小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图估测冬眠心肌的前瞻性研究
作者：陈立军 李守平 吴清玉 张技革 李永青 赵华 张天伦 杨浣宜 刘汉英 谢峰
单位：陈立军(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)；李守平(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)；张技革(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)；李永青(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)；赵华(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
关键词：超声心动描记术；多巴酚丁胺；心肌；冠状动脉疾病
中华超声影像学杂志000111
【摘要】 目的 探讨小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)检测冬眠心肌的价值,并分析冬眠心肌的超声心动图特征;结合冠脉造影资料评价冠状动脉病变程度和范围对LDDSE估测心肌存活的影响;分析LDDSE时血流动力学的变化,评价其安全性。方法 应用LDDSE前瞻性研究了65例行CABG的冠心病患者,按16节段左室分析方法半定量评价室壁运动。结果 LDDSE估测存活心肌的敏感性为78.3%,特异性88.4%,PPV84.2%,NPV83.8%,准确性84.0%。有收缩功能储备组和无收缩功能储备组冠状动脉病变的支数、有无冠脉闭塞和侧支循环无明显差别。最常见的副反应是室性早搏,发生率56.9%。结论 LDDSE时的收缩功能储备对术后局部室壁运动的恢复具有较高的预测价值;冠脉造影所示病变程度和范围对估测心肌存活有一定局限性;LDDSE是一种的安全、简便、价廉、可广泛应用的无创性估测存活心肌的方法。
, http://www.100md.com
The value of low-dose dobutamine stress echocardiography for the identification of hibernating myocardium in patients with chronic coronary artery disease:a prospective study
CHEN Lijun,LI Shouping,WU Qingyu
(Department of Ultrasonography,Cardiovascular institute & FUwai hospital,CAMS & PUMC,Beijing 100037,China)
【Abstract】 Objective To accesse the value of low dose dobutamine stress echocardiography(LDDSE) in identifying hibernating myocardium,analysis echo characteristics of hibernating myocardium and the influence of prevalence of narrowed coronary artery by angiography.Methods LDDSE was performed in 65 patients referred to CABG,and all wrer examined postoperatively.LV wall motion was analyzed semi-quantitatively by dividing LV into 16 segments.Results The sensitivity,specificity,PPV,NPV and accuracy of LDDSE in the identification of viable myocardium are 78.3%,88.4%,84.2%,83.8% and 84.0%,respectively.There were no differences of the prevalence of number of narrowed coronary arteries,occluded arteries and collaterals between patients with and without contractile reserve.The most common side effect during LDDSE was ventricular premature (56.9%).Conclusions LDDSE is an safe,simple,cost-effective and widely available method in identifying hibernating myocardium and predicting function improvement after revascularization,while coronary artery angiography alone may have limited value.
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography;Dobutamine;Myocardium;Coronary disease
心肌血运重建术对心脏整体和局部功能的影响报道不一,造成结果间差异的最大可能是临床选择患者的不同。随着PTCA和CABG等治疗措施应用的日益增多,心肌存活性的检测引起了临床医师的广泛关注。本研究前瞻性探讨了低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)估测冠心病冠脉旁路移植术冬眠心肌的应用。
对象与方法
一、研究对象
1995年3月～1997年2月于阜外医院拟行CABG的冠心病患者65例。所有患者均经冠状动脉造影证实至少有一支以上主要冠脉狭窄≥50%。所有患者静息状态下超声心动图均可见节段性室壁运动异常(RWMA),其中男62例,女3例,平均年龄(55±9)岁。CABG前2～28 d行LDDSE检查。检查前12 h停用β-受体阻滞剂。
, http://www.100md.com
二、超声心动图检查
1.仪器与药物:仪器选用TOSHIBA SSH-140A、ACUSON 128XP/10C和ATL HDI 3000彩色超声诊断仪,探头频率为2.5～4.0 MHz。多巴酚丁胺注射液系上海第一制造厂生产。
2.检查方法:在常规超声检查基础上,由左上肢静脉输注多巴酚丁胺。输液泵以5 μg/(kg*min)的速度输入,持续5 min后增加至10 μg/(kg*min),持续5 min后停药。整个过程监测心率,每5 min测量1次血压。以下情况为用药终点:①用药达10 μg/(kg*min),持续5 min;②新出现的RWMA或原有室壁运动异常加重;③严重高血压(收缩压>220 mm Hg或舒张压>110 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)或低血压(血压较静息时降低20 mm Hg以上);④严重心律失常;⑤次极量心率;⑥严重副反应患者不能耐受。
3.分析方法:依照美国超声心动图学会推荐的16节段左室分析法对左室半定量计分并计算室壁运动计分指数(WMSI)。LDDSE时计分减少1分以上定为有收缩功能储备(CR);术后随访较术前静息时计分减少1分以上定为存活心肌[1-3]。LDDSE时运动增强的正常室壁仍为1分。术前室间隔运动正常而术后出现异常者也计为1分。
, 百拇医药
三、统计分析
各参数以均数±标准差表示,应用配对或非配对t检验进行组间比较,两样本率的比较应用χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。
结 果
一、患者的临床资料见表1。
表1 有收缩功能储备和无收缩功能储备患者的临床资料(
±s) 组别
例
数
年龄
性别
, http://www.100md.com (男/女)
有心肌
梗死史
室壁瘤
病变支数
移植血管
支数
WMSI
单支
病变
双支
病变
三支
, http://www.100md.com 病变
Baseline
LDDSE
Follow-up
有CR
Ⅰ组
36
56.1
±9.3
34/2
32
(89%)
3(8%)
, http://www.100md.com
2(6%)
6(17%)
28
(78%)
2.9±
0.8
1.39±
0.29
1.24±
0.30
1.25±
0.25
无CR
, http://www.100md.com
Ⅱ组
29
54.3
±8.7
27/2
29
(100%)
8(28%)
3(10%)
4(14%)
22
(76%)
2.7±
, 百拇医药
0.9
2.05±
0.37
2.07±
0.39
1.99±
0.41
P值
0.4
0.8
0.9
0.05
0.8
0.4
0.9
0.2
<0.001
<0.001
<0.001
二、LDDSE对冬眠心肌的估测价值
65例患者共计1 040段室壁节段中,21段(2%)室壁经多切面探测显示不清而除外本研究,静息时运动正常节段695段(66.8%),运动异常324段(31.2%),检测及统计结果见表2。运动减低或运动消失节段有CR的比例分别为82/104(79%)和51/173(29%),术后运动恢复的比例分别为73/82(89%)和39/61(64%),χ2值分别为61.5和11.5,P均<0.001。所有反向运动和室壁瘤节段均无CR,术后亦无运动恢复。术后新出现RWMA 27段,均为前间隔。表2 LDDSE估测心肌存活性的价值 项别
, http://www.100md.com
LDDSE(+)
LDDSE(-)
合计
术后室壁运动改善
112
31
143
术后室壁运动无改善
21
160
181
合计
133
, 百拇医药
191
324
注:敏感性=78.3%,特异性=88.4%,阳性预测值=84.2%,阴性预测值=83.8%,准确性=84.0%
三、冠脉病变的支数、严重程度以及侧支循环的有无对冬眠心肌的影响见表3。
表3 冠脉病变对冬眠心肌的影响 组别
例数
冠脉病变支数
存在2支或
2支以上病变
的例数
存在冠脉
, 百拇医药
闭塞的例数
造影证实有
侧支循环
的例数
Ⅰ组
36
2.7±0.6
34(94%)
24(67%)
32(89%)
Ⅱ组
29
2.6±0.7
, 百拇医药
26(90%)
23(79%)
27(93%)
P值
0.7
0.9
0.3
0.9
四、LDDSE时的血流动力学反应见表4。表4 LDDSE时的血流动力学改变(±s) 检测时间
收缩压(mm Hg)
舒张压(mm Hg)
, 百拇医药
心率(次/min)
RPP(心率×收缩压)
术前静态
126±15
77±8
67±11
8314±1031
LDDSE
134±16
79±9
73±11
9674±1016※※
, 百拇医药
恢复期
138±16*
83±8*
73±12*
10326±1372**##
注:与术前静态比较,**P<0.001,*P<0.05;与LDDSE比较,##P<0.001;与术前静态比较,※※P<0.001;其余组间比较,P>0.05
五、LDDSE的副反应
LDDSE时最为常见的副反应是室性早搏,共见于37例(56.9%),其中偶发室早29例(44.6%),频发室早8例(12.1%)。其次是头颈部不适如轻微头痛、头晕。均无需药物处理。无急性心肌缺血、严重心律失常和显著血压异常等发生。
, http://www.100md.com
讨 论
目前对心肌存活性的评价主要从局部室壁运动的改善、局部心肌灌注的改善、心肌细胞膜的完整性和心肌细胞的代谢活动这四个方面进行[4]。方法有小剂量儿茶酚胺、硝酸甘油或潘生丁结合超声心动图即超声心动图负荷试验以及正电子发射断层(PET),201T1心肌灌注显像和NMR等。其中LDDSE由于准确性较高且方法简便、安全、经济、省时、易普及而倍受关注。
一、LDDSE对心肌存活性的估测价值
动物及临床研究表明,使用正性肌力药物后根据运动异常节段的反应不同可预测血运重建后室壁节段和心脏功能是否恢复[5,6]。
小剂量多巴酚丁胺[一般不超过10 μg/(kg.min)]主要通过兴奋心脏的β1受体,使正常心肌组织和缺血但存活的心肌区域的血流量均增加,呈现出剂量相关性收缩功能增强从而激发静息时运动异常节段使之运动改善[7,8],此为LDDSE估价心肌存活性的理论基础。
, http://www.100md.com
在运动减低和运动消失节段出现CR以及术后恢复的比例有明显差别,前者明显高于后者,分别为82/104(79%)和51/173(29%)(P<0.001),73/82(89%)和39/61(64%)(P<0.001)。分析原因可能与大多数运动消失节段以坏死心肌为主,而运动减低节段保存有更多的非梗死存活心肌有关。
许多文献亦以血运重建术后室壁运动的改善作为评价存活心肌的标准[1-3]。在现有估测心肌存活性的方法中,还没有既能评价CR又能反映心肌灌注和代谢的方法,所以公认的评价心肌存活性的“金标准”是冠脉血运重建术后随访观察到室壁运动和心肌灌注、代谢的改善。
关于血运重建后多长时间进行复查作为功能恢复的标准目前尚无统一认识。本研究中患者血运重建术后复查的时间不等,最短的7 d,最长近2年。虽然大量研究证实血运重建术后随访的时间不同并不影响LDDSE对存活心肌的估测价值,但笔者认为术后1～3个月复查为好。原因在于术后早期影响心功能的因素较多,而1年以上移植血管可能发生再狭窄甚至闭塞。
, 百拇医药
二、冠脉病变支数、闭塞血管及侧支循环对存活心肌的影响
Sklenar的研究认为在严重狭窄冠状动脉供血范围内的存活心肌由于冠状动脉狭窄程度重,多巴酚丁胺又增加了氧需量,因而可以不表现出CR[9]。本研究结果发现有无CR者间,冠状动脉狭窄的支数、闭塞冠脉以及侧支循环存在均无明显差别。冠状动脉造影显示闭塞的供血区域仍可以存在CR的原因可能在于冠造仅能显示直径大于100 μm的微血管,对小于100 μm的微血管不能发现。对这些血管的评价有赖于新型声学造影剂的应用,后者可发现小至10 μm的微血管[10]。需要补充的是严重缺血区存活心肌的双相反应[11],即低剂量运动改善-高剂量恶化,Afridi认为该反应的预测价值最高[12]。
三、LDDSE的可行性、安全性及血流动力学变化
所有患者无严重并发症发生,说明LDDSE安全、可靠。近年关于LDDSE的文献中均无恢复期血流动力学监测的报道。本研究结果表明,恢复期的心率、血压比静态时的变化有显著性差别,但其数值的增加不大,收缩压平均增加12 mmHg,舒张压平均增加6 mmHg,心率平均增加9次/min。所以应常规进行恢复期监测,以免出现严重血流动力学改变。
, 百拇医药
综上所述,LDDSE是一种安全、简便、价廉、可广泛应用的诊断价值较高的无创性估测存活心肌的方法。
资助项目：卫生部基金资助项目
作者单位：张天伦(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
杨浣宜(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
刘汉英(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
谢峰(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
吴清玉(外科)
, 百拇医药
参考文献：
1 La Canna G,Alfieri O,Giubbini R,et al.Echocardiography during infusion of dobutamine for identification of reversible dysfunction in patients with chronic coronary artery disease.JACC,1994,23:617-626.
2 Cigarroa CG,Filippi CR,Brickner E,et al.Dobutamine stress echocardiography identifies hibernating myocardium and predicts recovery of left ventricular function after coronary revascularization.Circulation,1993,88:430-436.
, http://www.100md.com
3 Arnese M,Cornel JH,Salustri A,et al.Prediction of improvement of regional left ventricular function after surgical revascularization.A comparison of low-dose dobutamine echocardiography with 201T1single-photon emission computed tomography.Circulation,1995,91:2748-2752.
4 Dilsizian V,Bonow RO.Current diagnostic techniques of assessing myocardial viability in patients with hibernating and stunned myocardium.Circulation,1993,87:1-20.
, 百拇医药
5 Mercier JC,Lando U,Kanmatsuse K,et al.Divergent effects of inotropic stimulation on the ischemic and severely depressed reperfused myocardium.Circulation,1982,66:397-400.
6 Smart SC,Sawads S,Ryan T,et al.Low-dose dobutamine echocardiography detects reversible dysfunction after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction.Circulation,1993,88:405-415.
7 Ronald R,Tuttle G,Pollock D,et al.The effect of dobutamine on cardiac oxygen balance,regional blood flow,and infarction severity after coronary artery narrowing in dogs.Cir Res,1977,41:357-363.
, 百拇医药
8 Schiller NB,Guth BD,Pieper K,et al.Recruitment of an inotropic reserve in moderately ischemic myocardium at the expense of metabolic recovery:A model of short-term hibernation.Circ Res,1992,70:1282-1295.
9 Sklenar J,Villanueva FS,Glasheen WP,et al.Dobutamine echocardiography for determining the extent of myocardial salvage after reperfusion:an experimental evaluation.Circulation,1994,90:1503-1512.
10 Sabia PJ,Powers ER,Ragosta M,et al.An association between collateral blood flow and myocardial viability in patients with recent myocardial infarction.New Engl J Med,1992,372:1825-1831.
, 百拇医药
11 Kaul S.Assessment of coronary microcirculation with myocardial contrast echocardiography:current and future clinical applications.Br Heart J,1995,73:490-495.
12 Afridi I,Kleiman NS,Rainzer AE,et al.Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation.Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty.Circulation,1995,91:663-670.
(收稿日期：1998-03-09), 百拇医药
单位：陈立军(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)；李守平(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)；张技革(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)；李永青(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)；赵华(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
关键词：超声心动描记术；多巴酚丁胺；心肌；冠状动脉疾病
中华超声影像学杂志000111
【摘要】 目的 探讨小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)检测冬眠心肌的价值,并分析冬眠心肌的超声心动图特征;结合冠脉造影资料评价冠状动脉病变程度和范围对LDDSE估测心肌存活的影响;分析LDDSE时血流动力学的变化,评价其安全性。方法 应用LDDSE前瞻性研究了65例行CABG的冠心病患者,按16节段左室分析方法半定量评价室壁运动。结果 LDDSE估测存活心肌的敏感性为78.3%,特异性88.4%,PPV84.2%,NPV83.8%,准确性84.0%。有收缩功能储备组和无收缩功能储备组冠状动脉病变的支数、有无冠脉闭塞和侧支循环无明显差别。最常见的副反应是室性早搏,发生率56.9%。结论 LDDSE时的收缩功能储备对术后局部室壁运动的恢复具有较高的预测价值;冠脉造影所示病变程度和范围对估测心肌存活有一定局限性;LDDSE是一种的安全、简便、价廉、可广泛应用的无创性估测存活心肌的方法。
, http://www.100md.com
The value of low-dose dobutamine stress echocardiography for the identification of hibernating myocardium in patients with chronic coronary artery disease:a prospective study
CHEN Lijun,LI Shouping,WU Qingyu
(Department of Ultrasonography,Cardiovascular institute & FUwai hospital,CAMS & PUMC,Beijing 100037,China)
【Abstract】 Objective To accesse the value of low dose dobutamine stress echocardiography(LDDSE) in identifying hibernating myocardium,analysis echo characteristics of hibernating myocardium and the influence of prevalence of narrowed coronary artery by angiography.Methods LDDSE was performed in 65 patients referred to CABG,and all wrer examined postoperatively.LV wall motion was analyzed semi-quantitatively by dividing LV into 16 segments.Results The sensitivity,specificity,PPV,NPV and accuracy of LDDSE in the identification of viable myocardium are 78.3%,88.4%,84.2%,83.8% and 84.0%,respectively.There were no differences of the prevalence of number of narrowed coronary arteries,occluded arteries and collaterals between patients with and without contractile reserve.The most common side effect during LDDSE was ventricular premature (56.9%).Conclusions LDDSE is an safe,simple,cost-effective and widely available method in identifying hibernating myocardium and predicting function improvement after revascularization,while coronary artery angiography alone may have limited value.
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography;Dobutamine;Myocardium;Coronary disease
心肌血运重建术对心脏整体和局部功能的影响报道不一,造成结果间差异的最大可能是临床选择患者的不同。随着PTCA和CABG等治疗措施应用的日益增多,心肌存活性的检测引起了临床医师的广泛关注。本研究前瞻性探讨了低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)估测冠心病冠脉旁路移植术冬眠心肌的应用。
对象与方法
一、研究对象
1995年3月～1997年2月于阜外医院拟行CABG的冠心病患者65例。所有患者均经冠状动脉造影证实至少有一支以上主要冠脉狭窄≥50%。所有患者静息状态下超声心动图均可见节段性室壁运动异常(RWMA),其中男62例,女3例,平均年龄(55±9)岁。CABG前2～28 d行LDDSE检查。检查前12 h停用β-受体阻滞剂。
, http://www.100md.com
二、超声心动图检查
1.仪器与药物:仪器选用TOSHIBA SSH-140A、ACUSON 128XP/10C和ATL HDI 3000彩色超声诊断仪,探头频率为2.5～4.0 MHz。多巴酚丁胺注射液系上海第一制造厂生产。
2.检查方法:在常规超声检查基础上,由左上肢静脉输注多巴酚丁胺。输液泵以5 μg/(kg*min)的速度输入,持续5 min后增加至10 μg/(kg*min),持续5 min后停药。整个过程监测心率,每5 min测量1次血压。以下情况为用药终点:①用药达10 μg/(kg*min),持续5 min;②新出现的RWMA或原有室壁运动异常加重;③严重高血压(收缩压>220 mm Hg或舒张压>110 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)或低血压(血压较静息时降低20 mm Hg以上);④严重心律失常;⑤次极量心率;⑥严重副反应患者不能耐受。
3.分析方法:依照美国超声心动图学会推荐的16节段左室分析法对左室半定量计分并计算室壁运动计分指数(WMSI)。LDDSE时计分减少1分以上定为有收缩功能储备(CR);术后随访较术前静息时计分减少1分以上定为存活心肌[1-3]。LDDSE时运动增强的正常室壁仍为1分。术前室间隔运动正常而术后出现异常者也计为1分。
, 百拇医药
三、统计分析
各参数以均数±标准差表示,应用配对或非配对t检验进行组间比较,两样本率的比较应用χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。
结 果
一、患者的临床资料见表1。
表1 有收缩功能储备和无收缩功能储备患者的临床资料(
±s) 组别例
数
年龄
性别
, http://www.100md.com (男/女)
有心肌
梗死史
室壁瘤
病变支数
移植血管
支数
WMSI
单支
病变
双支
病变
三支
, http://www.100md.com 病变
Baseline
LDDSE
Follow-up
有CR
Ⅰ组
36
56.1
±9.3
34/2
32
(89%)
3(8%)
, http://www.100md.com
2(6%)
6(17%)
28
(78%)
2.9±
0.8
1.39±
0.29
1.24±
0.30
1.25±
0.25
无CR
, http://www.100md.com
Ⅱ组
29
54.3
±8.7
27/2
29
(100%)
8(28%)
3(10%)
4(14%)
22
(76%)
2.7±
, 百拇医药
0.9
2.05±
0.37
2.07±
0.39
1.99±
0.41
P值
0.4
0.8
0.9
0.05
0.8
0.4
0.9
0.2
<0.001
<0.001
<0.001
二、LDDSE对冬眠心肌的估测价值
65例患者共计1 040段室壁节段中,21段(2%)室壁经多切面探测显示不清而除外本研究,静息时运动正常节段695段(66.8%),运动异常324段(31.2%),检测及统计结果见表2。运动减低或运动消失节段有CR的比例分别为82/104(79%)和51/173(29%),术后运动恢复的比例分别为73/82(89%)和39/61(64%),χ2值分别为61.5和11.5,P均<0.001。所有反向运动和室壁瘤节段均无CR,术后亦无运动恢复。术后新出现RWMA 27段,均为前间隔。表2 LDDSE估测心肌存活性的价值 项别
, http://www.100md.com
LDDSE(+)
LDDSE(-)
合计
术后室壁运动改善
112
31
143
术后室壁运动无改善
21
160
181
合计
133
, 百拇医药
191
324
注:敏感性=78.3%,特异性=88.4%,阳性预测值=84.2%,阴性预测值=83.8%,准确性=84.0%
三、冠脉病变的支数、严重程度以及侧支循环的有无对冬眠心肌的影响见表3。
表3 冠脉病变对冬眠心肌的影响 组别
例数
冠脉病变支数
存在2支或
2支以上病变
的例数
存在冠脉
, 百拇医药
闭塞的例数
造影证实有
侧支循环
的例数
Ⅰ组
36
2.7±0.6
34(94%)
24(67%)
32(89%)
Ⅱ组
29
2.6±0.7
, 百拇医药
26(90%)
23(79%)
27(93%)
P值
0.7
0.9
0.3
0.9
四、LDDSE时的血流动力学反应见表4。表4 LDDSE时的血流动力学改变(
±s) 检测时间收缩压(mm Hg)
舒张压(mm Hg)
, 百拇医药
心率(次/min)
RPP(心率×收缩压)
术前静态
126±15
77±8
67±11
8314±1031
LDDSE
134±16
79±9
73±11
9674±1016※※
, 百拇医药
恢复期
138±16*
83±8*
73±12*
10326±1372**##
注:与术前静态比较,**P<0.001,*P<0.05;与LDDSE比较,##P<0.001;与术前静态比较,※※P<0.001;其余组间比较,P>0.05
五、LDDSE的副反应
LDDSE时最为常见的副反应是室性早搏,共见于37例(56.9%),其中偶发室早29例(44.6%),频发室早8例(12.1%)。其次是头颈部不适如轻微头痛、头晕。均无需药物处理。无急性心肌缺血、严重心律失常和显著血压异常等发生。
, http://www.100md.com
讨 论
目前对心肌存活性的评价主要从局部室壁运动的改善、局部心肌灌注的改善、心肌细胞膜的完整性和心肌细胞的代谢活动这四个方面进行[4]。方法有小剂量儿茶酚胺、硝酸甘油或潘生丁结合超声心动图即超声心动图负荷试验以及正电子发射断层(PET),201T1心肌灌注显像和NMR等。其中LDDSE由于准确性较高且方法简便、安全、经济、省时、易普及而倍受关注。
一、LDDSE对心肌存活性的估测价值
动物及临床研究表明,使用正性肌力药物后根据运动异常节段的反应不同可预测血运重建后室壁节段和心脏功能是否恢复[5,6]。
小剂量多巴酚丁胺[一般不超过10 μg/(kg.min)]主要通过兴奋心脏的β1受体,使正常心肌组织和缺血但存活的心肌区域的血流量均增加,呈现出剂量相关性收缩功能增强从而激发静息时运动异常节段使之运动改善[7,8],此为LDDSE估价心肌存活性的理论基础。
, http://www.100md.com
在运动减低和运动消失节段出现CR以及术后恢复的比例有明显差别,前者明显高于后者,分别为82/104(79%)和51/173(29%)(P<0.001),73/82(89%)和39/61(64%)(P<0.001)。分析原因可能与大多数运动消失节段以坏死心肌为主,而运动减低节段保存有更多的非梗死存活心肌有关。
许多文献亦以血运重建术后室壁运动的改善作为评价存活心肌的标准[1-3]。在现有估测心肌存活性的方法中,还没有既能评价CR又能反映心肌灌注和代谢的方法,所以公认的评价心肌存活性的“金标准”是冠脉血运重建术后随访观察到室壁运动和心肌灌注、代谢的改善。
关于血运重建后多长时间进行复查作为功能恢复的标准目前尚无统一认识。本研究中患者血运重建术后复查的时间不等,最短的7 d,最长近2年。虽然大量研究证实血运重建术后随访的时间不同并不影响LDDSE对存活心肌的估测价值,但笔者认为术后1～3个月复查为好。原因在于术后早期影响心功能的因素较多,而1年以上移植血管可能发生再狭窄甚至闭塞。
, 百拇医药
二、冠脉病变支数、闭塞血管及侧支循环对存活心肌的影响
Sklenar的研究认为在严重狭窄冠状动脉供血范围内的存活心肌由于冠状动脉狭窄程度重,多巴酚丁胺又增加了氧需量,因而可以不表现出CR[9]。本研究结果发现有无CR者间,冠状动脉狭窄的支数、闭塞冠脉以及侧支循环存在均无明显差别。冠状动脉造影显示闭塞的供血区域仍可以存在CR的原因可能在于冠造仅能显示直径大于100 μm的微血管,对小于100 μm的微血管不能发现。对这些血管的评价有赖于新型声学造影剂的应用,后者可发现小至10 μm的微血管[10]。需要补充的是严重缺血区存活心肌的双相反应[11],即低剂量运动改善-高剂量恶化,Afridi认为该反应的预测价值最高[12]。
三、LDDSE的可行性、安全性及血流动力学变化
所有患者无严重并发症发生,说明LDDSE安全、可靠。近年关于LDDSE的文献中均无恢复期血流动力学监测的报道。本研究结果表明,恢复期的心率、血压比静态时的变化有显著性差别,但其数值的增加不大,收缩压平均增加12 mmHg,舒张压平均增加6 mmHg,心率平均增加9次/min。所以应常规进行恢复期监测,以免出现严重血流动力学改变。
, 百拇医药
综上所述,LDDSE是一种安全、简便、价廉、可广泛应用的诊断价值较高的无创性估测存活心肌的方法。
资助项目：卫生部基金资助项目
作者单位：张天伦(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
杨浣宜(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
刘汉英(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
谢峰(北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科 100037)
吴清玉(外科)
, 百拇医药
参考文献：
1 La Canna G,Alfieri O,Giubbini R,et al.Echocardiography during infusion of dobutamine for identification of reversible dysfunction in patients with chronic coronary artery disease.JACC,1994,23:617-626.
2 Cigarroa CG,Filippi CR,Brickner E,et al.Dobutamine stress echocardiography identifies hibernating myocardium and predicts recovery of left ventricular function after coronary revascularization.Circulation,1993,88:430-436.
, http://www.100md.com
3 Arnese M,Cornel JH,Salustri A,et al.Prediction of improvement of regional left ventricular function after surgical revascularization.A comparison of low-dose dobutamine echocardiography with 201T1single-photon emission computed tomography.Circulation,1995,91:2748-2752.
4 Dilsizian V,Bonow RO.Current diagnostic techniques of assessing myocardial viability in patients with hibernating and stunned myocardium.Circulation,1993,87:1-20.
, 百拇医药
5 Mercier JC,Lando U,Kanmatsuse K,et al.Divergent effects of inotropic stimulation on the ischemic and severely depressed reperfused myocardium.Circulation,1982,66:397-400.
6 Smart SC,Sawads S,Ryan T,et al.Low-dose dobutamine echocardiography detects reversible dysfunction after thrombolytic therapy of acute myocardial infarction.Circulation,1993,88:405-415.
7 Ronald R,Tuttle G,Pollock D,et al.The effect of dobutamine on cardiac oxygen balance,regional blood flow,and infarction severity after coronary artery narrowing in dogs.Cir Res,1977,41:357-363.
, 百拇医药
8 Schiller NB,Guth BD,Pieper K,et al.Recruitment of an inotropic reserve in moderately ischemic myocardium at the expense of metabolic recovery:A model of short-term hibernation.Circ Res,1992,70:1282-1295.
9 Sklenar J,Villanueva FS,Glasheen WP,et al.Dobutamine echocardiography for determining the extent of myocardial salvage after reperfusion:an experimental evaluation.Circulation,1994,90:1503-1512.
10 Sabia PJ,Powers ER,Ragosta M,et al.An association between collateral blood flow and myocardial viability in patients with recent myocardial infarction.New Engl J Med,1992,372:1825-1831.
, 百拇医药
11 Kaul S.Assessment of coronary microcirculation with myocardial contrast echocardiography:current and future clinical applications.Br Heart J,1995,73:490-495.
12 Afridi I,Kleiman NS,Rainzer AE,et al.Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation.Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty.Circulation,1995,91:663-670.
(收稿日期：1998-03-09), 百拇医药