背驮式肝移植术后彩色多普勒监测血流变化及意义
作者：刘学明 莫国强 彭叔庸 彭承宏 周凡 沈宏伟
单位：刘学明 莫国强(浙江大学医学院附属第二医院超声科 杭州,310009)；彭叔庸 彭承宏 周凡 沈宏伟(浙江大学医学院附属第二医院外科)
关键词：
中华超声影像学杂志001219
随着肝移植手术患者的不断增多，超声检查及时发现并治疗其并发症对提高手术后患者成活率有重要意义。目前国内完整的资料报道不多，现将我们定时随访的2例患者报道如下。
资料与方法
2例患者均为男性，年龄23～25岁。5～6岁时曾出现畏寒、高热及腹痛，体检发现肝、脾肿大，曾诊断为“肝脓肿、多发性肝囊肿”，并超声导向穿刺。1年前ERCP及CT检查诊断Caroli氏病。分别在4个月及6年前常发生呕血及便血。术前超声检查：肝左叶增大，右叶斜径正常，肝包膜光滑，肝实质内见迂曲及蜂窝状无回声暗区,形态不规则，最大径线约6 mm，于门静脉可见小分支伴行关系不清，左、右肝管内径5 mm，肝外胆管无扩张，门静脉及脾静脉内径达 1.5～1.7 cm， 门静脉血流速度 0.22 m/s，脾厚 7.2 cm，脐下 2.0 cm。因反复发热、腹痛、呕血、便血而自愿接受肝移植手术。背驮式肝移植的手术吻合方式是供肝与受体肝动脉、门静脉及胆管采取外翻端端吻合，供肝下腔静脉与受体肝静脉中支及左支之共干端端吻合(此与供肝和受体下腔静脉端端吻合方法不同)。
, 百拇医药
结果
术后肝功能检查SGPT增高，最高467 u/L，逐步下降到155 u/L，1例出现急性排移反应时，总胆红素高达7.29 mg/dl，蛋白比例均正常。
对肝移植患者术后第2 d开始行床边彩色多普勒超声检查，分别随访167 d及178 d，共检查26次(1例14次，1例12次)，术后检查即发现肝周均有少量液性暗区，排移反应者术后第5 d出现黄疸，肝周及腹内液性暗区增大，肝脏体积增大，右叶斜径 17.0 cm，肝静脉变细，肝内胆管无扩张，肝外胆管显示不清，术后11 d行超声导向穿刺，病理组织学检查示早期急性移植排异，经临床治疗,于术后21 d肝右叶斜径恢复至 15.4 cm，腹水明显减少,黄疸明显消退;术后178 d因再次出现黄疸，又行肝穿，病理提示慢性排异可能。另1例也因黄疸在术后117 d行肝穿，病理提示炎症。2例供体门静脉内径约 1.2～1.3 cm，吻合口约 9.2 mm，供体与受体门静脉吻合后呈“ㄣ”型(图1)，流速波动在 0.39～0.50 m/s，肝动脉二维图像显示不清，彩色多普勒呈间断点状血流，收缩期动脉流速波动在 0.40～0.68 m/s，阻力指数(RI)波动在 0.72～0.88(术后早期低于后期)，搏动指数(PI)波动在 1.7～3.5(早期低、后期高);肝静脉正向波基本消失，偶见细小正向波，表现连续的粗锯齿状负向波及负二相波(图2)，流速波动在 0.19～0.48 m/s;肝动脉、门静脉及肝外胆管排列关系不清，有时可见胆管内引流管的双线高回声反射，肝后受体下腔静脉之前尚可见供体较短的下腔静脉,长约 3.0 cm，局部形成两根伴行的管腔(图3)。
, 百拇医药
图1 门静脉吻合后表现“ㄣ”型
图2 肝静脉表现负向频谱
图3 箭头指示供体下腔静脉与受体下腔静脉形成双管征象
讨论
分析对2例肝移植患者术后短期内进行的超声随访检测结果，其中1例表现为典型的排异反应，对照二者的肝动脉、门静脉血流变化，在血流速度、RI、PI数据上无明显区别，说明多普勒测值在监测肝移植排异方面不及肾移植排异那样有意义。本例排异最明显的征象是肝肿大，肝静脉受压变细及腹水增多，黄疸加深,但无胆管扩张。门静脉血流速度高于正常人可能与其形态迂曲及取样点位于吻合口前方，吻合口有轻度狭窄有关。与正常人对照肝动脉流速无明显变化，但RI、PI均高于正常人，虽然有各种因素可导致RI、PI增高，但可能与肝移植患者供肝离体后缺血缺氧等导致血管壁本身及肝组织有某种程度上的损害有关，因移植术后都有SGPT的明显增高。肝静脉典型三相波消失，代之锯齿状负向波群也许与受体肝静脉共干与供体下腔静脉重新吻合后血管间距增大,影响心房收缩时产生的搏动传导有关，因正常情况下心房收缩产生的正向波振幅小于心室收缩与舒张产生的负向波。
超声监测肝移植主要用以了解其形态结构上的变化以及血管的通畅性。由于手术方法不同，血管缝合的方式不一样，因此向临床医师了解手术方法，即管道的缝合情况，对超声检查者相当重要。门静脉形态改变可能和受体的门静脉留置过长有关，无法显示象正常人那样的胆管与门静脉、肝动脉的排列关系。彩色多普勒及流速曲线对寻找肝动脉带来很大帮助，但测不到肝动脉流速曲线时,若诊断排异及肝动脉闭塞要十分慎重，必须行肝动脉造影。
通过对2例患者短期内定时随访的结果，我们体会超声床边监测、动态观察，既可了解形态结构，又能检查血管、胆管的通畅性，是随访肝移植的首选方法。
(收稿日期:2000-04-10), 百拇医药
单位：刘学明 莫国强(浙江大学医学院附属第二医院超声科 杭州,310009)；彭叔庸 彭承宏 周凡 沈宏伟(浙江大学医学院附属第二医院外科)
关键词：
中华超声影像学杂志001219
随着肝移植手术患者的不断增多，超声检查及时发现并治疗其并发症对提高手术后患者成活率有重要意义。目前国内完整的资料报道不多，现将我们定时随访的2例患者报道如下。
资料与方法
2例患者均为男性，年龄23～25岁。5～6岁时曾出现畏寒、高热及腹痛，体检发现肝、脾肿大，曾诊断为“肝脓肿、多发性肝囊肿”，并超声导向穿刺。1年前ERCP及CT检查诊断Caroli氏病。分别在4个月及6年前常发生呕血及便血。术前超声检查：肝左叶增大，右叶斜径正常，肝包膜光滑，肝实质内见迂曲及蜂窝状无回声暗区,形态不规则，最大径线约6 mm，于门静脉可见小分支伴行关系不清，左、右肝管内径5 mm，肝外胆管无扩张，门静脉及脾静脉内径达 1.5～1.7 cm， 门静脉血流速度 0.22 m/s，脾厚 7.2 cm，脐下 2.0 cm。因反复发热、腹痛、呕血、便血而自愿接受肝移植手术。背驮式肝移植的手术吻合方式是供肝与受体肝动脉、门静脉及胆管采取外翻端端吻合，供肝下腔静脉与受体肝静脉中支及左支之共干端端吻合(此与供肝和受体下腔静脉端端吻合方法不同)。
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结果
术后肝功能检查SGPT增高，最高467 u/L，逐步下降到155 u/L，1例出现急性排移反应时，总胆红素高达7.29 mg/dl，蛋白比例均正常。
对肝移植患者术后第2 d开始行床边彩色多普勒超声检查，分别随访167 d及178 d，共检查26次(1例14次，1例12次)，术后检查即发现肝周均有少量液性暗区，排移反应者术后第5 d出现黄疸，肝周及腹内液性暗区增大，肝脏体积增大，右叶斜径 17.0 cm，肝静脉变细，肝内胆管无扩张，肝外胆管显示不清，术后11 d行超声导向穿刺，病理组织学检查示早期急性移植排异，经临床治疗,于术后21 d肝右叶斜径恢复至 15.4 cm，腹水明显减少,黄疸明显消退;术后178 d因再次出现黄疸，又行肝穿，病理提示慢性排异可能。另1例也因黄疸在术后117 d行肝穿，病理提示炎症。2例供体门静脉内径约 1.2～1.3 cm，吻合口约 9.2 mm，供体与受体门静脉吻合后呈“ㄣ”型(图1)，流速波动在 0.39～0.50 m/s，肝动脉二维图像显示不清，彩色多普勒呈间断点状血流，收缩期动脉流速波动在 0.40～0.68 m/s，阻力指数(RI)波动在 0.72～0.88(术后早期低于后期)，搏动指数(PI)波动在 1.7～3.5(早期低、后期高);肝静脉正向波基本消失，偶见细小正向波，表现连续的粗锯齿状负向波及负二相波(图2)，流速波动在 0.19～0.48 m/s;肝动脉、门静脉及肝外胆管排列关系不清，有时可见胆管内引流管的双线高回声反射，肝后受体下腔静脉之前尚可见供体较短的下腔静脉,长约 3.0 cm，局部形成两根伴行的管腔(图3)。
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图1 门静脉吻合后表现“ㄣ”型
图2 肝静脉表现负向频谱
图3 箭头指示供体下腔静脉与受体下腔静脉形成双管征象
讨论
分析对2例肝移植患者术后短期内进行的超声随访检测结果，其中1例表现为典型的排异反应，对照二者的肝动脉、门静脉血流变化，在血流速度、RI、PI数据上无明显区别，说明多普勒测值在监测肝移植排异方面不及肾移植排异那样有意义。本例排异最明显的征象是肝肿大，肝静脉受压变细及腹水增多，黄疸加深,但无胆管扩张。门静脉血流速度高于正常人可能与其形态迂曲及取样点位于吻合口前方，吻合口有轻度狭窄有关。与正常人对照肝动脉流速无明显变化，但RI、PI均高于正常人，虽然有各种因素可导致RI、PI增高，但可能与肝移植患者供肝离体后缺血缺氧等导致血管壁本身及肝组织有某种程度上的损害有关，因移植术后都有SGPT的明显增高。肝静脉典型三相波消失，代之锯齿状负向波群也许与受体肝静脉共干与供体下腔静脉重新吻合后血管间距增大,影响心房收缩时产生的搏动传导有关，因正常情况下心房收缩产生的正向波振幅小于心室收缩与舒张产生的负向波。
超声监测肝移植主要用以了解其形态结构上的变化以及血管的通畅性。由于手术方法不同，血管缝合的方式不一样，因此向临床医师了解手术方法，即管道的缝合情况，对超声检查者相当重要。门静脉形态改变可能和受体的门静脉留置过长有关，无法显示象正常人那样的胆管与门静脉、肝动脉的排列关系。彩色多普勒及流速曲线对寻找肝动脉带来很大帮助，但测不到肝动脉流速曲线时,若诊断排异及肝动脉闭塞要十分慎重，必须行肝动脉造影。
通过对2例患者短期内定时随访的结果，我们体会超声床边监测、动态观察，既可了解形态结构，又能检查血管、胆管的通畅性，是随访肝移植的首选方法。
(收稿日期:2000-04-10), 百拇医药