纤维板层性肝细胞癌的超声诊断价值
作者：王玮 李岩军 陈东风 梁萍 程军
单位：王玮 程军(256610 山东省滨州地区人民医院放射科)；李岩军(滨州医学院附属医院影像科)；陈东风 梁萍(中国人民解放军总医院超声科)
关键词：超声检查;癌,肝细胞
中华超声影像学杂志000406
【摘要】 目的 应用二维及双功多普勒超声诊断纤维板层性肝细胞癌(FL-HCC)。方法 回顾分析11例经病理证实的FL-HCC的超声及其他影像资料。结果 FL-HCC在二维超声图像上显示为肝内单发、巨大实性肿瘤，8例中部有放射状低回声。彩色多普勒血流显像显示瘤内血流信号丰富。脉冲多普勒测得肿块内部为低阻低速动脉血流频谱，Vmax(25.82±6.34)cm/s。阻力指数(RI)均值 0.54±0.03。结论 超声诊断FL-HCC有较高的应用价值，实时测量肿瘤内血流动力学方面优于CT及MRI。
, 百拇医药
Diagnostic value of fibrolamellar hepatocelluler carcinoma by ultrasound
WANG Wei, LI Yanjun, CHEN Dongfeng, et al.
(Department of Ultrasonography,Binzhou Prefectural People's Hospital, Binzhou 256610, China)
【Abstract】 Objective To diagnose the fibrolamellar hepatocellular carcinoma (FL-HCC)with two-dimentional and duplex Doppler ultrasonography.Methods The ultrasonographic and other images of 11 cases of FL-HCC confirmed pathologically were studied retrospectively.Results All the 11 cases of FL-HCC showed solitary large solid mass with scared tissue of radiative echo in the inner parts. The blood flow within the tumors was rich on color Doppler flow imaging and the spectrum of low resistant, low speed arterial flow were detected in pulsed Doppler (PD) with Vmax (25.82±6.34)cm/s and resistant index(RI) 0.54±0.03.Conclusion The ultrasonography is valuable for diagnosing the FL-HCC, and better than CT and MRI in measuring the hemodynamics within the tumors in real time.
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【Key words】 Ultrasonography;Carcinoma,hepatocellular
纤维板层性肝细胞癌(fibrolamellar hepatocelluler carcinoma，FL-HCC)是原发性肝细胞癌的少见特殊类型。1956年Admondson以预后较好的肝细胞癌作了首次报道，至1976年Petters报告了5例，根据其组织学特征，命名为纤维板层性肝细胞癌[1]。鉴于以往国内外文献对于本病的超声报道较少，本研究回顾分析了1992～1998年经病理证实的11例FL-HCC的二维超声表现及彩色多普勒血流特点，报告如下。
资 料 与 方 法
一、临床资料
本组FL-HCC患者11例,其中男5例，女6例，年龄27～58岁，平均39岁。35岁以下者6例。2例由查体发现，5例主诉上腹饱胀不适，4例以上腹包块就诊。实验室检查：除3例谷丙转氨酶轻度升高外，余甲胎蛋白及HBV检查均无阳性发现。本组病例行CT检查11例，MRI检查6例，肝动脉造影6例。手术切除8例，3例在超声引导下穿刺活检(18G活检针，取材3处以上)，病理组织学及免疫组化证实为FL-HCC。
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二、仪器和方法
应用美国ACUSON 128XP彩色电脑超声仪，美国ATL 3000型彩色超声仪，具备彩色多普勒能量(CDE)显示，探头频率可变范围 2.5～4.0 MHz。
常规用二维超声全方位观察肝脏及肝内肿块的特征，肝内管道走行情况及有无阻塞等。然后使用彩色多普勒血流显像(CDFI)或CDE观察肿瘤周边及内部血管的分布及形态，在彩色模式下对病灶进行定点初步筛选，再用局部放大选择(RES)深入观察病灶内部血流信号的形态学参数。在研究中，我们将肿瘤血供分为0～III级。PD校正取样宽度及调整角度，着重检测肿瘤内部血流信号性质，并测量血流动力学参数，取3～5次测量均值记入资料。
结 果
一、二维超声检查表现
11例FL-HCC均为肝内单发、巨大实性肿块，7例位于肝右叶，4例位于肝左叶，最大者约 16.6 cm×14.2 cm×13.4 cm，最小者 7.0 cm×6.5 cm×5.4 cm，5例边界呈分叶状，3例有包膜样回声，2例边界欠清晰，有不完整的声晕。7例肿块内部回声较高，欠均匀，2例呈多个团状回声融合状。72.7%(8/11)的病例显示肿块中心部呈放射状低回声(图1)，4例清晰可见，4例隐约可见。11例患者癌周肝组织回声正常，无硬化及慢性损害改变。
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二、CDFI或CDE检查表现
11例FL-HCC显示肿块内及周边血流信号丰富，血供分级3例呈II级改变，8例呈III级改变。CDE检查肿块内部彩色呈“短棒状”5例(图2)，“蚯蚓状”2例(图3)，“树枝状”1例。彩色宽度直径大于 0.5cm者4例，“簇状”、“点状”信号以肿块外围部多见。
图1 肝右叶巨大实性肿块，中部有放射状低回声
图2 CDE显示肿块内“短棒状”血管;PD显示低阻低速动脉血流频谱
图3 CDE显示肿块内多条“蚯蚓状”血管,中部之无血管区为TAE术后坏死改变
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三、PD检查表现
在彩色模式下确定检测部位，11例肿瘤内部动脉血流检出率为 84.0%，其收缩期最大流速(Vmax)均值(25.82±6.34)cm/s，阻力指数(RI)均值 0.54±0.03，呈低速低阻样动脉血流频谱(图2)。静脉样血流检出率 39.0%，最大速度(8.2±1.6)cm/s。
讨 论
纤维板层性肝细胞癌是一种少见的高分化恶性肿瘤，发病原因不明，与肝硬化、HBV感染及酒精损害无关，多见于青壮年[1，2]，男女患病之比约3：4。FL-HCC的病理组织学表现：肿瘤细胞呈多边形，核分裂相少，癌巢之间有板层状排列的透明胶原纤维带，宽窄不等，其相互融合后在癌块中部形成放射状分隔条索，上述特点是此型肝癌命名及诊断的依据[3，4]。肿块呈膨胀性生长，速度缓慢，就诊时常已较大但很少转移，手术切除率达75%[3]，有报道其术后2年和5年生存率分别为82%和63%[1]。本组生存期最长7年，超过4年者3例。
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由于FL-HCC在发生学及形态学上的特殊性，二维超声图像上表现为正常肝背景下的单发、巨大实性肿块，本组11例平均直径(11.8±4.3)cm。肿块内部多呈现混合较高回声，结合病理报告描述其层状排列的纤维基质成分较多，包绕、分隔肿瘤细胞群，形成回声较高的多界面基础。其中部的放射状低回声瘢痕灶，位于偏心处2例，瘢痕间隔宽窄不一，本组中最宽者约 0.8 cm，镜下证实为致密胶原纤维索。
文献报道此型肝癌的另外特点是瘤内有星斑状钙化灶而无大的液化坏死区[2]。后者与本组的检查结果相符合，11例肿瘤虽然各经线均较大，但其中9例无明显液化坏死区。我们认为，肿瘤生长缓慢，动脉血供丰富为其原因。2例行肝动脉栓塞化疗(TAE) 2～4次患者，肿块中部有不规则低至无回声区，术后切除标本见 4.0 cm×3.0 cm的液化坏死区。而星斑状钙化在所有病例的超声及MRI检查中均未检出，CT平扫报告2例，但在切除后病理报告中未提及钙化。也有报道影像学(主要是CT)显示的斑点状钙化发生率为25%～55%，但多不被病理检查发现[5]，其中原因尚待进一步探讨。
, 百拇医药
由于肿瘤的发生发展以及从相对良性到恶性的转变都伴随着血管形态学及血流动力学的变化[6,7]。因此，从肿瘤血管形态及血流速度方面研究FL-HCC具有可行的前提条件。
CDFI或CDE检查均显示11例FL-HCC的血流信号非常丰富，72.7%(8/11)的病例达III级，肿瘤内血管形态以“短棒状”、“蚯蚓状”为主，管径粗细不均，走行弯曲，上述现象与肝动脉造影中供血动脉增粗，瘤内血管明显增多、迂曲、节段性扩张相吻合，符合肝细胞癌的肿瘤血管特征。在检查中，我们注意到，CDE因不受血流速度及角度的影响，检出彩色信号较CDFI多且连续性好，血管形态相对完整，有较高的实用价值。
另一个具有诊断意义的指标是，PD检测瘤内动脉血流频谱中，11例Vmax均值为(25.82±6.43)cm/s，明显不同于常见HCC的高速血流。张梅等[8]统计84例HCC的Vmax均值为 92 cm/s，其中32例病变处异常血流速度大于 100 cm/s。肿块内高速血流的产生需要较大的压力阶差，而此压力阶差只能是动-静脉瘘(A-P瘘)的形成[9]。换言之，巨大富血供肿瘤内动脉血流速度低，意味着无A-P瘘的发生。6例FL-HCC在选择性肝动脉造影中也证实了这一点，虽然造影中可见丰富的肿瘤血管和持久的肿瘤染色，血管不规则狭窄，管径粗细不均(图4)，但无1例发生A-P瘘。王文平等[9]统计在肝动脉血管造影中，大于 10 cm的肝癌A-P瘘的发生率达 93.3%。因此，我们认为，肝内巨大富血供肿瘤，血管形态学呈恶性改变，而血流速度偏低(小于 60 cm/s)时，结合二维超声图像上肝脏及肿块内部特征，应考虑到FL-HCC的可能。
, 百拇医药
图4 肝动脉造影显示肝右叶巨大肿瘤，动脉供血异常丰富，可见团状及丛状扭曲血管，管径粗细不均
陈东风(研究生)
参 考 文 献
1，张泰和，周晓军，主编.实用肝胆病理学.上海：上海科学技术文献出版社，1995.97-98.
2，Stevens WR, Johnson CD, Stephens DH, et al.Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: stage at presentation and results of aggressive surgical management. AJR,1995,164:1153-1158.
3，董郡，主编.病理学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996.525-526.
, 百拇医药
4，于国，李维华，王淑芹.肝纤维板层癌的病理学观察.解放军医学杂志，1994，19：268-270.
5，Caseiro Alves F,Zins M, Mahfouz AE, et al.Calcification in focal nodular hyperplasia: a new problem for differentiation from fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Radiolgy,1996,198:889-892.
6，Matsui O, Kodoya M, Kameyama T, et al. Benign and malignant nodules in cirrhotic:distinction based on blood supply. Radiology, 1991, 178:493-495.
7，Nowell P. Mechanisms of tumor progression. Cancer Res,1986,46:2203-2205.
8，张梅，王秀敏，简文豪，等.超声多普勒对肝脏占位病变定性诊断的探讨.中国医学影像杂志，1994，2(1)：47-50.
9，王文平，徐智章，颜志平，等. Doppler超声与肝动脉造影在肝癌诊断中的对照研究. 中华放射学杂志，1992，26：184-187.
收稿日期:1999-04-22, 百拇医药
单位：王玮 程军(256610 山东省滨州地区人民医院放射科)；李岩军(滨州医学院附属医院影像科)；陈东风 梁萍(中国人民解放军总医院超声科)
关键词：超声检查;癌,肝细胞
中华超声影像学杂志000406
【摘要】 目的 应用二维及双功多普勒超声诊断纤维板层性肝细胞癌(FL-HCC)。方法 回顾分析11例经病理证实的FL-HCC的超声及其他影像资料。结果 FL-HCC在二维超声图像上显示为肝内单发、巨大实性肿瘤，8例中部有放射状低回声。彩色多普勒血流显像显示瘤内血流信号丰富。脉冲多普勒测得肿块内部为低阻低速动脉血流频谱，Vmax(25.82±6.34)cm/s。阻力指数(RI)均值 0.54±0.03。结论 超声诊断FL-HCC有较高的应用价值，实时测量肿瘤内血流动力学方面优于CT及MRI。
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Diagnostic value of fibrolamellar hepatocelluler carcinoma by ultrasound
WANG Wei, LI Yanjun, CHEN Dongfeng, et al.
(Department of Ultrasonography,Binzhou Prefectural People's Hospital, Binzhou 256610, China)
【Abstract】 Objective To diagnose the fibrolamellar hepatocellular carcinoma (FL-HCC)with two-dimentional and duplex Doppler ultrasonography.Methods The ultrasonographic and other images of 11 cases of FL-HCC confirmed pathologically were studied retrospectively.Results All the 11 cases of FL-HCC showed solitary large solid mass with scared tissue of radiative echo in the inner parts. The blood flow within the tumors was rich on color Doppler flow imaging and the spectrum of low resistant, low speed arterial flow were detected in pulsed Doppler (PD) with Vmax (25.82±6.34)cm/s and resistant index(RI) 0.54±0.03.Conclusion The ultrasonography is valuable for diagnosing the FL-HCC, and better than CT and MRI in measuring the hemodynamics within the tumors in real time.
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【Key words】 Ultrasonography;Carcinoma,hepatocellular
纤维板层性肝细胞癌(fibrolamellar hepatocelluler carcinoma，FL-HCC)是原发性肝细胞癌的少见特殊类型。1956年Admondson以预后较好的肝细胞癌作了首次报道，至1976年Petters报告了5例，根据其组织学特征，命名为纤维板层性肝细胞癌[1]。鉴于以往国内外文献对于本病的超声报道较少，本研究回顾分析了1992～1998年经病理证实的11例FL-HCC的二维超声表现及彩色多普勒血流特点，报告如下。
资 料 与 方 法
一、临床资料
本组FL-HCC患者11例,其中男5例，女6例，年龄27～58岁，平均39岁。35岁以下者6例。2例由查体发现，5例主诉上腹饱胀不适，4例以上腹包块就诊。实验室检查：除3例谷丙转氨酶轻度升高外，余甲胎蛋白及HBV检查均无阳性发现。本组病例行CT检查11例，MRI检查6例，肝动脉造影6例。手术切除8例，3例在超声引导下穿刺活检(18G活检针，取材3处以上)，病理组织学及免疫组化证实为FL-HCC。
, http://www.100md.com
二、仪器和方法
应用美国ACUSON 128XP彩色电脑超声仪，美国ATL 3000型彩色超声仪，具备彩色多普勒能量(CDE)显示，探头频率可变范围 2.5～4.0 MHz。
常规用二维超声全方位观察肝脏及肝内肿块的特征，肝内管道走行情况及有无阻塞等。然后使用彩色多普勒血流显像(CDFI)或CDE观察肿瘤周边及内部血管的分布及形态，在彩色模式下对病灶进行定点初步筛选，再用局部放大选择(RES)深入观察病灶内部血流信号的形态学参数。在研究中，我们将肿瘤血供分为0～III级。PD校正取样宽度及调整角度，着重检测肿瘤内部血流信号性质，并测量血流动力学参数，取3～5次测量均值记入资料。
结 果
一、二维超声检查表现
11例FL-HCC均为肝内单发、巨大实性肿块，7例位于肝右叶，4例位于肝左叶，最大者约 16.6 cm×14.2 cm×13.4 cm，最小者 7.0 cm×6.5 cm×5.4 cm，5例边界呈分叶状，3例有包膜样回声，2例边界欠清晰，有不完整的声晕。7例肿块内部回声较高，欠均匀，2例呈多个团状回声融合状。72.7%(8/11)的病例显示肿块中心部呈放射状低回声(图1)，4例清晰可见，4例隐约可见。11例患者癌周肝组织回声正常，无硬化及慢性损害改变。
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二、CDFI或CDE检查表现
11例FL-HCC显示肿块内及周边血流信号丰富，血供分级3例呈II级改变，8例呈III级改变。CDE检查肿块内部彩色呈“短棒状”5例(图2)，“蚯蚓状”2例(图3)，“树枝状”1例。彩色宽度直径大于 0.5cm者4例，“簇状”、“点状”信号以肿块外围部多见。
图1 肝右叶巨大实性肿块，中部有放射状低回声
图2 CDE显示肿块内“短棒状”血管;PD显示低阻低速动脉血流频谱
图3 CDE显示肿块内多条“蚯蚓状”血管,中部之无血管区为TAE术后坏死改变
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三、PD检查表现
在彩色模式下确定检测部位，11例肿瘤内部动脉血流检出率为 84.0%，其收缩期最大流速(Vmax)均值(25.82±6.34)cm/s，阻力指数(RI)均值 0.54±0.03，呈低速低阻样动脉血流频谱(图2)。静脉样血流检出率 39.0%，最大速度(8.2±1.6)cm/s。
讨 论
纤维板层性肝细胞癌是一种少见的高分化恶性肿瘤，发病原因不明，与肝硬化、HBV感染及酒精损害无关，多见于青壮年[1，2]，男女患病之比约3：4。FL-HCC的病理组织学表现：肿瘤细胞呈多边形，核分裂相少，癌巢之间有板层状排列的透明胶原纤维带，宽窄不等，其相互融合后在癌块中部形成放射状分隔条索，上述特点是此型肝癌命名及诊断的依据[3，4]。肿块呈膨胀性生长，速度缓慢，就诊时常已较大但很少转移，手术切除率达75%[3]，有报道其术后2年和5年生存率分别为82%和63%[1]。本组生存期最长7年，超过4年者3例。
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由于FL-HCC在发生学及形态学上的特殊性，二维超声图像上表现为正常肝背景下的单发、巨大实性肿块，本组11例平均直径(11.8±4.3)cm。肿块内部多呈现混合较高回声，结合病理报告描述其层状排列的纤维基质成分较多，包绕、分隔肿瘤细胞群，形成回声较高的多界面基础。其中部的放射状低回声瘢痕灶，位于偏心处2例，瘢痕间隔宽窄不一，本组中最宽者约 0.8 cm，镜下证实为致密胶原纤维索。
文献报道此型肝癌的另外特点是瘤内有星斑状钙化灶而无大的液化坏死区[2]。后者与本组的检查结果相符合，11例肿瘤虽然各经线均较大，但其中9例无明显液化坏死区。我们认为，肿瘤生长缓慢，动脉血供丰富为其原因。2例行肝动脉栓塞化疗(TAE) 2～4次患者，肿块中部有不规则低至无回声区，术后切除标本见 4.0 cm×3.0 cm的液化坏死区。而星斑状钙化在所有病例的超声及MRI检查中均未检出，CT平扫报告2例，但在切除后病理报告中未提及钙化。也有报道影像学(主要是CT)显示的斑点状钙化发生率为25%～55%，但多不被病理检查发现[5]，其中原因尚待进一步探讨。
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由于肿瘤的发生发展以及从相对良性到恶性的转变都伴随着血管形态学及血流动力学的变化[6,7]。因此，从肿瘤血管形态及血流速度方面研究FL-HCC具有可行的前提条件。
CDFI或CDE检查均显示11例FL-HCC的血流信号非常丰富，72.7%(8/11)的病例达III级，肿瘤内血管形态以“短棒状”、“蚯蚓状”为主，管径粗细不均，走行弯曲，上述现象与肝动脉造影中供血动脉增粗，瘤内血管明显增多、迂曲、节段性扩张相吻合，符合肝细胞癌的肿瘤血管特征。在检查中，我们注意到，CDE因不受血流速度及角度的影响，检出彩色信号较CDFI多且连续性好，血管形态相对完整，有较高的实用价值。
另一个具有诊断意义的指标是，PD检测瘤内动脉血流频谱中，11例Vmax均值为(25.82±6.43)cm/s，明显不同于常见HCC的高速血流。张梅等[8]统计84例HCC的Vmax均值为 92 cm/s，其中32例病变处异常血流速度大于 100 cm/s。肿块内高速血流的产生需要较大的压力阶差，而此压力阶差只能是动-静脉瘘(A-P瘘)的形成[9]。换言之，巨大富血供肿瘤内动脉血流速度低，意味着无A-P瘘的发生。6例FL-HCC在选择性肝动脉造影中也证实了这一点，虽然造影中可见丰富的肿瘤血管和持久的肿瘤染色，血管不规则狭窄，管径粗细不均(图4)，但无1例发生A-P瘘。王文平等[9]统计在肝动脉血管造影中，大于 10 cm的肝癌A-P瘘的发生率达 93.3%。因此，我们认为，肝内巨大富血供肿瘤，血管形态学呈恶性改变，而血流速度偏低(小于 60 cm/s)时，结合二维超声图像上肝脏及肿块内部特征，应考虑到FL-HCC的可能。
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图4 肝动脉造影显示肝右叶巨大肿瘤，动脉供血异常丰富，可见团状及丛状扭曲血管，管径粗细不均
陈东风(研究生)
参 考 文 献
1，张泰和，周晓军，主编.实用肝胆病理学.上海：上海科学技术文献出版社，1995.97-98.
2，Stevens WR, Johnson CD, Stephens DH, et al.Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: stage at presentation and results of aggressive surgical management. AJR,1995,164:1153-1158.
3，董郡，主编.病理学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996.525-526.
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4，于国，李维华，王淑芹.肝纤维板层癌的病理学观察.解放军医学杂志，1994，19：268-270.
5，Caseiro Alves F,Zins M, Mahfouz AE, et al.Calcification in focal nodular hyperplasia: a new problem for differentiation from fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Radiolgy,1996,198:889-892.
6，Matsui O, Kodoya M, Kameyama T, et al. Benign and malignant nodules in cirrhotic:distinction based on blood supply. Radiology, 1991, 178:493-495.
7，Nowell P. Mechanisms of tumor progression. Cancer Res,1986,46:2203-2205.
8，张梅，王秀敏，简文豪，等.超声多普勒对肝脏占位病变定性诊断的探讨.中国医学影像杂志，1994，2(1)：47-50.
9，王文平，徐智章，颜志平，等. Doppler超声与肝动脉造影在肝癌诊断中的对照研究. 中华放射学杂志，1992，26：184-187.
收稿日期:1999-04-22, 百拇医药