手术切口非结核分枝杆菌病的声像图表现
作者：夏焙 李长钢 李成荣 吴若松 曾伟涛 陈升汶 刘菊芳 周俊安
单位：夏焙 李长钢 李成荣(518026 深圳市儿童医院超声科)；深圳市妇儿医院(吴若松)；曾伟涛 陈升汶 刘菊芳 周俊安(深圳市切口非结核分枝杆菌感染治疗专家组)
关键词：超声检查;伤口感染;分枝杆菌,龟
中华超声影像学杂志000613
【摘要】 目的 探讨手术切口软组织非结核分枝杆菌病的超声表现。方法 应用B超高频探头对143例术后切口龟型脓肿亚型非结核分枝杆菌的局部进行超声检查。结果 声像图正常13例,异常130例。轻度(91例)病灶局限于浅筋膜层,中度(23例)深达肌层,重度(16例)累及腹腔、内脏或脓肿≥2.0 cm。以不规则低回声、脓肿混合性低回声、窦道回声等为共同声像图表现。结论 异常声像图与病灶的形态、分布、原手术方式及因手术造成的组织损伤程度有关。
, 百拇医药
Ultrasonographic feature of nontuberculous mycobacterial disease in surgical wound
XIA Bei,LI Changgang,LI Chengrong,et al.
(Department of Ultrasonography,Shenzhen Children′s Hospital,Shenzhen 5108026,China)
【Abstract】 Objective To find out the ultrasonographic feature of nontuberculous mycobacterial disease in surgical wound.Methods The ultrasound scan on surgical wound infected M.chelonae SSP abscessus were performed in 143 patients and 40 healthy subjects.Results One hundred and thirty abnormal and 13 normal sonography were found in these patients.The sonographic features were irregular hypoechoic nodule,mixed hypoechoic,abscess,and discharging,sinus.The areas of focus affection localized in layer of fat(91 cases),muscular or fascia subperito neal (23 cases) and abdominal cavity or internal organs or abscess ≥2.0 cm(16 cases)(mild,middle,and severe degree respectively).Conclusion The shape and positions of pathological changes are related to the primary surgical methods and injured range by operation.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Wound infection;Mycobacterium,chelonae
非结核分枝杆菌(NTM)是人、牛结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的一类致病性分枝杆菌。非结核分枝杆菌病(NTMD)是由NTM导致的人体组织的特异性炎症。NTMD的发病率趋于增加,国内外学者对该病的研究有了较大的进展[1],但手术切口软组织非结核分枝杆菌病的群体暴发极少发生,其超声表现国内外尚罕见报道。本文总结了143例医源性术后软组织非结核分枝杆菌病的声像图表现,以期增加对该病的了解。
资 料 与 方 法
1998年8月～10月对本市同年4～5月行各类手术,合并医源性术后切口软组织感染的162例患者进行切口局部B超检查。其中160例源自因消毒液配制错误导致的168例暴发性感染,2例为散发的术后切口感染。经细菌学及流行病史确定其致病菌为龟型脓肿亚型分枝杆菌(M.chelonae SSP abscessus)。将143例资料完整者列为本组研究对象,包括老年患者4例,男3例,女1例,平均年龄67.0岁(62～83岁);成年女性128例,平均年龄33.0岁(21～56岁);小儿11例,男8例,女3例,平均年龄 2.6岁(4月～13岁)。手术切口方式:1例颈部舌骨水平横切口,4例乳腺切口,余138例为腹部切口(含剖宫产、宫外孕、子宫肌瘤、疝、前列腺肥大等手术)。潜伏期平均32 d(3～152 d)。临床表现有局部软组织胀痛、皮下硬结、脓肿溃破、窦道形成、肉芽组织反复生长、伤口短期不愈等。83例行病灶切除和病理检查。
, http://www.100md.com
采用HP 5500型彩色超声诊断仪,4～10 MHz宽频线阵探头和3～7 MHz宽频凸阵探头。沿切口进行纵、横、斜向扫查,检查时间在原手术后第4～5个月,每例患者都经过2次以上检查。将同期40例剖腹产术后切口正常愈合者做为对照组。光盘记录图像,回放分析。
结 果
13例于感染后3个月内临床自愈,声像图正常。130例病灶声像图异常。
病灶声像图表现:①脂肪层的不规则低回声,边界较清楚,呈条状、分枝状(图1)、结节状(图2)、卫星结节状和网状(图3),部分向切口旁潜行,最长 3.5 cm,宽度小于 1.5 cm。②混合性低回声团,边缘低回声伴中央液性暗区,部分散在均匀细小点状回声,分布于腹壁各层(图4)和腹腔内腹膜壁层。直径 0.3～4.2 cm。③窦道回声,低回声灶中央呈条状、裂隙样中高回声,与体表呈“丿”或“人”形沟通,长 0.5～3.0 cm,宽 0.2～0.5 cm。④无钙化强回声。
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B超显示病灶累及范围见表1。
表1 130例切口软组织非结核分枝杆菌病的病灶累及范围 分级
例数
累及范围
轻度
91
局限于浅筋膜
中度
23
浅筋膜、肌层或腹膜前脂肪
重度
5
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全层腹壁、腹膜腔或内脏器官
10
任何部位的孤立混合性低回声≥2.0 cm
1
腹壁全层蜂窝状的混合性病灶
对照组的声像表现有:38例腹膜前脂肪层呈被分隔的、左右不对称的极低回声,厚薄不均,纵切面呈局限性梭形;2例两侧腹直肌间距增宽,大于 1.5 cm,形成切口疝。讨 论
非结核分枝杆菌是一类机会性病原体,存在于日常的水、空气、污物中,临床感染不常见,但在一定条件下可致病,例如机体损伤、创口存在,形成细菌的入侵门户,同时细菌需达到一定数量,或在机体免疫抑制如AIDS条件下致病。非结核分枝杆菌的分类方法有多种,以Runyon分类法为多数学者认可[2,3]:Ⅰ型光产色NTM,Ⅱ型暗产色NTM,Ⅲ型不产色NTM,Ⅳ型快速生长NTM。龟型脓肿亚型分枝杆菌属于Ⅳ型快速生长NTM。
, 百拇医药
迄今国内外报道与医院感染有关的暴发性NTM感染均为Ⅳ型快速生长型NTM。医源性感染除本组因手术器械和缝线受到严重污染,细菌经手术接种到人体局部所致的感染外,亦见于整形外科手术、心脏外科手术、血液透析、长期静脉导管留置、局部肌肉注射等[4]。感染的部位有心内膜、关节滑膜、眼、皮肤、肌肉等软组织。NTM感染后潜伏期长,局部无红、肿、热、痛等急性炎症表现,普通细菌培养不易获得阳性结果,难以引起重视并及早发现[5-7]。局部清创缝合后伤口又裂开、流脓、反复溃破,肉芽组织切除后又有新的肉芽组织长出,常规的感染伤口的处理方法均无明显效果。本组早期仅用物理方法判断病灶的大小、范围、累及深度均不准确,致使短期内病情反复、疗效不佳。
经手术及病理证实,龟型NTM切口软组织炎性病灶的声像图有以下共同表现:①增生性炎症形成均匀或欠均匀低回声病变,边界清楚,形态不规则。②慢性脓肿形成的混合性低回声,中央脓液,外围为肉芽组织和纤维包裹。③脓肿向表皮溃破形成窦道回声,窦道壁为肉芽组织和纤维组织增生。
, 百拇医药
病变的形态及分布与手术方式有关,所有异常回声均分布在手术器械切、剪、分离、缝合的各层次部位。如剖宫产横切口时,需在腹直肌前鞘表面向上下方向分离深筋层,从而形成脂肪层的“丿”“L”“┷”等各形状的分枝状低回声灶并向切口旁延伸;以十字交叉形切开腹壁全层,形成切口旁开孤立的病灶;脂肪层的止血线结和缝合针道形成“Y”“W”等形状的病变回声。窦道的开口除1例腹裂患儿外,其余均在皮肤切口和针眼处。2例前列腺手术患者,病变由切口表皮经腹壁、耻骨膀胱间隙与膀胱沟通(图5),形成尿瘘。
病变的多少和大小范围与组织的损伤程度有关,损伤越大,与器械接触越多,细菌种植的机会越多,病灶范围越大。剖宫产术式中,横切口较纵切口的损伤大,在切口旁脂肪层形成脓肿15例,部分呈蜂窝状(图6),而纵切口有4例。腹裂患儿行修补术时,由于腹腔小,不能容纳脱出的肠管,手术中强力牵拉腹壁,以扩大腹腔,使脱出的肠管顺利还纳入腹腔。这一操作使发育不良的腹壁形成不明显的钝性撕裂伤,从而导致术后切口旁两侧 5.0 cm内腹壁广泛的、多方向潜行的、呈网状分布的病灶,腹直肌鞘内、壁层腹膜与腹腔内也有大量的脓肿病灶。
, http://www.100md.com
图1 腹壁脂肪层分枝状病灶;
图2 结节状病灶,箭头示小脓肿;
图3 病灶呈网状,箭头示窦道;
图4 切口旁腹壁脂肪层脓肿;
图5 条状病灶位于耻骨膀胱间隙,与膀胱相连(BL-膀胱);
, 百拇医药
图6 腹直肌内蜂窝状脓肿病灶
本组感染均发生在手术之后,并发感染的异常回声与手术后组织结构改变容易混淆,特别是腹膜前脂肪的不对称性分布极低回声易误诊为积液。本组早期11例将腹膜前极低回声的脂肪视为脓肿,后经穿刺(2例)和彩色多普勒检查(7例)予以否定,2例经手术证实为脂肪。
从本组大量病例的临床诊治过程,我们体会到,B超用于软组织非结核分枝杆菌病的检查具有无创和准确分辨病灶的形态、大小、分布范围、累及脏器的深度的优点。这在决定如何处理伤口、确定治疗方案时具有确切的实用价值。由于全部患者在原手术后3个月内未行B超检查,对其感染后的早期声像图表现缺乏了解,是本研究的缺憾。
参 考 文 献
1，Kitamura S,Shibuya Y.Classification and concept of mycobacterial infections.Nippon Rinsho,1998,56:3036-3040.
, 百拇医药
2，中华医学会结核病科学会.非典型分枝杆菌病诊断试行标准.中华结核和呼吸杂志,1988,11:41.
3，何国钧,潘晞.非结核分枝杆菌.中华结核和呼吸杂志,1998,21:131-134.
4，Americand Thoracic Society.Diagnosis and treatment of disease caused by nontubercolous mycobacteria.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,1997,157:15.
5，Gremillion DH,Mursch SB,Lerner CJ.Injection site abscesses caused by mycobacterium chelonei.Infect Gontrol,1983,4:25-28.
, 百拇医药
6，Akhtar J,Howatson AG,Raine PA.Atypical mycobacterial (AMB) infection in childhood:a “surgical disease”.J R Coll Surg Edinb,1997,42:110-111.
7，Holland J,Smith C,Childs PA,et al.Surgical management of cutaneous infection caused by atypical mycobacteria after penetrating injury:the hidden dangers of horticultrue.J Trauma,1997,42:337-340.
(收稿日期:1999-08-17), http://www.100md.com
单位：夏焙 李长钢 李成荣(518026 深圳市儿童医院超声科)；深圳市妇儿医院(吴若松)；曾伟涛 陈升汶 刘菊芳 周俊安(深圳市切口非结核分枝杆菌感染治疗专家组)
关键词：超声检查;伤口感染;分枝杆菌,龟
中华超声影像学杂志000613
【摘要】 目的 探讨手术切口软组织非结核分枝杆菌病的超声表现。方法 应用B超高频探头对143例术后切口龟型脓肿亚型非结核分枝杆菌的局部进行超声检查。结果 声像图正常13例,异常130例。轻度(91例)病灶局限于浅筋膜层,中度(23例)深达肌层,重度(16例)累及腹腔、内脏或脓肿≥2.0 cm。以不规则低回声、脓肿混合性低回声、窦道回声等为共同声像图表现。结论 异常声像图与病灶的形态、分布、原手术方式及因手术造成的组织损伤程度有关。
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Ultrasonographic feature of nontuberculous mycobacterial disease in surgical wound
XIA Bei,LI Changgang,LI Chengrong,et al.
(Department of Ultrasonography,Shenzhen Children′s Hospital,Shenzhen 5108026,China)
【Abstract】 Objective To find out the ultrasonographic feature of nontuberculous mycobacterial disease in surgical wound.Methods The ultrasound scan on surgical wound infected M.chelonae SSP abscessus were performed in 143 patients and 40 healthy subjects.Results One hundred and thirty abnormal and 13 normal sonography were found in these patients.The sonographic features were irregular hypoechoic nodule,mixed hypoechoic,abscess,and discharging,sinus.The areas of focus affection localized in layer of fat(91 cases),muscular or fascia subperito neal (23 cases) and abdominal cavity or internal organs or abscess ≥2.0 cm(16 cases)(mild,middle,and severe degree respectively).Conclusion The shape and positions of pathological changes are related to the primary surgical methods and injured range by operation.
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【Key words】 Ultrasonography;Wound infection;Mycobacterium,chelonae
非结核分枝杆菌(NTM)是人、牛结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的一类致病性分枝杆菌。非结核分枝杆菌病(NTMD)是由NTM导致的人体组织的特异性炎症。NTMD的发病率趋于增加,国内外学者对该病的研究有了较大的进展[1],但手术切口软组织非结核分枝杆菌病的群体暴发极少发生,其超声表现国内外尚罕见报道。本文总结了143例医源性术后软组织非结核分枝杆菌病的声像图表现,以期增加对该病的了解。
资 料 与 方 法
1998年8月～10月对本市同年4～5月行各类手术,合并医源性术后切口软组织感染的162例患者进行切口局部B超检查。其中160例源自因消毒液配制错误导致的168例暴发性感染,2例为散发的术后切口感染。经细菌学及流行病史确定其致病菌为龟型脓肿亚型分枝杆菌(M.chelonae SSP abscessus)。将143例资料完整者列为本组研究对象,包括老年患者4例,男3例,女1例,平均年龄67.0岁(62～83岁);成年女性128例,平均年龄33.0岁(21～56岁);小儿11例,男8例,女3例,平均年龄 2.6岁(4月～13岁)。手术切口方式:1例颈部舌骨水平横切口,4例乳腺切口,余138例为腹部切口(含剖宫产、宫外孕、子宫肌瘤、疝、前列腺肥大等手术)。潜伏期平均32 d(3～152 d)。临床表现有局部软组织胀痛、皮下硬结、脓肿溃破、窦道形成、肉芽组织反复生长、伤口短期不愈等。83例行病灶切除和病理检查。
, http://www.100md.com
采用HP 5500型彩色超声诊断仪,4～10 MHz宽频线阵探头和3～7 MHz宽频凸阵探头。沿切口进行纵、横、斜向扫查,检查时间在原手术后第4～5个月,每例患者都经过2次以上检查。将同期40例剖腹产术后切口正常愈合者做为对照组。光盘记录图像,回放分析。
结 果
13例于感染后3个月内临床自愈,声像图正常。130例病灶声像图异常。
病灶声像图表现:①脂肪层的不规则低回声,边界较清楚,呈条状、分枝状(图1)、结节状(图2)、卫星结节状和网状(图3),部分向切口旁潜行,最长 3.5 cm,宽度小于 1.5 cm。②混合性低回声团,边缘低回声伴中央液性暗区,部分散在均匀细小点状回声,分布于腹壁各层(图4)和腹腔内腹膜壁层。直径 0.3～4.2 cm。③窦道回声,低回声灶中央呈条状、裂隙样中高回声,与体表呈“丿”或“人”形沟通,长 0.5～3.0 cm,宽 0.2～0.5 cm。④无钙化强回声。
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B超显示病灶累及范围见表1。
表1 130例切口软组织非结核分枝杆菌病的病灶累及范围 分级
例数
累及范围
轻度
91
局限于浅筋膜
中度
23
浅筋膜、肌层或腹膜前脂肪
重度
5
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全层腹壁、腹膜腔或内脏器官
10
任何部位的孤立混合性低回声≥2.0 cm
1
腹壁全层蜂窝状的混合性病灶
对照组的声像表现有:38例腹膜前脂肪层呈被分隔的、左右不对称的极低回声,厚薄不均,纵切面呈局限性梭形;2例两侧腹直肌间距增宽,大于 1.5 cm,形成切口疝。讨 论
非结核分枝杆菌是一类机会性病原体,存在于日常的水、空气、污物中,临床感染不常见,但在一定条件下可致病,例如机体损伤、创口存在,形成细菌的入侵门户,同时细菌需达到一定数量,或在机体免疫抑制如AIDS条件下致病。非结核分枝杆菌的分类方法有多种,以Runyon分类法为多数学者认可[2,3]:Ⅰ型光产色NTM,Ⅱ型暗产色NTM,Ⅲ型不产色NTM,Ⅳ型快速生长NTM。龟型脓肿亚型分枝杆菌属于Ⅳ型快速生长NTM。
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迄今国内外报道与医院感染有关的暴发性NTM感染均为Ⅳ型快速生长型NTM。医源性感染除本组因手术器械和缝线受到严重污染,细菌经手术接种到人体局部所致的感染外,亦见于整形外科手术、心脏外科手术、血液透析、长期静脉导管留置、局部肌肉注射等[4]。感染的部位有心内膜、关节滑膜、眼、皮肤、肌肉等软组织。NTM感染后潜伏期长,局部无红、肿、热、痛等急性炎症表现,普通细菌培养不易获得阳性结果,难以引起重视并及早发现[5-7]。局部清创缝合后伤口又裂开、流脓、反复溃破,肉芽组织切除后又有新的肉芽组织长出,常规的感染伤口的处理方法均无明显效果。本组早期仅用物理方法判断病灶的大小、范围、累及深度均不准确,致使短期内病情反复、疗效不佳。
经手术及病理证实,龟型NTM切口软组织炎性病灶的声像图有以下共同表现:①增生性炎症形成均匀或欠均匀低回声病变,边界清楚,形态不规则。②慢性脓肿形成的混合性低回声,中央脓液,外围为肉芽组织和纤维包裹。③脓肿向表皮溃破形成窦道回声,窦道壁为肉芽组织和纤维组织增生。
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病变的形态及分布与手术方式有关,所有异常回声均分布在手术器械切、剪、分离、缝合的各层次部位。如剖宫产横切口时,需在腹直肌前鞘表面向上下方向分离深筋层,从而形成脂肪层的“丿”“L”“┷”等各形状的分枝状低回声灶并向切口旁延伸;以十字交叉形切开腹壁全层,形成切口旁开孤立的病灶;脂肪层的止血线结和缝合针道形成“Y”“W”等形状的病变回声。窦道的开口除1例腹裂患儿外,其余均在皮肤切口和针眼处。2例前列腺手术患者,病变由切口表皮经腹壁、耻骨膀胱间隙与膀胱沟通(图5),形成尿瘘。
病变的多少和大小范围与组织的损伤程度有关,损伤越大,与器械接触越多,细菌种植的机会越多,病灶范围越大。剖宫产术式中,横切口较纵切口的损伤大,在切口旁脂肪层形成脓肿15例,部分呈蜂窝状(图6),而纵切口有4例。腹裂患儿行修补术时,由于腹腔小,不能容纳脱出的肠管,手术中强力牵拉腹壁,以扩大腹腔,使脱出的肠管顺利还纳入腹腔。这一操作使发育不良的腹壁形成不明显的钝性撕裂伤,从而导致术后切口旁两侧 5.0 cm内腹壁广泛的、多方向潜行的、呈网状分布的病灶,腹直肌鞘内、壁层腹膜与腹腔内也有大量的脓肿病灶。
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图1 腹壁脂肪层分枝状病灶;
图2 结节状病灶,箭头示小脓肿;
图3 病灶呈网状,箭头示窦道;
图4 切口旁腹壁脂肪层脓肿;
图5 条状病灶位于耻骨膀胱间隙,与膀胱相连(BL-膀胱);
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图6 腹直肌内蜂窝状脓肿病灶
本组感染均发生在手术之后,并发感染的异常回声与手术后组织结构改变容易混淆,特别是腹膜前脂肪的不对称性分布极低回声易误诊为积液。本组早期11例将腹膜前极低回声的脂肪视为脓肿,后经穿刺(2例)和彩色多普勒检查(7例)予以否定,2例经手术证实为脂肪。
从本组大量病例的临床诊治过程,我们体会到,B超用于软组织非结核分枝杆菌病的检查具有无创和准确分辨病灶的形态、大小、分布范围、累及脏器的深度的优点。这在决定如何处理伤口、确定治疗方案时具有确切的实用价值。由于全部患者在原手术后3个月内未行B超检查,对其感染后的早期声像图表现缺乏了解,是本研究的缺憾。
参 考 文 献
1，Kitamura S,Shibuya Y.Classification and concept of mycobacterial infections.Nippon Rinsho,1998,56:3036-3040.
, 百拇医药
2，中华医学会结核病科学会.非典型分枝杆菌病诊断试行标准.中华结核和呼吸杂志,1988,11:41.
3，何国钧,潘晞.非结核分枝杆菌.中华结核和呼吸杂志,1998,21:131-134.
4，Americand Thoracic Society.Diagnosis and treatment of disease caused by nontubercolous mycobacteria.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,1997,157:15.
5，Gremillion DH,Mursch SB,Lerner CJ.Injection site abscesses caused by mycobacterium chelonei.Infect Gontrol,1983,4:25-28.
, 百拇医药
6，Akhtar J,Howatson AG,Raine PA.Atypical mycobacterial (AMB) infection in childhood:a “surgical disease”.J R Coll Surg Edinb,1997,42:110-111.
7，Holland J,Smith C,Childs PA,et al.Surgical management of cutaneous infection caused by atypical mycobacteria after penetrating injury:the hidden dangers of horticultrue.J Trauma,1997,42:337-340.
(收稿日期:1999-08-17), http://www.100md.com