超声引导Amplatzer封堵器关闭房间隔缺损的初步体会
作者：温朝阳 李越 王廉一 王广义 陈练 王禹
单位：100853 北京， 解放军总医院超声科(温朝阳、 李越、 王廉一)， 心内科(王广义、 陈练、 王禹)
关键词：超声心动描记术；房间隔缺损；封堵器；Amplatzer
中华超声影像学杂志990508 【摘要】 目的 超声引导Amplatzer封堵器经导管关闭房间隔缺损(ASD)。 方法 19例待外科手术Ⅱ孔ASD患者，16例经食道彩色多普勒超声心动图(TEE)、3例经胸彩色多普勒超声心动图(TTE)检查符合条件而行经导管ASD封堵术。在TEE引导(3例TTE)下，以ASD最大伸展径或加1～2 mm为标准，选择Amplatzer封堵器型号，导管送封堵器到ASD处，依次释放其左房伞、腰部和右房伞，腰部卡于ASD口处，两伞贴于房间隔两侧。 结果 3例患者ASD最大伸展径>34 mm，没有相应大的封堵器而放弃封堵术，其余16例成功地进行了ASD封堵。 超声测量的ASD径[(18.06±7.00)mm]小于ASD最大伸展径[(22.56±6.25)mm]，差异有显著性(P<0.01)。术后立即、24 h、1个月、3个月行TTE检查，16例患者封堵器位置合适、稳定，均无残余分流。 所有患者术中及术后均无并发症。 结论 用Amplatzer ASD封堵器经导管关闭ASD，超声在病例选择、引导封堵器置入及术后疗效观察等方面有极重要的作用。
, http://www.100md.com
Echocardiographic guidance of transcatheter closure of atrial septal defect
WEN Chaoyang, LI Yue, WANG Lianyi, et al.
Department of Diagnostic Ultrasound General Hospital of PLA, beijing 100853
【Abstract】 Objective This study reports our experience of echocardiographic guidance with transcatheter closure of atrial septal defects(ASD) in patients, using the Amplatzer, a new occlusion device. Methods Nineteen patients with secundum ASD waiting for surgical treatment met transesophageal echocardiography (TEE) [3 transthoracic echocardiography (TTE)] for transcatheter closure. The Amplatzer size was chosen to be equal to or 1～2mm more than the stretched diameter of ASD. Under ultrasound guidance, The device was advanced to ASD with guiding sheath, and then its left disk, waist and right disk was deployed in turn, Once its position was optimal, it was released. Results Sixteen patients were treated successfully except 3 patients with> 34mm stretched diameters, which were too large for the Amplatzers. The mean ASD diameter by echcardiography was significantly smaller than the mean stretched diameter of the ASD[ (18.06±7.00)mm vs (22.56±6.25)mm]. The devices' positions were optimal and no residual shunt was found by TTE immediately, 24 h, 1 month and 3 months after the procedure. NO complication was observed during the 3 months fellow up. Conclusions Echocardiography was very important in the selection of patient, the guidance of the device deployed and the follow-up in the transcatheter closure of ASD with the Amplatzer.
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography Heart septal defects, atrial occluosion Device, Amplatzer's
目前外科手术修补法治疗ASD安全可靠， 但创伤性大， 有疤痕形成和手术意外等[1]。 Amplatzer ASD封堵器是一种全新的装置， 在其发明人Amplatzer K 先生等人的指导下， 我院成功地在超声引导下封堵了16例ASD， 报道如下。
资料与方法
一、 研究对象
19例待外科手术ASD患者， 年龄7～56岁， 平均(35.7±13.25)岁。 TEE检查(3例TTE)符合下列条件： 中央型ASD ， 左向右分流， ASD最大直径<34 mm, ASD边缘距周围瓣膜根部(二、 三尖瓣)及静脉口(上腔静脉、 下腔静脉、 右肺静脉及冠状静脉窦口)的距离均>5 mm[2]。
, 百拇医药
二、 Amplatzer ASD封堵器
1997年2月开始应用于临床。 由直径约0.004～0.005英寸的记忆Nitinol丝编制的可膨胀性双伞结构， 中间由长约4 mm的腰相连， 腰部的直径较左房伞的直径小7 mm， 较右房伞小5 mm(封堵器型号小于18 mm时， 较左房伞小5 mm， 较右房伞小4 mm)， 内衬三层涤纶织物， 整个装置可拉入6F～11F的引导鞘内(图1)。
Vingmed 800c 彩色多普勒超声心动图仪配有成人多平面机械环阵食道探头。
三、 超声引导封堵器置放
在TEE(3例TTE)引导下： 测量ASD最大伸展径(逐渐充大位于左房侧的球囊并适当用力牵拉， 球囊刚好通过ASD时的球囊直径)； 以ASD最大伸展径或加1～2 mm为标准， 选择Amplatzer封堵器型号(腰的大小)； 导管送封堵器至ASD处， 释放左房伞并推向左房壁， 超声观察左房伞塑形佳则释放腰部， 牵拉使其腰部卡于ASD口处， 再释放右房伞； 推拉导管， 如果超声观察封堵器两伞平衡地夹于房间隔两侧， 位置稳定， 无残余分流， 不影响周围瓣膜及静脉功能等， 撤导管。 否则可于任何一步回收封堵器、 重新操作。
, 百拇医药
四、 随访
术后立即、 24 h、 1月及3月复查TTE。 重点观察封堵器位置是否合适、 稳定， 有无残余分流及是否影响周围结构功能等。
结 果
3例患者因ASD最大伸展径>34 mm而放弃ASD封堵术， 其余16例成功地在超声引导下封堵ASD， 其中3例患者首次放置封堵器失败， 重新放置时成功。 所有患者术中均未出现并发症。 有关统计学资料见表1。
一、 超声测量的ASD直径小于球囊测量的ASD最大伸展径平均约4.50 mm， 两者差异非常显著(P<0.01)。
二、 术后立即、 24h、 1月及3月超声心动图检查， 16例患者封堵器位置合适、 稳定， 均无残余分流， 未影响周围瓣膜功能及静脉回流(图2)。
, 百拇医药
讨 论
虽有多种经导管关闭ASD术应用于临床。 但目前为止还无很理想的方法。 Rashkind双伞堵塞装置、 Cardio CEAL 蚌状伞及Sideris 钮扣补片关闭ASD均有不同的缺陷： 失败后不易收回、 重放， 易封堵不全残余分流， 封堵器本身结构缺陷易致心内结构损伤等[2-4]。 1997年Amplatz K 推出蘑菇状封堵器Amplatzer ， 国外初步临床实验应用收到了令人鼓舞的效果[2]。
表1 患者ASD封堵有关情况 序号
年龄(岁)
ASD直径(mm)
封堵器型号
(mm)
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引导
超声
最大伸展直径
1
56
12
18
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#
2
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#
±s
35.43
18.06±7.00*
22.56±6.52*
注： #TEE引导封堵器置放， △TTE引导封堵器置放，* 两者差异非常显著P<0.01(配对t检验)
图1 Amplatzer ASD封堵器示意。 左图A， 封堵器结构示意图，由右侧的左房伞，左侧的右房伞及中间的腰部组成。 右图B， 封堵关闭ASD状态时示意图
, 百拇医药
图2 TEE术中引导Amplatzer ASD封堵器关闭ASD。 左房伞、 腰部及右房伞已展开， 卡于ASD处。 LA左房， RA右房。 箭头1： 右房伞， 箭头2： 左房伞， 箭头3 4： 房间隔
一、 患者的选择
最好行TEE检查选择患者： ①中央型ASD为封堵术的首要条件， 上、 下腔型及混合型ASD易封堵不全。 ②ASD直径及ASD边缘厚度。 如果ASD的扉薄边缘较宽， 测量最大伸展径时易被撕裂， 最大伸展径明显大于超声测量的ASD直径， TEE能清楚地观察这些， 初步诊断是否适合封堵术。 本研究中超声测量的ASD直径小于ASD最大伸展径平均约4.5 mm, 差异非常显著(P<0.01)， 与国外报道相似。 目前Amplatzer封堵器最大型号为34 mm， 超声测量ASD直径大于29～30 mm者适于封堵的可能性较小。 当然不同病人ASD扉薄边缘宽窄及ASD形状不同， 超声测量ASD直径小于多少为宜， 因人而异。 本研究中一例患者TEE测ASD直径32 mm， 但其周边残存房间隔较厚， 仍成功封堵。 ③ASD边缘距周围瓣膜根部及静脉入口>5 mm， 这样封堵器置入后一般不会影响周围瓣膜功能及静脉的回流[2]。
, 百拇医药
二、 封堵器的置放
TEE能清晰观察封堵器与房间隔的空间位置关系，从而指导封堵器的送入、放伞、判断位置是否合适及有无残余分流等，并能随时发现不妥，指导重新操作。如果升主动脉壁后方的残留房间隔较短且薄弱，由于角度的原因，释放腰部及右房伞时，左房伞易滑入ASD口并垂直嵌入缺损处，使释放失败。本研究中3例患者首次放置封堵器时失败，可能系这方面的原因。
当然如果ASD较小， 患者TTE检查声窗较好， 能满意地观察到中央型ASD边缘情况及其与周边结构的关系， 也可以TTE代替TEE。 本研究中以TTE代替TEE成功地为3例患者进行了术前检查及术中引导， 尚未见类似报道[2，5]。
三、 疗效观察
16例患者封堵术后3月TTE随访， 均无残余分流， 未影响相邻结构功能。 国外报道， 术后早期部分病例少量残余分流， 3至6个月后则很少[2]。 分析原因， 本研究中封堵器型号的选择以等于或小于ASD最大伸展径1～2 mm为标准， 而这些研究封堵器型号等于或小于ASD最大伸展径1～2 mm， 可能是其主要原因。 当然Amplatzer封堵器结构设计合理是疗效良好的前提条件。
, 百拇医药
19例患者的初步临床体会， 用Amplatzer ASD封堵器经导管关闭ASD， 超声在病例的选择、 封堵器置入的引导及术后疗效观察等方面有极重要的作用。
参考文献
1 Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, et al. Long-term outcome after surgical repair of isolated atrial defect: follow-up at 27-32 years. N Engl J Med, 1990, 323∶1654-1650.
2 Basil DT, Cleo VL, George ST, et al. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device: preliminary results. JACC, 1998, 31(5)∶1110-1115.
, 百拇医药
3 Ral PS, Sideris EB, Hausdort G, et al. International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am Heart J, 1994, 128∶1022-1035.
4 Babic UU, Grujicic S, Popovic V, et al. Double-umbrella device for transvenous closure of patent ductus arteriosus and atrial septal defect: first experience. J Intervent Cardiol, 1991, 4∶283-294.
5 Sharafuddin MJA, Gu X, titus, JL, et al. Transvenous closure of secundum atrial defects Preliminary results with a new self-expanding Nitinol prosthesis in a swine model. Circulation, 1997, 95∶2162-2168.
(收稿 1999-02-09 修回 1999-08-02), 百拇医药
单位：100853 北京， 解放军总医院超声科(温朝阳、 李越、 王廉一)， 心内科(王广义、 陈练、 王禹)
关键词：超声心动描记术；房间隔缺损；封堵器；Amplatzer
中华超声影像学杂志990508 【摘要】 目的 超声引导Amplatzer封堵器经导管关闭房间隔缺损(ASD)。 方法 19例待外科手术Ⅱ孔ASD患者，16例经食道彩色多普勒超声心动图(TEE)、3例经胸彩色多普勒超声心动图(TTE)检查符合条件而行经导管ASD封堵术。在TEE引导(3例TTE)下，以ASD最大伸展径或加1～2 mm为标准，选择Amplatzer封堵器型号，导管送封堵器到ASD处，依次释放其左房伞、腰部和右房伞，腰部卡于ASD口处，两伞贴于房间隔两侧。 结果 3例患者ASD最大伸展径>34 mm，没有相应大的封堵器而放弃封堵术，其余16例成功地进行了ASD封堵。 超声测量的ASD径[(18.06±7.00)mm]小于ASD最大伸展径[(22.56±6.25)mm]，差异有显著性(P<0.01)。术后立即、24 h、1个月、3个月行TTE检查，16例患者封堵器位置合适、稳定，均无残余分流。 所有患者术中及术后均无并发症。 结论 用Amplatzer ASD封堵器经导管关闭ASD，超声在病例选择、引导封堵器置入及术后疗效观察等方面有极重要的作用。
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Echocardiographic guidance of transcatheter closure of atrial septal defect
WEN Chaoyang, LI Yue, WANG Lianyi, et al.
Department of Diagnostic Ultrasound General Hospital of PLA, beijing 100853
【Abstract】 Objective This study reports our experience of echocardiographic guidance with transcatheter closure of atrial septal defects(ASD) in patients, using the Amplatzer, a new occlusion device. Methods Nineteen patients with secundum ASD waiting for surgical treatment met transesophageal echocardiography (TEE) [3 transthoracic echocardiography (TTE)] for transcatheter closure. The Amplatzer size was chosen to be equal to or 1～2mm more than the stretched diameter of ASD. Under ultrasound guidance, The device was advanced to ASD with guiding sheath, and then its left disk, waist and right disk was deployed in turn, Once its position was optimal, it was released. Results Sixteen patients were treated successfully except 3 patients with> 34mm stretched diameters, which were too large for the Amplatzers. The mean ASD diameter by echcardiography was significantly smaller than the mean stretched diameter of the ASD[ (18.06±7.00)mm vs (22.56±6.25)mm]. The devices' positions were optimal and no residual shunt was found by TTE immediately, 24 h, 1 month and 3 months after the procedure. NO complication was observed during the 3 months fellow up. Conclusions Echocardiography was very important in the selection of patient, the guidance of the device deployed and the follow-up in the transcatheter closure of ASD with the Amplatzer.
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【Key words】 Echocardiography Heart septal defects, atrial occluosion Device, Amplatzer's
目前外科手术修补法治疗ASD安全可靠， 但创伤性大， 有疤痕形成和手术意外等[1]。 Amplatzer ASD封堵器是一种全新的装置， 在其发明人Amplatzer K 先生等人的指导下， 我院成功地在超声引导下封堵了16例ASD， 报道如下。
资料与方法
一、 研究对象
19例待外科手术ASD患者， 年龄7～56岁， 平均(35.7±13.25)岁。 TEE检查(3例TTE)符合下列条件： 中央型ASD ， 左向右分流， ASD最大直径<34 mm, ASD边缘距周围瓣膜根部(二、 三尖瓣)及静脉口(上腔静脉、 下腔静脉、 右肺静脉及冠状静脉窦口)的距离均>5 mm[2]。
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二、 Amplatzer ASD封堵器
1997年2月开始应用于临床。 由直径约0.004～0.005英寸的记忆Nitinol丝编制的可膨胀性双伞结构， 中间由长约4 mm的腰相连， 腰部的直径较左房伞的直径小7 mm， 较右房伞小5 mm(封堵器型号小于18 mm时， 较左房伞小5 mm， 较右房伞小4 mm)， 内衬三层涤纶织物， 整个装置可拉入6F～11F的引导鞘内(图1)。
Vingmed 800c 彩色多普勒超声心动图仪配有成人多平面机械环阵食道探头。
三、 超声引导封堵器置放
在TEE(3例TTE)引导下： 测量ASD最大伸展径(逐渐充大位于左房侧的球囊并适当用力牵拉， 球囊刚好通过ASD时的球囊直径)； 以ASD最大伸展径或加1～2 mm为标准， 选择Amplatzer封堵器型号(腰的大小)； 导管送封堵器至ASD处， 释放左房伞并推向左房壁， 超声观察左房伞塑形佳则释放腰部， 牵拉使其腰部卡于ASD口处， 再释放右房伞； 推拉导管， 如果超声观察封堵器两伞平衡地夹于房间隔两侧， 位置稳定， 无残余分流， 不影响周围瓣膜及静脉功能等， 撤导管。 否则可于任何一步回收封堵器、 重新操作。
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四、 随访
术后立即、 24 h、 1月及3月复查TTE。 重点观察封堵器位置是否合适、 稳定， 有无残余分流及是否影响周围结构功能等。
结 果
3例患者因ASD最大伸展径>34 mm而放弃ASD封堵术， 其余16例成功地在超声引导下封堵ASD， 其中3例患者首次放置封堵器失败， 重新放置时成功。 所有患者术中均未出现并发症。 有关统计学资料见表1。
一、 超声测量的ASD直径小于球囊测量的ASD最大伸展径平均约4.50 mm， 两者差异非常显著(P<0.01)。
二、 术后立即、 24h、 1月及3月超声心动图检查， 16例患者封堵器位置合适、 稳定， 均无残余分流， 未影响周围瓣膜功能及静脉回流(图2)。
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讨 论
虽有多种经导管关闭ASD术应用于临床。 但目前为止还无很理想的方法。 Rashkind双伞堵塞装置、 Cardio CEAL 蚌状伞及Sideris 钮扣补片关闭ASD均有不同的缺陷： 失败后不易收回、 重放， 易封堵不全残余分流， 封堵器本身结构缺陷易致心内结构损伤等[2-4]。 1997年Amplatz K 推出蘑菇状封堵器Amplatzer ， 国外初步临床实验应用收到了令人鼓舞的效果[2]。
表1 患者ASD封堵有关情况 序号
年龄(岁)
ASD直径(mm)
封堵器型号
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22.56±6.52*
注： #TEE引导封堵器置放， △TTE引导封堵器置放，* 两者差异非常显著P<0.01(配对t检验)
图1 Amplatzer ASD封堵器示意。 左图A， 封堵器结构示意图，由右侧的左房伞，左侧的右房伞及中间的腰部组成。 右图B， 封堵关闭ASD状态时示意图
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图2 TEE术中引导Amplatzer ASD封堵器关闭ASD。 左房伞、 腰部及右房伞已展开， 卡于ASD处。 LA左房， RA右房。 箭头1： 右房伞， 箭头2： 左房伞， 箭头3 4： 房间隔
一、 患者的选择
最好行TEE检查选择患者： ①中央型ASD为封堵术的首要条件， 上、 下腔型及混合型ASD易封堵不全。 ②ASD直径及ASD边缘厚度。 如果ASD的扉薄边缘较宽， 测量最大伸展径时易被撕裂， 最大伸展径明显大于超声测量的ASD直径， TEE能清楚地观察这些， 初步诊断是否适合封堵术。 本研究中超声测量的ASD直径小于ASD最大伸展径平均约4.5 mm, 差异非常显著(P<0.01)， 与国外报道相似。 目前Amplatzer封堵器最大型号为34 mm， 超声测量ASD直径大于29～30 mm者适于封堵的可能性较小。 当然不同病人ASD扉薄边缘宽窄及ASD形状不同， 超声测量ASD直径小于多少为宜， 因人而异。 本研究中一例患者TEE测ASD直径32 mm， 但其周边残存房间隔较厚， 仍成功封堵。 ③ASD边缘距周围瓣膜根部及静脉入口>5 mm， 这样封堵器置入后一般不会影响周围瓣膜功能及静脉的回流[2]。
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二、 封堵器的置放
TEE能清晰观察封堵器与房间隔的空间位置关系，从而指导封堵器的送入、放伞、判断位置是否合适及有无残余分流等，并能随时发现不妥，指导重新操作。如果升主动脉壁后方的残留房间隔较短且薄弱，由于角度的原因，释放腰部及右房伞时，左房伞易滑入ASD口并垂直嵌入缺损处，使释放失败。本研究中3例患者首次放置封堵器时失败，可能系这方面的原因。
当然如果ASD较小， 患者TTE检查声窗较好， 能满意地观察到中央型ASD边缘情况及其与周边结构的关系， 也可以TTE代替TEE。 本研究中以TTE代替TEE成功地为3例患者进行了术前检查及术中引导， 尚未见类似报道[2，5]。
三、 疗效观察
16例患者封堵术后3月TTE随访， 均无残余分流， 未影响相邻结构功能。 国外报道， 术后早期部分病例少量残余分流， 3至6个月后则很少[2]。 分析原因， 本研究中封堵器型号的选择以等于或小于ASD最大伸展径1～2 mm为标准， 而这些研究封堵器型号等于或小于ASD最大伸展径1～2 mm， 可能是其主要原因。 当然Amplatzer封堵器结构设计合理是疗效良好的前提条件。
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19例患者的初步临床体会， 用Amplatzer ASD封堵器经导管关闭ASD， 超声在病例的选择、 封堵器置入的引导及术后疗效观察等方面有极重要的作用。
参考文献
1 Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, et al. Long-term outcome after surgical repair of isolated atrial defect: follow-up at 27-32 years. N Engl J Med, 1990, 323∶1654-1650.
2 Basil DT, Cleo VL, George ST, et al. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device: preliminary results. JACC, 1998, 31(5)∶1110-1115.
, 百拇医药
3 Ral PS, Sideris EB, Hausdort G, et al. International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am Heart J, 1994, 128∶1022-1035.
4 Babic UU, Grujicic S, Popovic V, et al. Double-umbrella device for transvenous closure of patent ductus arteriosus and atrial septal defect: first experience. J Intervent Cardiol, 1991, 4∶283-294.
5 Sharafuddin MJA, Gu X, titus, JL, et al. Transvenous closure of secundum atrial defects Preliminary results with a new self-expanding Nitinol prosthesis in a swine model. Circulation, 1997, 95∶2162-2168.
(收稿 1999-02-09 修回 1999-08-02), 百拇医药