胆道内瘘的声像图分析及其超声诊断价值
作者：马桂英 李丽娜 王绮 蔡秋实
单位：马桂英 李丽娜 王绮(450003 郑州,河南省人民医院超声诊断科)；蔡秋石(肝胆外科)
关键词：超声检查;胆瘘
中华超声影像学杂志000909
【摘要】 目的 探讨超声检查对胆道内瘘的诊断价值。方法 用常规B超结合饮水口服胃肠道B超显影剂探测胆道内瘘。回顾分析经手术证实的9例胆道内瘘的声像图表现。结果 胆道内瘘声像图显示：胆囊萎缩7例，胆囊壁增厚8例，胆道结石8例，胆囊或胆总管与周围组织粘连9例，胆道积气6例，直接显示瘘口3例。以超声发现瘘口为诊断胆肠内瘘的重要指标，以其他间接征像为诊断胆道内瘘参考依据。结论 胆道内瘘的声像图表现有一定特征，超声检查可以发现部分胆道内瘘，口服胃肠道B超显影剂对内瘘的显示有重要帮助。
, http://www.100md.com
Assessment of fistula in biliary tract by sonogram and its diagnostic value
MA Guiying LI Li′na WANG Qi
(Department of Ultrasonography,Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450003,China)
【Abstract】 Objective To assess the value of ultrasound in diagnosis of fistula in biliary tract.Methods Nine patients underwent ultrasonic examination after drinking contrast with water to detect the fistula in biliary tract and the results were compared with the sonogram after surgical approve.Results Sonogram of fistula in biliary tract showed 7 gallbladder atrophy, 8 gallstones,8 gallbladder wall thickening, 9 adhesive gallbladder or choledochus with peripheral tissue and 6 biliary pneumatosis . Three patients directly revealed fistula in biliary tract, which was the important index for diagnosing fistula in biliary tract.Conclusions Ultrasound plays an important practical role in the clinical diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Biliary fistula
胆道内瘘是胆道疾病少见而严重的并发症，临床及常规检查方法不易诊断，有关超声诊断方面的报道甚少，我院肝胆外科自1990～1999年共收治胆道内瘘9例，全部经超声检查手术证实，为探讨超声检查对胆道内瘘的诊断价值，现将其声像图表现及手术病理结果对照分析如下。
资 料 与 方 法
一、研究对象
胆道内瘘患者9例。男3例、女6例，年龄27～66岁，平均年龄51岁。其中胆囊十二指肠瘘4例、胆囊结肠瘘2例、胆总管结肠瘘1例、胆囊胆总管瘘1例、胆总管十二指肠瘘吻合口瘘1例。
二、仪器与方法
使用仪器：Aloka SSD 870型、ATL 超9 HDI型二维彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 3.5 MHz。本组患者临床均有不同程度的右上腹痛，消化不良，反复胆系感染病史。超声常规扫查肝、胆、胰、脾各脏器不同切面，观察其声像图改变，如发现胆囊萎缩、胆囊轮廓不清、肝内外胆管扩张、胆道积气等异常，应结合胃肠道B超造影，重点观察胆囊、胆管与其周围组织的声像图改变，如有肠内容物进入胆道，胆囊与相邻肠道形态和容积发生动态变化，应仔细认真寻找瘘道。
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结 果
胆道内瘘的声像图所见如下。
1.为提高胆道内瘘的显示率,本组胃肠道B超造影7例，发现胆囊体积随胃肠道充盈而增大的5例，其中显示瘘口3例。
例1，男，65岁，胆总管结肠瘘。患者曾在外院做过8次B超，均诊断为胆囊结石、胆囊炎。因反复发热、体温高达40℃来我院就诊。B超检查除发现胆囊萎缩、壁增厚伴结石外，还发现胆道内明显积气。患者清肠后饮水并口服肠道B超显影剂，发现胆囊随肠道充盈而扩张，液气流由肠管进入胆道，并显示胆肠间瘘口约4 mm×7 mm，超声所显示瘘口大小与术中所见基本相同(图1)。
例2，女，66岁，例3，女，60岁，2例均为胆囊十二指肠瘘。空腹口服胃B超显影剂，超声显示胆囊随胃充盈而扩张并显示瘘道，瘘口直径分别为3 mm、5 mm，术中均发现了瘘口，但未纪录其瘘口的大小。
, 百拇医药
胆总管十二指肠吻合口瘘1例，口服胃B超显影剂后超声显示胆囊随胃充盈而扩张但未能显示瘘口(图2)。
图1 胆囊胆总管结肠瘘显示瘘口3 mm(GB-胆囊,BO-肠)
图2 饮水口服胃B超显影剂后胆囊随胃肠充盈而显示清晰
(ST-胃,DU-十二指肠)
2.胆道积气超声容易辨认，本组超声发现胆道积气6例,占胆道内瘘(6/9)，其中胆囊胆总管结肠瘘1例、胆囊结肠肝曲瘘2例、胆囊十二指肠瘘2例、胆总管十二指肠吻合口瘘1例。本组未见胆道积气3例(3/9)，其中2例胆囊十二指肠瘘、1例胆囊胆总管瘘。
, 百拇医药
3.本组胆道内瘘9例，术中发现胆囊或胆总管与周围组织均有广泛粘连(9/9)，其粘连的部位和程度因瘘口大小及所在部位不同而有差异。超声检查虽然不能明辨相互粘连的具体脏器，但可根据胆囊或胆总管与相邻肠管之间存在不规则的强回声团及其管壁局限性增厚而提示有粘连的诊断。
4.胆囊萎缩壁增厚，胆囊萎缩7例,胆囊大小平均3.8 cm×1.7 cm，无胆囊萎缩2例，1例胆囊切除，另1例为胆囊胆总管瘘无胆囊萎缩而仅有胆囊壁增厚。胆囊萎缩声像图所见与手术病理结果符合6例，不符合1例为胆囊十二指肠瘘，可能是超声检查时间与手术时间相差较长(5个月)有关。本组胆囊壁增厚8例，胆囊壁厚平均 5.1 mm。超声提示胆囊壁增厚与术中发现基本相符。
5.合并胆道结石8例，其中胆囊结石3例,胆总管结石4例,胆囊并胆总管结石1例。无胆道结石1例为胆囊十二指肠瘘，此例术前第1次超声检查胆囊内有结石、再次检查无结石，术中亦未发现结石，考虑胆囊内原有结石可能通过瘘口排入肠道。以上超声所见与手术病理发现相符。
, 百拇医药
讨 论
1.胆道内瘘常见病因为胆石症，结石常引起胆道梗阻，胆囊或胆管内压增高、反复炎症，导致胆囊或胆管与邻近紧密粘连的空腔器官穿孔而形成胆道内瘘[1]。据报道胆道内瘘占同期胆道手术的0.2～0.5%[2]，本组同期胆道手术1 468例，胆道内瘘9例占 0.61%，与上述报道基本一致。
2.临床胆道内瘘以胆肠内瘘最多见，本组占8例,占89%。而胆肠内瘘又以胆囊十二指肠瘘多见[3]，本组4例；结肠肝曲与胆囊解剖位置邻近，胆囊结肠瘘及胆囊胆总管结肠瘘共3例；胆肠吻合术后由于胃肠道强力蠕动收缩，对吻合口造成张力，易发生吻合口瘘[4]，本组发现1例胆总管十二指肠吻合口瘘；胆囊胆总管瘘罕见，本组1例,但超声未能做出正确诊断。
3.胆道内瘘的超声表现：①胆囊萎缩胆囊壁增厚，囊内胆汁少或无胆汁充盈；胆囊与周围组织粘连表现为胆囊轮廓不清，胆囊周围可见不规则强回声团，粘连处胆囊与肠管间距增宽、壁呈局限性增厚(图3)。②胆石症常见胆囊及肝外胆管内显示单个或多个结石可移动的强回声团伴声影。③胆道积气是肠道内气体进入胆道，常见肝内外胆管扩张，胆道内有闪烁、活跃的气体点状强回声伴声影或声尾，口服胃肠道B超显影剂后有时可见液气流在肝内胆管流动。胆道大量积气为肝内胆管常显示干树枝样声像图(图4)。④口服胃肠道B超显影剂，声像图显示胆囊体积随胃肠充盈而扩张，其形态亦呈现相应的动态改变。⑤声像图能直接显示瘘口,为诊断胆道内瘘的直接征像。
, 百拇医药
图3 胆囊萎缩、胆肠间强回声团为粘连块箭头所指处为同时显示胆总管结石(LIVER-肝)
图4 肝内胆道积气如干树枝样
4.胆道内瘘是胆道疾病的严重并发症，死亡率比一般胆道疾病高，对胆道内瘘早期诊断、及时治疗至关重要[5]。要提高诊断胆道内瘘水平、减少误诊，我们的体会是：①提高对胆道内瘘这一疑难病症的认识。②超声检查发现胆囊萎缩伴结石、胆囊轮廓不清、边界模糊、周围有粘连性不规则的强回声团并有胆道积气声像图表现。对胆道探查、胆肠内引流手术病史者应提高警惕，结合口服胃、肠道B超显影剂，观察胆道动态变化，仔细寻找瘘口明确诊断。③注意与胆囊穿孔鉴别，后者胆囊周围有积液、一般无胆道积气声像图改变。
胆道内瘘临床诊断困难，术前很少能确诊，绝大多数为手术中发现[6]，随着胆道影像技术的发展，胆道内瘘的发现率明显增加，利用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜，ERCP，X线钡餐或钡灌肠等检查诊断胆道内瘘有散在报道[7,8]，有关超声诊断胆肠内瘘国内仅见个案报道[9]。本研究经手术证实9例胆道内瘘未做过其他影像学检查，全部经常规B超检查,部分病例结合胃、肠道B超造影进行诊断。胆道内瘘的声像图有一定特征性表现，对临床诊断有一定的实用价值。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，郭振武，主编.胆道外科疑难危重症学.天津：天津科技出版社，1997.410-413.
2，Webster MW.Biliary enteric fistulas.Current problems in surgery,1976,ⅩⅢ(6):41.
3，邱辉忠，钟守先.胆内瘘26例分析.中国医学科学院学报，1990，12：293-295.
4，方善德，曹绣虎，主编.胆道外科的理论与实践.郑州：河南科学技术出版社，1991.296-297.
5，韦靖江.胆内瘘72例临床分析.实用外科杂志，1987，7：197-198.
6，Safaie SS,Zike WL,Printen KJ.Spontaneous enterobiliary fistulas.Surg Gynecol Obstet,1973,137:769-772.
7，龚建平，周永碧，韩本立，等.胆总管十二指肠瘘的诊断及分类.中华消化内镜杂志，1999，16：107-108.
8，张建春，赵玉亭，赵国强，等.经腹腔镜诊治胆囊肠瘘18例报告.中华消化内镜杂志，1998，15：211-212.
9，曹家祥.B型超声所见巨大胆囊结石导致胆囊十二指肠瘘并十二指肠梗阻1例.上海医学，1991，14：438.
(收稿日期:2000-04-25), 百拇医药
单位：马桂英 李丽娜 王绮(450003 郑州,河南省人民医院超声诊断科)；蔡秋石(肝胆外科)
关键词：超声检查;胆瘘
中华超声影像学杂志000909
【摘要】 目的 探讨超声检查对胆道内瘘的诊断价值。方法 用常规B超结合饮水口服胃肠道B超显影剂探测胆道内瘘。回顾分析经手术证实的9例胆道内瘘的声像图表现。结果 胆道内瘘声像图显示：胆囊萎缩7例，胆囊壁增厚8例，胆道结石8例，胆囊或胆总管与周围组织粘连9例，胆道积气6例，直接显示瘘口3例。以超声发现瘘口为诊断胆肠内瘘的重要指标，以其他间接征像为诊断胆道内瘘参考依据。结论 胆道内瘘的声像图表现有一定特征，超声检查可以发现部分胆道内瘘，口服胃肠道B超显影剂对内瘘的显示有重要帮助。
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Assessment of fistula in biliary tract by sonogram and its diagnostic value
MA Guiying LI Li′na WANG Qi
(Department of Ultrasonography,Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou 450003,China)
【Abstract】 Objective To assess the value of ultrasound in diagnosis of fistula in biliary tract.Methods Nine patients underwent ultrasonic examination after drinking contrast with water to detect the fistula in biliary tract and the results were compared with the sonogram after surgical approve.Results Sonogram of fistula in biliary tract showed 7 gallbladder atrophy, 8 gallstones,8 gallbladder wall thickening, 9 adhesive gallbladder or choledochus with peripheral tissue and 6 biliary pneumatosis . Three patients directly revealed fistula in biliary tract, which was the important index for diagnosing fistula in biliary tract.Conclusions Ultrasound plays an important practical role in the clinical diagnosis.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Biliary fistula
胆道内瘘是胆道疾病少见而严重的并发症，临床及常规检查方法不易诊断，有关超声诊断方面的报道甚少，我院肝胆外科自1990～1999年共收治胆道内瘘9例，全部经超声检查手术证实，为探讨超声检查对胆道内瘘的诊断价值，现将其声像图表现及手术病理结果对照分析如下。
资 料 与 方 法
一、研究对象
胆道内瘘患者9例。男3例、女6例，年龄27～66岁，平均年龄51岁。其中胆囊十二指肠瘘4例、胆囊结肠瘘2例、胆总管结肠瘘1例、胆囊胆总管瘘1例、胆总管十二指肠瘘吻合口瘘1例。
二、仪器与方法
使用仪器：Aloka SSD 870型、ATL 超9 HDI型二维彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 3.5 MHz。本组患者临床均有不同程度的右上腹痛，消化不良，反复胆系感染病史。超声常规扫查肝、胆、胰、脾各脏器不同切面，观察其声像图改变，如发现胆囊萎缩、胆囊轮廓不清、肝内外胆管扩张、胆道积气等异常，应结合胃肠道B超造影，重点观察胆囊、胆管与其周围组织的声像图改变，如有肠内容物进入胆道，胆囊与相邻肠道形态和容积发生动态变化，应仔细认真寻找瘘道。
, http://www.100md.com
结 果
胆道内瘘的声像图所见如下。
1.为提高胆道内瘘的显示率,本组胃肠道B超造影7例，发现胆囊体积随胃肠道充盈而增大的5例，其中显示瘘口3例。
例1，男，65岁，胆总管结肠瘘。患者曾在外院做过8次B超，均诊断为胆囊结石、胆囊炎。因反复发热、体温高达40℃来我院就诊。B超检查除发现胆囊萎缩、壁增厚伴结石外，还发现胆道内明显积气。患者清肠后饮水并口服肠道B超显影剂，发现胆囊随肠道充盈而扩张，液气流由肠管进入胆道，并显示胆肠间瘘口约4 mm×7 mm，超声所显示瘘口大小与术中所见基本相同(图1)。
例2，女，66岁，例3，女，60岁，2例均为胆囊十二指肠瘘。空腹口服胃B超显影剂，超声显示胆囊随胃充盈而扩张并显示瘘道，瘘口直径分别为3 mm、5 mm，术中均发现了瘘口，但未纪录其瘘口的大小。
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胆总管十二指肠吻合口瘘1例，口服胃B超显影剂后超声显示胆囊随胃充盈而扩张但未能显示瘘口(图2)。
图1 胆囊胆总管结肠瘘显示瘘口3 mm(GB-胆囊,BO-肠)
图2 饮水口服胃B超显影剂后胆囊随胃肠充盈而显示清晰
(ST-胃,DU-十二指肠)
2.胆道积气超声容易辨认，本组超声发现胆道积气6例,占胆道内瘘(6/9)，其中胆囊胆总管结肠瘘1例、胆囊结肠肝曲瘘2例、胆囊十二指肠瘘2例、胆总管十二指肠吻合口瘘1例。本组未见胆道积气3例(3/9)，其中2例胆囊十二指肠瘘、1例胆囊胆总管瘘。
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3.本组胆道内瘘9例，术中发现胆囊或胆总管与周围组织均有广泛粘连(9/9)，其粘连的部位和程度因瘘口大小及所在部位不同而有差异。超声检查虽然不能明辨相互粘连的具体脏器，但可根据胆囊或胆总管与相邻肠管之间存在不规则的强回声团及其管壁局限性增厚而提示有粘连的诊断。
4.胆囊萎缩壁增厚，胆囊萎缩7例,胆囊大小平均3.8 cm×1.7 cm，无胆囊萎缩2例，1例胆囊切除，另1例为胆囊胆总管瘘无胆囊萎缩而仅有胆囊壁增厚。胆囊萎缩声像图所见与手术病理结果符合6例，不符合1例为胆囊十二指肠瘘，可能是超声检查时间与手术时间相差较长(5个月)有关。本组胆囊壁增厚8例，胆囊壁厚平均 5.1 mm。超声提示胆囊壁增厚与术中发现基本相符。
5.合并胆道结石8例，其中胆囊结石3例,胆总管结石4例,胆囊并胆总管结石1例。无胆道结石1例为胆囊十二指肠瘘，此例术前第1次超声检查胆囊内有结石、再次检查无结石，术中亦未发现结石，考虑胆囊内原有结石可能通过瘘口排入肠道。以上超声所见与手术病理发现相符。
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讨 论
1.胆道内瘘常见病因为胆石症，结石常引起胆道梗阻，胆囊或胆管内压增高、反复炎症，导致胆囊或胆管与邻近紧密粘连的空腔器官穿孔而形成胆道内瘘[1]。据报道胆道内瘘占同期胆道手术的0.2～0.5%[2]，本组同期胆道手术1 468例，胆道内瘘9例占 0.61%，与上述报道基本一致。
2.临床胆道内瘘以胆肠内瘘最多见，本组占8例,占89%。而胆肠内瘘又以胆囊十二指肠瘘多见[3]，本组4例；结肠肝曲与胆囊解剖位置邻近，胆囊结肠瘘及胆囊胆总管结肠瘘共3例；胆肠吻合术后由于胃肠道强力蠕动收缩，对吻合口造成张力，易发生吻合口瘘[4]，本组发现1例胆总管十二指肠吻合口瘘；胆囊胆总管瘘罕见，本组1例,但超声未能做出正确诊断。
3.胆道内瘘的超声表现：①胆囊萎缩胆囊壁增厚，囊内胆汁少或无胆汁充盈；胆囊与周围组织粘连表现为胆囊轮廓不清，胆囊周围可见不规则强回声团，粘连处胆囊与肠管间距增宽、壁呈局限性增厚(图3)。②胆石症常见胆囊及肝外胆管内显示单个或多个结石可移动的强回声团伴声影。③胆道积气是肠道内气体进入胆道，常见肝内外胆管扩张，胆道内有闪烁、活跃的气体点状强回声伴声影或声尾，口服胃肠道B超显影剂后有时可见液气流在肝内胆管流动。胆道大量积气为肝内胆管常显示干树枝样声像图(图4)。④口服胃肠道B超显影剂，声像图显示胆囊体积随胃肠充盈而扩张，其形态亦呈现相应的动态改变。⑤声像图能直接显示瘘口,为诊断胆道内瘘的直接征像。
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图3 胆囊萎缩、胆肠间强回声团为粘连块箭头所指处为同时显示胆总管结石(LIVER-肝)
图4 肝内胆道积气如干树枝样
4.胆道内瘘是胆道疾病的严重并发症，死亡率比一般胆道疾病高，对胆道内瘘早期诊断、及时治疗至关重要[5]。要提高诊断胆道内瘘水平、减少误诊，我们的体会是：①提高对胆道内瘘这一疑难病症的认识。②超声检查发现胆囊萎缩伴结石、胆囊轮廓不清、边界模糊、周围有粘连性不规则的强回声团并有胆道积气声像图表现。对胆道探查、胆肠内引流手术病史者应提高警惕，结合口服胃、肠道B超显影剂，观察胆道动态变化，仔细寻找瘘口明确诊断。③注意与胆囊穿孔鉴别，后者胆囊周围有积液、一般无胆道积气声像图改变。
胆道内瘘临床诊断困难，术前很少能确诊，绝大多数为手术中发现[6]，随着胆道影像技术的发展，胆道内瘘的发现率明显增加，利用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜，ERCP，X线钡餐或钡灌肠等检查诊断胆道内瘘有散在报道[7,8]，有关超声诊断胆肠内瘘国内仅见个案报道[9]。本研究经手术证实9例胆道内瘘未做过其他影像学检查，全部经常规B超检查,部分病例结合胃、肠道B超造影进行诊断。胆道内瘘的声像图有一定特征性表现，对临床诊断有一定的实用价值。
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参 考 文 献
1，郭振武，主编.胆道外科疑难危重症学.天津：天津科技出版社，1997.410-413.
2，Webster MW.Biliary enteric fistulas.Current problems in surgery,1976,ⅩⅢ(6):41.
3，邱辉忠，钟守先.胆内瘘26例分析.中国医学科学院学报，1990，12：293-295.
4，方善德，曹绣虎，主编.胆道外科的理论与实践.郑州：河南科学技术出版社，1991.296-297.
5，韦靖江.胆内瘘72例临床分析.实用外科杂志，1987，7：197-198.
6，Safaie SS,Zike WL,Printen KJ.Spontaneous enterobiliary fistulas.Surg Gynecol Obstet,1973,137:769-772.
7，龚建平，周永碧，韩本立，等.胆总管十二指肠瘘的诊断及分类.中华消化内镜杂志，1999，16：107-108.
8，张建春，赵玉亭，赵国强，等.经腹腔镜诊治胆囊肠瘘18例报告.中华消化内镜杂志，1998，15：211-212.
9，曹家祥.B型超声所见巨大胆囊结石导致胆囊十二指肠瘘并十二指肠梗阻1例.上海医学，1991，14：438.
(收稿日期:2000-04-25), 百拇医药