壶腹癌的超声诊断分型在外科治疗中的意义
作者：高上达 何以敉 林礼务
单位：福建医科大学附属协和医院超声科 350001福州
关键词：超声检查；胆管癌；瓦特氏壶腹
中华超声影像学杂志001005
【摘要】 目的 探讨壶腹癌超声诊断分型在外科治疗中 的临床意义。方法 将31例经手术病理证实的壶腹癌根据超声表现分为3型：I型,胆总管 下段无肿块型； II型,胆总管下段小肿块型；III型,胆总管下段明显肿块型。各型均与手 术方式对照。结果 31例中I型5例(16.1%),II型11例(35.5%),III型15例 (48.4%)。 I型与II型合并手术切除率(100%)与III型的手术切除率(60.0%)比较差异有显著性意义 (P<0.01)。结论 壶腹癌超声诊断分型对术前制定手术方案、进一步提高手术切除率 以及估计壶腹癌的预后有重要的临床意义。
, http://www.100md.com
Significance of ultrasonic classification of carcinoma of ampulla of vat er in surgery
GAO Shangda,HE Yimi, LIN Liwu.
(Ultrasound Department, Union Hospital of Fujian Medical University , Fuzhou 350001, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical significance of ultrasonic classification of carcinoma of the ampulla of vater (CAV) in the sur gery. Methods Thirty-one patients with CAV confirmed by operation and patholog y were divided into I, II and III types by ultrasound,which were defined as no m ass,a small mass or a distinct mass detected in the lower segment of the common bile duct(CBD) respectively.Results Of the 31 cases,5 cases(16.1%) and 11 cases(3 5 .5%) belonged to type I and type II respectively,and 15 cases(48.4%) belonged to type III. The excision rate of types I and II (100%, 16/16 ) wa s markedly higher than that of type III (60.0%, 9/15)(P<0.01). Conclusions The ultrasonic classification of CAV is of great cli nical significance in further raising the excision rate and expecting the progno sis of CAV.
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【Key words】 Ultrasonography;Cholangiocarcinoma;Vater's ampulla
壶腹癌一般体积较小，以往认为ERCP的诊断率较高[1,2]。但B超作 为高分辨力、无创伤性并可多次反复对照检查的诊断方法，在对壶腹癌的诊断上具有其独 到的优势。因此，提高壶腹癌的早期超声诊断率，并根据不同的声像图表现对其进行超声诊 断分型，对术前制定手术方案，进一步提高手术切除率以及估计患者的预后有重要的临床 价值。
资 料 与 方 法
31例壶腹癌患者为我院住院手术患者，其中男20例，女11例，年龄34～79岁，平均 56 .36 岁。患者均有1周至半年以上不等的反复黄疸病史，31例均经 手术病理证实。
使用仪器为Aloka 650、 1200等超声诊断仪，探头频率 3.5 MHz。
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壶腹癌超声分型标准：I型,胆总管下段无肿块型； II型,胆总管下段小肿块型, 肿块直径小 于 2.0 cm或下段管壁增厚达 0.5 cm；III型,胆总管下段明显肿块型, 肿块直径大 于 2.0 cm。各型均与手术方式对照。
统计学分析：因I型例数少，与 II型合并计算手术切除率，同时计算III型的手术切除率。 两样本率的比较应用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性意义。
结 果
31例壶腹癌超声探测均见胆囊肿大，肝内胆管扩张，胆总管扩张,直径 1.1～3.1 c m,平均 1.9 cm。31例中胰管扩张15例(占48.4%)，内径 0.4～1.0 cm ,平均 0.6 cm。超声表现为I型5例(16.1%),II型11例(35.5%),表现为胆 总管下段或见大小约 1.0 cm左右的实性肿物突入(图1)，或见胆总管下端 1.0～ 2.0 cm长的管壁呈斜坡状增厚,约达 0.5 cm,致管腔末端呈漏斗状改变(图2)。 III型15例(48.4%)，表现为胆总管下段管腔内见明显实性肿物，肿块直径 2.0 ～4.0 cm不等，其中8例突破胆总管壁，侵犯胰头、十二指肠壁，部分可见十二指肠气 体 被包绕于肿块内(图3)，饮水后右侧斜坐位，待水流入十二指肠降部后见十二指肠壁增厚, 超过 0.5 mm(图4)。
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各型壶腹癌与手术方式对照见表1。
图1 壶腹癌II型胆总管下段见小肿块(箭头所示)
图2 壶腹癌II型胆总管下段壁增厚呈漏斗状(箭头所示)
图3 壶腹癌III型胆总管下段明显肿块，包绕十二指肠 气体
表1 31例壶腹癌超声分型与手术方式对照 超声诊断分型
例数
手术方式
, 百拇医药
胰十二指肠切除术
胆肠
引流术
胃肠
吻合术
I型
5
5(100%)
II型
11
11(100%)
III型
15
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9(60.0%)*
5(33.3%)
1(6.7%)
合计
31
25(80.6%)
5(16.1%)
1(3.2%)
注:与I、II型合并比较,*P<0.01 从表1可见,I型与II型手术切除率高，二者合并手术切除率100%,与III型的手术切除率(60 .0%)比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。III型中行切除术的9例中有3例肿 块大于 3.0 cm。6例无法切除的病例中5例肿块大于 3.0 cm， 声像图见肿块明显侵 犯胰 头3例,明显侵犯十二指肠壁3例,肝转移2例,1例可见腹水。
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图4 壶腹癌III型饮水后见十二指肠壁增厚
讨 论
壶腹癌虽然体积较小，但早期即可因阻塞胆管引起黄疸而就诊，因此其手术切除率高达 8 7.0%[3]，根治术后 5年与10年生存率分别达34.0%与25.0%[4] 。但仍有部分患者因黄疸出现波动而延误病情，以致错过手术切除时机。
壶腹癌的大体病理多为乳头样或息肉样，亦有溃疡型与糜烂型[3]。超声分型中的 I型患者即可能因肿瘤很小，或呈溃疡、糜烂型再加上肠道气体干扰而致胆总管下端无肿块 显像，但胆管、胰管因肿物阻塞而致扩张，因此以往将胆总管和胰管扩张这一间接征象作为 壶腹癌的诊断依据[5]。II型与III型则为肿块增大至不同程度时的声像图表现。本 组胆总管下段肿块显示率达 83.9%，与张炽敏等[5]一组壶腹癌肿块显示率达 81.8%相符。值得注意的是本组31例中胰管扩张的仅见15例，占48.4%， 此可能为胆总管与胰管在乳头部的开口方式不同所致，因此胰管无扩张并不排除壶腹癌的可 能。
, 百拇医药
本组31例中行胰十二指肠切除术25例，切除率达 80.6%。其中I型与II型的切除率(100 %)明显高于III型(60.0%)(P<0.01)。III型中未予切除的6例中5例肿块大 于 3.0 cm，B超显示肿块呈蟹足状浸润周围组织，胆总管壁连续性明显中断,3例肿瘤明 显侵犯胰头者超声显示团块大部分位于胰头,3例十二指肠壁明显增厚或见团块包绕十二指肠 气体, 2例见肝转移,1例测及腹水。未予切除的6例分别具有上述各种不同的超声表现。应该注意 的是III型中行切除术的9例中有3例肿块亦大于 3.0 cm, 其虽然已侵犯周围胰腺组织或 十二指肠，但仍大部分位于胆总管内而顺利切除。说明III型壶腹癌的手术切除率虽显著低 于 I型与II型，但若肿瘤未明显侵犯邻近器官及远处转移，仍有手术切除的可能。
值得提出的是壶腹癌的超声诊断分型与壶腹癌的 TNM系统病理分级[3]明显相关， 本组资料中的I、II型与III型中肿瘤能够切除的病例属TNM分级中的T1(肿瘤限于Vat er壶腹)、T2(肿瘤侵及十二指肠壁)、T3(肿瘤侵入胰腺少于 2.0 cm)与M0( 无远处转移)；而III型中无法行切除术的则属于T4(肿瘤侵入胰腺或邻近器官大于 2. 0 cm)与M1(有远处转移)。表明超声对壶腹癌进行分型诊断并在此基础上进行分级诊断 是可行的。这对术前制定手术方案、进一步提高手术切除率有重要的意义。Yamaguchi等 [6]报道影响生存率的主要因素是肿瘤浸润的深度，肿瘤局限于壶腹内的术后5年生 存率(85%)明显高于肿瘤侵犯十二指肠粘膜下(11%)、侵犯十二指肠肌层(25%)和侵 犯胰腺(24%)者。因此超声对壶腹癌的分型和分级诊断对估计壶腹癌 的预后同样有重要的临床意义，值得进一步深入研究。
, 百拇医药
参考文献
1，郭奕，马达. CT、B超、ERCP诊断梗阻性黄疸的评价. 中国临床医学影像杂志， 1999,10：296-297.
2，Martin FM, Rossi RL,Dorrucci V, et al. Clinical and pathologic correlati ons in patients with periampullary tumors. Arch Surg, 1990, 125:723-726.
3，张启宇，主编. 实用胆道病学.南京：江苏科学技术出版社，1997. 314-318.
4，Monson JRT, Donohue JA, McEntee GP, et al. Radical resection for carcinom a of the ampulla of vater. Arch Surg, 1991,126:353-357.
5，张炽敏,马涌泉. 乏特氏壶腹癌的B型超声诊断研究.中国超声医学杂志，1990，6：196- 197.
6，Yamaguchi K, Enjoji M. Carcinoma of the ampulla of Vater: a clinical-pat hologic study and pathologic staging of 109 cases of carcinoma and 5 cases of ad enoma.Cancer, 1987, 59:506-515.
(收稿日期:2000-02-01), 百拇医药
单位：福建医科大学附属协和医院超声科 350001福州
关键词：超声检查；胆管癌；瓦特氏壶腹
中华超声影像学杂志001005
【摘要】 目的 探讨壶腹癌超声诊断分型在外科治疗中 的临床意义。方法 将31例经手术病理证实的壶腹癌根据超声表现分为3型：I型,胆总管 下段无肿块型； II型,胆总管下段小肿块型；III型,胆总管下段明显肿块型。各型均与手 术方式对照。结果 31例中I型5例(16.1%),II型11例(35.5%),III型15例 (48.4%)。 I型与II型合并手术切除率(100%)与III型的手术切除率(60.0%)比较差异有显著性意义 (P<0.01)。结论 壶腹癌超声诊断分型对术前制定手术方案、进一步提高手术切除率 以及估计壶腹癌的预后有重要的临床意义。
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Significance of ultrasonic classification of carcinoma of ampulla of vat er in surgery
GAO Shangda,HE Yimi, LIN Liwu.
(Ultrasound Department, Union Hospital of Fujian Medical University , Fuzhou 350001, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical significance of ultrasonic classification of carcinoma of the ampulla of vater (CAV) in the sur gery. Methods Thirty-one patients with CAV confirmed by operation and patholog y were divided into I, II and III types by ultrasound,which were defined as no m ass,a small mass or a distinct mass detected in the lower segment of the common bile duct(CBD) respectively.Results Of the 31 cases,5 cases(16.1%) and 11 cases(3 5 .5%) belonged to type I and type II respectively,and 15 cases(48.4%) belonged to type III. The excision rate of types I and II (100%, 16/16 ) wa s markedly higher than that of type III (60.0%, 9/15)(P<0.01). Conclusions The ultrasonic classification of CAV is of great cli nical significance in further raising the excision rate and expecting the progno sis of CAV.
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【Key words】 Ultrasonography;Cholangiocarcinoma;Vater's ampulla
壶腹癌一般体积较小，以往认为ERCP的诊断率较高[1,2]。但B超作 为高分辨力、无创伤性并可多次反复对照检查的诊断方法，在对壶腹癌的诊断上具有其独 到的优势。因此，提高壶腹癌的早期超声诊断率，并根据不同的声像图表现对其进行超声诊 断分型，对术前制定手术方案，进一步提高手术切除率以及估计患者的预后有重要的临床 价值。
资 料 与 方 法
31例壶腹癌患者为我院住院手术患者，其中男20例，女11例，年龄34～79岁，平均 56 .36 岁。患者均有1周至半年以上不等的反复黄疸病史，31例均经 手术病理证实。
使用仪器为Aloka 650、 1200等超声诊断仪，探头频率 3.5 MHz。
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壶腹癌超声分型标准：I型,胆总管下段无肿块型； II型,胆总管下段小肿块型, 肿块直径小 于 2.0 cm或下段管壁增厚达 0.5 cm；III型,胆总管下段明显肿块型, 肿块直径大 于 2.0 cm。各型均与手术方式对照。
统计学分析：因I型例数少，与 II型合并计算手术切除率，同时计算III型的手术切除率。 两样本率的比较应用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性意义。
结 果
31例壶腹癌超声探测均见胆囊肿大，肝内胆管扩张，胆总管扩张,直径 1.1～3.1 c m,平均 1.9 cm。31例中胰管扩张15例(占48.4%)，内径 0.4～1.0 cm ,平均 0.6 cm。超声表现为I型5例(16.1%),II型11例(35.5%),表现为胆 总管下段或见大小约 1.0 cm左右的实性肿物突入(图1)，或见胆总管下端 1.0～ 2.0 cm长的管壁呈斜坡状增厚,约达 0.5 cm,致管腔末端呈漏斗状改变(图2)。 III型15例(48.4%)，表现为胆总管下段管腔内见明显实性肿物，肿块直径 2.0 ～4.0 cm不等，其中8例突破胆总管壁，侵犯胰头、十二指肠壁，部分可见十二指肠气 体 被包绕于肿块内(图3)，饮水后右侧斜坐位，待水流入十二指肠降部后见十二指肠壁增厚, 超过 0.5 mm(图4)。
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各型壶腹癌与手术方式对照见表1。
图1 壶腹癌II型胆总管下段见小肿块(箭头所示)
图2 壶腹癌II型胆总管下段壁增厚呈漏斗状(箭头所示)
图3 壶腹癌III型胆总管下段明显肿块，包绕十二指肠 气体
表1 31例壶腹癌超声分型与手术方式对照 超声诊断分型
例数
手术方式
, 百拇医药
胰十二指肠切除术
胆肠
引流术
胃肠
吻合术
I型
5
5(100%)
II型
11
11(100%)
III型
15
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9(60.0%)*
5(33.3%)
1(6.7%)
合计
31
25(80.6%)
5(16.1%)
1(3.2%)
注:与I、II型合并比较,*P<0.01 从表1可见,I型与II型手术切除率高，二者合并手术切除率100%,与III型的手术切除率(60 .0%)比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。III型中行切除术的9例中有3例肿 块大于 3.0 cm。6例无法切除的病例中5例肿块大于 3.0 cm， 声像图见肿块明显侵 犯胰 头3例,明显侵犯十二指肠壁3例,肝转移2例,1例可见腹水。
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图4 壶腹癌III型饮水后见十二指肠壁增厚
讨 论
壶腹癌虽然体积较小，但早期即可因阻塞胆管引起黄疸而就诊，因此其手术切除率高达 8 7.0%[3]，根治术后 5年与10年生存率分别达34.0%与25.0%[4] 。但仍有部分患者因黄疸出现波动而延误病情，以致错过手术切除时机。
壶腹癌的大体病理多为乳头样或息肉样，亦有溃疡型与糜烂型[3]。超声分型中的 I型患者即可能因肿瘤很小，或呈溃疡、糜烂型再加上肠道气体干扰而致胆总管下端无肿块 显像，但胆管、胰管因肿物阻塞而致扩张，因此以往将胆总管和胰管扩张这一间接征象作为 壶腹癌的诊断依据[5]。II型与III型则为肿块增大至不同程度时的声像图表现。本 组胆总管下段肿块显示率达 83.9%，与张炽敏等[5]一组壶腹癌肿块显示率达 81.8%相符。值得注意的是本组31例中胰管扩张的仅见15例，占48.4%， 此可能为胆总管与胰管在乳头部的开口方式不同所致，因此胰管无扩张并不排除壶腹癌的可 能。
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本组31例中行胰十二指肠切除术25例，切除率达 80.6%。其中I型与II型的切除率(100 %)明显高于III型(60.0%)(P<0.01)。III型中未予切除的6例中5例肿块大 于 3.0 cm，B超显示肿块呈蟹足状浸润周围组织，胆总管壁连续性明显中断,3例肿瘤明 显侵犯胰头者超声显示团块大部分位于胰头,3例十二指肠壁明显增厚或见团块包绕十二指肠 气体, 2例见肝转移,1例测及腹水。未予切除的6例分别具有上述各种不同的超声表现。应该注意 的是III型中行切除术的9例中有3例肿块亦大于 3.0 cm, 其虽然已侵犯周围胰腺组织或 十二指肠，但仍大部分位于胆总管内而顺利切除。说明III型壶腹癌的手术切除率虽显著低 于 I型与II型，但若肿瘤未明显侵犯邻近器官及远处转移，仍有手术切除的可能。
值得提出的是壶腹癌的超声诊断分型与壶腹癌的 TNM系统病理分级[3]明显相关， 本组资料中的I、II型与III型中肿瘤能够切除的病例属TNM分级中的T1(肿瘤限于Vat er壶腹)、T2(肿瘤侵及十二指肠壁)、T3(肿瘤侵入胰腺少于 2.0 cm)与M0( 无远处转移)；而III型中无法行切除术的则属于T4(肿瘤侵入胰腺或邻近器官大于 2. 0 cm)与M1(有远处转移)。表明超声对壶腹癌进行分型诊断并在此基础上进行分级诊断 是可行的。这对术前制定手术方案、进一步提高手术切除率有重要的意义。Yamaguchi等 [6]报道影响生存率的主要因素是肿瘤浸润的深度，肿瘤局限于壶腹内的术后5年生 存率(85%)明显高于肿瘤侵犯十二指肠粘膜下(11%)、侵犯十二指肠肌层(25%)和侵 犯胰腺(24%)者。因此超声对壶腹癌的分型和分级诊断对估计壶腹癌 的预后同样有重要的临床意义，值得进一步深入研究。
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参考文献
1，郭奕，马达. CT、B超、ERCP诊断梗阻性黄疸的评价. 中国临床医学影像杂志， 1999,10：296-297.
2，Martin FM, Rossi RL,Dorrucci V, et al. Clinical and pathologic correlati ons in patients with periampullary tumors. Arch Surg, 1990, 125:723-726.
3，张启宇，主编. 实用胆道病学.南京：江苏科学技术出版社，1997. 314-318.
4，Monson JRT, Donohue JA, McEntee GP, et al. Radical resection for carcinom a of the ampulla of vater. Arch Surg, 1991,126:353-357.
5，张炽敏,马涌泉. 乏特氏壶腹癌的B型超声诊断研究.中国超声医学杂志，1990，6：196- 197.
6，Yamaguchi K, Enjoji M. Carcinoma of the ampulla of Vater: a clinical-pat hologic study and pathologic staging of 109 cases of carcinoma and 5 cases of ad enoma.Cancer, 1987, 59:506-515.
(收稿日期:2000-02-01), 百拇医药