B超在腹腔镜胆囊切除术前检查中的临床应用
作者：苑菁 张经中
单位：苑菁(河南信阳市中心医院超声诊断科 464000)；张经中(解放军第一五四医院)
关键词：
中华超声影像学杂志001220
随着腹腔镜胆囊切除术(LC)在外科领域的广泛应用，为顺利完成手术，降低手术并发症，术前选择合适的患者，对手术难易程度作出恰当的判断，我们对580例LC术前B超检查结果进行分析，探讨其临床应用价值。
资料与方法
580例因胆囊疾病需行LC的患者，其中男128例，女452例，年龄21～79岁。采用SIEMENS SONOLINE Prima超声显像仪，探头频率 3.5 MHz。胆囊结石伴慢性胆囊炎462例，胆囊结石并急性胆囊炎92例，胆囊息肉26例。
, 百拇医药
于晨间空腹检查，按常规方法沿右肋间或肋缘下扫查肝、胆、胰。对胆囊、胆总管、胆囊管和肝总管进行纵、横、斜不同切面连续扫查。观察胆囊大小、囊壁厚度的变化，囊内强回声数目大小，有无声影和移动度等。观察胆囊管、胆总管、肝总管是否通畅(正常胆囊管超声不易显示，其扩张时需注意与肝总管或胆总管鉴别)，有否结石及其他病变，相互解剖关系有否变异等(所有LC病例均为超声检查胆总管、肝总管通畅，无梗阻性病变的胆囊疾病患者)。按手术要求，将胆囊大小、胆囊壁、胆囊周围、胆总管4个方面情况作为4条标准自定，根据检查结果将患者分为腹腔镜适合组、相对适合组和困难组。①适合组:胆囊体积正常或接近正常，胆囊壁光滑，壁厚在 0.3 cm以下,胆囊周围肝胆界面轮廓清晰,胆囊颈部结构、肝总管显示好，胆囊管、胆总管不扩张。②相对适合组:慢性萎缩或急性胆囊炎囊壁水肿，呈双边影，胆囊颈部回声欠清晰,肝总管不能很好显示，胆囊壁增厚为 0.3～0.4 cm，胆囊周围反射增强，胆总管正常或轻度扩张。③困难组:胆囊明显萎缩,或胆囊肿大>13.0 cm×4.0 cm，壁厚>0.4 cm,胆囊周围器官界限不清，胆囊轮廓不完整，其周围积液，Calot三角呈密集的细点状回声或显示不清，胆总管扩张,其内可见回声团。
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结果
580例行LC，其中12例转开腹手术，1例胆管损伤,肝下少量积液3例。其中适合组498例，手术医师认为容易的480例，困难的18例。相对适合组61例，容易手术的45例，困难的16例，其中2例转开腹。困难组21例，其中10例转开腹。
讨论
LC成功与否，手术适应证的选择是关键。B超能否预测胆囊疾病的手术难度，目前仍有争议。有的学者认为手术的难易主要取决于外科医师的经验和技能，B超最终不能对手术难度进行预测。另一种意见是术前B超预测手术难度有肯定价值，并且提出了预测指标。在术前准备中，超声检查不仅可以明确胆囊的大小、囊壁的情况、囊内有无结石，且可明确肝内外胆管有无结石或梗阻。因在开腹胆囊切除术中发现有10%～15%的患者并有胆总管结石，其中术中意外发现占2%～3%[1]。本研究预测的手术难度准确率为92%。困难组中10例转开腹手术，手术同样困难。
, http://www.100md.com
LC常见发并症有胆道损伤、胆漏、动脉出血、内脏损伤等,主要原因是胆管变异或胆囊管过短、胆囊三角解剖不清或横结肠十二指肠粘连紧密、解剖层次不清等[2]。嵌顿性胆囊结石的产生与上述致伤原因有关,是LC最困难最复杂的一种。胆囊壶腹结石嵌顿超声诊断较准确，而胆囊管结石嵌顿由于结石较小加之周围炎性水肿、粘连或患者肥胖均可影响超声的准确诊断率。所以对胆绞痛发作并胆囊肿大者应特别注意追踪观察胆囊管和胆囊颈部。结石嵌顿可引起胆囊管阻塞，胆囊明显肿大，结石回声显示不清，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，不易与胆囊颈的壁回声区别，而其后的声影有时也不易与胆囊颈折射声影区别。此时可采用多种体位如侧卧位、胸膝位探测。结石嵌顿导致急性胆囊炎，行LC手术越早越好，因急性炎症期组织水肿明显，浆膜层与粘膜层易分离，Calot三角粘连相对较轻，与周围组织粘连少，适宜行LC手术。
胆囊壁厚度与手术难度的关系早已引起人们注意，认为LC手术难度与胆囊壁厚度呈正相关[3]。本组观察结果与之一致。胆囊壁厚度与胆囊炎病史长短、发作次数关系密切，即使在开腹手术中，胆囊壁厚度也是影响手术难度的重要因素[4]。在LC手术中，增厚的胆囊壁易造成胆囊剥离困难、出血增多、胆囊破漏而增加危险性。
, 百拇医药
总之，我们认为术前行B超常规检查，能预测LC术中难易程度，为手术方式和病例选择提供可靠依据。对B超提示胆囊壁厚度>0.5 cm、胆囊三角显示不清、胆总管扩张且其内可见结石回声者不宜行LC手术。
参 考 文 献
1，王秋生，刘国礼.腹腔镜胆囊切除的历史、现状和展望.中华外科杂志,1992，30：74-75.
2，Kempeneers I.Risks and complication of laparoscopic cholecystectomy: critial evaluation of the method.Dis Surg,1991,8:18.
3，Urbano D,Di Nardo R,De Simone P,et al.The role of preoperative investigation in predicting difficult laparoscopic cholecystectomies.Surg Endosc,1996,32:791-795.
4，张训臣，张爱民，邓勇,等.B超对有症状的胆囊疾病手术难度预测研究.中华实验外科杂志，1997，14：281-282.
(收稿日期:2000-04-26), 百拇医药
单位：苑菁(河南信阳市中心医院超声诊断科 464000)；张经中(解放军第一五四医院)
关键词：
中华超声影像学杂志001220
随着腹腔镜胆囊切除术(LC)在外科领域的广泛应用，为顺利完成手术，降低手术并发症，术前选择合适的患者，对手术难易程度作出恰当的判断，我们对580例LC术前B超检查结果进行分析，探讨其临床应用价值。
资料与方法
580例因胆囊疾病需行LC的患者，其中男128例，女452例，年龄21～79岁。采用SIEMENS SONOLINE Prima超声显像仪，探头频率 3.5 MHz。胆囊结石伴慢性胆囊炎462例，胆囊结石并急性胆囊炎92例，胆囊息肉26例。
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于晨间空腹检查，按常规方法沿右肋间或肋缘下扫查肝、胆、胰。对胆囊、胆总管、胆囊管和肝总管进行纵、横、斜不同切面连续扫查。观察胆囊大小、囊壁厚度的变化，囊内强回声数目大小，有无声影和移动度等。观察胆囊管、胆总管、肝总管是否通畅(正常胆囊管超声不易显示，其扩张时需注意与肝总管或胆总管鉴别)，有否结石及其他病变，相互解剖关系有否变异等(所有LC病例均为超声检查胆总管、肝总管通畅，无梗阻性病变的胆囊疾病患者)。按手术要求，将胆囊大小、胆囊壁、胆囊周围、胆总管4个方面情况作为4条标准自定，根据检查结果将患者分为腹腔镜适合组、相对适合组和困难组。①适合组:胆囊体积正常或接近正常，胆囊壁光滑，壁厚在 0.3 cm以下,胆囊周围肝胆界面轮廓清晰,胆囊颈部结构、肝总管显示好，胆囊管、胆总管不扩张。②相对适合组:慢性萎缩或急性胆囊炎囊壁水肿，呈双边影，胆囊颈部回声欠清晰,肝总管不能很好显示，胆囊壁增厚为 0.3～0.4 cm，胆囊周围反射增强，胆总管正常或轻度扩张。③困难组:胆囊明显萎缩,或胆囊肿大>13.0 cm×4.0 cm，壁厚>0.4 cm,胆囊周围器官界限不清，胆囊轮廓不完整，其周围积液，Calot三角呈密集的细点状回声或显示不清，胆总管扩张,其内可见回声团。
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结果
580例行LC，其中12例转开腹手术，1例胆管损伤,肝下少量积液3例。其中适合组498例，手术医师认为容易的480例，困难的18例。相对适合组61例，容易手术的45例，困难的16例，其中2例转开腹。困难组21例，其中10例转开腹。
讨论
LC成功与否，手术适应证的选择是关键。B超能否预测胆囊疾病的手术难度，目前仍有争议。有的学者认为手术的难易主要取决于外科医师的经验和技能，B超最终不能对手术难度进行预测。另一种意见是术前B超预测手术难度有肯定价值，并且提出了预测指标。在术前准备中，超声检查不仅可以明确胆囊的大小、囊壁的情况、囊内有无结石，且可明确肝内外胆管有无结石或梗阻。因在开腹胆囊切除术中发现有10%～15%的患者并有胆总管结石，其中术中意外发现占2%～3%[1]。本研究预测的手术难度准确率为92%。困难组中10例转开腹手术，手术同样困难。
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LC常见发并症有胆道损伤、胆漏、动脉出血、内脏损伤等,主要原因是胆管变异或胆囊管过短、胆囊三角解剖不清或横结肠十二指肠粘连紧密、解剖层次不清等[2]。嵌顿性胆囊结石的产生与上述致伤原因有关,是LC最困难最复杂的一种。胆囊壶腹结石嵌顿超声诊断较准确，而胆囊管结石嵌顿由于结石较小加之周围炎性水肿、粘连或患者肥胖均可影响超声的准确诊断率。所以对胆绞痛发作并胆囊肿大者应特别注意追踪观察胆囊管和胆囊颈部。结石嵌顿可引起胆囊管阻塞，胆囊明显肿大，结石回声显示不清，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，不易与胆囊颈的壁回声区别，而其后的声影有时也不易与胆囊颈折射声影区别。此时可采用多种体位如侧卧位、胸膝位探测。结石嵌顿导致急性胆囊炎，行LC手术越早越好，因急性炎症期组织水肿明显，浆膜层与粘膜层易分离，Calot三角粘连相对较轻，与周围组织粘连少，适宜行LC手术。
胆囊壁厚度与手术难度的关系早已引起人们注意，认为LC手术难度与胆囊壁厚度呈正相关[3]。本组观察结果与之一致。胆囊壁厚度与胆囊炎病史长短、发作次数关系密切，即使在开腹手术中，胆囊壁厚度也是影响手术难度的重要因素[4]。在LC手术中，增厚的胆囊壁易造成胆囊剥离困难、出血增多、胆囊破漏而增加危险性。
, 百拇医药
总之，我们认为术前行B超常规检查，能预测LC术中难易程度，为手术方式和病例选择提供可靠依据。对B超提示胆囊壁厚度>0.5 cm、胆囊三角显示不清、胆总管扩张且其内可见结石回声者不宜行LC手术。
参 考 文 献
1，王秋生，刘国礼.腹腔镜胆囊切除的历史、现状和展望.中华外科杂志,1992，30：74-75.
2，Kempeneers I.Risks and complication of laparoscopic cholecystectomy: critial evaluation of the method.Dis Surg,1991,8:18.
3，Urbano D,Di Nardo R,De Simone P,et al.The role of preoperative investigation in predicting difficult laparoscopic cholecystectomies.Surg Endosc,1996,32:791-795.
4，张训臣，张爱民，邓勇,等.B超对有症状的胆囊疾病手术难度预测研究.中华实验外科杂志，1997，14：281-282.
(收稿日期:2000-04-26), 百拇医药