高频超声在烧伤创面深度诊断中的应用
作者：赵柏程 周启昌 钱利 徐俊 章鸣 周宇 鲁青
单位：赵柏程 钱利 徐俊 周宇 鲁青(410011 长沙,湖南医科大学第二附属医院烧伤整形外科)；周启昌(超声诊断科)；章鸣(超声诊断科)
关键词：超声检查;烧伤
中华超声影像学杂志000811
【摘要】 目的 探讨应用高频超声检测烧伤部位真皮肿胀度和真度-皮下界面是否失去连续性与烧伤创面深度的关系。方法 以病理组织学检查作为烧伤创面深度的诊断标准，应用13 MHz高频超声检测41例烧伤患者62个烧伤部位的真皮肿胀度和真皮-皮下界面是否失去连续性。结果 烧伤后6 h内，27个部位浅Ⅱ度烧伤创面真皮肿胀度为(32.75±13.23)%，20个部位深Ⅱ度烧伤创面真皮肿胀度为(76.09±15.88)%，Ⅱ度烧伤创面真皮-皮下界面完整，15个部位Ⅲ度创面真皮肿胀度为(150.46±24.06)%，且部分Ⅲ度创面(13/15)真皮-皮下界面被破坏。经统计学处理，三组间真皮肿胀度差异有显著性(P<0.01)。结论 随着烧伤深度增加，真皮肿胀度亦增加，部分Ⅲ度创面真皮-皮下界面被破坏。高频超声作为一种无创、准确、客观的方法，可望在烧伤创面深度的诊断中得到广泛应用。
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Clinical application of 13 MHz high-frequency ultrasonic imaging in the assessment of burn depth
ZHAO Baicheng，ZHOU Qichang，QIAN Li
(Department of Burn and Plastic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Hu'nan Medical University, Changsha 410011,China)
【Abstract】 Objective To explore the difference of corial volume and the integrity of the dermal-fat interface among different burn depths using 13 MHz high-frequency ultrasound. Methods In 62 sites of 42 burned patients, the increase of corial volume and the integrality of the dermal-fat interface were detected with 13 MHz high-frequency ultrasonic imaging. Histological slides were studied as golden standard simultaneously.Results Within the first 6 h after thermal burn, the volume of corium was increased to (32.75±13.23)% in 27 sites with superficial burns, (76.09±15.88)% in 20 sites with deep dermal burns,and (150.46±24.06)% in 15 sites with full thickness burns. In full thickness burn sites, 13 out of 15 showed no intact of the dermal-fat interface.Conclusions The corial volume is increased with the increase of burn depth. If the dermal-fat interface is not intact, the diagnosis of full-thickness is evident. If the interface is intact, the diagnosis of burn depth shoud be made according to the increase of corial volume. The application of high-frequency ultrasonic imaging in the assessment of burn depth is a non-invasive, accurate and quantitative method.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Burns
烧伤创面深度的诊断是烧伤治疗中一个基本而重要的问题,如果烧伤创面深度诊断错误，将导致不正确的创面处理，从而使创面愈合延迟或导致不必要的手术。我们以病理组织学检查作为烧伤深度的诊断标准，应用13 MHz高频超声检测烧伤创面的真皮肿胀度和真皮-皮下界面是否失去连续性，以探讨高频超声在烧伤创面深度诊断中的临床价值。
资 料 与 方 法
一、患者选择
共41例烧伤患者，62个烧伤部位，均为烧伤后6 h内创面，且创面有对侧对应处正常皮肤对照。其中男性29例，女性12例,年龄10～52岁。烧伤面积最小为3%体表面积(BSA)，最大为30%BSA。烧伤原因：火焰烧伤27例，电弧烧伤2例，热液烫伤12例。烧伤部位以四肢居多，其中下肢19处，上肢30处，躯干9处，颈部4处。根据病理学检查结果分为浅Ⅱ度组(27处)，深Ⅱ度组(20处)，Ⅲ度组(15处)。
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二、检测方法
1.创面处理和B超检测:采用美国百胜AU-4彩色多普勒超声诊断系统，探头频率为13 MHz。在拟检查部位以 0.1%新洁尔灭消毒后再用生理盐水擦洗创面，以美兰作边界标记后，外敷消毒薄膜。患者在B超室23℃～25℃环境中停留10 min，再在消毒薄膜上涂耦合剂，放置自备水囊(水液厚 2.0 cm，水温20℃～25℃ )，由两位经验丰富的超声医生用13 MHz探头进行扫描，并进行局部放大，待图像清晰后冻结，测定真皮厚度(表面前缘至真皮-皮下界面的前缘径线)，打印照片保存。每位医生分别在标记范围内测三个部位，取平均值。同时观察真皮-皮下界面是否失去连续性以及真皮层结构声像特征有无改变。同法测定对侧对应处正常真皮厚度，观察真皮层结构声像特征。
2.真皮肿胀度计算公式[1,2]:
真皮肿胀度＝(烧伤创面肿胀真皮厚度-对侧对应处正常真皮厚度)/(对侧对应处正常真皮厚度)
, 百拇医药
×100%
3.制备病理切片:B超检测完毕后30 min内，取得患者同意后，在B超检测的部位切取一 0.5 cm×1.0 cm创面皮肤组织，深达皮下脂肪层，行组织病理学检查(常规石蜡包埋,切片,HE染色 )。烧伤深度病理组织学诊断标准参照文献[3]。
三、统计学处理
所测数据用
±s表示。三组间真皮肿胀度均数比较用单因素方差分析。两两比较用q检验(Newman-Keuls法)。
结 果
一、正常皮肤声像图表现
表皮层显示为光滑的线状高回声，真皮层表现为多条线状低回声交织呈网状，真皮-皮下界面表现为连续的线状高回声(图1、3、5)。
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二、烧伤创面声像图表现
1.浅Ⅱ度烧伤创面声像图：与正常皮肤组织回声相比无明显差异，仅表现真皮层增厚，真皮肿胀度为11.1%～52.0%[均值(32.75±13.23)%](图2)。
2.深Ⅱ度烧伤创面声像图：与正常皮肤组织相比，表皮层与真皮-皮下界面线状回声仍清晰可见，且连续。真皮层内组织结构明显模糊，但尚可辨认。真皮肿胀度为 47.0%～103.4%[均值(76.09±15.88)%](图4)。
3.Ⅲ度烧伤创面声像图：与正常皮肤组织相比，表皮层线状回声模糊，真皮-皮下层回声带明显增厚，大部分(13/15)断续，无连续性，真皮层内正常结构部分或全部消失，呈一紊乱的低回声。真皮肿胀度为116.0%～193.2%[均值(150.46±24.06)%](图6)。
三、不同烧伤深度真皮肿胀度及真皮-皮下界面失去连续性情况比较
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用单因素方差分析得F值 225.91，P<0.01，经q检验(Newman-Keuls法)进行两两比较，结果均有显著性意义(P<0.01)(表1)。
表1 不同烧伤深度真皮肿胀度及真皮-
皮下界面有无失去连续性比较 病理检查烧伤深度
例数
真皮肿胀度
(%,±s)
真皮-皮下界面连续性
浅Ⅱ度
27
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32.75±13.23
有
深Ⅱ度
20
76.09±15.88
有
Ⅲ度
15
150.46±24.06
部分无(13/15)
讨 论
烧伤创面深度诊断正确与否，关系到烧伤创面处理方法的选择、不同方法处理后烧伤创面的转归及疗效评价的客观性和准确性。目前常用的临床判断法准确率不高且往往带有一些主观性[4]。既往临床研究的诊断方法如组织染色法、创面温度测定法、热图分析、针刺试验、光反射法、创面微循环检测法和高频超声扫描法多以创面愈合时间和方式为诊断标准，而烧伤深度相同的创面因不同的处理方法,愈合时间和方式不同。以组织病理学方法作为烧伤深度诊断的标准虽然客观、准确，但只能检测小块烧伤创面，且可破坏痂皮和焦痂的连续性，易发生感染，使临床应用受到限制[3]。高频超声作为一种无创、客观而准确的方法，在烧伤创面深度诊断中的应用已日益受到重视。皮肤组织浅表而薄，要求其超声探头轴向分辨力至少在 0.1 mm以上[5]，本研究所用的13 MHz探头能达到这一要求，且图像放大后测定真皮厚度可达 0.01 mm，不仅可准确测量皮肤厚度，而且可清楚显示皮肤各层及皮下浅层的回声结构。
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本研究以组织病理学检查作为烧伤深度的诊断标准并据此对62个烧伤部位进行分组，应用13 MHz探头对烧伤部位及对侧对应处进行扫描。为尽量避免多因素对诊断客观性和准确性的干扰，对检测环境温度、伤后时间(6 h内)和烧伤面积(3%～30%BSA)予以控制。发现不同深度烧伤创面真皮肿胀度、真皮层结构声像特征以及真皮-皮下层回声带改变均不同。据此，笔者认为：真皮肿胀度<50% (25/27)，真皮层结构声像和真皮-皮下层回声带无明显改变，为浅Ⅱ度烧伤创面；真皮肿胀度50%～100%(18/20)，真皮层结构明显模糊，真皮-皮下层回声带仍清晰可见，为深Ⅱ度烧伤；真皮肿胀度>100%(15/15)，表皮层线状回声模糊，真皮-皮下层回声明显增厚，真皮层内正常结构部分或全部消失、紊乱，失去连续性，为Ⅲ度烧伤创面，未失去连续性者可根据真皮肿胀度和真皮层内结构声像表现作出诊断。
由于烧伤6 h后皮肤皮下水肿扩散，干扰了超声所能识别的层次[6]，故应在伤后 6 h内进行检查；大面积烧伤(>30%BSA)患者由于可出现全身性水肿以及烧伤部位对侧无正常对应皮肤比较，加之该法对检查仪器要求较高，使高频超声在烧伤创面深度诊断中的临床应用受到一定局限。对不能找到相对应正常皮肤的烧伤创面，创面深度诊断可依据正常真皮厚度数据库和不同深度烧伤创面的超声检查声像图表现。因此有必要根据不同年龄、性别、体重、身高等建立一全身不同部位正常真皮厚度数据库，以期在烧伤创面深度诊断中得以广泛应用。
, 百拇医药
图1 浅Ⅱ度对照处正常皮肤扫描图像(左前臂):表皮层显示为光滑的线状高回声，真皮层表现为多条线状低回声交织呈网状，真皮皮下界面表现为连续的线状高回声
图2 浅Ⅱ度烧伤创面扫描图像(右前臂):与正常皮肤组织回声相比无明显差异，仅表现真皮层增厚
图3 深Ⅱ度对照处正常皮肤扫描图像(右前臂):声像图表现与图1相同
图4 深Ⅱ度烧伤创面扫描图像(左前臂):与正常皮肤组织相比，表皮层与真皮-皮下界面线状回声仍清晰可见，且连续。真皮层内结构明显模糊，但尚可辨认
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图5 Ⅲ度对照处正常皮肤扫描图像(左大腿):声像图表现与图1、3相同。
图6 Ⅲ度烧伤创面扫描图像(右大腿):与正常皮肤组织相比，表皮层线状回声模糊，真皮-皮下层回声带明显增厚，失去连续性，真皮层内正常结构部分或全部消失，呈一紊乱的低回声
资助项目：湖南省卫生厅卫生科研基金(9728)
参考文献
1，Jacob SW, Herschler RJ, Schmellenkamp H. The use of DMSO in medicine.Berlin: Springer, 1985.140-152.
2，Bauer JA. Sonographische tifenbestimmung der hitzelasion. Theorie de entzundung. Stuttgart:Thieme,1988.70-107.
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3，黎鳌,主编.烧伤治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1995.6-14.
4，Hembach DM, Afromowitz MA, Engrav LH, et al. Burn depth estimation: man or machine. J Trauma, 1984,24:373-378.
5，Murakami S, Miki Y. Human skin histology using high-resolution echography. J Clin Ultrasound, 1989,17:77-79.
6，Bauer JA, Sauer TH. Cutaneous 10 MHz ultrasound B scan allows the quantitative assessment of burn depth. Burns, 1989,15:49-51.
(收稿日期：2000-01-17), 百拇医药
单位：赵柏程 钱利 徐俊 周宇 鲁青(410011 长沙,湖南医科大学第二附属医院烧伤整形外科)；周启昌(超声诊断科)；章鸣(超声诊断科)
关键词：超声检查;烧伤
中华超声影像学杂志000811
【摘要】 目的 探讨应用高频超声检测烧伤部位真皮肿胀度和真度-皮下界面是否失去连续性与烧伤创面深度的关系。方法 以病理组织学检查作为烧伤创面深度的诊断标准，应用13 MHz高频超声检测41例烧伤患者62个烧伤部位的真皮肿胀度和真皮-皮下界面是否失去连续性。结果 烧伤后6 h内，27个部位浅Ⅱ度烧伤创面真皮肿胀度为(32.75±13.23)%，20个部位深Ⅱ度烧伤创面真皮肿胀度为(76.09±15.88)%，Ⅱ度烧伤创面真皮-皮下界面完整，15个部位Ⅲ度创面真皮肿胀度为(150.46±24.06)%，且部分Ⅲ度创面(13/15)真皮-皮下界面被破坏。经统计学处理，三组间真皮肿胀度差异有显著性(P<0.01)。结论 随着烧伤深度增加，真皮肿胀度亦增加，部分Ⅲ度创面真皮-皮下界面被破坏。高频超声作为一种无创、准确、客观的方法，可望在烧伤创面深度的诊断中得到广泛应用。
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Clinical application of 13 MHz high-frequency ultrasonic imaging in the assessment of burn depth
ZHAO Baicheng，ZHOU Qichang，QIAN Li
(Department of Burn and Plastic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Hu'nan Medical University, Changsha 410011,China)
【Abstract】 Objective To explore the difference of corial volume and the integrity of the dermal-fat interface among different burn depths using 13 MHz high-frequency ultrasound. Methods In 62 sites of 42 burned patients, the increase of corial volume and the integrality of the dermal-fat interface were detected with 13 MHz high-frequency ultrasonic imaging. Histological slides were studied as golden standard simultaneously.Results Within the first 6 h after thermal burn, the volume of corium was increased to (32.75±13.23)% in 27 sites with superficial burns, (76.09±15.88)% in 20 sites with deep dermal burns,and (150.46±24.06)% in 15 sites with full thickness burns. In full thickness burn sites, 13 out of 15 showed no intact of the dermal-fat interface.Conclusions The corial volume is increased with the increase of burn depth. If the dermal-fat interface is not intact, the diagnosis of full-thickness is evident. If the interface is intact, the diagnosis of burn depth shoud be made according to the increase of corial volume. The application of high-frequency ultrasonic imaging in the assessment of burn depth is a non-invasive, accurate and quantitative method.
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【Key words】 Ultrasonography;Burns
烧伤创面深度的诊断是烧伤治疗中一个基本而重要的问题,如果烧伤创面深度诊断错误，将导致不正确的创面处理，从而使创面愈合延迟或导致不必要的手术。我们以病理组织学检查作为烧伤深度的诊断标准，应用13 MHz高频超声检测烧伤创面的真皮肿胀度和真皮-皮下界面是否失去连续性，以探讨高频超声在烧伤创面深度诊断中的临床价值。
资 料 与 方 法
一、患者选择
共41例烧伤患者，62个烧伤部位，均为烧伤后6 h内创面，且创面有对侧对应处正常皮肤对照。其中男性29例，女性12例,年龄10～52岁。烧伤面积最小为3%体表面积(BSA)，最大为30%BSA。烧伤原因：火焰烧伤27例，电弧烧伤2例，热液烫伤12例。烧伤部位以四肢居多，其中下肢19处，上肢30处，躯干9处，颈部4处。根据病理学检查结果分为浅Ⅱ度组(27处)，深Ⅱ度组(20处)，Ⅲ度组(15处)。
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二、检测方法
1.创面处理和B超检测:采用美国百胜AU-4彩色多普勒超声诊断系统，探头频率为13 MHz。在拟检查部位以 0.1%新洁尔灭消毒后再用生理盐水擦洗创面，以美兰作边界标记后，外敷消毒薄膜。患者在B超室23℃～25℃环境中停留10 min，再在消毒薄膜上涂耦合剂，放置自备水囊(水液厚 2.0 cm，水温20℃～25℃ )，由两位经验丰富的超声医生用13 MHz探头进行扫描，并进行局部放大，待图像清晰后冻结，测定真皮厚度(表面前缘至真皮-皮下界面的前缘径线)，打印照片保存。每位医生分别在标记范围内测三个部位，取平均值。同时观察真皮-皮下界面是否失去连续性以及真皮层结构声像特征有无改变。同法测定对侧对应处正常真皮厚度，观察真皮层结构声像特征。
2.真皮肿胀度计算公式[1,2]:
真皮肿胀度＝(烧伤创面肿胀真皮厚度-对侧对应处正常真皮厚度)/(对侧对应处正常真皮厚度)
, 百拇医药
×100%
3.制备病理切片:B超检测完毕后30 min内，取得患者同意后，在B超检测的部位切取一 0.5 cm×1.0 cm创面皮肤组织，深达皮下脂肪层，行组织病理学检查(常规石蜡包埋,切片,HE染色 )。烧伤深度病理组织学诊断标准参照文献[3]。
三、统计学处理
所测数据用
±s表示。三组间真皮肿胀度均数比较用单因素方差分析。两两比较用q检验(Newman-Keuls法)。结 果
一、正常皮肤声像图表现
表皮层显示为光滑的线状高回声，真皮层表现为多条线状低回声交织呈网状，真皮-皮下界面表现为连续的线状高回声(图1、3、5)。
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二、烧伤创面声像图表现
1.浅Ⅱ度烧伤创面声像图：与正常皮肤组织回声相比无明显差异，仅表现真皮层增厚，真皮肿胀度为11.1%～52.0%[均值(32.75±13.23)%](图2)。
2.深Ⅱ度烧伤创面声像图：与正常皮肤组织相比，表皮层与真皮-皮下界面线状回声仍清晰可见，且连续。真皮层内组织结构明显模糊，但尚可辨认。真皮肿胀度为 47.0%～103.4%[均值(76.09±15.88)%](图4)。
3.Ⅲ度烧伤创面声像图：与正常皮肤组织相比，表皮层线状回声模糊，真皮-皮下层回声带明显增厚，大部分(13/15)断续，无连续性，真皮层内正常结构部分或全部消失，呈一紊乱的低回声。真皮肿胀度为116.0%～193.2%[均值(150.46±24.06)%](图6)。
三、不同烧伤深度真皮肿胀度及真皮-皮下界面失去连续性情况比较
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用单因素方差分析得F值 225.91，P<0.01，经q检验(Newman-Keuls法)进行两两比较，结果均有显著性意义(P<0.01)(表1)。
表1 不同烧伤深度真皮肿胀度及真皮-
皮下界面有无失去连续性比较 病理检查烧伤深度
例数
真皮肿胀度
(%,
±s)真皮-皮下界面连续性
浅Ⅱ度
27
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32.75±13.23
有
深Ⅱ度
20
76.09±15.88
有
Ⅲ度
15
150.46±24.06
部分无(13/15)
讨 论
烧伤创面深度诊断正确与否，关系到烧伤创面处理方法的选择、不同方法处理后烧伤创面的转归及疗效评价的客观性和准确性。目前常用的临床判断法准确率不高且往往带有一些主观性[4]。既往临床研究的诊断方法如组织染色法、创面温度测定法、热图分析、针刺试验、光反射法、创面微循环检测法和高频超声扫描法多以创面愈合时间和方式为诊断标准，而烧伤深度相同的创面因不同的处理方法,愈合时间和方式不同。以组织病理学方法作为烧伤深度诊断的标准虽然客观、准确，但只能检测小块烧伤创面，且可破坏痂皮和焦痂的连续性，易发生感染，使临床应用受到限制[3]。高频超声作为一种无创、客观而准确的方法，在烧伤创面深度诊断中的应用已日益受到重视。皮肤组织浅表而薄，要求其超声探头轴向分辨力至少在 0.1 mm以上[5]，本研究所用的13 MHz探头能达到这一要求，且图像放大后测定真皮厚度可达 0.01 mm，不仅可准确测量皮肤厚度，而且可清楚显示皮肤各层及皮下浅层的回声结构。
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本研究以组织病理学检查作为烧伤深度的诊断标准并据此对62个烧伤部位进行分组，应用13 MHz探头对烧伤部位及对侧对应处进行扫描。为尽量避免多因素对诊断客观性和准确性的干扰，对检测环境温度、伤后时间(6 h内)和烧伤面积(3%～30%BSA)予以控制。发现不同深度烧伤创面真皮肿胀度、真皮层结构声像特征以及真皮-皮下层回声带改变均不同。据此，笔者认为：真皮肿胀度<50% (25/27)，真皮层结构声像和真皮-皮下层回声带无明显改变，为浅Ⅱ度烧伤创面；真皮肿胀度50%～100%(18/20)，真皮层结构明显模糊，真皮-皮下层回声带仍清晰可见，为深Ⅱ度烧伤；真皮肿胀度>100%(15/15)，表皮层线状回声模糊，真皮-皮下层回声明显增厚，真皮层内正常结构部分或全部消失、紊乱，失去连续性，为Ⅲ度烧伤创面，未失去连续性者可根据真皮肿胀度和真皮层内结构声像表现作出诊断。
由于烧伤6 h后皮肤皮下水肿扩散，干扰了超声所能识别的层次[6]，故应在伤后 6 h内进行检查；大面积烧伤(>30%BSA)患者由于可出现全身性水肿以及烧伤部位对侧无正常对应皮肤比较，加之该法对检查仪器要求较高，使高频超声在烧伤创面深度诊断中的临床应用受到一定局限。对不能找到相对应正常皮肤的烧伤创面，创面深度诊断可依据正常真皮厚度数据库和不同深度烧伤创面的超声检查声像图表现。因此有必要根据不同年龄、性别、体重、身高等建立一全身不同部位正常真皮厚度数据库，以期在烧伤创面深度诊断中得以广泛应用。
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图1 浅Ⅱ度对照处正常皮肤扫描图像(左前臂):表皮层显示为光滑的线状高回声，真皮层表现为多条线状低回声交织呈网状，真皮皮下界面表现为连续的线状高回声
图2 浅Ⅱ度烧伤创面扫描图像(右前臂):与正常皮肤组织回声相比无明显差异，仅表现真皮层增厚
图3 深Ⅱ度对照处正常皮肤扫描图像(右前臂):声像图表现与图1相同
图4 深Ⅱ度烧伤创面扫描图像(左前臂):与正常皮肤组织相比，表皮层与真皮-皮下界面线状回声仍清晰可见，且连续。真皮层内结构明显模糊，但尚可辨认
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图5 Ⅲ度对照处正常皮肤扫描图像(左大腿):声像图表现与图1、3相同。
图6 Ⅲ度烧伤创面扫描图像(右大腿):与正常皮肤组织相比，表皮层线状回声模糊，真皮-皮下层回声带明显增厚，失去连续性，真皮层内正常结构部分或全部消失，呈一紊乱的低回声
资助项目：湖南省卫生厅卫生科研基金(9728)
参考文献
1，Jacob SW, Herschler RJ, Schmellenkamp H. The use of DMSO in medicine.Berlin: Springer, 1985.140-152.
2，Bauer JA. Sonographische tifenbestimmung der hitzelasion. Theorie de entzundung. Stuttgart:Thieme,1988.70-107.
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3，黎鳌,主编.烧伤治疗学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1995.6-14.
4，Hembach DM, Afromowitz MA, Engrav LH, et al. Burn depth estimation: man or machine. J Trauma, 1984,24:373-378.
5，Murakami S, Miki Y. Human skin histology using high-resolution echography. J Clin Ultrasound, 1989,17:77-79.
6，Bauer JA, Sauer TH. Cutaneous 10 MHz ultrasound B scan allows the quantitative assessment of burn depth. Burns, 1989,15:49-51.
(收稿日期：2000-01-17), 百拇医药