肾动脉狭窄介入治疗的进展
作者：王晓晨 吴永全
单位：王晓晨(235100 安徽省濉溪县人民医院内科)；吴永全(北京红十字朝阳医院心脏中心)
关键词：
中国介入心脏病学杂志000221 肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的原因，约占高血压总人数的1%[1]，严重的肾动脉狭窄可以导致进行性肾损害，甚至肾功能丧失[2]。
现 况
多年来，肾动脉移植是获得血管重建的唯一手段，但外科手术具有明显的病理改变(移植血管血栓形成和肾切除的发生率为1.5%～4.5%)和术后病死率2%～3%。自1978年Gruentzig等[3]应用球囊成形术已成为替代外科治疗，且有相同的外科治疗效果和较少的并发症。显示较高的再通率和满意的效果，另外，对于肾血流被肾动脉斑块阻断的病人，动脉球囊成形术并不令人满意的原因在于病变具有坚硬的或弹性回缩的成份。这导致较低的成功率(24%～35%)和较高的再狭窄率(>65%)[4，5]，因此，故对这类型的病变对此型病变应坚持外科治疗。球囊成形术的其他局限性是彻底失败或达不到最佳效果，包括解剖上的闭塞和短-中期的再狭窄，这都直接取决于病理学类型和狭窄的部位。近年来，肾动脉支架术的应用，它克服了球囊成形术的局限性[6-10]，自扩支架，更多的是球囊扩张支架已经股动脉或肱动脉应用，已有多种类型的支架已应用于临床。最近使用的Palmaz支架能被恰当的植入闭塞部位，并可以在较高的压力下扩张，从而达到预期的直径。使用自扩支架则困难，这是因为其置入后有沿长轴回缩的特性。
, http://www.100md.com
技术考虑
支架置入技术与冠状动脉置入支架十分相似，支架的长度要求在10～20 mm,需用扩张直径比参考直径略大(10%～15%)的球囊导管传送支架，记录手术前后的变化，结果通过造影图像进行对比。开口处病变支架置入时必须仔细考虑，造影导管从对侧股动脉通过，以便造影图像能准确判断支架位置，使支架充分覆盖斑块。从已发表的报道看，支架置入能通过降低球囊的压力阶差，从而改善了球囊成形术后的即刻效应。最近研究表明，严重并发症很少，甚至不出现[10]。在White等[11]报道中，149例手术病人，其中1例血栓形成，但无需手术，Harden等[12]报道32例中3例出血，需血液透析治疗。按照最近研究，介入后的治疗作了变化，Harden的系列研究中病人常规接受低剂量阿司匹林，不用其它抗凝药；White等[11]和Dorros等[17]让病人服用华法令1～3个月，使凝血时间滴度延长达2.0～2.5倍的国际正常化比率(INR)。
, 百拇医药
临床益处
根据临床及血管造影数据来看，它很象PTCA一样，显示血管扩张越彻底，造影后的最小腔径越大。最近的研究发现再狭窄(残余狭窄>50%)率为11%～25%[7,10-12，14-16]。血管开放的结果是多样的，尽管缺乏与前瞻性随机研究。Harden等[12]报道肾动脉支架术能明显延缓肾衰进程，从而延长了必须血液透析的时间。约55%的病人血清肌酐水平改善或保持稳定，Blume等[10]报道，在原已肾功能损害的病人成功置入支架后，血清肌酐水平无明显变化，但无恶化，提示支架置入可保护肾功能。Dorros的报道有相似的结果，78%的病人血清肌酐水平改善或稳定。这对临床十分重要，众知未治疗的肾动脉狭窄可能会因肾动脉闭塞使病情恶化，肾体积缩小，结果肾功能下降。血压正常化和肾功能改善的长期结果是相矛盾的，Blum等报道16%的病人血压正常化，62%的病人血压改善，而Dorros等[7]和White等[11]报道整个手术人群中血压明显下降，抗高血压药用量降低(P<0.001)，介入治疗对术后未减少抗高血压药用量的肾衰病人的血压影响很小[8，9，12，16]，术后超过3个月血压不再变化。
, 百拇医药
未来方向
支架置入具有良好的即刻效果，较低的并发症发生率和满意的再狭窄率，对肾动脉和血压的长期影响是良好的。对于开口处狭窄，提倡系统性支架置入，该病变在球囊成形术后有弹性回缩到起初状态的倾向，对非开口处病变，支架置入的指征是可以残留狭窄，对单侧或双侧肾脏病变使用支架的指征是宽松的。要评价不同临床和解剖情况下的应用指征和益处可能需要多中心研究。
参考文献
1，Derkx FH, Schalekamp MA. Renal artery stenosis and hypertension. Lancet, 1994,344:237-239.
2，Dean RH, Tribble RW, Hansen KJ, et al. Evolution of renal insufficiency in ischemic nephropathy. Ann Surg, 1991,213:446-455.
, 百拇医药
3，Gruentzig A, Kuhlmann K, Vereter W, et al. Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilatation of renal artery stenosis. Lancet, 1978,1:801-802.
4，Tegtmeyer CJ, Kellum CD, Ayers C. Percutaneous transluminal angioplasty of the renal artery: Results in long-term follow-up. Radiology, 1984,153:77-84.
5，Klinje J, Mali WP, Puijlaert CB, et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty: Initital and long-term results. Radiology, 1989,171:501-506.
, http://www.100md.com
6，Dorros G, Prince C, Mathiak L. Stenting of a renal artery stenosis achieves better relief of the obstructive lesion than ballloon angioplasty. Cathet Cardiovas Diagn, 1993,29:191-198.
7，Dorros G, Jaff M, Jain A, et al. Follow-up of primary Palmaz-Schatz stent placement for atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Cardiol, 1995,75:1051-1055.
8，Van de Ven PJ, Beutler JJ, Kaateer R, et al. Transluminal vascular stent for ostial atherosclerotic renal artery stenosis. Lancet, 1995,346:672-675.
, http://www.100md.com
9，Henry M, Amor M, Henry I, et al. Stent placement in the renal artery: Three-year experience with the Palmaz stent. J Vasc intervent Radiol, 1996,7:343-350.
10，Blum U. Krumme B, Flugel P, et al. Treatment of ostial renalartery stenoses with vascular endoprosheses after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med, 1997,336:459-465.
11，White CJ, Rmee SR, Collins TJ, et al. Renal artery stent placement: Utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty. JACC, 1997,30:1445-1450.
12，Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS, et al. Effect of renalartery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet, 1997,349:1133-1136.
(收稿日期:1999-05-28), 百拇医药
单位：王晓晨(235100 安徽省濉溪县人民医院内科)；吴永全(北京红十字朝阳医院心脏中心)
关键词：
中国介入心脏病学杂志000221 肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的原因，约占高血压总人数的1%[1]，严重的肾动脉狭窄可以导致进行性肾损害，甚至肾功能丧失[2]。
现 况
多年来，肾动脉移植是获得血管重建的唯一手段，但外科手术具有明显的病理改变(移植血管血栓形成和肾切除的发生率为1.5%～4.5%)和术后病死率2%～3%。自1978年Gruentzig等[3]应用球囊成形术已成为替代外科治疗，且有相同的外科治疗效果和较少的并发症。显示较高的再通率和满意的效果，另外，对于肾血流被肾动脉斑块阻断的病人，动脉球囊成形术并不令人满意的原因在于病变具有坚硬的或弹性回缩的成份。这导致较低的成功率(24%～35%)和较高的再狭窄率(>65%)[4，5]，因此，故对这类型的病变对此型病变应坚持外科治疗。球囊成形术的其他局限性是彻底失败或达不到最佳效果，包括解剖上的闭塞和短-中期的再狭窄，这都直接取决于病理学类型和狭窄的部位。近年来，肾动脉支架术的应用，它克服了球囊成形术的局限性[6-10]，自扩支架，更多的是球囊扩张支架已经股动脉或肱动脉应用，已有多种类型的支架已应用于临床。最近使用的Palmaz支架能被恰当的植入闭塞部位，并可以在较高的压力下扩张，从而达到预期的直径。使用自扩支架则困难，这是因为其置入后有沿长轴回缩的特性。
, http://www.100md.com
技术考虑
支架置入技术与冠状动脉置入支架十分相似，支架的长度要求在10～20 mm,需用扩张直径比参考直径略大(10%～15%)的球囊导管传送支架，记录手术前后的变化，结果通过造影图像进行对比。开口处病变支架置入时必须仔细考虑，造影导管从对侧股动脉通过，以便造影图像能准确判断支架位置，使支架充分覆盖斑块。从已发表的报道看，支架置入能通过降低球囊的压力阶差，从而改善了球囊成形术后的即刻效应。最近研究表明，严重并发症很少，甚至不出现[10]。在White等[11]报道中，149例手术病人，其中1例血栓形成，但无需手术，Harden等[12]报道32例中3例出血，需血液透析治疗。按照最近研究，介入后的治疗作了变化，Harden的系列研究中病人常规接受低剂量阿司匹林，不用其它抗凝药；White等[11]和Dorros等[17]让病人服用华法令1～3个月，使凝血时间滴度延长达2.0～2.5倍的国际正常化比率(INR)。
, 百拇医药
临床益处
根据临床及血管造影数据来看，它很象PTCA一样，显示血管扩张越彻底，造影后的最小腔径越大。最近的研究发现再狭窄(残余狭窄>50%)率为11%～25%[7,10-12，14-16]。血管开放的结果是多样的，尽管缺乏与前瞻性随机研究。Harden等[12]报道肾动脉支架术能明显延缓肾衰进程，从而延长了必须血液透析的时间。约55%的病人血清肌酐水平改善或保持稳定，Blume等[10]报道，在原已肾功能损害的病人成功置入支架后，血清肌酐水平无明显变化，但无恶化，提示支架置入可保护肾功能。Dorros的报道有相似的结果，78%的病人血清肌酐水平改善或稳定。这对临床十分重要，众知未治疗的肾动脉狭窄可能会因肾动脉闭塞使病情恶化，肾体积缩小，结果肾功能下降。血压正常化和肾功能改善的长期结果是相矛盾的，Blum等报道16%的病人血压正常化，62%的病人血压改善，而Dorros等[7]和White等[11]报道整个手术人群中血压明显下降，抗高血压药用量降低(P<0.001)，介入治疗对术后未减少抗高血压药用量的肾衰病人的血压影响很小[8，9，12，16]，术后超过3个月血压不再变化。
, 百拇医药
未来方向
支架置入具有良好的即刻效果，较低的并发症发生率和满意的再狭窄率，对肾动脉和血压的长期影响是良好的。对于开口处狭窄，提倡系统性支架置入，该病变在球囊成形术后有弹性回缩到起初状态的倾向，对非开口处病变，支架置入的指征是可以残留狭窄，对单侧或双侧肾脏病变使用支架的指征是宽松的。要评价不同临床和解剖情况下的应用指征和益处可能需要多中心研究。
参考文献
1，Derkx FH, Schalekamp MA. Renal artery stenosis and hypertension. Lancet, 1994,344:237-239.
2，Dean RH, Tribble RW, Hansen KJ, et al. Evolution of renal insufficiency in ischemic nephropathy. Ann Surg, 1991,213:446-455.
, 百拇医药
3，Gruentzig A, Kuhlmann K, Vereter W, et al. Treatment of renovascular hypertension with percutaneous transluminal dilatation of renal artery stenosis. Lancet, 1978,1:801-802.
4，Tegtmeyer CJ, Kellum CD, Ayers C. Percutaneous transluminal angioplasty of the renal artery: Results in long-term follow-up. Radiology, 1984,153:77-84.
5，Klinje J, Mali WP, Puijlaert CB, et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty: Initital and long-term results. Radiology, 1989,171:501-506.
, http://www.100md.com
6，Dorros G, Prince C, Mathiak L. Stenting of a renal artery stenosis achieves better relief of the obstructive lesion than ballloon angioplasty. Cathet Cardiovas Diagn, 1993,29:191-198.
7，Dorros G, Jaff M, Jain A, et al. Follow-up of primary Palmaz-Schatz stent placement for atherosclerotic renal artery stenosis. Am J Cardiol, 1995,75:1051-1055.
8，Van de Ven PJ, Beutler JJ, Kaateer R, et al. Transluminal vascular stent for ostial atherosclerotic renal artery stenosis. Lancet, 1995,346:672-675.
, http://www.100md.com
9，Henry M, Amor M, Henry I, et al. Stent placement in the renal artery: Three-year experience with the Palmaz stent. J Vasc intervent Radiol, 1996,7:343-350.
10，Blum U. Krumme B, Flugel P, et al. Treatment of ostial renalartery stenoses with vascular endoprosheses after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med, 1997,336:459-465.
11，White CJ, Rmee SR, Collins TJ, et al. Renal artery stent placement: Utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty. JACC, 1997,30:1445-1450.
12，Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS, et al. Effect of renalartery stenting on progression of renovascular renal failure. Lancet, 1997,349:1133-1136.
(收稿日期:1999-05-28), 百拇医药