超声诊断中的漏误诊问题浅析
作者：梁萍 董宝玮
单位：100853 北京，解放军总医院超声科
关键词：
中华超声影像学杂志000832
现代临床医学诊断中，超声影像检查因其对软组织分辨力高并且无损、实用、经济,已成为影像检查中首选的最常用的方法之一。超声诊断水平，无疑对临床实践产生重要影响[1]。由于现代超声诊断技术是近20年来迅速发展起来的新技术，并且我国的超声专业人员的个人素质水平参差不齐，超声检查中的漏诊、误诊现象是一个值得重视的问题。本文仅从超声医师的角度，对超声检查中的漏诊、误诊因素作一初步探讨，旨在进一步提高临床超声诊断水平。
一个正确的诊断往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果[2]。反之，导致漏诊、误诊的原因或是由于医学理论不足，或是由于临床经验的欠缺，或是由于思维方法的不正确，总之是不能把三者有机结合所导致的[3]。下面就超声检查中的漏诊、误诊问题从上述三个方面加以分析。
, 百拇医药
一、理论因素
从理论的高度认识思维活动中“诊断”的程序和本质是超声医师减少漏诊、误诊的首要因素。诊断是医师从搜集患者的有关资料(病史和症状体征)开始，经过思维中的分析和判断，提出诊断的假说，然后采用各种医技检查，其中包括影像检查以求验证或修正假说；在临床实践中，包括应用其他方法确诊后反馈的信息，来不断推进认识的过程。也就是医师的主观认识接近患者疾病本质的过程。显然，超声检查只是其中的一个小环节或一小部分。超声医师因为患者多、工作忙，常常在不了解病史病情，没有分析判断的情况下就拿起探头检查。这种既缺乏明确的目的，又缺乏对必要征象的警觉，漏诊、误诊就在所难免。曾有1例车祸患者，超声检查后只报告了胆囊结石，对显示模糊的双肾未能重视，未报异常。第2 d患者因肾衰死亡，尸检证实为双肾严重碎裂伤所致。该例的教训是，虽然对胆囊结石的诊断正确，但是在医生的头脑中，未重视病史，对病情复杂的重症患者没有把握住主要矛盾，终致严重漏诊。
多数超声医师以为检查完患者，发出诊断报告单就是完成了任务。其实，这仅仅是提出了某种“诊断假设”，对患者的诊断认识并未完成，尚需在临床实践中用更深层次的检查方法直至活检或手术病理等去修正、排除或证实，需在随诊的实践过程中使诊断认识去接近患者疾病的本质,亦即不能简单地用超声检查的片断去代替临床诊断的系列思维，不应使超声检查只停留在“诊断假设”的阶段。
, 百拇医药
临床诊断的金标准是组织病理学检查。它依赖于光镜、电镜等对组织、细胞结构以及细胞器等微米级水平的细微结构的观察，同时可应用免疫组化等技术获得分子生物学信息而做出组织病理诊断。而一般超声显像的空间分辨力在毫米级水平，不可能分辨人体细胞及其结构，并且超声只能反映质点的密度梯度而不能显示出脂肪蛋白、胶原及肌肉等组织的特性。可见，构成声像图的信息源完全不同于镜下所见。也就是说超声检查不具有组织病理诊断的等价信息。在超声界往往习惯于把超声检查的结论直接提升到病理诊断的高度。这是导致误诊的又一因素。比如在肝脏发现一高回声结节，有些超声医师习惯诊断为肝血管瘤，确实肝血管瘤约90%是高回声表现，但这不是肝血管瘤中血管丛、血窦和内皮细胞的特征性表现，并且肝脏的脂肪瘤、坏死不均质的肝癌等都可以表现为高回声团，因此有可能会发生误诊。除非有较可靠的与组织病理相关的特征，超声检查后提示病理性诊断要特别慎重。良恶性肿瘤的鉴别诊断是超声检查中临床迫切要求解决的核心问题之一。恶性肿瘤的本质是“生长失控，速度快，并发生浸润和转移”，对此,作为影像方法之一的超声检查所显示的肿瘤断面图像的结构特征，具有重要的鉴别价值。如肿瘤呈球形的膨胀性生长，对周边的挤压破坏征象以及丰富的异常高速的血流信号等，均标志着生长速度快的恶性特点。但是肿瘤这种动态的发展过程,只有病变达到一定程度时才有可能从其断面图像结构上显示识别出来,因而其灵敏性和特异性并不高，尤其在小肿瘤中。以小肝癌为例(直径≤5 cm)，其灵敏性为65.6%, 特异性为48.5%，准确性为59.6%[4]。该组患者中具有肝癌声像图特征表现的肿瘤多在3 cm以上，也就是说肿瘤越小，特征越不明显，鉴别诊断就越困难。实际上，恶性肿瘤中有分化较好生长缓慢的，而良性肿瘤中有不典型增生、长大明显的，在病理学上还有更复杂的情况。总之，超声检查对肿瘤的良恶性鉴别诊断应根据不同病例具体分析。在声像图上出现恶性特征的病例，若缺乏敏锐的观察和科学的分析判断，不能提示正确的诊断，固然是水平不高的表现；相反，在声像图上无特征性表现，想当然地作出良恶性诊断，也是导致误诊的主要因素之一。
, 百拇医药
二、经验因素
超声医师具有的专业知识和临床经验是正确诊断的基础。这就提出了专业训练和临床实践的重要性。一般而言，既无概念上的认识又无实践中的经验，即使超声检查中发现了异常，但因形成不了概念，根本就想不到有关问题，也就提不出正确的诊断假设，这自然会导致误诊。没有理论的认识，不可能有正确的实践,而理论只有通过实践即自身的经验才能发挥正确的指导作用。然而理论的抽象和高度，使它缺少丰富多彩的生动内涵。没有大量的实践和丰富的经验，理论在头脑中只是一种离开个性的死板的概念。可以说几乎所有超声医师对肝癌概念的理论认识不会有很大差别，即这是一种肝细胞来源的恶性肿瘤。但是又可以说，没有两个超声医师对于肝癌声像图的认识经验完全一致，也不可能一致。因为肝癌本身生长及分化、浸润特性各例不同，再合并坏死出血脂肪变的程度也不同，故形成了肝癌声像图从弱回声到高回声的千差万别的图像。虽然许多病例声像图有一定特征，但都不是特异性的，如肝癌合并脂肪变或腺瘤及硬化结节合并脂肪变都表现为高回声团，小肝癌的低回声区与局灶性炎症的低回声区等，要做出鉴别诊断是很困难的。对此，有经验的医师与缺少经验的医师在观察的精度与思考的深度上不同，诊断的水平自然不同。如能善于在普遍性指导下去认识特殊性，从而找出事物内在本质的区别，就能抓住事物的本质。又如肝脓肿，患者就诊时多数液性脓腔已形成，超声医师几乎都能做出正确诊断,然而早期处于非液化性坏死的肝脓肿却呈高回声团表现，超声医师在首次碰上时，往往误诊为肝血管瘤。因此，在大量临床实践中取得丰富的经验，拓展对疾病认识的广度和深度是减少误诊的重要基础。
, 百拇医药
三、思维因素
正确的思维方法能减少漏诊、误诊。临床常用的诊断方法有筛选法和除外法。筛选法的先决条件是经过大量的严格的系列研究，建立了对某疾病诊断的标准，并且知其深层的机制。再在临床实践中经双盲法的严格研究，其诊断的灵敏性和特异性，一般要求达到95%以上才行。例如超声检查中对胆囊结石或肝囊肿,根据声像图特征就可以直接做出诊断，因其准确、灵敏、可靠，临床较满意。实际上，这是超声波对结石或囊液物理性质的特定反映的表现，是对这两种病变的识别优势，因此，筛选法只能有条件、有限度地应用。应用中要熟悉其诊断标准，但仍然存在着对非典型病变如结石或囊肿难以提示诊断的情况。
临床诊断所倡导的方法是除外法，这是一种科学的立体思维方法。 它不是满足于一种解释，而是使思维不断渐进与上升，展开思维的翅膀，避免因思维的狭窄而导致漏诊、误诊, 从而也能训练超声医师从整体上认识疾病声像图特征的能力。它符合诊断程序中严密的思维过程，也符合医师认识疾病逐步深入渐进的过程，而不是“不是白就是黑，不是正就是负”的简单识别。3岁小孩都知道“妈妈是女人”，但不会犯“女人是妈妈”的错误。在临床超声医师中，看见胆囊内强回声团就诊断胆囊结石，看见肝内高回声团就诊断肝血管瘤，确实不乏其人。事实上在胆囊内呈强回声团表现的有结石也有肿瘤、息肉、凝血块、胆泥等等；同样肝内高回声团虽然最常见的是血管瘤，但并非只有血管瘤。此时，需根据特征性表现来逐一排除，使拟诊疾病的范围逐步缩小。病变特征掌握得好，观察敏锐，思路正确的医师往往能一步步使诊断接近甚至符合病理的深度。
, 百拇医药
在当前临床超声界，强调认真应用除外法，是减少漏诊、误诊的重要措施。而不断加强理论学习，丰富实践经验，训练正确思维，无疑将会培养出优秀超声医师，从而提高临床超声诊断水平。
参考文献
1，董宝玮，主编. 临床介入性超声学. 北京，中国科学技术出版社,1990.3-8.
2，刘剑萍.从误诊谈科学思维方法在临床诊断中的作用. 医学与哲学，1995，17:361-365.
3，张劲松，魏经国. 谈医学诊断思维模式的转变. 医学与哲学，1995，17：206-208.
4，董宝玮, 梁萍, 苏莉，等. 超声引导细针活检对肝脏占位性病变的诊断价值. 中国医学影像杂志, 1994，2(1):11-14.
(收稿日期：1999-07-01), 百拇医药
单位：100853 北京，解放军总医院超声科
关键词：
中华超声影像学杂志000832
现代临床医学诊断中，超声影像检查因其对软组织分辨力高并且无损、实用、经济,已成为影像检查中首选的最常用的方法之一。超声诊断水平，无疑对临床实践产生重要影响[1]。由于现代超声诊断技术是近20年来迅速发展起来的新技术，并且我国的超声专业人员的个人素质水平参差不齐，超声检查中的漏诊、误诊现象是一个值得重视的问题。本文仅从超声医师的角度，对超声检查中的漏诊、误诊因素作一初步探讨，旨在进一步提高临床超声诊断水平。
一个正确的诊断往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果[2]。反之，导致漏诊、误诊的原因或是由于医学理论不足，或是由于临床经验的欠缺，或是由于思维方法的不正确，总之是不能把三者有机结合所导致的[3]。下面就超声检查中的漏诊、误诊问题从上述三个方面加以分析。
, 百拇医药
一、理论因素
从理论的高度认识思维活动中“诊断”的程序和本质是超声医师减少漏诊、误诊的首要因素。诊断是医师从搜集患者的有关资料(病史和症状体征)开始，经过思维中的分析和判断，提出诊断的假说，然后采用各种医技检查，其中包括影像检查以求验证或修正假说；在临床实践中，包括应用其他方法确诊后反馈的信息，来不断推进认识的过程。也就是医师的主观认识接近患者疾病本质的过程。显然，超声检查只是其中的一个小环节或一小部分。超声医师因为患者多、工作忙，常常在不了解病史病情，没有分析判断的情况下就拿起探头检查。这种既缺乏明确的目的，又缺乏对必要征象的警觉，漏诊、误诊就在所难免。曾有1例车祸患者，超声检查后只报告了胆囊结石，对显示模糊的双肾未能重视，未报异常。第2 d患者因肾衰死亡，尸检证实为双肾严重碎裂伤所致。该例的教训是，虽然对胆囊结石的诊断正确，但是在医生的头脑中，未重视病史，对病情复杂的重症患者没有把握住主要矛盾，终致严重漏诊。
多数超声医师以为检查完患者，发出诊断报告单就是完成了任务。其实，这仅仅是提出了某种“诊断假设”，对患者的诊断认识并未完成，尚需在临床实践中用更深层次的检查方法直至活检或手术病理等去修正、排除或证实，需在随诊的实践过程中使诊断认识去接近患者疾病的本质,亦即不能简单地用超声检查的片断去代替临床诊断的系列思维，不应使超声检查只停留在“诊断假设”的阶段。
, 百拇医药
临床诊断的金标准是组织病理学检查。它依赖于光镜、电镜等对组织、细胞结构以及细胞器等微米级水平的细微结构的观察，同时可应用免疫组化等技术获得分子生物学信息而做出组织病理诊断。而一般超声显像的空间分辨力在毫米级水平，不可能分辨人体细胞及其结构，并且超声只能反映质点的密度梯度而不能显示出脂肪蛋白、胶原及肌肉等组织的特性。可见，构成声像图的信息源完全不同于镜下所见。也就是说超声检查不具有组织病理诊断的等价信息。在超声界往往习惯于把超声检查的结论直接提升到病理诊断的高度。这是导致误诊的又一因素。比如在肝脏发现一高回声结节，有些超声医师习惯诊断为肝血管瘤，确实肝血管瘤约90%是高回声表现，但这不是肝血管瘤中血管丛、血窦和内皮细胞的特征性表现，并且肝脏的脂肪瘤、坏死不均质的肝癌等都可以表现为高回声团，因此有可能会发生误诊。除非有较可靠的与组织病理相关的特征，超声检查后提示病理性诊断要特别慎重。良恶性肿瘤的鉴别诊断是超声检查中临床迫切要求解决的核心问题之一。恶性肿瘤的本质是“生长失控，速度快，并发生浸润和转移”，对此,作为影像方法之一的超声检查所显示的肿瘤断面图像的结构特征，具有重要的鉴别价值。如肿瘤呈球形的膨胀性生长，对周边的挤压破坏征象以及丰富的异常高速的血流信号等，均标志着生长速度快的恶性特点。但是肿瘤这种动态的发展过程,只有病变达到一定程度时才有可能从其断面图像结构上显示识别出来,因而其灵敏性和特异性并不高，尤其在小肿瘤中。以小肝癌为例(直径≤5 cm)，其灵敏性为65.6%, 特异性为48.5%，准确性为59.6%[4]。该组患者中具有肝癌声像图特征表现的肿瘤多在3 cm以上，也就是说肿瘤越小，特征越不明显，鉴别诊断就越困难。实际上，恶性肿瘤中有分化较好生长缓慢的，而良性肿瘤中有不典型增生、长大明显的，在病理学上还有更复杂的情况。总之，超声检查对肿瘤的良恶性鉴别诊断应根据不同病例具体分析。在声像图上出现恶性特征的病例，若缺乏敏锐的观察和科学的分析判断，不能提示正确的诊断，固然是水平不高的表现；相反，在声像图上无特征性表现，想当然地作出良恶性诊断，也是导致误诊的主要因素之一。
, 百拇医药
二、经验因素
超声医师具有的专业知识和临床经验是正确诊断的基础。这就提出了专业训练和临床实践的重要性。一般而言，既无概念上的认识又无实践中的经验，即使超声检查中发现了异常，但因形成不了概念，根本就想不到有关问题，也就提不出正确的诊断假设，这自然会导致误诊。没有理论的认识，不可能有正确的实践,而理论只有通过实践即自身的经验才能发挥正确的指导作用。然而理论的抽象和高度，使它缺少丰富多彩的生动内涵。没有大量的实践和丰富的经验，理论在头脑中只是一种离开个性的死板的概念。可以说几乎所有超声医师对肝癌概念的理论认识不会有很大差别，即这是一种肝细胞来源的恶性肿瘤。但是又可以说，没有两个超声医师对于肝癌声像图的认识经验完全一致，也不可能一致。因为肝癌本身生长及分化、浸润特性各例不同，再合并坏死出血脂肪变的程度也不同，故形成了肝癌声像图从弱回声到高回声的千差万别的图像。虽然许多病例声像图有一定特征，但都不是特异性的，如肝癌合并脂肪变或腺瘤及硬化结节合并脂肪变都表现为高回声团，小肝癌的低回声区与局灶性炎症的低回声区等，要做出鉴别诊断是很困难的。对此，有经验的医师与缺少经验的医师在观察的精度与思考的深度上不同，诊断的水平自然不同。如能善于在普遍性指导下去认识特殊性，从而找出事物内在本质的区别，就能抓住事物的本质。又如肝脓肿，患者就诊时多数液性脓腔已形成，超声医师几乎都能做出正确诊断,然而早期处于非液化性坏死的肝脓肿却呈高回声团表现，超声医师在首次碰上时，往往误诊为肝血管瘤。因此，在大量临床实践中取得丰富的经验，拓展对疾病认识的广度和深度是减少误诊的重要基础。
, 百拇医药
三、思维因素
正确的思维方法能减少漏诊、误诊。临床常用的诊断方法有筛选法和除外法。筛选法的先决条件是经过大量的严格的系列研究，建立了对某疾病诊断的标准，并且知其深层的机制。再在临床实践中经双盲法的严格研究，其诊断的灵敏性和特异性，一般要求达到95%以上才行。例如超声检查中对胆囊结石或肝囊肿,根据声像图特征就可以直接做出诊断，因其准确、灵敏、可靠，临床较满意。实际上，这是超声波对结石或囊液物理性质的特定反映的表现，是对这两种病变的识别优势，因此，筛选法只能有条件、有限度地应用。应用中要熟悉其诊断标准，但仍然存在着对非典型病变如结石或囊肿难以提示诊断的情况。
临床诊断所倡导的方法是除外法，这是一种科学的立体思维方法。 它不是满足于一种解释，而是使思维不断渐进与上升，展开思维的翅膀，避免因思维的狭窄而导致漏诊、误诊, 从而也能训练超声医师从整体上认识疾病声像图特征的能力。它符合诊断程序中严密的思维过程，也符合医师认识疾病逐步深入渐进的过程，而不是“不是白就是黑，不是正就是负”的简单识别。3岁小孩都知道“妈妈是女人”，但不会犯“女人是妈妈”的错误。在临床超声医师中，看见胆囊内强回声团就诊断胆囊结石，看见肝内高回声团就诊断肝血管瘤，确实不乏其人。事实上在胆囊内呈强回声团表现的有结石也有肿瘤、息肉、凝血块、胆泥等等；同样肝内高回声团虽然最常见的是血管瘤，但并非只有血管瘤。此时，需根据特征性表现来逐一排除，使拟诊疾病的范围逐步缩小。病变特征掌握得好，观察敏锐，思路正确的医师往往能一步步使诊断接近甚至符合病理的深度。
, 百拇医药
在当前临床超声界，强调认真应用除外法，是减少漏诊、误诊的重要措施。而不断加强理论学习，丰富实践经验，训练正确思维，无疑将会培养出优秀超声医师，从而提高临床超声诊断水平。
参考文献
1，董宝玮，主编. 临床介入性超声学. 北京，中国科学技术出版社,1990.3-8.
2，刘剑萍.从误诊谈科学思维方法在临床诊断中的作用. 医学与哲学，1995，17:361-365.
3，张劲松，魏经国. 谈医学诊断思维模式的转变. 医学与哲学，1995，17：206-208.
4，董宝玮, 梁萍, 苏莉，等. 超声引导细针活检对肝脏占位性病变的诊断价值. 中国医学影像杂志, 1994，2(1):11-14.
(收稿日期：1999-07-01), 百拇医药