小肝癌的超声诊断
作者：王文平 俞清 袁锦芳 徐智章 黄备建 顾勇主 季正标
单位：200032 上海医科大学附属中山医院超声诊断科
关键词：超声检查；癌；肝细胞
中华超声影像学杂志990402 【摘要】 目的 探讨超声对≤2.0 cm小肝癌的诊断价值。方法 对56例≤2.0 cm的原发性肝癌进行灰阶超声和彩色多普勒超声分析，这些病例均经手术和病理证实。结果 灰阶超声对小肝癌的检出率为84%(52/62)，诊断符合率为81%(42/52)； 彩超对小肝癌的血流检出率为82%(18/22)，平均阻力指数为0.76；灰阶超声联合彩超诊断符合率为87%(45/52)，尤其对1.0～2.0 cm小肝癌诊断符合率可达89%(41/46)。结论 超声对≤1.0 cm的小肝癌的检出和诊断仍有一定的困难，而彩色多普勒超声对明确小肝癌的诊断有明显的协助作用。
, 百拇医药 Ultrasonographic diagnosis in small hepatocellular carcinoma
WANG Wenping,YU Qing,YUAN Jinfang,et al.Department of Diagnostic Ultrasound,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032
【Abstract】 Objective To evaluate the value of the ultrasound in the diagnosis of small liver cancer.Methods Fifty-six patients with small hepatocellular carcinoma(HCC)(≤2.0 cm)were analyzed by using gray-scale ultrasonography and color Doppler ultrasound.Results The detection rate and the diagnostic accuracy rate for gray-scale ultrasonography were 84%(52/62) and 81%(42/52) respectively; the blood flow was detected within the 18 small HCCs(82%),and the mean resistive index was 0.76.The accuracy rate of gray-scale ultrasonography combined with color Doppler was 87%(45/52) in the diagnosis of small HCCs,especially within 1.0～2.0 cm lesions,the accuracy rate was 89%(41/46).Conclusions It is still difficult to detect and diagnose the small HCCs with ≤1.0 cm lesions,but the color Doppler should be definitely useful in the diagnosis of small HCCs.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography Carcinoma,hepatocellular
影像技术的发展为肝癌的早期发现提供了可靠的保证。而小肝癌的准确诊断是提高肝癌患者生存率的关键。但是，目前对小肝癌，尤其对小于2.0 cm小肝癌的检出和准确诊断仍有一定的困难，此类文献报道亦不多。本研究就56例小于2.0 cm的小肝癌进行分析和研究，以期探讨超声在小肝癌诊断中的价值。
资料与方法
自1997年1月～1999年3月我院住院患者56例，均经手术和病理证实为原发性肝细胞性肝癌。其中男性51例，女性5例； 平均年龄50岁(18～71岁)。
超声仪器： 灰阶超声仪为东芝SSA 240A和Aloka SSD 1200型，探头频率为3.5 MHz；彩超为美国ACUSON 128XP/10-ART，HP 8500 GP CVIQ，探头频率为2.5～4.0 MHz。
, 百拇医药
检查时，常规先用灰阶超声进行肝脏的肋间、 肋下及剑突下等不同部位的纵切、斜切及横切扫查，全面显示整个肝脏的声像图，发现病灶即记录其个数、大小和表现等改变并作出诊断； 如灰阶超声诊断不明确，则行彩超检查，先显示病灶再用彩色多普勒显示病灶内的彩色血流情况，然后用脉冲多普勒检测病灶内血流流速曲线，分别记录各彩色血流表现及各血流参数，包括血流速度、阻力指数等，同时用录像机和光盘记录图像予以保存。
结 果
56例患者均经手术和病理证实，其中单发者50例，多发者6例，共有病灶62个； 病灶最大2.0 cm，最小0.8 cm，病理报告均为肝细胞性肝癌。
灰阶超声对不同大小小肝癌的检出情况见表1； 灰阶超声对不同大小小肝癌的声像图表现见表2； 彩超对不同大小小肝癌血流检出情况见表3； 彩超和灰阶超声对不同大小小肝癌的诊断符合率见表4。
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表1 灰阶超声对小肝癌的检出情况 病灶大小(cm)
灰阶超声检出个数
检出率
P值
≤1.0
6/11
55%
≤2.0
46/51
89%
<0.01
总计
, 百拇医药 52/62
84%
表2 小肝癌的灰阶超声表现
病灶大小(cm)
高回声
低回声
瘤周暗环
内部不均匀
≤1.0
3
3
0
4
, http://www.100md.com
≤2.0
10
36
10
28
总计
13
39
10
32
表3 彩超对小肝癌的检出情况
病灶大小(cm)
彩超检出(%)
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血流检出(%)
RI(平均)
≤1.0
3/4(75)
2/3(67)
0.73
≤2.0
19/20(95)
16/19(84)
0.77
总计
22/24(92)
, http://www.100md.com 18/22(82)
0.76
表4 灰阶超声和彩超对小肝癌的诊断符合率
病灶大小(cm)
灰阶超声(%)
彩超(%)
灰阶超声+彩超(%)
≤1.0
4/6(67)
2/3(67)
4/6(67)
≤2.0
, 百拇医药
38/46(83)
16/19(84)
41/46(89)
总计
42/52(81)
18/22(82)
45/52(87)
讨 论
以往临床上均以肝癌结节最大径≤3.0 cm，或为多发但数目不超过两个且两最大径线之和≤3.0 cm作为小肝癌的诊断标准。随着超声影像技术的发展，发现2.0～3.0 cm的小肝癌已不十分困难，而临床常常遇到一些≤2.0 cm的小病灶且性质不明或AFP升高，但超声、 CT等不能发现病灶的病例，因此，有必要对≤2.0 cm小肝癌进行分析研究以明确超声对小肝癌诊断的可行性。
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一、 超声对小肝癌检出的敏感性
从表1中可见灰阶超声对≤2.0 cm小肝癌的总检出率为84%，对1.0～2.0 cm病灶的检出率可达90%，而对≤1.0 cm的检出率仅为55%，两者之间有显著性差异(P<0.01)。由此可见灰阶超声对小肝癌的检出仍有一定的限度，尤其≤1.0 cm者更为明显。尽管近年来计算机技术的不断发展，灰阶超声的分辨力也越来越高，但由于某些小肝癌在形成或增大过程中还未与周围肝组织产生一定的回声差异或差异不明显，故对其检出有一定困难； 同时，这些患者多有不同程度的肝硬化，其硬化结节可与小肝癌病灶的大小相差不多，因此增加了超声识别的难度。另外，小肝癌的检出还与操作医师的经验、 熟练程度有关。但是，本组也显示超声对1.0～2.0 cm的小肝癌有较高的检出率，而彩超亦能提高对小肝癌的检出。因此，对小肝癌的检查仍应首选超声。
二、 小肝癌的声像图表现
文献报道肝癌的生长过程中，其内部回声将发生改变。通常随着肿瘤的增大，内部回声将由低回声→等回声→高回声→混合回声方向发展。在低回声病灶中，脂肪及纤维组织成分较高回声肝癌为少。本组肝癌中，低回声型者占总数的75%(39/52)，说明在小肝癌中多以低回声表现为主(图1)。有报道≤1.0 cm肝癌的92%和1.0～2.0 cm肝癌的60%可表现为低回声病灶[1]。同时，在本组小肝癌中，多未出现肝癌的典型征象，如镶嵌状回声、 瘤周暗环等，而这些表现对肝癌的确诊有较高的特异性。本组仅有10个1.0～2.0 cm的小肝癌出现瘤周暗环改变，≤1.0 cm组中无此征象，说明肝癌的典型征象在小肝癌中出现率较低，这对明确小肝癌的诊断带来了困难。另外，有报道在≤2.0 cm小肝癌中，内部不均匀回声者多于均匀回声者，可达64%[2]，本组显示不均匀者亦达62%(32/52)。由此可见，在有肝硬化背景的基础上，发现肝内低回声不均匀小病灶，应首先考虑肝癌的可能，如再出现瘤周暗环改变，则对诊断有肯定作用。但也有主张对这些小病灶可进行超声引导下穿刺活检，以尽早明确其性质。
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图1 灰阶超声显示肝脏右叶1.2 cm的小肝癌，呈低回声，内部分布欠均(箭头所示)
三、 彩色多普勒在小肝癌诊断中的价值
肝癌在生长过程中，有肝动脉和门静脉的双重血供，并以肝动脉血供为主，此已被公认。然而在小肝癌，特别≤1.0 cm的小肝癌，不能否认以门静脉供血为主的可能。在一组不能被X线肝动脉血管造影所发现的小肝癌中，病理显示病灶内有残留的门静脉小分支的遗迹[3]。因此，这些病灶常被X线肝动脉血管造影或CT等遗漏，或显示为少血供型病灶。彩色多普勒能反映肝内病灶血供的情况，特别对有血供的肝癌更有较大的意义。有报道肝癌中彩色血流的显示率可达95%[4]。当然，在小肝癌中其显示率较低，为20%～50%，而用彩色多普勒能量图则可提高到90%[5]。
本组彩色多普勒检测小肝癌的血流检出率为82%(18/22)，主要表现为病灶内部或周边出现点状和短线状血流(图2)，并且均能测及动脉流速曲线，比文献报道的为高。我们体会，这主要与如下因素有关： ①仪器的敏感性： 在对低速血流检测过程中，仪器的调节和设置甚为重要。由于各种彩超仪的性能不一，较难统一于某一标准设置下； 但是，操作医师应熟悉仪器的不同性能和要求，在检测小肝癌的血流时，应尽量将仪器设置成最为敏感的状态，如流速彩标、 壁滤波、 余辉、 增益、 脉冲重复频率等。②病灶的大小和位置： 病灶内血流的检测也受病灶的大小和位置的影响，病灶愈小、 距离探头愈深，则血流愈不易检测。小肝癌本身直径已很小，因此，位置因素更为重要。检测时应从不同途径选择一距探头最近的线路来观察血流的情况。本组有2例由于位置较深(5.0～6.0 cm)而未能显示血流。③患者的配合： 应教会患者屏气，这对病灶内血流的正确显示和判断甚为重要，并且有利于脉冲多普勒的检测和数据分析。④伪差影响： 由于心脏的干扰，在显示肝左叶病灶的血流时，易产生闪烁伪差。此时，可减小彩色取样框的大小来减少伪差。
, 百拇医药
图2 彩色多普勒超声显示肝脏右叶小肝癌内的彩色血流，呈线状(箭头所示)
另外，我们发现在能检测到动脉血流的小肝癌中，阻力指数(RI)均较高(平均为0.76)，明显高于另一组的肝脏良性病变(平均为0.56)。因此，我们体会在肝内发现低回声小病灶，彩色多普勒检测到彩色血流，RI>0.6，应考虑小肝癌的诊断(图3)。尽管本组灰阶超声诊断小肝癌的符合率与彩超相差不多，但灰阶超声诊断中有12个病灶结论均为“肝癌可能”，而其中8个病灶为彩超所最后确定。因此，彩超进一步提高了确诊小肝癌的诊断信心。同时，灰阶超声与彩超联合诊断提高了对小肝癌的正确性，尤其对1.0～2.0 cm者更为明显，可达89%。因此，联合应用灰阶超声和彩超可提高小肝癌的检出率和诊断的正确性。
图3 脉冲多普勒检测小肝癌内的彩色血流呈搏动状动脉血流曲线，阻力指数为1.0
, http://www.100md.com
参考文献
1 Ebara M,Ohto M,Kondo F.Strategy for early diagnosis of hepatocellular carcinoma(HCC).Ann Acad Med Singapore,1989,18:83-89.
2 Iwasaki M,Furuse J,Yoshino M,et al,Sonographic appearances of small hepatic nodules without tumor stain on contrast-enhanced computed tomography and angiography.JCU,1998,26:303-307.
3 Sonoda T,Shirabe K,Takenaka K,et al.Angiographically undetected small hepatocellular carcinoma: clinicopathological characteristics,follow-up and treatment.Hepatology,1989,10: 1003-1007.
4 徐智章，王文平.超声Doppler技术在肝实质占位诊断中的应用研究.中华物理医学杂志，1991，13：65-69.
5 Koito K,Namieno T,Morita K.Differential diagnosis of small hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with power Doppler sonography.AJR,1998,170：157-161.
(收稿 1999-06-30), 百拇医药
单位：200032 上海医科大学附属中山医院超声诊断科
关键词：超声检查；癌；肝细胞
中华超声影像学杂志990402 【摘要】 目的 探讨超声对≤2.0 cm小肝癌的诊断价值。方法 对56例≤2.0 cm的原发性肝癌进行灰阶超声和彩色多普勒超声分析，这些病例均经手术和病理证实。结果 灰阶超声对小肝癌的检出率为84%(52/62)，诊断符合率为81%(42/52)； 彩超对小肝癌的血流检出率为82%(18/22)，平均阻力指数为0.76；灰阶超声联合彩超诊断符合率为87%(45/52)，尤其对1.0～2.0 cm小肝癌诊断符合率可达89%(41/46)。结论 超声对≤1.0 cm的小肝癌的检出和诊断仍有一定的困难，而彩色多普勒超声对明确小肝癌的诊断有明显的协助作用。
, 百拇医药 Ultrasonographic diagnosis in small hepatocellular carcinoma
WANG Wenping,YU Qing,YUAN Jinfang,et al.Department of Diagnostic Ultrasound,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032
【Abstract】 Objective To evaluate the value of the ultrasound in the diagnosis of small liver cancer.Methods Fifty-six patients with small hepatocellular carcinoma(HCC)(≤2.0 cm)were analyzed by using gray-scale ultrasonography and color Doppler ultrasound.Results The detection rate and the diagnostic accuracy rate for gray-scale ultrasonography were 84%(52/62) and 81%(42/52) respectively; the blood flow was detected within the 18 small HCCs(82%),and the mean resistive index was 0.76.The accuracy rate of gray-scale ultrasonography combined with color Doppler was 87%(45/52) in the diagnosis of small HCCs,especially within 1.0～2.0 cm lesions,the accuracy rate was 89%(41/46).Conclusions It is still difficult to detect and diagnose the small HCCs with ≤1.0 cm lesions,but the color Doppler should be definitely useful in the diagnosis of small HCCs.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography Carcinoma,hepatocellular
影像技术的发展为肝癌的早期发现提供了可靠的保证。而小肝癌的准确诊断是提高肝癌患者生存率的关键。但是，目前对小肝癌，尤其对小于2.0 cm小肝癌的检出和准确诊断仍有一定的困难，此类文献报道亦不多。本研究就56例小于2.0 cm的小肝癌进行分析和研究，以期探讨超声在小肝癌诊断中的价值。
资料与方法
自1997年1月～1999年3月我院住院患者56例，均经手术和病理证实为原发性肝细胞性肝癌。其中男性51例，女性5例； 平均年龄50岁(18～71岁)。
超声仪器： 灰阶超声仪为东芝SSA 240A和Aloka SSD 1200型，探头频率为3.5 MHz；彩超为美国ACUSON 128XP/10-ART，HP 8500 GP CVIQ，探头频率为2.5～4.0 MHz。
, 百拇医药
检查时，常规先用灰阶超声进行肝脏的肋间、 肋下及剑突下等不同部位的纵切、斜切及横切扫查，全面显示整个肝脏的声像图，发现病灶即记录其个数、大小和表现等改变并作出诊断； 如灰阶超声诊断不明确，则行彩超检查，先显示病灶再用彩色多普勒显示病灶内的彩色血流情况，然后用脉冲多普勒检测病灶内血流流速曲线，分别记录各彩色血流表现及各血流参数，包括血流速度、阻力指数等，同时用录像机和光盘记录图像予以保存。
结 果
56例患者均经手术和病理证实，其中单发者50例，多发者6例，共有病灶62个； 病灶最大2.0 cm，最小0.8 cm，病理报告均为肝细胞性肝癌。
灰阶超声对不同大小小肝癌的检出情况见表1； 灰阶超声对不同大小小肝癌的声像图表现见表2； 彩超对不同大小小肝癌血流检出情况见表3； 彩超和灰阶超声对不同大小小肝癌的诊断符合率见表4。
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表1 灰阶超声对小肝癌的检出情况 病灶大小(cm)
灰阶超声检出个数
检出率
P值
≤1.0
6/11
55%
≤2.0
46/51
89%
<0.01
总计
, 百拇医药 52/62
84%
表2 小肝癌的灰阶超声表现
病灶大小(cm)
高回声
低回声
瘤周暗环
内部不均匀
≤1.0
3
3
0
4
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≤2.0
10
36
10
28
总计
13
39
10
32
表3 彩超对小肝癌的检出情况
病灶大小(cm)
彩超检出(%)
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血流检出(%)
RI(平均)
≤1.0
3/4(75)
2/3(67)
0.73
≤2.0
19/20(95)
16/19(84)
0.77
总计
22/24(92)
, http://www.100md.com 18/22(82)
0.76
表4 灰阶超声和彩超对小肝癌的诊断符合率
病灶大小(cm)
灰阶超声(%)
彩超(%)
灰阶超声+彩超(%)
≤1.0
4/6(67)
2/3(67)
4/6(67)
≤2.0
, 百拇医药
38/46(83)
16/19(84)
41/46(89)
总计
42/52(81)
18/22(82)
45/52(87)
讨 论
以往临床上均以肝癌结节最大径≤3.0 cm，或为多发但数目不超过两个且两最大径线之和≤3.0 cm作为小肝癌的诊断标准。随着超声影像技术的发展，发现2.0～3.0 cm的小肝癌已不十分困难，而临床常常遇到一些≤2.0 cm的小病灶且性质不明或AFP升高，但超声、 CT等不能发现病灶的病例，因此，有必要对≤2.0 cm小肝癌进行分析研究以明确超声对小肝癌诊断的可行性。
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一、 超声对小肝癌检出的敏感性
从表1中可见灰阶超声对≤2.0 cm小肝癌的总检出率为84%，对1.0～2.0 cm病灶的检出率可达90%，而对≤1.0 cm的检出率仅为55%，两者之间有显著性差异(P<0.01)。由此可见灰阶超声对小肝癌的检出仍有一定的限度，尤其≤1.0 cm者更为明显。尽管近年来计算机技术的不断发展，灰阶超声的分辨力也越来越高，但由于某些小肝癌在形成或增大过程中还未与周围肝组织产生一定的回声差异或差异不明显，故对其检出有一定困难； 同时，这些患者多有不同程度的肝硬化，其硬化结节可与小肝癌病灶的大小相差不多，因此增加了超声识别的难度。另外，小肝癌的检出还与操作医师的经验、 熟练程度有关。但是，本组也显示超声对1.0～2.0 cm的小肝癌有较高的检出率，而彩超亦能提高对小肝癌的检出。因此，对小肝癌的检查仍应首选超声。
二、 小肝癌的声像图表现
文献报道肝癌的生长过程中，其内部回声将发生改变。通常随着肿瘤的增大，内部回声将由低回声→等回声→高回声→混合回声方向发展。在低回声病灶中，脂肪及纤维组织成分较高回声肝癌为少。本组肝癌中，低回声型者占总数的75%(39/52)，说明在小肝癌中多以低回声表现为主(图1)。有报道≤1.0 cm肝癌的92%和1.0～2.0 cm肝癌的60%可表现为低回声病灶[1]。同时，在本组小肝癌中，多未出现肝癌的典型征象，如镶嵌状回声、 瘤周暗环等，而这些表现对肝癌的确诊有较高的特异性。本组仅有10个1.0～2.0 cm的小肝癌出现瘤周暗环改变，≤1.0 cm组中无此征象，说明肝癌的典型征象在小肝癌中出现率较低，这对明确小肝癌的诊断带来了困难。另外，有报道在≤2.0 cm小肝癌中，内部不均匀回声者多于均匀回声者，可达64%[2]，本组显示不均匀者亦达62%(32/52)。由此可见，在有肝硬化背景的基础上，发现肝内低回声不均匀小病灶，应首先考虑肝癌的可能，如再出现瘤周暗环改变，则对诊断有肯定作用。但也有主张对这些小病灶可进行超声引导下穿刺活检，以尽早明确其性质。
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图1 灰阶超声显示肝脏右叶1.2 cm的小肝癌，呈低回声，内部分布欠均(箭头所示)
三、 彩色多普勒在小肝癌诊断中的价值
肝癌在生长过程中，有肝动脉和门静脉的双重血供，并以肝动脉血供为主，此已被公认。然而在小肝癌，特别≤1.0 cm的小肝癌，不能否认以门静脉供血为主的可能。在一组不能被X线肝动脉血管造影所发现的小肝癌中，病理显示病灶内有残留的门静脉小分支的遗迹[3]。因此，这些病灶常被X线肝动脉血管造影或CT等遗漏，或显示为少血供型病灶。彩色多普勒能反映肝内病灶血供的情况，特别对有血供的肝癌更有较大的意义。有报道肝癌中彩色血流的显示率可达95%[4]。当然，在小肝癌中其显示率较低，为20%～50%，而用彩色多普勒能量图则可提高到90%[5]。
本组彩色多普勒检测小肝癌的血流检出率为82%(18/22)，主要表现为病灶内部或周边出现点状和短线状血流(图2)，并且均能测及动脉流速曲线，比文献报道的为高。我们体会，这主要与如下因素有关： ①仪器的敏感性： 在对低速血流检测过程中，仪器的调节和设置甚为重要。由于各种彩超仪的性能不一，较难统一于某一标准设置下； 但是，操作医师应熟悉仪器的不同性能和要求，在检测小肝癌的血流时，应尽量将仪器设置成最为敏感的状态，如流速彩标、 壁滤波、 余辉、 增益、 脉冲重复频率等。②病灶的大小和位置： 病灶内血流的检测也受病灶的大小和位置的影响，病灶愈小、 距离探头愈深，则血流愈不易检测。小肝癌本身直径已很小，因此，位置因素更为重要。检测时应从不同途径选择一距探头最近的线路来观察血流的情况。本组有2例由于位置较深(5.0～6.0 cm)而未能显示血流。③患者的配合： 应教会患者屏气，这对病灶内血流的正确显示和判断甚为重要，并且有利于脉冲多普勒的检测和数据分析。④伪差影响： 由于心脏的干扰，在显示肝左叶病灶的血流时，易产生闪烁伪差。此时，可减小彩色取样框的大小来减少伪差。
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图2 彩色多普勒超声显示肝脏右叶小肝癌内的彩色血流，呈线状(箭头所示)
另外，我们发现在能检测到动脉血流的小肝癌中，阻力指数(RI)均较高(平均为0.76)，明显高于另一组的肝脏良性病变(平均为0.56)。因此，我们体会在肝内发现低回声小病灶，彩色多普勒检测到彩色血流，RI>0.6，应考虑小肝癌的诊断(图3)。尽管本组灰阶超声诊断小肝癌的符合率与彩超相差不多，但灰阶超声诊断中有12个病灶结论均为“肝癌可能”，而其中8个病灶为彩超所最后确定。因此，彩超进一步提高了确诊小肝癌的诊断信心。同时，灰阶超声与彩超联合诊断提高了对小肝癌的正确性，尤其对1.0～2.0 cm者更为明显，可达89%。因此，联合应用灰阶超声和彩超可提高小肝癌的检出率和诊断的正确性。
图3 脉冲多普勒检测小肝癌内的彩色血流呈搏动状动脉血流曲线，阻力指数为1.0
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参考文献
1 Ebara M,Ohto M,Kondo F.Strategy for early diagnosis of hepatocellular carcinoma(HCC).Ann Acad Med Singapore,1989,18:83-89.
2 Iwasaki M,Furuse J,Yoshino M,et al,Sonographic appearances of small hepatic nodules without tumor stain on contrast-enhanced computed tomography and angiography.JCU,1998,26:303-307.
3 Sonoda T,Shirabe K,Takenaka K,et al.Angiographically undetected small hepatocellular carcinoma: clinicopathological characteristics,follow-up and treatment.Hepatology,1989,10: 1003-1007.
4 徐智章，王文平.超声Doppler技术在肝实质占位诊断中的应用研究.中华物理医学杂志，1991，13：65-69.
5 Koito K,Namieno T,Morita K.Differential diagnosis of small hepatocellular carcinoma and adenomatous hyperplasia with power Doppler sonography.AJR,1998,170：157-161.
(收稿 1999-06-30), 百拇医药