变进行性增大，按恶性处理，采取手术治疗；另对多发性息肉者多考虑为良性胆固醇息肉。Moriguchi[10]等门诊患者中B超检查发现胆囊息肉样病变111例，其中2例伴胆囊癌，其余109例列入观察。以后B超随访每年1～2次，共5年，记录息肉数目与最大息肉直径。其中61%患者有多个息肉样病变，39%为单个。除2例死亡和4例接受胆囊切除术外，其余患者都进行5年的随访观察。1例发现胆囊癌并行胆囊切除术，但癌的部位与既往息肉不同。绝大多数患者(包括直径大于10 mm者)息肉大小在观察期间无明显变化。息肉直径变化与患者性别、年龄无显著相关性。所有患者均无胆囊结石。因此，大多数B超发现的胆囊息肉样病变是良性的。有人观察109例胆囊息肉(<5 mm者占57%，6～9 mm者37%，>10 mm者6%)5年内无1例恶变，即使发生不典型增生至晚期胆囊癌也约需9.3～14.4年[11]。有人提出，对病变>10 mm或基底较宽者，病变符合腺瘤特点者，病变5～10 mm、合并胆囊结石或年龄>60岁或随访中增大增多、或形态改变者，伴急性胆囊炎发作者，伴慢性胆囊炎并经胆囊造影示胆囊无功能者，以及病变位于颈部或壶腹部者为手术适应症[12]。病变<5 mm，超声示不均—高回声、多发、细蒂者无需手术，定期B超复查，随访间隔可放宽至6～12个月。
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四、超声胃镜
超声胃镜即经内镜超声扫描(endoscopic ultrasonography,EUS)是将超声微小探头安置在内镜顶端，探头为高频，将内镜插入消化道，进入十二指肠球部后此探头更接近胆囊，可排除肠气干扰或胆汁粘稠度等影响。EUS可将胆囊壁分为3层，内层为高回声的粘膜及粘膜下层，中层为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁，而胆囊癌则囊壁的三层结构有不同程度的浸润破坏。早期胆囊绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的，早期缺乏特征性声像图表现，鉴别困难。而EUS检查观察息肉样病变与胆囊壁之关系，有助于鉴别诊断。朱燕陵[13]等回顾分析了103例非结石性胆囊病变EUS检查结果并与体表超声及手术后病理进行比较，EUS检查诊断正确率为75.0%，体表超声为41.4%，EUS对胆囊息肉、胆囊癌、胆囊腺肌瘤诊断符合率为100%，体表超声为55.6%。
五、三维超声成像
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三维超声成像可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。王连生[14]等报道用三维超声成像检查18例胆囊内病变，最大直径为5.5 cm，最小直径0.3 cm，其中5例为多发性息肉，9例为单发性息肉，4例胆囊癌均为多发占位病变。三维超声成像与术中所见基本一致。
六、彩色多普勒超声[15，16]
在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号，是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉其血流为直线状，<20 cm/s；而胆囊癌内血流多呈树枝状，流速>20 cm/s。RI越小倾向于恶性，但对于早期胆囊癌肿块过小者(<3 mm)有时并不敏感，此外还与操作者技术水平有重要关系。
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七、B超引导下胆囊穿刺细胞学检查
此方法有助于鉴别诊断，可提高术前诊断率，早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为64%，而在病变胆囊壁的阳性率为91%。因此，强调要在B超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定，并与单纯胆囊结石相比，其浓度升高有统计学意义，亦具有辅助诊断价值。
参考文献
1 Toda K,Soude S,Yoshikany,at al.Significance of laparoscopic excisional biopsy for polypoia lesins of the gallbladder.Surg Laparosc Endosc,1995,5:267-270.
2 Ajki T,Fujimori T,Onoyama H,et al.K-ras gene mutation in gallbladder carcinoma and dysplasia.Cut,1996,38:426-428.
, 百拇医药
3 Lowenfels AB,Lindstrom CG,Conway MJ,et al.Gallstrones and tisk of gallbladder cancer.JNCL,1985,75:7-10.
4 王立新，李国胜，林发俭，等.胆囊结石病人患胆囊癌的相对危险度研究.中华消化杂志，1996，16(增刊):90-92.
5 杜运生，郭美瑞，王爱丽，等.胆囊息肉样病变的病理分型与外科治疗分析.中国实用外科杂志，1995，15:35-36.
6 张青萍，黄道中，乐桂荣.B超对胆囊内隆起病变的鉴别诊断.临床医学影像学杂志，1994，5:124-127.
7 余云，崔东旭.胆囊癌的早期影像学诊断方法.中国实用外科杂志，1997，17:526-528.
, 百拇医药
8 陈爱田，钟晓明，黄晓玲.胆囊息肉样病变的B型超声诊断与病理对照分析.中华超声影像学杂志，1994，3:156-158.
9 朱帮杰，郎东方，金雅兰，等.胆囊微小息肉样病变的超声诊断与病理.中国医学影像技术，1992，8(2):51.
10 徐正婕，嵇靖.胆囊息肉样病变的自然史.国外医学消化分册，1997，17:189.
11 Ivan R,Judu CA,Miguel V,et al.Preneoplastic lessions and gallbadder cancer: an estimate of the period veguired for progressio.Gastroenterology,1996,111:232-235.
12 张启宇，主编.实用胆道病学.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1997.319-326.
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13 朱燕陵，许国铭，邹晓平，等.超声胃镜在胆囊病变诊断中的意义.中国超声医学杂志，1997，13(11):37-38.
14 王连生，王新房，陈汉荣，等.三维成像在胆囊息肉及胆囊癌诊断上的应用.中华超声影像学杂志，1998，7:67-68.
15 徐秋华，燕山，龚雷萌.胆系肿瘤的超声诊断.中国医学影像技术，1997，13:527.
16 王炳元，沙文阁.胆囊息肉样病变115例临床分析.中国实用内科杂志，1998，18:420.
(收稿 1999-01-15 修回 1999-05-06), http://www.100md.com
单位：435005 湖北省黄石市五医院消化内科
关键词：
中华超声影像学杂志990419 早期胆囊癌与胆囊息肉样病变B超鉴别诊断有一定困难，很多学者进行了深入的研究，现作一概述。
一、胆囊息肉癌变因素声像图的表现
1.病灶的大小：息肉样病变是否演变成癌与病灶大小有关。直径<10 mm几乎不发生癌变，≥10 mm的息肉23%合并胆囊癌[1]。
2.腺瘤：来源于上皮成分的增殖，是由于胆囊粘膜的腺瘤性增生而形成的肿块。其形态有乳头状，呈树枝样增生；也有非乳头状，为密集增生的腺体，腺体多扩张成大小不等的囊，间质中等量，恶变的潜在基础较大，是一种重要的癌前病变。Ajki[2]等用PCR和限制酶定向测序方法发现胆囊癌59%(30/51)上皮细胞内存在K-ras基因突变，而正常的粘膜均无ras基因突变，这一结果支持“胆囊上皮增生→腺瘤→癌变”发展的假说。
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3.伴存胆囊结石：胆囊癌患者胆囊结石的伴存率很高，国外文献报告伴存率高达43%～100%[3]，国内报告16%～85%，平均46.8%。Lowenfes[3]收集131例胆囊癌和2 399例尸检的资料，计算有胆囊结石人群对于无胆囊结石者发生胆囊癌的相对危险度(relative risk,RR)。美国印第安人的RR为20.9(其意思是胆囊结石人群胆囊癌的患病率为无胆囊结石者的20.9倍)，美国黑人的RR为3.8，瑞典白种人的RR为5.0。王立新[4]等应用对照研究方法，探讨胆囊癌与胆结石的关系，经手术病理证实的胆囊癌43例，其中伴胆囊结石19例。以B超确定胆囊壁正常者88人作为对照，其中发现胆囊结石6例，RR为10.8。另收集国内文献中胆囊癌1 180例，其中合并胆囊结石565例，用国内B超普查胆囊壁正常者105 019例作对照，其中发现胆囊结石7 023例，得RR为12.8，表明尽管不同种族RR不尽相同，但都证明胆囊结石确是胆囊癌的诱因之一。
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4.综合因素：杜运生[5]收集了国内1 614例胆囊息肉样病变，分析其危险因素与年龄大、单发、病变>10 mm、位于胆囊颈部、低回声、无蒂或息肉基底胆囊壁增厚有关，为了更有利于鉴别癌危息肉，综合临床资料设计了胆囊息肉样病变术前定性判断公式，即D=0.02×年龄+0.3x1+0.9x2+0.15x3-5.5。其中x1为病变部位：颈3、体2、底1；x2声像图上分类打分：边缘不光滑1，中回声或低回声2，宽蒂1、单发1，基底胆囊壁增厚2；x3为病变大小(mm)。根据结石情况，将对应数值代入公式，D<0为良性，D>2.5为恶性，0
二、早期胆囊癌与胆囊息肉样病变声像图鉴别要点见表1。
表1 早期胆囊癌与胆囊息肉样病变声像图鉴别要点[6-8] 声像图表现
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早期胆囊癌
胆囊息肉
部 位
好发颈部
多见于体部
直 径
>10 mm
<10 mm
基 底 部
较宽
有蒂
形 态
乳头状，不规则或类圆形
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圆形或卵圆形
回 声
中、低回声或混合回声
高回声
声 衰 减
有
无
胆 囊 壁
边界模糊，中断增厚
边界清晰
伴 结 石
多见
少见
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三、定期随访
朱帮杰[9]等对超声检出有胆囊小息肉病变的初诊病例，一律先予以消炎利胆治疗一月，然后按月复查，随访一年以上。如此期间发现病变进行性增大，按恶性处理，采取手术治疗；另对多发性息肉者多考虑为良性胆固醇息肉。Moriguchi[10]等门诊患者中B超检查发现胆囊息肉样病变111例，其中2例伴胆囊癌，其余109例列入观察。以后B超随访每年1～2次，共5年，记录息肉数目与最大息肉直径。其中61%患者有多个息肉样病变，39%为单个。除2例死亡和4例接受胆囊切除术外，其余患者都进行5年的随访观察。1例发现胆囊癌并行胆囊切除术，但癌的部位与既往息肉不同。绝大多数患者(包括直径大于10 mm者)息肉大小在观察期间无明显变化。息肉直径变化与患者性别、年龄无显著相关性。所有患者均无胆囊结石。因此，大多数B超发现的胆囊息肉样病变是良性的。有人观察109例胆囊息肉(<5 mm者占57%，6～9 mm者37%，>10 mm者6%)5年内无1例恶变，即使发生不典型增生至晚期胆囊癌也约需9.3～14.4年[11]。有人提出，对病变>10 mm或基底较宽者，病变符合腺瘤特点者，病变5～10 mm、合并胆囊结石或年龄>60岁或随访中增大增多、或形态改变者，伴急性胆囊炎发作者，伴慢性胆囊炎并经胆囊造影示胆囊无功能者，以及病变位于颈部或壶腹部者为手术适应症[12]。病变<5 mm，超声示不均—高回声、多发、细蒂者无需手术，定期B超复查，随访间隔可放宽至6～12个月。
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四、超声胃镜
超声胃镜即经内镜超声扫描(endoscopic ultrasonography,EUS)是将超声微小探头安置在内镜顶端，探头为高频，将内镜插入消化道，进入十二指肠球部后此探头更接近胆囊，可排除肠气干扰或胆汁粘稠度等影响。EUS可将胆囊壁分为3层，内层为高回声的粘膜及粘膜下层，中层为低回声的肌纤维层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。如为息肉样病变可见清晰的3层囊壁，而胆囊癌则囊壁的三层结构有不同程度的浸润破坏。早期胆囊绝大多数是在结石和息肉等病变的掩盖下发展的，早期缺乏特征性声像图表现，鉴别困难。而EUS检查观察息肉样病变与胆囊壁之关系，有助于鉴别诊断。朱燕陵[13]等回顾分析了103例非结石性胆囊病变EUS检查结果并与体表超声及手术后病理进行比较，EUS检查诊断正确率为75.0%，体表超声为41.4%，EUS对胆囊息肉、胆囊癌、胆囊腺肌瘤诊断符合率为100%，体表超声为55.6%。
五、三维超声成像
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三维超声成像可使胆囊具有空间方位的立体感，透声性好，有直视胆囊剖面的效果，可弥补二维显像某些不足。不仅可观察胆囊息肉的大小形态，更可分清息肉和胆囊壁的关系，尤其在胆囊后壁的息肉二维显像常不能清楚地分辨是否有蒂以及蒂与胆囊壁附着的范围和深度。三维重建能通过不同切面的旋转来观察病变的连续性及病变表面的情况等信息，有助于提高胆囊息肉与胆囊腺瘤或癌肿的鉴别。王连生[14]等报道用三维超声成像检查18例胆囊内病变，最大直径为5.5 cm，最小直径0.3 cm，其中5例为多发性息肉，9例为单发性息肉，4例胆囊癌均为多发占位病变。三维超声成像与术中所见基本一致。
六、彩色多普勒超声[15，16]
在肿块内和胆囊壁内出现高速动脉血流信号，是原发性胆囊癌区别于良性肿块和转移癌的重要鉴别特征。如胆固醇性息肉其血流为直线状，<20 cm/s；而胆囊癌内血流多呈树枝状，流速>20 cm/s。RI越小倾向于恶性，但对于早期胆囊癌肿块过小者(<3 mm)有时并不敏感，此外还与操作者技术水平有重要关系。
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七、B超引导下胆囊穿刺细胞学检查
此方法有助于鉴别诊断，可提高术前诊断率，早期胆囊癌在胆汁中找到癌细胞的阳性率为64%，而在病变胆囊壁的阳性率为91%。因此，强调要在B超引导下选择性地穿刺病变壁组织。还有学者在胆囊穿刺时抽取胆汁行癌胚抗原(CEA)浓度测定，并与单纯胆囊结石相比，其浓度升高有统计学意义，亦具有辅助诊断价值。
参考文献
1 Toda K,Soude S,Yoshikany,at al.Significance of laparoscopic excisional biopsy for polypoia lesins of the gallbladder.Surg Laparosc Endosc,1995,5:267-270.
2 Ajki T,Fujimori T,Onoyama H,et al.K-ras gene mutation in gallbladder carcinoma and dysplasia.Cut,1996,38:426-428.
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3 Lowenfels AB,Lindstrom CG,Conway MJ,et al.Gallstrones and tisk of gallbladder cancer.JNCL,1985,75:7-10.
4 王立新，李国胜，林发俭，等.胆囊结石病人患胆囊癌的相对危险度研究.中华消化杂志，1996，16(增刊):90-92.
5 杜运生，郭美瑞，王爱丽，等.胆囊息肉样病变的病理分型与外科治疗分析.中国实用外科杂志，1995，15:35-36.
6 张青萍，黄道中，乐桂荣.B超对胆囊内隆起病变的鉴别诊断.临床医学影像学杂志，1994，5:124-127.
7 余云，崔东旭.胆囊癌的早期影像学诊断方法.中国实用外科杂志，1997，17:526-528.
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8 陈爱田，钟晓明，黄晓玲.胆囊息肉样病变的B型超声诊断与病理对照分析.中华超声影像学杂志，1994，3:156-158.
9 朱帮杰，郎东方，金雅兰，等.胆囊微小息肉样病变的超声诊断与病理.中国医学影像技术，1992，8(2):51.
10 徐正婕，嵇靖.胆囊息肉样病变的自然史.国外医学消化分册，1997，17:189.
11 Ivan R,Judu CA,Miguel V,et al.Preneoplastic lessions and gallbadder cancer: an estimate of the period veguired for progressio.Gastroenterology,1996,111:232-235.
12 张启宇，主编.实用胆道病学.第1版.南京：江苏科学技术出版社，1997.319-326.
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13 朱燕陵，许国铭，邹晓平，等.超声胃镜在胆囊病变诊断中的意义.中国超声医学杂志，1997，13(11):37-38.
14 王连生，王新房，陈汉荣，等.三维成像在胆囊息肉及胆囊癌诊断上的应用.中华超声影像学杂志，1998，7:67-68.
15 徐秋华，燕山，龚雷萌.胆系肿瘤的超声诊断.中国医学影像技术，1997，13:527.
16 王炳元，沙文阁.胆囊息肉样病变115例临床分析.中国实用内科杂志，1998，18:420.
(收稿 1999-01-15 修回 1999-05-06), http://www.100md.com