主动脉夹层的超声心动图诊断及与其他影像诊断的比较
作者：朱振辉 刘延玲
单位：100037 北京，中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病研究所阜外心血管病医院超声科
关键词：超声心动描记术;主动脉疾病;动脉瘤,夹层
中华超声影像学杂志000908
【摘要】 目的 探讨经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)对主动脉夹层的诊断价值，并与磁共振影像(MRI)、超高速CT(UFCT)等影像诊断进行比较。方法 对139例经手术证实的主动脉夹层患者临床资料进行分析，对照手术结果，评价超声心动图诊断主动脉夹层DeBakey分型以及并发症的准确性，并与MRI、UFCT诊断结果进行比较。结果 TTE、TEE、UFCT、MRI对主动脉夹层的诊断率分别为89.6%、100%、94.6%、79.4%。UFCT、MRI对于主动脉夹层累及冠状动脉和其他动脉分支的诊断，对于内膜破口的探测略优于TTE，而TTE、TEE对于诊断主动脉瓣损害，显示心腔扩大、心功能减低、心包积液等心脏整体情况优于UFCT、MRI。结论 TTE对主动脉夹层有较好诊断价值，对主动脉夹层的诊断敏感性与MRI、UFCT不相上下，联合应用TTE、TEE、UFCT、MRI检查有利于全面评估疾病情况，从而为临床外科提供准确的信息。
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Comparison of the value of TTE and TEE with UFCT and MRI in diagnosing aortic dissection
ZHU Zhenhui LIU Yanling
(Department of Ultrasonography, Fuwai Hospital and Cardiovascular Institute, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100037, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of transthoracic echocardiography (TTE) and transesophageal echocardiography(TEE) in diagnosing aortic dissections and compare them with ultrafast computed tomography (UFCT) and magnetic resonance imaging(MRI).Methods Clinical data of 139 patients with aortic dissection confirmed by operation were analysed to assess the diagnosing of the aortic dissection and its complications by TTE,TEE,UFCT and MRI.Results Sensitive of TTE,TEE,UFCT,MRI were 89.6%,100%,94.6%,79.4%.The results of UFCT and MRI were better than that of TTE in showing the entry tears, branches involved and the thrombus in the false lumen,but TTE could better show the damaged aortic valve, heart function, pericardial effusion and the situation of the whole heart than UFCT,MRI.Conclusions TTE is one of the optimal imaging techniques in diagnosing aortic dissections. The sensitive of TTE in diagnosing aortic dissections had no difference compared with UFCT and MRI. Consideration with TTE,TEE,UFCT and MRI comprehensively would be important to provide more information for the surgeons.
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography;Aortic diseases;Aneurysm,dissecting
主动脉夹层(aortic dissection)是因主动脉壁弹力纤维发生变性，主动脉扩张，内膜撕裂而形成双层管腔的一种疾病，其病因有马凡综合症、长期高血压、动脉粥样硬化、先天性发育缺陷等等。该病危害性大，死亡率高，及时准确的诊断,尽快手术治疗以及选择恰当的术式，可以减少死亡率和并发症的发生。本研究对照手术情况分析了139例主动脉夹层患者术前的临床影像诊断结果，旨在对磁共振影像(MRI)、超高速CT(UFCT)、经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE) 等影像学的诊断价值进行比较分析，以进一步指导和服务于临床。
资 料 与 方 法
我院1996～1999年间进行主动脉夹层手术治疗的患者139例，其中男性113例，女性26例,平均年龄41.7岁(15～70岁)。患者临床表现为胸背疼痛、胸闷、心悸、心慌、气短、头晕等症状。
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139例患者中135例行TTE检查，10例行TEE检查，93例行UFCT检查，34例行MRI检查。
TTE检查使用HP SONOS 5500型、ATL HDI 3000型及ACUSON 128XP/10C彩色超声显像仪，探头频率为 2.0～4.0 MHz，TEE检查使用TOSHIBA 140A和 ACUSON 128XP/10C彩色超声显像仪，探头频率为 5.0 MHz。TTE从胸骨旁长轴切面、大动脉短轴切面、胸骨上窝、心尖部、剑突下、腹部等各个部位的各种切面显示主动脉各段，TEE则通过多平面食管探头距切牙的不同深度，探头的旋转度及方向的改变来显示升、降主动脉各段，通过逐段的扫查获得观察主动脉的全貌。
所有患者的TTE、TEE、UFCT、MRI检查结果均与手术中所见进行对照。
结 果
超声心动图探测到扩张的主动脉腔内出现漂浮的带状内膜回声即可诊断为主动脉夹层，UFCT、MRI亦以观察到主动脉剥脱内膜将管腔分为真假腔作为诊断主动脉夹层依据。本研究139例主动脉夹层诊断结果见表1。
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表1 主动脉夹层各影像学方法诊断结果 检查方法
受检测数
检出例数
诊断准确率(%)
TTE
135
121
89.6*
TEE
10
10
100
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UFCF
93
88
94.6*
MRI
34
27
79.4
注:*二者进行率的差异性u检验，P>0.05，差异无显著性意义 根据主动脉夹层累及范围按照DeBakey分型[1]，139例中DeBakeyⅠ型61例，Ⅱ型38例，Ⅲ型40例，部分经胸声窗欠佳的患者，TTE检查在诊断夹层的同时，出现分型错误，主要为Ⅰ型误诊为Ⅱ型，与此相对应的是出现Ⅲ型夹层的漏诊较多，见表2。
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表2 TTE误诊情况分析 分型
例数
分型错误
漏诊(阴性)
DeBakey Ⅰ
61
14(23.0%)
1(1.6%)
DeBakey Ⅱ
38
1(2.6%)
4(10.5%)
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DeBakey Ⅲ
40
4(10.0%)
9(22.5%)
经资料初步分析，对于主动脉夹层合并症及并发症的诊断情况如下。 对于显示主动脉夹层范围及夹层全貌， MRI、UFCT结果与手术结果较符合，略优于TTE；UFCT、MRI能较好地探测到主动脉夹层累及冠状动脉和其他动脉分支情况，而TTE、TEE由于声窗限制，对动脉分支受累探测情况较差；对于内膜破口和再破口的探测，MRI应用Cine MRI、MRA等技术可较好地观察到血流通过内膜破口的“喷射征”[2]，MRI、UFCT优于TTE。
有52例患者合并假腔内血栓生成，血栓生成率37.4%，病史最短为“胸痛1 d”， UFCT对血栓的检出率高于TTE。
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有78例患者合并主动脉瓣受累(56.1%)，反流量为中等量到大量者69例，65例行机械瓣置换术，4例行主动脉瓣成形术。TTE诊断准确率100%，而UFCT对于主动脉瓣反流只是推测性诊断，且难以定量诊断；TTE能清楚地显示心腔扩大、心功能减低、心包腔积液等心脏整体情况，并可做定量描述，优于UFCT、MRI等。
讨 论
主动脉夹层是危重心血管疾病，其发展快，并发症多，危害性大，死亡率高，手术难度大，临床诊断主要依靠主动脉造影、MRI、CT、TTE、TEE等影像技术[3]。TTE因其价廉、无创伤、可重复操作等优点已越来越普遍地应用于对该病的检查。
一、TTE和TEE对主动脉夹层的诊断价值
1.对夹层诊断的确立：二维超声可以直观、动态地观察到主动脉剥脱内膜飘浮运动，表现为条带样强回声在主动脉腔内飘动，主动脉腔被分为真假两腔，内膜连续中断处为破口所在。M型超声可观察到内膜在主动脉腔内的活动，从而确定夹层形成的诊断。TEE能清晰显示主动脉内膜剥脱的部位、始末端及破口的所在部位，对于各型的主动脉夹层做出正确的分型(图1～3)。
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2.真假腔的识别：应用彩色多普勒超声技术可探测到真假两腔内血流速度的分层。收缩期流速高、彩色信号明亮丰富者为真腔，流速缓慢、彩色信号暗淡延迟者为假腔。此方法可直接观察到真假腔血流通过破口交通情况(图4)，帮助寻找到内膜破口和再破口，提供有价值的主动脉内血液动力学变化信息。
3.判断夹层范围与类型：TTE将胸骨旁、胸骨上窝、剑突下和腹部各部位切面结合起来，即可较完整地观察主动脉各段，而TEE则通过多平面食管探头距切牙的不同深度，探头的旋转度及方向的改变来显示升、降主动脉各段，通过逐段的扫查获得观察主动脉的全貌，得以较好地判断夹层范围与类型。
4.对并发症的诊断价值：TTE对主动脉瓣受累、形态改变可清楚地显示和诊断，可为患者手术是否换瓣提供依据。同时，TTE能清楚地显示心腔扩大、心功能减低、心包腔积液等心脏整体情况，并可做定量描述，为临床手术提供充分依据。
5.患者肥胖、胸廓畸形、肺气肿、支气管炎等因素，使TTE图像质量不佳，尤其是位于超声远场的降主动脉胸段，容易造成降主动脉夹层(DeBakeyⅢ型)的漏诊，出现假阴性，同时这种情况还容易出现内膜回声假象，造成假阳性诊断。TEE可消除这些因素的影响，Kimura[4]报道将TEE结合超声声学造影用于主动脉夹层的诊断，消除了假阳性和假阴性现象。本组10例行TEE者因TTE声窗欠佳，补作TEE检查，10例全部得以确诊。因此TEE可弥补TTE的不足，提高对主动脉夹层的诊断率，且TEE对内膜破口的探测、血栓形成、动脉分支受累等敏感性较高。李坤成等[2]认为TEE是诊断主动脉夹层最好的方法，对疑难患者应行TEE,以诊断或排除夹层的存在。
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图1 TTE胸骨旁长轴、短轴切面 显示主动脉腔内剥脱内膜回声并将主动脉分为真假两腔(AO-主动脉)
图2 TTE胸骨旁长轴切面 显示横断的剥脱内膜于舒张期随反流血液进入左室流出道(LA-左心房,LV-左心室)
图3 TEE主动脉长轴切面 显示升、降主动脉内膜剥脱范围
图4 TEE彩色Doppler图像 显示血流通过内膜破口由真腔向假腔喷射现象
二、TTE、TEE与MRI、UFCT的比较
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本研究中病例的MRI为外院检查结果，资料不完整。初步分析表明TTE、UFCT、MRI三种检查对于主动脉夹层的诊断率相近，但各有优势。①TTE简便易行、廉价、无创伤、可重复操作,并可行床旁操作。本研究139例患者中，26例单行TTE即确诊主动脉夹层，其中6例为床旁检查，4例行急症手术，故TTE对于急性主动脉夹层的诊断有其明显的优越性，可作为诊断主动脉夹层的常规检查和筛选性检查。TEE对夹层诊断率较高，但操作略复杂，有一定的并发症，其应用受到限制。②UFCT、MRI可以消除患者肥胖等因素导致超声图像欠佳的限制，能比较清楚地显示主动脉夹层的全貌，因此对显示夹层范围和累及动脉分支有优越性。UFCT、MRI对血栓的检出和夹层破口的检查具有一定的优越性，但费用高昂，需注射造影剂等。
总之，TTE、TEE、UFCT、MRI是主动脉夹层的常用诊断方法,各有其优势，也有一定的限制。结合利用各自诊断方法的特点和优势，将更有利于指导和服务临床治疗。
1，Elliott LP. Cardiac imaging in infants,children and adults. Philadelphia: Lippincott, 1991.331-336.
, 百拇医药
2，李坤成,孙泽民,赵世华,等.心血管磁共振成像诊断学.北京：人民卫生出版社,1997.207-210.
3，L. Henry Edmunds. JR,Christopher Stone,Hans G Borst,et al. Cardiac surgery in the adult.New York: McGraw-Hill,1968.1125-1163.
4，Kimura BJ, James NP, Leland BH.Utility of contrast echocardiography in the diagnosis of aortic dissection. J Am Soc Echocardiogr, 1999,12:155-159.
(收稿日期:2000-03-29), http://www.100md.com
单位：100037 北京，中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病研究所阜外心血管病医院超声科
关键词：超声心动描记术;主动脉疾病;动脉瘤,夹层
中华超声影像学杂志000908
【摘要】 目的 探讨经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)对主动脉夹层的诊断价值，并与磁共振影像(MRI)、超高速CT(UFCT)等影像诊断进行比较。方法 对139例经手术证实的主动脉夹层患者临床资料进行分析，对照手术结果，评价超声心动图诊断主动脉夹层DeBakey分型以及并发症的准确性，并与MRI、UFCT诊断结果进行比较。结果 TTE、TEE、UFCT、MRI对主动脉夹层的诊断率分别为89.6%、100%、94.6%、79.4%。UFCT、MRI对于主动脉夹层累及冠状动脉和其他动脉分支的诊断，对于内膜破口的探测略优于TTE，而TTE、TEE对于诊断主动脉瓣损害，显示心腔扩大、心功能减低、心包积液等心脏整体情况优于UFCT、MRI。结论 TTE对主动脉夹层有较好诊断价值，对主动脉夹层的诊断敏感性与MRI、UFCT不相上下，联合应用TTE、TEE、UFCT、MRI检查有利于全面评估疾病情况，从而为临床外科提供准确的信息。
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Comparison of the value of TTE and TEE with UFCT and MRI in diagnosing aortic dissection
ZHU Zhenhui LIU Yanling
(Department of Ultrasonography, Fuwai Hospital and Cardiovascular Institute, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100037, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of transthoracic echocardiography (TTE) and transesophageal echocardiography(TEE) in diagnosing aortic dissections and compare them with ultrafast computed tomography (UFCT) and magnetic resonance imaging(MRI).Methods Clinical data of 139 patients with aortic dissection confirmed by operation were analysed to assess the diagnosing of the aortic dissection and its complications by TTE,TEE,UFCT and MRI.Results Sensitive of TTE,TEE,UFCT,MRI were 89.6%,100%,94.6%,79.4%.The results of UFCT and MRI were better than that of TTE in showing the entry tears, branches involved and the thrombus in the false lumen,but TTE could better show the damaged aortic valve, heart function, pericardial effusion and the situation of the whole heart than UFCT,MRI.Conclusions TTE is one of the optimal imaging techniques in diagnosing aortic dissections. The sensitive of TTE in diagnosing aortic dissections had no difference compared with UFCT and MRI. Consideration with TTE,TEE,UFCT and MRI comprehensively would be important to provide more information for the surgeons.
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【Key words】 Echocardiography;Aortic diseases;Aneurysm,dissecting
主动脉夹层(aortic dissection)是因主动脉壁弹力纤维发生变性，主动脉扩张，内膜撕裂而形成双层管腔的一种疾病，其病因有马凡综合症、长期高血压、动脉粥样硬化、先天性发育缺陷等等。该病危害性大，死亡率高，及时准确的诊断,尽快手术治疗以及选择恰当的术式，可以减少死亡率和并发症的发生。本研究对照手术情况分析了139例主动脉夹层患者术前的临床影像诊断结果，旨在对磁共振影像(MRI)、超高速CT(UFCT)、经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE) 等影像学的诊断价值进行比较分析，以进一步指导和服务于临床。
资 料 与 方 法
我院1996～1999年间进行主动脉夹层手术治疗的患者139例，其中男性113例，女性26例,平均年龄41.7岁(15～70岁)。患者临床表现为胸背疼痛、胸闷、心悸、心慌、气短、头晕等症状。
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139例患者中135例行TTE检查，10例行TEE检查，93例行UFCT检查，34例行MRI检查。
TTE检查使用HP SONOS 5500型、ATL HDI 3000型及ACUSON 128XP/10C彩色超声显像仪，探头频率为 2.0～4.0 MHz，TEE检查使用TOSHIBA 140A和 ACUSON 128XP/10C彩色超声显像仪，探头频率为 5.0 MHz。TTE从胸骨旁长轴切面、大动脉短轴切面、胸骨上窝、心尖部、剑突下、腹部等各个部位的各种切面显示主动脉各段，TEE则通过多平面食管探头距切牙的不同深度，探头的旋转度及方向的改变来显示升、降主动脉各段，通过逐段的扫查获得观察主动脉的全貌。
所有患者的TTE、TEE、UFCT、MRI检查结果均与手术中所见进行对照。
结 果
超声心动图探测到扩张的主动脉腔内出现漂浮的带状内膜回声即可诊断为主动脉夹层，UFCT、MRI亦以观察到主动脉剥脱内膜将管腔分为真假腔作为诊断主动脉夹层依据。本研究139例主动脉夹层诊断结果见表1。
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表1 主动脉夹层各影像学方法诊断结果 检查方法
受检测数
检出例数
诊断准确率(%)
TTE
135
121
89.6*
TEE
10
10
100
, 百拇医药
UFCF
93
88
94.6*
MRI
34
27
79.4
注:*二者进行率的差异性u检验，P>0.05，差异无显著性意义 根据主动脉夹层累及范围按照DeBakey分型[1]，139例中DeBakeyⅠ型61例，Ⅱ型38例，Ⅲ型40例，部分经胸声窗欠佳的患者，TTE检查在诊断夹层的同时，出现分型错误，主要为Ⅰ型误诊为Ⅱ型，与此相对应的是出现Ⅲ型夹层的漏诊较多，见表2。
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表2 TTE误诊情况分析 分型
例数
分型错误
漏诊(阴性)
DeBakey Ⅰ
61
14(23.0%)
1(1.6%)
DeBakey Ⅱ
38
1(2.6%)
4(10.5%)
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DeBakey Ⅲ
40
4(10.0%)
9(22.5%)
经资料初步分析，对于主动脉夹层合并症及并发症的诊断情况如下。 对于显示主动脉夹层范围及夹层全貌， MRI、UFCT结果与手术结果较符合，略优于TTE；UFCT、MRI能较好地探测到主动脉夹层累及冠状动脉和其他动脉分支情况，而TTE、TEE由于声窗限制，对动脉分支受累探测情况较差；对于内膜破口和再破口的探测，MRI应用Cine MRI、MRA等技术可较好地观察到血流通过内膜破口的“喷射征”[2]，MRI、UFCT优于TTE。
有52例患者合并假腔内血栓生成，血栓生成率37.4%，病史最短为“胸痛1 d”， UFCT对血栓的检出率高于TTE。
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有78例患者合并主动脉瓣受累(56.1%)，反流量为中等量到大量者69例，65例行机械瓣置换术，4例行主动脉瓣成形术。TTE诊断准确率100%，而UFCT对于主动脉瓣反流只是推测性诊断，且难以定量诊断；TTE能清楚地显示心腔扩大、心功能减低、心包腔积液等心脏整体情况，并可做定量描述，优于UFCT、MRI等。
讨 论
主动脉夹层是危重心血管疾病，其发展快，并发症多，危害性大，死亡率高，手术难度大，临床诊断主要依靠主动脉造影、MRI、CT、TTE、TEE等影像技术[3]。TTE因其价廉、无创伤、可重复操作等优点已越来越普遍地应用于对该病的检查。
一、TTE和TEE对主动脉夹层的诊断价值
1.对夹层诊断的确立：二维超声可以直观、动态地观察到主动脉剥脱内膜飘浮运动，表现为条带样强回声在主动脉腔内飘动，主动脉腔被分为真假两腔，内膜连续中断处为破口所在。M型超声可观察到内膜在主动脉腔内的活动，从而确定夹层形成的诊断。TEE能清晰显示主动脉内膜剥脱的部位、始末端及破口的所在部位，对于各型的主动脉夹层做出正确的分型(图1～3)。
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2.真假腔的识别：应用彩色多普勒超声技术可探测到真假两腔内血流速度的分层。收缩期流速高、彩色信号明亮丰富者为真腔，流速缓慢、彩色信号暗淡延迟者为假腔。此方法可直接观察到真假腔血流通过破口交通情况(图4)，帮助寻找到内膜破口和再破口，提供有价值的主动脉内血液动力学变化信息。
3.判断夹层范围与类型：TTE将胸骨旁、胸骨上窝、剑突下和腹部各部位切面结合起来，即可较完整地观察主动脉各段，而TEE则通过多平面食管探头距切牙的不同深度，探头的旋转度及方向的改变来显示升、降主动脉各段，通过逐段的扫查获得观察主动脉的全貌，得以较好地判断夹层范围与类型。
4.对并发症的诊断价值：TTE对主动脉瓣受累、形态改变可清楚地显示和诊断，可为患者手术是否换瓣提供依据。同时，TTE能清楚地显示心腔扩大、心功能减低、心包腔积液等心脏整体情况，并可做定量描述，为临床手术提供充分依据。
5.患者肥胖、胸廓畸形、肺气肿、支气管炎等因素，使TTE图像质量不佳，尤其是位于超声远场的降主动脉胸段，容易造成降主动脉夹层(DeBakeyⅢ型)的漏诊，出现假阴性，同时这种情况还容易出现内膜回声假象，造成假阳性诊断。TEE可消除这些因素的影响，Kimura[4]报道将TEE结合超声声学造影用于主动脉夹层的诊断，消除了假阳性和假阴性现象。本组10例行TEE者因TTE声窗欠佳，补作TEE检查，10例全部得以确诊。因此TEE可弥补TTE的不足，提高对主动脉夹层的诊断率，且TEE对内膜破口的探测、血栓形成、动脉分支受累等敏感性较高。李坤成等[2]认为TEE是诊断主动脉夹层最好的方法，对疑难患者应行TEE,以诊断或排除夹层的存在。
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图1 TTE胸骨旁长轴、短轴切面 显示主动脉腔内剥脱内膜回声并将主动脉分为真假两腔(AO-主动脉)
图2 TTE胸骨旁长轴切面 显示横断的剥脱内膜于舒张期随反流血液进入左室流出道(LA-左心房,LV-左心室)
图3 TEE主动脉长轴切面 显示升、降主动脉内膜剥脱范围
图4 TEE彩色Doppler图像 显示血流通过内膜破口由真腔向假腔喷射现象
二、TTE、TEE与MRI、UFCT的比较
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本研究中病例的MRI为外院检查结果，资料不完整。初步分析表明TTE、UFCT、MRI三种检查对于主动脉夹层的诊断率相近，但各有优势。①TTE简便易行、廉价、无创伤、可重复操作,并可行床旁操作。本研究139例患者中，26例单行TTE即确诊主动脉夹层，其中6例为床旁检查，4例行急症手术，故TTE对于急性主动脉夹层的诊断有其明显的优越性，可作为诊断主动脉夹层的常规检查和筛选性检查。TEE对夹层诊断率较高，但操作略复杂，有一定的并发症，其应用受到限制。②UFCT、MRI可以消除患者肥胖等因素导致超声图像欠佳的限制，能比较清楚地显示主动脉夹层的全貌，因此对显示夹层范围和累及动脉分支有优越性。UFCT、MRI对血栓的检出和夹层破口的检查具有一定的优越性，但费用高昂，需注射造影剂等。
总之，TTE、TEE、UFCT、MRI是主动脉夹层的常用诊断方法,各有其优势，也有一定的限制。结合利用各自诊断方法的特点和优势，将更有利于指导和服务临床治疗。
1，Elliott LP. Cardiac imaging in infants,children and adults. Philadelphia: Lippincott, 1991.331-336.
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2，李坤成,孙泽民,赵世华,等.心血管磁共振成像诊断学.北京：人民卫生出版社,1997.207-210.
3，L. Henry Edmunds. JR,Christopher Stone,Hans G Borst,et al. Cardiac surgery in the adult.New York: McGraw-Hill,1968.1125-1163.
4，Kimura BJ, James NP, Leland BH.Utility of contrast echocardiography in the diagnosis of aortic dissection. J Am Soc Echocardiogr, 1999,12:155-159.
(收稿日期:2000-03-29), http://www.100md.com