多平面经食管超声心动图在成人房间隔缺损介入治疗中的应用
作者：施红 徐爱芬 李黎 余秀华 张宏 任森根
单位：施红 徐爱芬 李黎 余秀华 张宏(解放军第一一七医院特诊科 杭州，310013)；任森根(心内科)
关键词：超声心动描记术；经食管；房间隔缺损；心脏瓣膜；人工
中华超声影像学杂志000310
摘 要：目的 探讨多平面经食管超声心动图(MTEE)在成人房间隔缺损(ASD)介入治疗中的价值。方法 应用MTEE行术前筛选、术中监测和术后随访。结果 36例经MTEE诊断为各型ASD,12例符合治疗适应证(33%)。18例用球囊导管探测ASD大小。MTEE的声像直径和球囊探测的伸张直径高度相关(r=0.95,P<0.001),伸张直径(cm)=1.21(MTEE声像直径)-0.13。11例成功行关闭治疗。结论MTEE在选择适应症、监测球囊导管和关闭器位置、显示小量残余分流等方面具有独到之处。可试用MTEE的声像直径估测伸张直径,以提高治疗效率。
, http://www.100md.com
Application of multiplane transesophageal echocardiography in the interventional therapy of the adult atrial septal defect
SHI Hong,XU Aifen,LI Li,et al.
(Department of Special Examination,the 117th Hospital of PLA,Hangzhou 310013,China)
Abstract：Objective To study the value of the multiplane transesophageal echocardiography(MTEE) in the interventional therapy of the adult atrial septal defect(ASD).Methods MTEE was used for screening prior to the operation,monitoring during the operation and postoperative follow-up.Results Thirty-six patients were diagnosed as distinguished types of ASD.12 cases accorded with the indication of the operation(33%).The sizes of ASD were detected by the catheters with balloon in 18 cases.There were significant correlation between the sonographic diameter by MTEE and the extensible diameter by the catheter with balloon(r=0.95,P<0.001).Extensible diameter(cm)=1.21(MTEE diameter)-0.13.The therapy of closure ASD was successful in 11 cases.Conclusions MTEE possesses an originality in selecting the indications,monitoring the catheter with balloon and occluder,and showing the small residual shunts.The extensible diameter may be estimated by MTEE sonographic diameter to improve the therapeutic efficiency.
, 百拇医药
Key words：Echocardiography,transesophageal;Heart septal defects,atrial;Heart valve prosthesis▲
心房间隔缺损(ASD)系常见的左向右分流先天性心脏病,经导管关闭ASD是近年来兴起的心血管病治疗新技术。成人ASD经胸超声心动图(TTE)的探测窗口受限,本研究将多平面经食管超声心动图(MTEE)应用于成人ASD经导管介入治疗过程,旨在探讨MTEE对适应证的选择、术中监测和术后随访等方面的应用价值。
资料与方法
一、研究对象
1996～1999年本院心内科患者36例,男15例,女21例,年龄16～61岁,平均(36±14)岁,体重44～85 kg,平均(56±9) kg。其中35例在当地医院诊断为ASD,来我院要求行介入治疗;1例系原因不明的心房纤颤来院就诊时意外检出ASD。心功能均为Ⅰ～Ⅱ级。
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二、方法
应用美国ATL UM9-HDI型彩色声像仪,MPT4.0～7.0 MHz多平面经食管探头。术前筛选和术后随访按常规插入食管探头。术中监测时患者取仰卧位,超声医师在右侧操作。治疗选用美国Sideris和Amplatzer心脏缺损关闭器。MTEE主要观察双心房系列切面、四腔心和五腔心切面等。
1.术前筛选:应用MTEE确诊、分型、测量缺损直径及缺损口两端房间隔的长度。依据声像图选择的适应证初定为:①继发孔中央型ASD;②缺损直径≤ 2.0 cm;③缺损口两端有足够支撑关闭器的房间隔长度。
2.术中监测:①球囊探测:球囊导管插至左心房后,注射1∶5的泛影葡胺盐水充盈导管顶端的球囊。从左至右回撤导管,当球囊充盈至最小程度,又恰好堵住缺损口,且无彩色分流束出现,球囊大小即表示为缺损大小。②关闭器放置:观察关闭器位置及残余分流。
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3.术后随访:在常规TTE检查的基础上,必要时应用MTEE。
三、统计学方法
采用直线回归与相关方法进行统计学分析。
结 果
一、术前筛选
经MTEE诊断原发孔型和静脉窦型ASD各2例,均为非适应证。继发孔中央型ASD 32例,其中缺损直径 2.3～3.9 cm 18例,2.1 cm 2例和 1.3～2.0 cm 12例。后14例初定为相对适应证和适应证。使用Sideris关闭器者缺损口两端房间隔长度分别>1/2缺损口直径,使用Amplatzer关闭器者则分别>0.7 cm。
二、术中监测
18例行球囊探测ASD大小,MTEE清晰显示其过程。MTEE测定ASD≤2.0 cm的12例中,球囊测值仅8例≤2.0 cm,2例为 2.4 cm,另2例分别为2.1和 2.5 cm。MTEE测值 2.1 cm的2例,球囊测值分别为 2.1和 2.5 cm。ASD的MTEE声像测值和球囊导管测值高度相关(图1)。如将球囊导管测值称为伸张直径,则伸张直径(cm)=1.21(MTEE声像直径)-0.13。
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图1 MTEE和球囊导管ASD测值相关图
18例球囊探测者中,4例因伸张直径较大,当时无合适的关闭器而未行治疗;14例伸张直径≤2.7 cm者试行关闭治疗。11例关闭成功,MTEE声像直径平均为(1.77±0.30) cm;伸张直径平均为(1.98±0.39) cm。MTEE清晰显示关闭器位置,如有残余分流存在,可提示术者调整关闭器,直至分流消失。3例关闭器释放时滑脱至右心房,遂取出并终止治疗。关闭器的声像图特征:Sideris关闭器正补片附于ASD的左房侧,完整显示时似X形;负补片附于ASD右房侧,呈短条状。正负补片紧扣ASD两侧使其关闭。Amplatzer关闭器呈双伞结构,在ASD左房侧打开过程中近似伞状或磨菇状,同时向右房侧释放“双伞”的另一部分,“双伞”合拢后关闭ASD(图2、3)。
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图2 多平面经食管超声心动图(MTEE)双心房切面,房间隔缺损(ASD)关闭前,可见穿隔的左向右五彩分流束(LA-左心房 RA-右心房)
图3 与图2同一病例,MTEE双心房切面显示ASD已被关闭,左向右分流消失[DV-关闭器(Amplatzer装置)]
三、术后随访
8例分别于治疗后3个月和1年复查MTEE,关闭器位置均无偏移。其中1例CDFI显示关闭器边缘有小的残余分流,分流束宽度约 0.3 cm;另7例均无分流显示。
讨 论
MTEE监测成人ASD介入治疗,是超声技术又一新的应用领域。
一、MTEE在ASD介入治疗中的作用
, 百拇医药
1.术前筛选:选择适宜的病例,对治疗成败至关重要。MTEE可从缺损的类型、位置、大小及缺损周边房间隔的长度是否支撑关闭器等方面提供较准确的依据,是用于术前病例筛选的主要方法。在筛选中,对静脉窦型ASD的检出率,MTEE显著高于TTE[1]。国人ASD口径通常较大,又限于继发孔中央型缺损,故适宜介入治疗的仅为一部分。缺损直径和缺损口边缘的房间隔长度两项条件,相对于后者更为重要。只要有足够的房间隔边缘能支撑关闭器,就有可能治疗较大的ASD。随着关闭装置的不断改进,适应证的范围也将扩大,近年来最大型号的Amplatzer关闭器已能闭合伸张直径 3.4 cm的ASD。
2.术中监测:MTEE以其清晰的图像和多平面房间隔显示,指导球囊和关闭器在术中处于正确位置,避免阻塞瓣膜口和静脉入口,并显示少量的或关闭器周边多处的残余分流,判断瞬时疗效[2]。即使术前选择了适应证,如在术中操作不当,仍可能产生并发症,导致治疗失败。有学者提出,经食管超声心动图的应用使得ASD介入治疗更为安全易行和卓有成效[3]。
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3.术后随访:一般在疑有小的残余分流时应行MTEE检查。本组一例发现小量残余分流,可能与早期关闭器扣合欠佳有关。
二、MTEE声像直径与球囊导管伸张直径
在ASD介入治疗中,目前临床医师选择关闭器大小,主要参考球囊导管测值。充盈的球囊对缺损口有一定伸张作用,其测值通常大于X线造影和超声测值,因此已有学者提出了伸张直径和影像直径的概念[4]。根据伸张直径选择关闭器大小,更有利于关闭器的固定放置。Rao等[5]曾测定一组16例ASD的TTE声像直径与伸张直径的相关系数为 0.82,P<0.001。MTEE声像直径与伸张直径较为接近,本组两者呈高度相关(r=0.95,P<0.001)。在卵圆孔部位,MTEE可发现缺损断端有时近似膜状,随血流飘动。这种菲薄的组织无力支撑关闭器,此时若去除这段膜状组织进行测量,测值几与伸张直径相等。能否试在MTEE声像直径测量的基础上估算伸张直径,替代球囊导管测量,以简练操作步骤,减少X线辐射,提高治疗效率,有待进一步探讨。
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参考文献：
[1]张运,钟明,张薇,等.经胸和多平面经食管超声心动图诊断房间隔缺损.中华超声影像学杂志,1996,3:122-124.
[2]施红,徐爱芬,李黎,等.先天性左向右分流心脏病介入性治疗中的超声监测.中华超声影像学杂志,1998,5:283-286.
[3]Hellenbrand WE,Fahey JT,Mcgowan FX,et al.Transesophageal echocardiographic guidance of transcatheter closure of atrial septal defect.Am J Cardiol,1990,66:207-213.
[4]任森根,康康,鲁金祥,等.先天性左向右分流心脏病介入治疗158例报告.中华心血管病杂志,1996,2:130-132.
[5]Rao PS,Langhough R,Beekman RH,et al.Echocardiographic estimation of balloon-stretched diameter of secundum atrial septal defect for transcatheter occlusion.Am Heart J,1992,124:172-175.
(收稿日期：1999-08-09), 百拇医药
单位：施红 徐爱芬 李黎 余秀华 张宏(解放军第一一七医院特诊科 杭州，310013)；任森根(心内科)
关键词：超声心动描记术；经食管；房间隔缺损；心脏瓣膜；人工
中华超声影像学杂志000310
摘 要：目的 探讨多平面经食管超声心动图(MTEE)在成人房间隔缺损(ASD)介入治疗中的价值。方法 应用MTEE行术前筛选、术中监测和术后随访。结果 36例经MTEE诊断为各型ASD,12例符合治疗适应证(33%)。18例用球囊导管探测ASD大小。MTEE的声像直径和球囊探测的伸张直径高度相关(r=0.95,P<0.001),伸张直径(cm)=1.21(MTEE声像直径)-0.13。11例成功行关闭治疗。结论MTEE在选择适应症、监测球囊导管和关闭器位置、显示小量残余分流等方面具有独到之处。可试用MTEE的声像直径估测伸张直径,以提高治疗效率。
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Application of multiplane transesophageal echocardiography in the interventional therapy of the adult atrial septal defect
SHI Hong,XU Aifen,LI Li,et al.
(Department of Special Examination,the 117th Hospital of PLA,Hangzhou 310013,China)
Abstract：Objective To study the value of the multiplane transesophageal echocardiography(MTEE) in the interventional therapy of the adult atrial septal defect(ASD).Methods MTEE was used for screening prior to the operation,monitoring during the operation and postoperative follow-up.Results Thirty-six patients were diagnosed as distinguished types of ASD.12 cases accorded with the indication of the operation(33%).The sizes of ASD were detected by the catheters with balloon in 18 cases.There were significant correlation between the sonographic diameter by MTEE and the extensible diameter by the catheter with balloon(r=0.95,P<0.001).Extensible diameter(cm)=1.21(MTEE diameter)-0.13.The therapy of closure ASD was successful in 11 cases.Conclusions MTEE possesses an originality in selecting the indications,monitoring the catheter with balloon and occluder,and showing the small residual shunts.The extensible diameter may be estimated by MTEE sonographic diameter to improve the therapeutic efficiency.
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Key words：Echocardiography,transesophageal;Heart septal defects,atrial;Heart valve prosthesis▲
心房间隔缺损(ASD)系常见的左向右分流先天性心脏病,经导管关闭ASD是近年来兴起的心血管病治疗新技术。成人ASD经胸超声心动图(TTE)的探测窗口受限,本研究将多平面经食管超声心动图(MTEE)应用于成人ASD经导管介入治疗过程,旨在探讨MTEE对适应证的选择、术中监测和术后随访等方面的应用价值。
资料与方法
一、研究对象
1996～1999年本院心内科患者36例,男15例,女21例,年龄16～61岁,平均(36±14)岁,体重44～85 kg,平均(56±9) kg。其中35例在当地医院诊断为ASD,来我院要求行介入治疗;1例系原因不明的心房纤颤来院就诊时意外检出ASD。心功能均为Ⅰ～Ⅱ级。
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二、方法
应用美国ATL UM9-HDI型彩色声像仪,MPT4.0～7.0 MHz多平面经食管探头。术前筛选和术后随访按常规插入食管探头。术中监测时患者取仰卧位,超声医师在右侧操作。治疗选用美国Sideris和Amplatzer心脏缺损关闭器。MTEE主要观察双心房系列切面、四腔心和五腔心切面等。
1.术前筛选:应用MTEE确诊、分型、测量缺损直径及缺损口两端房间隔的长度。依据声像图选择的适应证初定为:①继发孔中央型ASD;②缺损直径≤ 2.0 cm;③缺损口两端有足够支撑关闭器的房间隔长度。
2.术中监测:①球囊探测:球囊导管插至左心房后,注射1∶5的泛影葡胺盐水充盈导管顶端的球囊。从左至右回撤导管,当球囊充盈至最小程度,又恰好堵住缺损口,且无彩色分流束出现,球囊大小即表示为缺损大小。②关闭器放置:观察关闭器位置及残余分流。
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3.术后随访:在常规TTE检查的基础上,必要时应用MTEE。
三、统计学方法
采用直线回归与相关方法进行统计学分析。
结 果
一、术前筛选
经MTEE诊断原发孔型和静脉窦型ASD各2例,均为非适应证。继发孔中央型ASD 32例,其中缺损直径 2.3～3.9 cm 18例,2.1 cm 2例和 1.3～2.0 cm 12例。后14例初定为相对适应证和适应证。使用Sideris关闭器者缺损口两端房间隔长度分别>1/2缺损口直径,使用Amplatzer关闭器者则分别>0.7 cm。
二、术中监测
18例行球囊探测ASD大小,MTEE清晰显示其过程。MTEE测定ASD≤2.0 cm的12例中,球囊测值仅8例≤2.0 cm,2例为 2.4 cm,另2例分别为2.1和 2.5 cm。MTEE测值 2.1 cm的2例,球囊测值分别为 2.1和 2.5 cm。ASD的MTEE声像测值和球囊导管测值高度相关(图1)。如将球囊导管测值称为伸张直径,则伸张直径(cm)=1.21(MTEE声像直径)-0.13。
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图1 MTEE和球囊导管ASD测值相关图
18例球囊探测者中,4例因伸张直径较大,当时无合适的关闭器而未行治疗;14例伸张直径≤2.7 cm者试行关闭治疗。11例关闭成功,MTEE声像直径平均为(1.77±0.30) cm;伸张直径平均为(1.98±0.39) cm。MTEE清晰显示关闭器位置,如有残余分流存在,可提示术者调整关闭器,直至分流消失。3例关闭器释放时滑脱至右心房,遂取出并终止治疗。关闭器的声像图特征:Sideris关闭器正补片附于ASD的左房侧,完整显示时似X形;负补片附于ASD右房侧,呈短条状。正负补片紧扣ASD两侧使其关闭。Amplatzer关闭器呈双伞结构,在ASD左房侧打开过程中近似伞状或磨菇状,同时向右房侧释放“双伞”的另一部分,“双伞”合拢后关闭ASD(图2、3)。
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图2 多平面经食管超声心动图(MTEE)双心房切面,房间隔缺损(ASD)关闭前,可见穿隔的左向右五彩分流束(LA-左心房 RA-右心房)
图3 与图2同一病例,MTEE双心房切面显示ASD已被关闭,左向右分流消失[DV-关闭器(Amplatzer装置)]
三、术后随访
8例分别于治疗后3个月和1年复查MTEE,关闭器位置均无偏移。其中1例CDFI显示关闭器边缘有小的残余分流,分流束宽度约 0.3 cm;另7例均无分流显示。
讨 论
MTEE监测成人ASD介入治疗,是超声技术又一新的应用领域。
一、MTEE在ASD介入治疗中的作用
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1.术前筛选:选择适宜的病例,对治疗成败至关重要。MTEE可从缺损的类型、位置、大小及缺损周边房间隔的长度是否支撑关闭器等方面提供较准确的依据,是用于术前病例筛选的主要方法。在筛选中,对静脉窦型ASD的检出率,MTEE显著高于TTE[1]。国人ASD口径通常较大,又限于继发孔中央型缺损,故适宜介入治疗的仅为一部分。缺损直径和缺损口边缘的房间隔长度两项条件,相对于后者更为重要。只要有足够的房间隔边缘能支撑关闭器,就有可能治疗较大的ASD。随着关闭装置的不断改进,适应证的范围也将扩大,近年来最大型号的Amplatzer关闭器已能闭合伸张直径 3.4 cm的ASD。
2.术中监测:MTEE以其清晰的图像和多平面房间隔显示,指导球囊和关闭器在术中处于正确位置,避免阻塞瓣膜口和静脉入口,并显示少量的或关闭器周边多处的残余分流,判断瞬时疗效[2]。即使术前选择了适应证,如在术中操作不当,仍可能产生并发症,导致治疗失败。有学者提出,经食管超声心动图的应用使得ASD介入治疗更为安全易行和卓有成效[3]。
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3.术后随访:一般在疑有小的残余分流时应行MTEE检查。本组一例发现小量残余分流,可能与早期关闭器扣合欠佳有关。
二、MTEE声像直径与球囊导管伸张直径
在ASD介入治疗中,目前临床医师选择关闭器大小,主要参考球囊导管测值。充盈的球囊对缺损口有一定伸张作用,其测值通常大于X线造影和超声测值,因此已有学者提出了伸张直径和影像直径的概念[4]。根据伸张直径选择关闭器大小,更有利于关闭器的固定放置。Rao等[5]曾测定一组16例ASD的TTE声像直径与伸张直径的相关系数为 0.82,P<0.001。MTEE声像直径与伸张直径较为接近,本组两者呈高度相关(r=0.95,P<0.001)。在卵圆孔部位,MTEE可发现缺损断端有时近似膜状,随血流飘动。这种菲薄的组织无力支撑关闭器,此时若去除这段膜状组织进行测量,测值几与伸张直径相等。能否试在MTEE声像直径测量的基础上估算伸张直径,替代球囊导管测量,以简练操作步骤,减少X线辐射,提高治疗效率,有待进一步探讨。
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参考文献：
[1]张运,钟明,张薇,等.经胸和多平面经食管超声心动图诊断房间隔缺损.中华超声影像学杂志,1996,3:122-124.
[2]施红,徐爱芬,李黎,等.先天性左向右分流心脏病介入性治疗中的超声监测.中华超声影像学杂志,1998,5:283-286.
[3]Hellenbrand WE,Fahey JT,Mcgowan FX,et al.Transesophageal echocardiographic guidance of transcatheter closure of atrial septal defect.Am J Cardiol,1990,66:207-213.
[4]任森根,康康,鲁金祥,等.先天性左向右分流心脏病介入治疗158例报告.中华心血管病杂志,1996,2:130-132.
[5]Rao PS,Langhough R,Beekman RH,et al.Echocardiographic estimation of balloon-stretched diameter of secundum atrial septal defect for transcatheter occlusion.Am Heart J,1992,124:172-175.
(收稿日期：1999-08-09), 百拇医药