球囊松脱法对二尖瓣球囊扩张术后瓣口面积的评估价值
作者：傅向阳 刘春 徐颖 吕俊豪 叶文胜 刘映峰 刘品明 杨福庆 赵霞
单位：傅向阳(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；吕俊豪(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；叶文胜(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；刘映峰(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；刘品明(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；杨福庆(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；赵霞(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；刘春(成都军区47医院心内科)；徐颖(广州南方医院)
关键词：二尖瓣狭窄；球囊扩张术；球囊松脱法
中国介入心脏病学杂志000210 【摘要】 目的 为进一步了解二尖瓣球囊扩张术后的瓣口面积，评价球囊扩张效果。方法 二尖瓣球囊扩张术完成后再次将球囊导入左室并充盈，边慢慢排空边轻轻地回撤，记录可回撤至左房时的球囊最大充盈量。球囊撤出体外后测量该充盈量时的球囊最大直径并换算成面积。此面积即为球囊松脱法所测得的二尖瓣口面积。结果 本组25例的球囊松脱法所测得的二尖瓣口面积为(3.40±0.48)cm2,与二维超声二尖瓣短轴轨迹法(2.03±0.27)cm2、多普勒频谱压差减半法(1.91±0.25)cm2及异丙基肾上腺素超声负荷MVA(2.47±0.32)cm2相关良好但明显较大。结论 球囊松脱法可进一步了解及评估二尖瓣球囊扩张的效果，它有可能近似地代表扩张后二尖瓣的解剖面积。
, 百拇医药
Deflating-balloon was pulled through the orifice (DBPO):
A method to assess the valve area after PBMV
Fu Xiangyang，Liu Chun, Xü Ying
(Department of Cardiology, Zhu Jiang Hospital, First Military Medical University, PLA, Guangzhou 510280)
【Abstract】 Objective To deeply iassess the result after percutaneous mitral valvulotomy with anatomical mitral area. Methods After the last mitral dilatation,deflating balloon catheter was passed the mitral orifice and advanced into the left ventricle.""When the balloon was inflated,as the balloon catheter is deflating slowlly,as it is withdrawning gently into the lett atrium.While the maximum inflating balloon can be pulled in the letf atrium,the mark of the contrast on the syringe was noted.Keeping the join of the syringe with the balloon catheter,after the balloon was pulled out bady of patient, diameter of the inflating balloon at the same mark on the syringe was measured and was calculated (on formula S=πr2) onto an area.The area was mitral valve area of DBPO (MVADBPO).Results The mitral valve area of DBPO in 25 patients was (3.40±0.48)cm2. At the same time, the MVA of planimetry at mitral short axis was (2.03±0.27)cm2, the MVA of Doppler (half pressure time, HPT) was (1.91±0.25)cm2 and the MVA of Isoproterenol strees (IS) was (2.47±0.32)cm2. Among that, MVADBPO was the largest and it was at good correlations with others. Conclusion DBPO (deflating-balloon was pulled through the orifice) may be used for assessment of the result after percutaneous mitral valvulotomy, the mitral valve area of DBPO would might represent an anatomical valve area after PBMV.
, 百拇医药
【Key words】 Mitral stenosis Balloon dilatation Deflating-balloon was pulled through the orifice
自1984年Inoue介绍经皮球囊二尖瓣成形术以来，大量的病人接受这种治疗且取得了明显的临床效果，但对术后瓣口面积的评估上仍有一些争论。什么是球囊扩张术后瓣口面积的“金标准”[1]?术后静息状态的瓣口面积是否为瓣口开放的最大面积[2-5]?球囊扩张后二尖瓣口是否有一个储备面积及如何对其进行测量[5]?我们曾用异丙基肾上腺素负荷试验来评估球囊扩张的即刻效果[6]。为了进一步探讨这些问题，我们又设计了“球囊松脱法”对扩张后的瓣口面积做另一角度的评价。
资料与方法
1997年8月至1998年12月在我院施行经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)的患者25例(男4例，女21例)，年龄22～67岁(平均42.5±10.2岁)。10例为单纯性二尖瓣狭窄，10例合并轻度主动脉瓣关闭不全，13例合并轻度二尖瓣关闭不全。心功能NYHA分级，Ⅱ级19例，Ⅲ级6例。
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用Acuson 128 XP/10彩色多普勒血流仪，探头频率2.5～4.0 MHz。术前3天及术后3天内按常规行二维及多普勒检查。部分病人加做了异丙基肾上腺素负荷试验[6]。并用该机在球囊扩张术中进行监护。使用日产INOUE或国产德普仿INOUE 26～28 mm球囊，用“主动脉根标记-套管推送法”进行房间隔穿刺[7]，球囊扩张采用Step-wise的方法，直径每次增加1 mm,每扩张1次用彩色多普勒监测瓣口开放及二尖瓣反流情况。待超声监测认为二尖瓣口面积已“合理”且无反流或反流≤2/4时中止扩张。透视下再次将球囊导入左室，完全充盈，然后边慢慢排空，边轻轻回撤，记录球囊可回撤至左房时的注射器刻度，不拆离注射器，将球囊撤出体外，按记录的刻度再次充盈球囊，测量球囊最大处(一般在远端球囊)的直径，按S=πr2公式求得球囊最大截面积，即为球囊松脱法面积(以下简称松脱法面积)。
统计学处理：所测数据以
±s表示。二尖瓣内侧、外侧及双侧交界处扩开之间的松脱法面积比较采用方差分析及q检验。采用Person法分析不同方法测得的二尖瓣口面积的相关关系，P<0.05为差异有显著性。
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结 果
1.25例患者的球囊扩张前面积(二维二尖瓣短轴轨迹法)，球囊松脱法面积，扩后静息时(二维二尖瓣短轴轨迹法)瓣口面积及异丙基肾上腺素负荷试验时(HR=110 b/min)二维二尖瓣短轨轴迹法瓣口面积变化示意图见图1。
图1 本组所用各种检测方法对同一病人所测结果示意图
2.单纯内侧交界处扩开，单纯外侧交界处扩开及两侧交界处同时扩开的球囊松脱法面积分别为(3.17±0.43)cm2、(3.20±0.42)cm2、(3.80±0.30)cm2。单纯内侧和外侧交界处扩开与两侧交界处同时扩开比较，P<0.05。
3.不同方法测定术的MVA相关性比较：表1。
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表1 不同方法测定术后二尖瓣口面积(cm2) 球囊松脱法面积
二尖瓣短轴
轨迹法
压差减半
时间法
异丙基肾上腺
负荷试验
3.40±0.48
2.03±0.27
1.91±0.25
2.47±0.32
与球囊松脱法面积
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相关系数r
0.69
0.59
0.90
P值
<0.001
<0.002
<0.02
讨 论
1.经皮二尖瓣球囊扩张使二尖瓣狭窄瓣口面积增大有三个机制[8]：(1)二尖瓣交界处撕裂开；(2)二尖瓣内钙化斑碎裂，从而使瓣叶柔韧性增加致瓣口开放程度加大；(3)狭窄二尖瓣可塑性扩张。球囊扩张后即刻测量瓣口面积虽不可避免地有很小一部分是瓣叶(特别是前叶)被拉长松驰引起的瓣口面积“软”扩大，但主要的应用是交界处撕开产生的“硬”扩大。因此，球囊松脱法面积可能近似地代表球囊扩张后二尖瓣口的解剖面积。这个面积明显地大于静止(2.03±0.27)cm2及负荷状态(2.47±0.32)cm2的面积，达到(3.40±0.48)cm2。
, 百拇医药
2.球囊松脱法面积与扩张球囊的最大直径及扩开的瓣叶交界处多少、大小有关。球囊松脱法面积与扩张球囊的最大截面积呈正相关(r=0.66,P<0.005)。单纯内侧交界处扩开者其松脱法面积为(3.17±0.43)cm2,单纯外侧交界处扩开者其松脱法面积为(3.20±0.42)cm2，两组间无显著差异(P>0.05)。而两侧交界处同时扩开其松脱法面积为(3.80±0.30)cm2，与上述单侧交界处扩开有显著差异(P<0.05)。
3.静息状态的二尖瓣口面积(二维二尖瓣短轴轨迹法及多普勒压差减半时间法)，运动状态的二尖瓣口面积(异丙肾上腺素负荷试验)及球囊松脱法面积有一定的联系，又有一定的区别(表1)。松脱法面积与异丙肾负荷试验面积相关性最好(r=0.90,P<0.02)。这两种方法揭示的都是二尖瓣的储备能力，都与交界处撕开程度及二尖瓣的病理解剖病变程度有关。我们将在以后的文章中专题讨论。
4.我们预估球囊松脱法测得的二尖瓣口面积随着时间的推移是会变化的。由于交界处撕开的不规则性及风湿活动，交界处再粘连有可能发生。除非再次做球囊扩张，用球囊再测瓣口面积是不可能的。Okay T已用运动试验来检测二尖瓣是否有储备能力而判断有无再狭窄[5]，值得我们借鉴。
, 百拇医药
5.初学者在做无钙化的二尖瓣球囊扩张时，开始不好确定球囊是扩在二尖瓣口还是在左心室，特别是合并主动脉瓣关闭不全或二尖瓣解剖病变较重而二尖瓣舒张期杂音减轻不明显时，用球囊松脱法，若较大的球囊很容易从左室拉至左房，应该可以肯定操作是成功的。
6.由于房间隔穿刺点的差异，球囊松脱法回拉的方向不完全一致；国产球囊与进口球囊表面光滑度不同，都可能影响脱到左房的球囊的大小，给试验造成一些误差。对缺乏经验者，不可强拉较大的球囊，以免损伤腱索、瓣叶或使房间隔穿刺部位扩大。
参考文献
1，Palacios I. What is the gold standard to measure mitral valve area postmitral balloon valvuloplasty? Cathet Cardiovasc Diagn, 1994,33:315-316.
, http://www.100md.com
2，Kawanishi DT, Mekay CR, Reid CL. Spontaneous variation and exercise-induced changes in measurement of mitral valve area using the Gorlin formula: Implications for evaluation of changes following catheter balloon valvuloplasty for mitral stenosis (abstract). J Am Coll Cardiol, 1988,11:234A.
3，Tamai J, Nagata S, Akaike M, et al. Improvement in mitral flow dynamics during exercise after percutaneous transvenous mitral commissurotomy: noninvasive evaluation using continuons wave Doppler technique. Circulation, 1990, 81:46-51.
, 百拇医药
4，Dahan M, Paillole C, Martin D, et al. Determinants of storke volume response to exercise in patients with mitarl stenosis: a Dopple echocardiographic study. J Am Coll Cardiol, 1993,21:384-389.
5，Okay T, Deliginül U, Sancaktar D, et al. Contribution of mitral valve reserve capacity to sustained symptomatic improvement after balloon valvulotomy in mitrl stenosis: implication for restenosis. J Am Cardiol, 1993,22:1691-1696.
, http://www.100md.com 6，傅向阳，吕俊豪，吴群，等.异丙肾上腺素超声负荷试验对二尖瓣球囊扩张术后疗效的评价.中华心血管病杂志，1998，26：465-467.
7，傅向阳.“主动脉根部标志-穿刺套管推送法”房间隔穿刺法302例.第一军医大学学报，1997，17：68-69.
8，Feldman T, Carroll JD, Inser JM, et al. Effect of valve deformity on results and mitral regurgitation after Inoue balloon commissurotomy. Circulation,1992,85:180-182.
(收稿日期:1999-08-27), 百拇医药
单位：傅向阳(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；吕俊豪(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；叶文胜(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；刘映峰(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；刘品明(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；杨福庆(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；赵霞(510280 广州第一军医大学珠江医院心内科)；刘春(成都军区47医院心内科)；徐颖(广州南方医院)
关键词：二尖瓣狭窄；球囊扩张术；球囊松脱法
中国介入心脏病学杂志000210 【摘要】 目的 为进一步了解二尖瓣球囊扩张术后的瓣口面积，评价球囊扩张效果。方法 二尖瓣球囊扩张术完成后再次将球囊导入左室并充盈，边慢慢排空边轻轻地回撤，记录可回撤至左房时的球囊最大充盈量。球囊撤出体外后测量该充盈量时的球囊最大直径并换算成面积。此面积即为球囊松脱法所测得的二尖瓣口面积。结果 本组25例的球囊松脱法所测得的二尖瓣口面积为(3.40±0.48)cm2,与二维超声二尖瓣短轴轨迹法(2.03±0.27)cm2、多普勒频谱压差减半法(1.91±0.25)cm2及异丙基肾上腺素超声负荷MVA(2.47±0.32)cm2相关良好但明显较大。结论 球囊松脱法可进一步了解及评估二尖瓣球囊扩张的效果，它有可能近似地代表扩张后二尖瓣的解剖面积。
, 百拇医药
Deflating-balloon was pulled through the orifice (DBPO):
A method to assess the valve area after PBMV
Fu Xiangyang，Liu Chun, Xü Ying
(Department of Cardiology, Zhu Jiang Hospital, First Military Medical University, PLA, Guangzhou 510280)
【Abstract】 Objective To deeply iassess the result after percutaneous mitral valvulotomy with anatomical mitral area. Methods After the last mitral dilatation,deflating balloon catheter was passed the mitral orifice and advanced into the left ventricle.""When the balloon was inflated,as the balloon catheter is deflating slowlly,as it is withdrawning gently into the lett atrium.While the maximum inflating balloon can be pulled in the letf atrium,the mark of the contrast on the syringe was noted.Keeping the join of the syringe with the balloon catheter,after the balloon was pulled out bady of patient, diameter of the inflating balloon at the same mark on the syringe was measured and was calculated (on formula S=πr2) onto an area.The area was mitral valve area of DBPO (MVADBPO).Results The mitral valve area of DBPO in 25 patients was (3.40±0.48)cm2. At the same time, the MVA of planimetry at mitral short axis was (2.03±0.27)cm2, the MVA of Doppler (half pressure time, HPT) was (1.91±0.25)cm2 and the MVA of Isoproterenol strees (IS) was (2.47±0.32)cm2. Among that, MVADBPO was the largest and it was at good correlations with others. Conclusion DBPO (deflating-balloon was pulled through the orifice) may be used for assessment of the result after percutaneous mitral valvulotomy, the mitral valve area of DBPO would might represent an anatomical valve area after PBMV.
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【Key words】 Mitral stenosis Balloon dilatation Deflating-balloon was pulled through the orifice
自1984年Inoue介绍经皮球囊二尖瓣成形术以来，大量的病人接受这种治疗且取得了明显的临床效果，但对术后瓣口面积的评估上仍有一些争论。什么是球囊扩张术后瓣口面积的“金标准”[1]?术后静息状态的瓣口面积是否为瓣口开放的最大面积[2-5]?球囊扩张后二尖瓣口是否有一个储备面积及如何对其进行测量[5]?我们曾用异丙基肾上腺素负荷试验来评估球囊扩张的即刻效果[6]。为了进一步探讨这些问题，我们又设计了“球囊松脱法”对扩张后的瓣口面积做另一角度的评价。
资料与方法
1997年8月至1998年12月在我院施行经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)的患者25例(男4例，女21例)，年龄22～67岁(平均42.5±10.2岁)。10例为单纯性二尖瓣狭窄，10例合并轻度主动脉瓣关闭不全，13例合并轻度二尖瓣关闭不全。心功能NYHA分级，Ⅱ级19例，Ⅲ级6例。
, http://www.100md.com
用Acuson 128 XP/10彩色多普勒血流仪，探头频率2.5～4.0 MHz。术前3天及术后3天内按常规行二维及多普勒检查。部分病人加做了异丙基肾上腺素负荷试验[6]。并用该机在球囊扩张术中进行监护。使用日产INOUE或国产德普仿INOUE 26～28 mm球囊，用“主动脉根标记-套管推送法”进行房间隔穿刺[7]，球囊扩张采用Step-wise的方法，直径每次增加1 mm,每扩张1次用彩色多普勒监测瓣口开放及二尖瓣反流情况。待超声监测认为二尖瓣口面积已“合理”且无反流或反流≤2/4时中止扩张。透视下再次将球囊导入左室，完全充盈，然后边慢慢排空，边轻轻回撤，记录球囊可回撤至左房时的注射器刻度，不拆离注射器，将球囊撤出体外，按记录的刻度再次充盈球囊，测量球囊最大处(一般在远端球囊)的直径，按S=πr2公式求得球囊最大截面积，即为球囊松脱法面积(以下简称松脱法面积)。
统计学处理：所测数据以
±s表示。二尖瓣内侧、外侧及双侧交界处扩开之间的松脱法面积比较采用方差分析及q检验。采用Person法分析不同方法测得的二尖瓣口面积的相关关系，P<0.05为差异有显著性。, 百拇医药
结 果
1.25例患者的球囊扩张前面积(二维二尖瓣短轴轨迹法)，球囊松脱法面积，扩后静息时(二维二尖瓣短轴轨迹法)瓣口面积及异丙基肾上腺素负荷试验时(HR=110 b/min)二维二尖瓣短轨轴迹法瓣口面积变化示意图见图1。
图1 本组所用各种检测方法对同一病人所测结果示意图
2.单纯内侧交界处扩开，单纯外侧交界处扩开及两侧交界处同时扩开的球囊松脱法面积分别为(3.17±0.43)cm2、(3.20±0.42)cm2、(3.80±0.30)cm2。单纯内侧和外侧交界处扩开与两侧交界处同时扩开比较，P<0.05。
3.不同方法测定术的MVA相关性比较：表1。
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表1 不同方法测定术后二尖瓣口面积(cm2) 球囊松脱法面积
二尖瓣短轴
轨迹法
压差减半
时间法
异丙基肾上腺
负荷试验
3.40±0.48
2.03±0.27
1.91±0.25
2.47±0.32
与球囊松脱法面积
, http://www.100md.com
相关系数r
0.69
0.59
0.90
P值
<0.001
<0.002
<0.02
讨 论
1.经皮二尖瓣球囊扩张使二尖瓣狭窄瓣口面积增大有三个机制[8]：(1)二尖瓣交界处撕裂开；(2)二尖瓣内钙化斑碎裂，从而使瓣叶柔韧性增加致瓣口开放程度加大；(3)狭窄二尖瓣可塑性扩张。球囊扩张后即刻测量瓣口面积虽不可避免地有很小一部分是瓣叶(特别是前叶)被拉长松驰引起的瓣口面积“软”扩大，但主要的应用是交界处撕开产生的“硬”扩大。因此，球囊松脱法面积可能近似地代表球囊扩张后二尖瓣口的解剖面积。这个面积明显地大于静止(2.03±0.27)cm2及负荷状态(2.47±0.32)cm2的面积，达到(3.40±0.48)cm2。
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2.球囊松脱法面积与扩张球囊的最大直径及扩开的瓣叶交界处多少、大小有关。球囊松脱法面积与扩张球囊的最大截面积呈正相关(r=0.66,P<0.005)。单纯内侧交界处扩开者其松脱法面积为(3.17±0.43)cm2,单纯外侧交界处扩开者其松脱法面积为(3.20±0.42)cm2，两组间无显著差异(P>0.05)。而两侧交界处同时扩开其松脱法面积为(3.80±0.30)cm2，与上述单侧交界处扩开有显著差异(P<0.05)。
3.静息状态的二尖瓣口面积(二维二尖瓣短轴轨迹法及多普勒压差减半时间法)，运动状态的二尖瓣口面积(异丙肾上腺素负荷试验)及球囊松脱法面积有一定的联系，又有一定的区别(表1)。松脱法面积与异丙肾负荷试验面积相关性最好(r=0.90,P<0.02)。这两种方法揭示的都是二尖瓣的储备能力，都与交界处撕开程度及二尖瓣的病理解剖病变程度有关。我们将在以后的文章中专题讨论。
4.我们预估球囊松脱法测得的二尖瓣口面积随着时间的推移是会变化的。由于交界处撕开的不规则性及风湿活动，交界处再粘连有可能发生。除非再次做球囊扩张，用球囊再测瓣口面积是不可能的。Okay T已用运动试验来检测二尖瓣是否有储备能力而判断有无再狭窄[5]，值得我们借鉴。
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5.初学者在做无钙化的二尖瓣球囊扩张时，开始不好确定球囊是扩在二尖瓣口还是在左心室，特别是合并主动脉瓣关闭不全或二尖瓣解剖病变较重而二尖瓣舒张期杂音减轻不明显时，用球囊松脱法，若较大的球囊很容易从左室拉至左房，应该可以肯定操作是成功的。
6.由于房间隔穿刺点的差异，球囊松脱法回拉的方向不完全一致；国产球囊与进口球囊表面光滑度不同，都可能影响脱到左房的球囊的大小，给试验造成一些误差。对缺乏经验者，不可强拉较大的球囊，以免损伤腱索、瓣叶或使房间隔穿刺部位扩大。
参考文献
1，Palacios I. What is the gold standard to measure mitral valve area postmitral balloon valvuloplasty? Cathet Cardiovasc Diagn, 1994,33:315-316.
, http://www.100md.com
2，Kawanishi DT, Mekay CR, Reid CL. Spontaneous variation and exercise-induced changes in measurement of mitral valve area using the Gorlin formula: Implications for evaluation of changes following catheter balloon valvuloplasty for mitral stenosis (abstract). J Am Coll Cardiol, 1988,11:234A.
3，Tamai J, Nagata S, Akaike M, et al. Improvement in mitral flow dynamics during exercise after percutaneous transvenous mitral commissurotomy: noninvasive evaluation using continuons wave Doppler technique. Circulation, 1990, 81:46-51.
, 百拇医药
4，Dahan M, Paillole C, Martin D, et al. Determinants of storke volume response to exercise in patients with mitarl stenosis: a Dopple echocardiographic study. J Am Coll Cardiol, 1993,21:384-389.
5，Okay T, Deliginül U, Sancaktar D, et al. Contribution of mitral valve reserve capacity to sustained symptomatic improvement after balloon valvulotomy in mitrl stenosis: implication for restenosis. J Am Cardiol, 1993,22:1691-1696.
, http://www.100md.com 6，傅向阳，吕俊豪，吴群，等.异丙肾上腺素超声负荷试验对二尖瓣球囊扩张术后疗效的评价.中华心血管病杂志，1998，26：465-467.
7，傅向阳.“主动脉根部标志-穿刺套管推送法”房间隔穿刺法302例.第一军医大学学报，1997，17：68-69.
8，Feldman T, Carroll JD, Inser JM, et al. Effect of valve deformity on results and mitral regurgitation after Inoue balloon commissurotomy. Circulation,1992,85:180-182.
(收稿日期:1999-08-27), 百拇医药