白蛋白微气泡门静脉声学造影对肝癌血供的初步探讨
作者：于晓玲 梁萍 董宝玮 苏莉 李俊来
单位：100853 北京，解放军总医院超声科
关键词：超声检查；介入性；门静脉造影术；肝肿瘤
中华超声影像学杂志990403
【摘要】 目的 探讨肝癌门静脉血供及门静脉声学造影临床应用价值。方法 对20例肝癌行超声引导下经皮经肝穿刺门静脉白蛋白微泡声学造影。结果 肝癌肿块内出现造影剂者占75%(15/20)，较单纯彩色多普勒显像(CDI)检出率(45%)高，P<0.05；肿块内部造影剂明显充填者均为经肝动脉栓塞治疗后病例，且肿块直径多>5.0 cm；未经治疗的直径<5.0 cm肝癌，多呈现肿瘤局部低回声区域内出现偏心性局限性点、 线状回声增强，伴肿块周边强回声带环绕。结论 超声引导下经皮穿刺门静脉声学造影是研究肝肿瘤门静脉血供及其方式的安全灵敏方法。
, 百拇医药
Study of portal vein blood supply for hepatic tumor by
ultrasono-portography using sonicated human albumin
YU Xiaoling,LIANG Ping,DONG Baowei,et al.Department of Ultrasound,PLA General Hospital,Beijing 100853
【Abstract】 Objective To investigate the pattern of hepatic tumor supplied by portal vein for liver cancer and the usefulness of ultrasono-portography.Methods Sonicated 5% human albumin which was used as echo-contrast agent(ECA) was injected into portal vein in 20 patients who presented with liver cancer by ultrasound-guided percutaneously.Results There was 75%(15/20) of malignant hepatic tumous presented ECA intratumor.The rate was higher than that of color Doppler image(CDI) presented with portal vein flow signal(45%),P<0.05.Of 20 cases,obvious hyperechoic change intratumor after using ECA was presented in those patients who had been treated with transcatheter hepatic arterial embolization(TAE) and had the tumor size large over 5.0 cm in diameter mostly.Those malignant tumors without treated by TAE and with the diameter<5.0 cm presented focal spotty or linear hyperechoic change in hypoechoic tumor area with echo-enhanced rim surrounding the tumor.Conclusions It is a safe and sensitive mathod to study portal vein blood supply for liver cancer with percutaneous ultrasound-guided portography using sonicated 5% human albumin.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography,interventional Portography Liver neoplasms
肝肿瘤血供方式对临床诊治具有重要意义。对肝癌血供来源的认识已由单纯肝动脉供血提高到门静脉共同参与。本研究在前期动物实验的基础上，进行了20例肝癌门静脉声学造影，以探讨门静脉血供与肿瘤间关系及声学造影的应用价值。
资料和方法
一、 临床资料
1994年4月以来在我科行超声引导经皮经肝穿刺门静脉声学造影病例中的20例肝癌患者，男18例，女2例，年龄41～73岁，平均57.6岁。20例造影22次，2例于治疗前后进行对照。选择性穿刺肿瘤相关门静脉，其中一级分支9次，二级分支10次，三级分支3次。全部病例均经超声引导下穿刺肿块活检或手术病理组织学确诊： 肝细胞肝癌18例，其中5例曾行肝动脉栓塞(TAE)治疗，转移癌2例。肿瘤最大直径<2.0 cm者2例，2.0～5.0 cm者11例，>5.0 cm者7例。
, 百拇医药
二、 造影剂
采用自制声处理5%人血白蛋白微气泡造影剂。制备方法： 将5%人血白蛋白8(或10)ml置于接有三通管的10(或20)ml无菌注射器内，经W-385型声振仪(Heat systems Inc.USA)处理，声振频率20 kHz,声振头(horn)1.27 cm，仪器输出功率142 W，声振时间50秒，其间振头短暂离开液面1次/10秒。微泡直径(5.2±2.3)μm，浓度(3.9±1.2)×109/ml，均为可调控孔径血球计数仪(美国库尔特公司)及显微镜检双重测量计数。为减少造影剂制备过程所引起的微泡浓度变化，整个研究过程中造影剂制备均由一人操作，且仪器工作状态一经选定不再变动。
三、 操作方法
超声仪为Acuson 128XP/10ART型，探头频率3.5 MHz，配有穿刺引导器，门静脉穿刺用22G PTC针。造影前记录肿块部位、 大小、 声像图特征及瘤内瘤周血流分布。选择性穿刺与肿瘤关系密切的门静脉，推注当时配制的造影剂6 ml左右，观察造影剂随门脉血流在肝内的运行、 分布、 消散及肿瘤显影状况。全过程录相记录，术后双盲法分析。
, 百拇医药
结 果
一、 肿块显影率
20例肝癌肿块内部造影剂及彩色血流显示情况见表1。5例造影剂明显充盈者均接受过TAE治疗。
表1 20例肝癌肿块内部门静脉CDI及造影剂显示率 肿块直径(cm)
内部显示(例)
显示率(%)
CDI
ECA
CDI
ECA
<3.0(n=11)
, http://www.100md.com
3
7
27.3
63.6
3.0～5.0(n=2)
0
1
0
50.0
>5.0(n=7)*
6
7
85.7
, 百拇医药
100
合计(n=20)
9
15
45.0
75.0
注： * 7例中4例经TAE治疗
二、 门静脉声学造影声像图表现
1.肝脏： 随造影剂推注可见微气泡所致之密集、 细小强回声由注入处门静脉向所属分支远端快速移动，至肝实质弥漫性回声增强，约1分钟呈稠密树枝状强回声，2～5分钟后回声开始减弱，10～20分钟恢复正常。
2.肝癌： 与造影后肝实质比较，肿块局部呈低回声，15例显影者中8例内部出现偏心性局限性点、 线状强回声伴周边不完整强回声环绕肿块(图1)；5例TAE术后者，4例>5.0 cm 者可见造影剂沿门静脉快速进入肿块内而呈斑块状回声增强，1例3.9 cm者呈条块状强回声由肿块一侧向另一侧扩展之动态变化。原有周边低回声晕者造影后部分呈现强回声带包绕肿块。1例术中微波固化肿块置留术后血甲胎蛋白升高者，造影后病灶大部分呈造影剂“充盈缺损”，仅于瘤内一处近周边部出现回声增强。
, 百拇医药
图1 肝细胞性肝癌，左叶2.2 cm×2.0 cm低回声结节 门静脉
左支穿刺注入造影剂5 ml，见低回声肿块内出现偏心性局限
性点状强回声(↓)伴周边不完整强回声环绕肿块
讨 论
肝癌血供方式与临床诊治密切相关。肝癌的介入性治疗已取得令人瞩目的成果[1]，但肝动脉栓塞治疗多数难以使肿瘤完全坏死，尤在周边多有残癌存在[2.3]。因此，肝癌门脉血供问题引起人们的重视。
实验及临床研究表明，肝癌可有门静脉和肝动脉双重血供[4]。本组结果中75%的肿瘤结节接受门静脉供血，以TAE治疗后及>5.0 cm 者为显著。门脉的肿瘤分支常分布于肿块周边并以细小分支向中心延伸。从造影声像图表现看，<5.0 cm肿瘤及未经肝动脉栓塞者，肿瘤局部多表现为低回声的肿块内部出现偏心性局限性点、线状回声增强(多在1～2分钟后出现)，肿块周边多可见到不连续强回声带环绕，这与血流滞缓、 压力相对较低的门静脉血经过肿瘤内细小、 迂曲的门脉分支有关。研究表明，TAE后几乎所有肿瘤结节都存在不同程度和不同情形的门静脉供血[5]，与本组结果相同，这与动脉栓塞后门静脉血流增多有关，其中4例肿块大于5.0 cm 者造影剂充填程度大于1例3.9 cm直径肿瘤者，与实验大鼠肝癌TAE后肿块直径与门脉血供关系[6]有所差别。本组比较肝癌肿块内部门静脉CDI及造影剂显示率，造影剂增强超声的肿瘤内门脉血供检出率为75%，高于普通彩色多普勒超声检查(45%)，P<0.05，为临床研究肿瘤门脉血供灵敏可靠的方法，且可了解血供方式及分布，指导治疗。
, 百拇医药
门静脉声学造影对肝占位病变的确认及鉴别已被一些学者肯定。本组1例肝癌伴严重肝硬化患者的右前叶经酒精治疗肿块相邻处及左叶发现可疑占位，造影后右前叶可疑之低回声呈造影剂充盈缺损区，左叶回声无异常发现而排除占位。2例肝癌患者造影后局部充盈缺损区较单纯超声测量范围大，提示应警惕超声所见肿块周边的可疑低回声处癌肿浸润。
门静脉声学造影法，国外学者多以术中插管或穿刺进行，国内学者则用肠道吸收造影[7]，吕明德以CO2为造影剂行超声引导下穿刺门静脉造影效果满意[8]。本组采用无毒副作用的声处理5%白蛋白微泡造影剂[9]，显影效果确实，且经超声引导下细针穿刺门静脉注入，方法简便、 安全，本组无一例出现并发症或不适感。该技术为确认病灶、了解门静脉血流分布及状态，尤其是肿瘤门静脉血供及其方式提供了安全、简便、有效的方法。
, http://www.100md.com 参考文献
1 Lin G,Dong YH.Advances in interventional radiology,Chin Med J,1991,104：707-710.
2 Hsu HC,Wei TC,Tsang YM,et al.Histologic assessment of resected hepatocellular carcinoma after TAE.Cancer,1986,57：1184-1191.
3 Yamaba R,Sato M,Kawabata M,et al.Artery embolization in 120 patients with unresectable hepatoma.Radiology,1983,148 :397-401.
4 Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portol vein embolization for hepatocellular carcinoma.World J Surg,1986,10：803-808.
, 百拇医药
5 刘康达，陆继珍，谭文翔，等.肝癌的门静脉血供研究及其栓塞治疗.中华医学杂志，1995，75：403-405.
6 董永华，林贵.大鼠肝癌肝动脉碘油栓塞后的门脉血供.中华放射学杂志，1994，28：582-584.
7 Wang XF,Huang YZ,Chen HR,et al.Hydrogen reroxide contrast hepatosonography.Chin Medical J,1991,104：336-342.
8 吕明德，梁力建，黄洁夫，等.原发性肝癌的门静脉血流动态——声学造影与彩色多普勒所见.中国超声医学杂志，1994，10(6)：24-27.
9 Keller MW,Segal SS,Kanl S,et al.The behavior of sonicated albumin microbubbles within the microcirculation: a basis for their use during myocardial contrast echocardiography.Circulation Reserch,1989,65：458-467.
(收稿 1998-10-13 修回 1999-04-09), 百拇医药
单位：100853 北京，解放军总医院超声科
关键词：超声检查；介入性；门静脉造影术；肝肿瘤
中华超声影像学杂志990403
【摘要】 目的 探讨肝癌门静脉血供及门静脉声学造影临床应用价值。方法 对20例肝癌行超声引导下经皮经肝穿刺门静脉白蛋白微泡声学造影。结果 肝癌肿块内出现造影剂者占75%(15/20)，较单纯彩色多普勒显像(CDI)检出率(45%)高，P<0.05；肿块内部造影剂明显充填者均为经肝动脉栓塞治疗后病例，且肿块直径多>5.0 cm；未经治疗的直径<5.0 cm肝癌，多呈现肿瘤局部低回声区域内出现偏心性局限性点、 线状回声增强，伴肿块周边强回声带环绕。结论 超声引导下经皮穿刺门静脉声学造影是研究肝肿瘤门静脉血供及其方式的安全灵敏方法。
, 百拇医药
Study of portal vein blood supply for hepatic tumor by
ultrasono-portography using sonicated human albumin
YU Xiaoling,LIANG Ping,DONG Baowei,et al.Department of Ultrasound,PLA General Hospital,Beijing 100853
【Abstract】 Objective To investigate the pattern of hepatic tumor supplied by portal vein for liver cancer and the usefulness of ultrasono-portography.Methods Sonicated 5% human albumin which was used as echo-contrast agent(ECA) was injected into portal vein in 20 patients who presented with liver cancer by ultrasound-guided percutaneously.Results There was 75%(15/20) of malignant hepatic tumous presented ECA intratumor.The rate was higher than that of color Doppler image(CDI) presented with portal vein flow signal(45%),P<0.05.Of 20 cases,obvious hyperechoic change intratumor after using ECA was presented in those patients who had been treated with transcatheter hepatic arterial embolization(TAE) and had the tumor size large over 5.0 cm in diameter mostly.Those malignant tumors without treated by TAE and with the diameter<5.0 cm presented focal spotty or linear hyperechoic change in hypoechoic tumor area with echo-enhanced rim surrounding the tumor.Conclusions It is a safe and sensitive mathod to study portal vein blood supply for liver cancer with percutaneous ultrasound-guided portography using sonicated 5% human albumin.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography,interventional Portography Liver neoplasms
肝肿瘤血供方式对临床诊治具有重要意义。对肝癌血供来源的认识已由单纯肝动脉供血提高到门静脉共同参与。本研究在前期动物实验的基础上，进行了20例肝癌门静脉声学造影，以探讨门静脉血供与肿瘤间关系及声学造影的应用价值。
资料和方法
一、 临床资料
1994年4月以来在我科行超声引导经皮经肝穿刺门静脉声学造影病例中的20例肝癌患者，男18例，女2例，年龄41～73岁，平均57.6岁。20例造影22次，2例于治疗前后进行对照。选择性穿刺肿瘤相关门静脉，其中一级分支9次，二级分支10次，三级分支3次。全部病例均经超声引导下穿刺肿块活检或手术病理组织学确诊： 肝细胞肝癌18例，其中5例曾行肝动脉栓塞(TAE)治疗，转移癌2例。肿瘤最大直径<2.0 cm者2例，2.0～5.0 cm者11例，>5.0 cm者7例。
, 百拇医药
二、 造影剂
采用自制声处理5%人血白蛋白微气泡造影剂。制备方法： 将5%人血白蛋白8(或10)ml置于接有三通管的10(或20)ml无菌注射器内，经W-385型声振仪(Heat systems Inc.USA)处理，声振频率20 kHz,声振头(horn)1.27 cm，仪器输出功率142 W，声振时间50秒，其间振头短暂离开液面1次/10秒。微泡直径(5.2±2.3)μm，浓度(3.9±1.2)×109/ml，均为可调控孔径血球计数仪(美国库尔特公司)及显微镜检双重测量计数。为减少造影剂制备过程所引起的微泡浓度变化，整个研究过程中造影剂制备均由一人操作，且仪器工作状态一经选定不再变动。
三、 操作方法
超声仪为Acuson 128XP/10ART型，探头频率3.5 MHz，配有穿刺引导器，门静脉穿刺用22G PTC针。造影前记录肿块部位、 大小、 声像图特征及瘤内瘤周血流分布。选择性穿刺与肿瘤关系密切的门静脉，推注当时配制的造影剂6 ml左右，观察造影剂随门脉血流在肝内的运行、 分布、 消散及肿瘤显影状况。全过程录相记录，术后双盲法分析。
, 百拇医药
结 果
一、 肿块显影率
20例肝癌肿块内部造影剂及彩色血流显示情况见表1。5例造影剂明显充盈者均接受过TAE治疗。
表1 20例肝癌肿块内部门静脉CDI及造影剂显示率 肿块直径(cm)
内部显示(例)
显示率(%)
CDI
ECA
CDI
ECA
<3.0(n=11)
, http://www.100md.com
3
7
27.3
63.6
3.0～5.0(n=2)
0
1
0
50.0
>5.0(n=7)*
6
7
85.7
, 百拇医药
100
合计(n=20)
9
15
45.0
75.0
注： * 7例中4例经TAE治疗
二、 门静脉声学造影声像图表现
1.肝脏： 随造影剂推注可见微气泡所致之密集、 细小强回声由注入处门静脉向所属分支远端快速移动，至肝实质弥漫性回声增强，约1分钟呈稠密树枝状强回声，2～5分钟后回声开始减弱，10～20分钟恢复正常。
2.肝癌： 与造影后肝实质比较，肿块局部呈低回声，15例显影者中8例内部出现偏心性局限性点、 线状强回声伴周边不完整强回声环绕肿块(图1)；5例TAE术后者，4例>5.0 cm 者可见造影剂沿门静脉快速进入肿块内而呈斑块状回声增强，1例3.9 cm者呈条块状强回声由肿块一侧向另一侧扩展之动态变化。原有周边低回声晕者造影后部分呈现强回声带包绕肿块。1例术中微波固化肿块置留术后血甲胎蛋白升高者，造影后病灶大部分呈造影剂“充盈缺损”，仅于瘤内一处近周边部出现回声增强。
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图1 肝细胞性肝癌，左叶2.2 cm×2.0 cm低回声结节 门静脉
左支穿刺注入造影剂5 ml，见低回声肿块内出现偏心性局限
性点状强回声(↓)伴周边不完整强回声环绕肿块
讨 论
肝癌血供方式与临床诊治密切相关。肝癌的介入性治疗已取得令人瞩目的成果[1]，但肝动脉栓塞治疗多数难以使肿瘤完全坏死，尤在周边多有残癌存在[2.3]。因此，肝癌门脉血供问题引起人们的重视。
实验及临床研究表明，肝癌可有门静脉和肝动脉双重血供[4]。本组结果中75%的肿瘤结节接受门静脉供血，以TAE治疗后及>5.0 cm 者为显著。门脉的肿瘤分支常分布于肿块周边并以细小分支向中心延伸。从造影声像图表现看，<5.0 cm肿瘤及未经肝动脉栓塞者，肿瘤局部多表现为低回声的肿块内部出现偏心性局限性点、线状回声增强(多在1～2分钟后出现)，肿块周边多可见到不连续强回声带环绕，这与血流滞缓、 压力相对较低的门静脉血经过肿瘤内细小、 迂曲的门脉分支有关。研究表明，TAE后几乎所有肿瘤结节都存在不同程度和不同情形的门静脉供血[5]，与本组结果相同，这与动脉栓塞后门静脉血流增多有关，其中4例肿块大于5.0 cm 者造影剂充填程度大于1例3.9 cm直径肿瘤者，与实验大鼠肝癌TAE后肿块直径与门脉血供关系[6]有所差别。本组比较肝癌肿块内部门静脉CDI及造影剂显示率，造影剂增强超声的肿瘤内门脉血供检出率为75%，高于普通彩色多普勒超声检查(45%)，P<0.05，为临床研究肿瘤门脉血供灵敏可靠的方法，且可了解血供方式及分布，指导治疗。
, 百拇医药
门静脉声学造影对肝占位病变的确认及鉴别已被一些学者肯定。本组1例肝癌伴严重肝硬化患者的右前叶经酒精治疗肿块相邻处及左叶发现可疑占位，造影后右前叶可疑之低回声呈造影剂充盈缺损区，左叶回声无异常发现而排除占位。2例肝癌患者造影后局部充盈缺损区较单纯超声测量范围大，提示应警惕超声所见肿块周边的可疑低回声处癌肿浸润。
门静脉声学造影法，国外学者多以术中插管或穿刺进行，国内学者则用肠道吸收造影[7]，吕明德以CO2为造影剂行超声引导下穿刺门静脉造影效果满意[8]。本组采用无毒副作用的声处理5%白蛋白微泡造影剂[9]，显影效果确实，且经超声引导下细针穿刺门静脉注入，方法简便、 安全，本组无一例出现并发症或不适感。该技术为确认病灶、了解门静脉血流分布及状态，尤其是肿瘤门静脉血供及其方式提供了安全、简便、有效的方法。
, http://www.100md.com 参考文献
1 Lin G,Dong YH.Advances in interventional radiology,Chin Med J,1991,104：707-710.
2 Hsu HC,Wei TC,Tsang YM,et al.Histologic assessment of resected hepatocellular carcinoma after TAE.Cancer,1986,57：1184-1191.
3 Yamaba R,Sato M,Kawabata M,et al.Artery embolization in 120 patients with unresectable hepatoma.Radiology,1983,148 :397-401.
4 Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portol vein embolization for hepatocellular carcinoma.World J Surg,1986,10：803-808.
, 百拇医药
5 刘康达，陆继珍，谭文翔，等.肝癌的门静脉血供研究及其栓塞治疗.中华医学杂志，1995，75：403-405.
6 董永华，林贵.大鼠肝癌肝动脉碘油栓塞后的门脉血供.中华放射学杂志，1994，28：582-584.
7 Wang XF,Huang YZ,Chen HR,et al.Hydrogen reroxide contrast hepatosonography.Chin Medical J,1991,104：336-342.
8 吕明德，梁力建，黄洁夫，等.原发性肝癌的门静脉血流动态——声学造影与彩色多普勒所见.中国超声医学杂志，1994，10(6)：24-27.
9 Keller MW,Segal SS,Kanl S,et al.The behavior of sonicated albumin microbubbles within the microcirculation: a basis for their use during myocardial contrast echocardiography.Circulation Reserch,1989,65：458-467.
(收稿 1998-10-13 修回 1999-04-09), 百拇医药