提高恶性室性心律失常的防治水平降低心脏性猝死率
作者：蒋文平
单位：苏州医学院附属第一医院心内科 (苏州 215006)
关键词：
中国心脏起搏与心电生理杂志980101 恶性室性心律失常系指致命性心律失常，它包括：①心室率>230 bpm的单形性室性心动过速(简称室速)。②心室率逐渐加速的室速，有发展成心室扑动(简称室扑)或心室颤动(简称室颤)的趋势。③室速伴有严重血液动力学障碍如低血压、休克、左心衰竭。④多形性(含扭转型)室速，发作时伴昏厥。⑤特发性室扑或(和)室颤，起始的心律失常即为室扑或(和)室颤，临床特征为阿-斯综合征发作。此类心律失常通常发生于器质性心脏病患者，如：冠状动脉事件，包括急性或陈旧性心肌梗死、急性冠状动脉供血不足；各种心肌病，包括右室发育不良；长QT综合征；各种心脏病所致的心脏扩大、低心排出量状态等。而无器质性心脏病或电生理异常证据者则极少发生。因此，对有高危猝死机率的心脏病患者，宜加警惕。苦于至今尚无对猝死进行预报的可靠指标，以致猝死的一级防治几乎无从着手。所幸加强猝死的二级预防——对基础心脏病进行合理治疗——，也能降低心脏性猝死率。
, 百拇医药
基于众所周知的原因：恶性室性心律失常的病因几乎不可逆，因此恶性室性心律失常的有效防治尚是一大难题。时下防治的着眼点只能放在恶性室性心律失常的诱发或触发因素上。例如：适当补钾、补镁，避免应用排钾性药物；及时纠正心功能不全，长期应用血管紧张素转换酶抑制剂是可取的；心肌梗死患者如无应用β-受体阻断剂的禁忌证，长期使用该类药也是有益的；合理选用抗心律失常药物和及时识别抗心律失常药物所致的心律失常。长QT综合征者不能应用Ⅲ类抗心律失常药物，由心肌梗死或心功能不全所致的室性心律失常不宜选用普罗帕酮。此外，避免加速度的体力活动、避免精神刺激和各种心理上的负担亦值得注意。因为交感神经张力增强或儿茶酚胺释放增多也有助于促发心电不稳定性。
既然恶性室性心律失常的病因不可逆，就有可能反复发作，故多需长期用药。目前虽有众多的抗心律失常药物，但确有远期效果能降低心脏性猝死率的并不多。
(1)胺碘酮：经多种多中心临床试验验证，该药可有效地控制恶性室性心律失常，降低心脏性猝死率。因其负性肌力作用小，促心律失常不良反应的发生率低，合并心功能不全的心肌梗死、各种心肌病患者均可选用。而且凭临床观察即可给药，无须特殊的监测。
, 百拇医药
(2)索他洛尔：属Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药物，业已证明其对心脏性猝死的预防优于Ⅰ类药物。对此药国内应用经验尚不多。用药初期需Holter监护，以观察疗效和不良反应；远期也需经常随访QT间期的变化。初始口服剂量宜选择80 mg每12小时一次，必要时单次剂量可增至160 mg。
(3)β-受体阻断剂：有恶性室性心律失常倾向者，只要没有应用该药的禁忌证，可予长期服用，如普奈洛尔、醋丁洛尔、倍他乐克等均可选用。IB类药物美西律与普奈洛尔合用在防治恶性室性心律失常上也有一定疗效。
(4)普罗帕酮：是很强的钠通道阻滞剂，促心律失常不良反应的发生率较高，不宜用于心肌梗死和心肌病患者，可供器质性心脏病证据不足，心功能良好的患者选用。
(5)普鲁卡因酰胺：是以往治疗室性心律失常常用的药物，长期应用可诱发狼疮样表现，现在更趋向作为工具药使用。亦即通过该药的电药理试验，协助对室速患者进行药物或非药物治疗方案的选择。
, http://www.100md.com
1997年4月结束的有关埋藏式心脏复律除颤器(ICD)与抗心律失常药物的前瞻性多中心临床试验(AVID)已证明ICD降低心脏性猝死率和总死亡率的作用优于胺碘酮和索他洛尔，因此对恶性室性心律失常患者，或有恶性室性心律失常倾向者即“ICD临床应用指南”中的第一类适应证(参见本期第五面。——编者注)宜埋置ICD。至于埋置时机如何选择，即是在药物治疗无效后再考虑，还是首选ICD治疗?据AVID的结论对具有埋置ICD的明确适应证者宜首选ICD治疗(参见本期第五面。——编者注)。在我国ICD治疗刚开始，广大病人还未具备接受ICD治疗的经济实力，因此我们仍应先试用药物治疗。如不宜于药物治疗或经济条件允许，ICD治疗也可作为首选方案。即使埋置ICD后仍需药物辅助治疗，以减少ICD放电次数，延长其使用年限。
对于心肌梗死室壁瘤伴恶性室性心律失常的患者在接受手术治疗的同时，可考虑室速病灶的切除。此外，冠状动脉狭窄导致心肌供血不足引发的室速，在旁路手术或经皮冠状动脉腔内成形术后由于心肌供血改善，室速发作也可减少。故手术也可作为防治恶性室性心律失常的一种措施。
既然恶性室性心律失常是构成心脏性猝死的一个主要原因，就应积极采取针对性的防治措施。诸如合理地用药，减少恶性室性心律失常的发作；适时地埋置ICD，以便发作时能及时地复律或(和)除颤；尽力消除或纠正可能的诱发因素，减少恶性室性心律失常发作的机会。总之，我们应在现有的知识和技术条件下，尽职、尽责地提高恶性室性心律失常的防治水平。
(1998-01-21收稿), http://www.100md.com
单位：苏州医学院附属第一医院心内科 (苏州 215006)
关键词：
中国心脏起搏与心电生理杂志980101 恶性室性心律失常系指致命性心律失常，它包括：①心室率>230 bpm的单形性室性心动过速(简称室速)。②心室率逐渐加速的室速，有发展成心室扑动(简称室扑)或心室颤动(简称室颤)的趋势。③室速伴有严重血液动力学障碍如低血压、休克、左心衰竭。④多形性(含扭转型)室速，发作时伴昏厥。⑤特发性室扑或(和)室颤，起始的心律失常即为室扑或(和)室颤，临床特征为阿-斯综合征发作。此类心律失常通常发生于器质性心脏病患者，如：冠状动脉事件，包括急性或陈旧性心肌梗死、急性冠状动脉供血不足；各种心肌病，包括右室发育不良；长QT综合征；各种心脏病所致的心脏扩大、低心排出量状态等。而无器质性心脏病或电生理异常证据者则极少发生。因此，对有高危猝死机率的心脏病患者，宜加警惕。苦于至今尚无对猝死进行预报的可靠指标，以致猝死的一级防治几乎无从着手。所幸加强猝死的二级预防——对基础心脏病进行合理治疗——，也能降低心脏性猝死率。
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基于众所周知的原因：恶性室性心律失常的病因几乎不可逆，因此恶性室性心律失常的有效防治尚是一大难题。时下防治的着眼点只能放在恶性室性心律失常的诱发或触发因素上。例如：适当补钾、补镁，避免应用排钾性药物；及时纠正心功能不全，长期应用血管紧张素转换酶抑制剂是可取的；心肌梗死患者如无应用β-受体阻断剂的禁忌证，长期使用该类药也是有益的；合理选用抗心律失常药物和及时识别抗心律失常药物所致的心律失常。长QT综合征者不能应用Ⅲ类抗心律失常药物，由心肌梗死或心功能不全所致的室性心律失常不宜选用普罗帕酮。此外，避免加速度的体力活动、避免精神刺激和各种心理上的负担亦值得注意。因为交感神经张力增强或儿茶酚胺释放增多也有助于促发心电不稳定性。
既然恶性室性心律失常的病因不可逆，就有可能反复发作，故多需长期用药。目前虽有众多的抗心律失常药物，但确有远期效果能降低心脏性猝死率的并不多。
(1)胺碘酮：经多种多中心临床试验验证，该药可有效地控制恶性室性心律失常，降低心脏性猝死率。因其负性肌力作用小，促心律失常不良反应的发生率低，合并心功能不全的心肌梗死、各种心肌病患者均可选用。而且凭临床观察即可给药，无须特殊的监测。
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(2)索他洛尔：属Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药物，业已证明其对心脏性猝死的预防优于Ⅰ类药物。对此药国内应用经验尚不多。用药初期需Holter监护，以观察疗效和不良反应；远期也需经常随访QT间期的变化。初始口服剂量宜选择80 mg每12小时一次，必要时单次剂量可增至160 mg。
(3)β-受体阻断剂：有恶性室性心律失常倾向者，只要没有应用该药的禁忌证，可予长期服用，如普奈洛尔、醋丁洛尔、倍他乐克等均可选用。IB类药物美西律与普奈洛尔合用在防治恶性室性心律失常上也有一定疗效。
(4)普罗帕酮：是很强的钠通道阻滞剂，促心律失常不良反应的发生率较高，不宜用于心肌梗死和心肌病患者，可供器质性心脏病证据不足，心功能良好的患者选用。
(5)普鲁卡因酰胺：是以往治疗室性心律失常常用的药物，长期应用可诱发狼疮样表现，现在更趋向作为工具药使用。亦即通过该药的电药理试验，协助对室速患者进行药物或非药物治疗方案的选择。
, http://www.100md.com
1997年4月结束的有关埋藏式心脏复律除颤器(ICD)与抗心律失常药物的前瞻性多中心临床试验(AVID)已证明ICD降低心脏性猝死率和总死亡率的作用优于胺碘酮和索他洛尔，因此对恶性室性心律失常患者，或有恶性室性心律失常倾向者即“ICD临床应用指南”中的第一类适应证(参见本期第五面。——编者注)宜埋置ICD。至于埋置时机如何选择，即是在药物治疗无效后再考虑，还是首选ICD治疗?据AVID的结论对具有埋置ICD的明确适应证者宜首选ICD治疗(参见本期第五面。——编者注)。在我国ICD治疗刚开始，广大病人还未具备接受ICD治疗的经济实力，因此我们仍应先试用药物治疗。如不宜于药物治疗或经济条件允许，ICD治疗也可作为首选方案。即使埋置ICD后仍需药物辅助治疗，以减少ICD放电次数，延长其使用年限。
对于心肌梗死室壁瘤伴恶性室性心律失常的患者在接受手术治疗的同时，可考虑室速病灶的切除。此外，冠状动脉狭窄导致心肌供血不足引发的室速，在旁路手术或经皮冠状动脉腔内成形术后由于心肌供血改善，室速发作也可减少。故手术也可作为防治恶性室性心律失常的一种措施。
既然恶性室性心律失常是构成心脏性猝死的一个主要原因，就应积极采取针对性的防治措施。诸如合理地用药，减少恶性室性心律失常的发作；适时地埋置ICD，以便发作时能及时地复律或(和)除颤；尽力消除或纠正可能的诱发因素，减少恶性室性心律失常发作的机会。总之，我们应在现有的知识和技术条件下，尽职、尽责地提高恶性室性心律失常的防治水平。
(1998-01-21收稿), http://www.100md.com