房颤消融中心腔内超声引导下的房间隔穿刺
作者：吴永全 胡大一 商丽华 杨新春 郭成军 张建军 李宜富 秦绪光 吴阳 Kalman JM
单位：吴永全(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；胡大一(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；商丽华(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；杨新春(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；郭成军(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；张建军(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)
关键词：房间隔穿刺；心腔内超声；房颤；射频消融
中国介入心脏病学杂志000205 【摘要】 目的 应用心腔内超声引导房间隔穿刺，评价心腔内超声引导房间隔穿刺的安全性与效果。方法 8例阵发性房颤患者，电生理检查证实为起源于左心房肺静脉口处的局灶性房颤，需要穿刺房间隔。应用经导管心腔内超声观察心脏结构，放置超声导管探头于卵圆窝处，显示卵圆窝和其周围结构，指导房间隔穿刺。扩张器于卵圆窝形成典型的“帐篷状”(Tenting)征象。8例患者，除2例因术者对超声图像和技术不熟练外，其余均一次试穿成功，平均时间为(14.2±3.5)min,无并发症,穿刺时间与卵圆窝长度、卵圆窝与左房壁距离呈负相关。结论 心腔内超声能很好显示X线透视下无法直观显示的卵圆窝及其周围结构，使穿刺定位更为精确，有效地避免并发症，是一项很有前途的技术。
, 百拇医药
Transseptal puncture guided by intracardiac echocardiography
(ICE) in the ablation of atrial fibrillation
Wu Yongquan，Hu Dayi，Shang Lihua
(The Heart Center, Beijing Red Cross Chaoyang Hospital, The Institute of Cardiovascular Disease, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020)
【Abstract】 Objective To assess the feasibility and safety of intracardiac echocardiography to guide transseptal puncture for the radiofrequency ablation of the left atrial fibrillation. Methods and results 8 cases of focal atrial fibrillation originated from the left heart need transseptal puncture. Intracardiac echocardiography cather (8.5 F,9 MHz) was utilized to guide transseptal punture. The anatomy and relationship of intracardiac and extracardiac structures near fossa ovalis were visualized with ICE. The typical tenting of fossa ovalis at the tip of transseptal dilator were observed in all cases. Puncture of atrial septum were achieved through fossa ovalis in all cases and a single attempt required in six. The mean time of performing transseptal catheferization was (14.2±4.5) minutes. There were a negative correlation between the time of performing transseptal catherization and the length of fossa ovalis, and also the distance between the fossa ovalis and the left atrial wall. There were no complications. Conclusion Intracardiac echocardiography can delineate the structure and relationship around fossa ovalis, which are not identified with X-ray exam. It is very helpful in determination of the atrial septum puncture and the location of the atrial septum and reducing relative complications.
, 百拇医药
【Key words】 Transseptal puncture Intracardiac echocardiography Atrial fibrillation Radiofrequency ablation
房间隔穿刺导管操作(transseptal catheterization)作为一项新技术，在心脏介入治疗如二尖瓣球囊成形、左侧房性心律失常的射频消融中起重要作用。X线透视下指导房间隔穿刺已应用多年，但仍有不少并发症，如误穿主动脉、左心房或心包填塞等[1]。心腔内超声(intracardiac echocardiography，ICE)作为一项新技术，能很好地显示心脏内特殊解剖结构，与X线透视相结合，在心脏介入治疗和电生理检查中，初步显示出其良好的应用前景[2]。本研究在8例起源于左侧局灶性房颤病人的射频消融中，应用心腔内超声作为辅助手段，指导房间隔穿刺，观察该技术在房间隔穿刺中应用的可行性和安全性。
, 百拇医药 材料和方法
一、病例选择
8例患者，男5例，女3例，平均年龄(58±9)岁，均为阵发性房颤患者，Holter结果提示房颤由房性早搏诱发。均无器质性心脏病，左房直径为(35±9)mm，平均左室射血分数为0.56±0.12。
二、电生理检查
征得患者及家属同意后，局麻后穿刺左侧锁骨下静脉、左、右侧股静脉；依次送入冠状静脉窦电极(10极，webster)、Halo电极(20极，IBI)、His和高位右房电极(4极，wester)。静脉点滴异丙肾上腺素(8 μg/min)前后，观察房性早搏及其诱发房颤的情况。8例中有4例房性早搏于Halo 19～20电极最为提前，2例冠状窦电极远端(Csd)最为提前，2例冠状窦电极近端(Csp)最为提前。其中4例合并两种以上的房性早搏。初步估计分别起源于右上、右下及左上肺静脉[3]。需进行房间隔穿刺。
, 百拇医药
三、房间隔穿刺
1.心腔内超声导管的准备[4]：心腔内超声导管(UltraTM，ICE)为8.5 F、9 MHz，自远端注入3～10 ml的消毒蒸馏水，注射器针尖与导管远端平行，以免扎破导管远端或损坏超声镜面，抬高尾部，缓慢排除导管内的空气。甩动或轻轻弹击导管远端，确保气体完全排除。导管尾部与心腔内超声仪(View ultra，TM)连接，启动超声仪，导管近端侵入生理盐水中，通过监视器观察图象清晰情况。
2.超声引导下房间隔穿刺[4]：拔出2根电生理检查用的电极导管，更换9 F静脉长鞘、8 F房间隔穿刺鞘及扩张器。X线透视下，推送超声导管、房间隔穿刺鞘及扩张器于上腔静脉。持续超声记录下缓慢回撤超声导管，显示心房内结构，调节超声导管，使其头端处于卵圆窝水平，并显示卵圆窝，充分暴露左、右心房、主动脉和周围结构，送Brockenbrough穿刺针于扩张器内，穿刺针头端在扩张器顶端2～4 cm内，转动扩张器和穿刺针，指向间隔方向，在X线透视下缓慢回撤导管，当扩张器达到卵圆窝时，可见典型的“跳跃”样征象。
, 百拇医药
在连续超声监测下，调节扩张器的尖端，使之与卵圆窝良好接触。房间隔穿刺前，调节心腔内超声探头方向与扩张器远端在同一水平，位于卵圆窝最长直径处，同时显示左房壁、肌部间隔和主动脉瓣(图1)。确保扩张器朝卵圆窝方向移动，防止向肌部间隔和主动脉瓣方向移动。向前推送扩张器，当扩张器到卵圆窝时，超声显象显示典型的“帐篷”样征象。观察“帐篷”处卵圆窝距左心房壁的距离，如果离左房壁太远，微调扩张器的方向或位置，使“帐篷”距左房壁达到理想的距离，推送穿刺针。“帐篷”突然塌陷表示穿刺成功。停止推送穿刺针。X线透视下，用0.04英的软钢丝通过穿刺针进入肺静脉或注射造影剂，确保针尖已入左房。回撤扩张器、穿刺针和导引钢丝，鞘管与带有20 ml生理盐水的注射器相连，保持负压，防止空气栓塞并发症。穿刺成功后，静脉注入肝素7000 U，然后每小时注入肝素1000 U，通过鞘管送入消融和标测电极。
RV：右心室 RA：右心房 FO：卵圆窝 LA：左心房 ICE：心腔内超声
, 百拇医药
图1 ICE清楚显示ICE及其周围结构
3.心腔内测量：超声导管在右房内移动，能清楚地显示右房及其周围结构。并测量卵圆窝长度、卵圆窝到左房壁的距离、卵圆窝“帐篷”到左房壁距离，卵圆窝穿刺点到主动脉瓣距离。
4.统计学处理：计量资料应用均数±标准差，t检验，P<0.05具有统计学意义。
结 果
1.心腔内超声观察与测量：心腔内超声可清楚显示：下腔静脉、下腔静脉与右房交界、三尖瓣环、冠状静脉窦、房间隔、卵圆窝、右心耳、终末嵴、尤氏嵴、上腔静脉与右房交界，调节超声导管方向，可清楚显示肺动脉、肺静脉和主动脉瓣。
卵圆窝的平均长度为(12.8±4.1)mm，卵圆窝距左房壁的平均距离为(21.4±7.4)mm，扩张器在卵圆窝处形成“帐篷”距左房壁距离为(11.7±6.2)mm，穿刺点距主动脉瓣的距离为(16.2±5.2)mm。
, 百拇医药
2.房间隔穿刺结果：8例患者均经过卵圆窝穿刺房间隔 ，开始2例患者，因超声图象和操作不熟练，分别试穿2次，其余6例均1次试穿成功。1例卵圆孔未闭，在心腔内超声引导下，大头导管顺利进入左房。每例平均穿刺1.3次，操作时间为(14.2±3.5)min，平均X线透视时间为(8.7±2.1)min。
房间隔穿刺时间与卵圆窝长度及卵圆窝距左房壁距离呈负相关。1例患者左房壁距卵圆窝很近，扩张器推动卵圆窝形成的“帐篷”触到左房壁(图2、3)，有穿破左房壁的风险，调节穿刺针的位置与方向，选择左房壁与卵圆窝距离较大处进针，穿刺成功。1例患者卵圆窝直径很小，而与之相连的肌部间隔较大，仔细调节针尖位置。在卵圆窝处穿刺成功，但穿刺时间长达20 min。
图2 房间隔穿刺时，扩张器推动卵圆窝形成“跳跃”样征象，尖端触及左房壁，有穿破左房壁的风险
, http://www.100md.com
图3 调节房间隔穿刺针的方向和位置，使“跳跃”距左房壁距离增大，在此处穿刺成功，无并发症
讨 论
本组病例左侧心脏起源的局灶性房颤，应用ICE指导房间隔穿刺，除开始2例因对超声图像和操作不熟练外，其余患者均1次穿刺成功，无并发症发生。
自从1960年房间隔穿刺用于临床以来[5]，得到广泛应用。以前主要是依据X线影像确定解剖标志定位。用X线透视未能直观显示卵圆窝的结构和位置，有一些并发症：如穿破主动脉、左房致心脏填塞等。近年来，食管内超声也用于指导房间隔穿刺，但并发症仍高达2%～6%[6]。
最近，ICE用于心脏内结构的观察，指导心脏介入和电生理的诊治。本研究显示，心腔内超声指导房间隔穿刺具有明显的优越性：(1)可清楚直观地显示卵圆窝与周围结构的关系，确认是卵圆窝穿刺，避免误穿主动脉和其他部位；(2)通过测量卵圆窝与左房壁距离，选择最佳穿刺部位和方向，通过观察卵圆窝“帐篷”与左房壁的关系，调节穿刺方向和位置，从而避免误穿左房，造成心脏填塞等不良后果；(3)通过导引钢丝入肺静脉，确认穿刺针进入左房，避免应用造影剂，特别是造影剂过敏者尤为适用；(4)减少X线透视时间，提高穿刺成功率。
, 百拇医药
目前，ICE的应用经验很少，还需进一步积累，超声导管图像的清晰度还有待进一步提高，以便能更清楚地显示心脏结构。
参考文献
1，Deshpande SS, Bremner S, Sra JS, et al. Ablation of left free-wall accessory pathways using radiofrequency energy at the atrial insertion site: Transseptal versus transaortic approach. J Am Coll Cardiol, 1994,5:219-231.
2，Kalman JM, Olgin JE, March MR, et al. Use of intracardiac echocardiography in interventional electrophysiology. Pace, 1997,20:2248-2262.
, 百拇医药
3，商丽华，胡大一，郭成军,等.应用心腔内超声指导局灶性心房颤动的射频消融.中国心脏起搏与心电生理杂志,1999,13：140-143.
4，Chu E, Kalman JM, Kwasman MA, et al. Intracardiac echocardiography during radiography catheter ablation of cardiac arrhythmias in man. J Am Coll Cardiol, 1994,24:1351-1357.
5，Brochenbrough E, Braunwald E. A enw technique for left ventricular angiocardiography and transseptal left heart catheterization. Am J Cardiol, 1960,6:1062-1067.
6，Hahn K, Gel R, Sarnoski J, et al. Transesophageal echocardiographically guided atrial transseptal catheterization in patients with normal-sized atria: Incidence of complication. Clin Cardiol, 1995,18:217-220.
(收稿日期:1999-09-08), 百拇医药
单位：吴永全(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；胡大一(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；商丽华(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；杨新春(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；郭成军(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)；张建军(100020 北京首都医科大学心血管病研究所附属朝阳医院心脏中心)
关键词：房间隔穿刺；心腔内超声；房颤；射频消融
中国介入心脏病学杂志000205 【摘要】 目的 应用心腔内超声引导房间隔穿刺，评价心腔内超声引导房间隔穿刺的安全性与效果。方法 8例阵发性房颤患者，电生理检查证实为起源于左心房肺静脉口处的局灶性房颤，需要穿刺房间隔。应用经导管心腔内超声观察心脏结构，放置超声导管探头于卵圆窝处，显示卵圆窝和其周围结构，指导房间隔穿刺。扩张器于卵圆窝形成典型的“帐篷状”(Tenting)征象。8例患者，除2例因术者对超声图像和技术不熟练外，其余均一次试穿成功，平均时间为(14.2±3.5)min,无并发症,穿刺时间与卵圆窝长度、卵圆窝与左房壁距离呈负相关。结论 心腔内超声能很好显示X线透视下无法直观显示的卵圆窝及其周围结构，使穿刺定位更为精确，有效地避免并发症，是一项很有前途的技术。
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Transseptal puncture guided by intracardiac echocardiography
(ICE) in the ablation of atrial fibrillation
Wu Yongquan，Hu Dayi，Shang Lihua
(The Heart Center, Beijing Red Cross Chaoyang Hospital, The Institute of Cardiovascular Disease, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100020)
【Abstract】 Objective To assess the feasibility and safety of intracardiac echocardiography to guide transseptal puncture for the radiofrequency ablation of the left atrial fibrillation. Methods and results 8 cases of focal atrial fibrillation originated from the left heart need transseptal puncture. Intracardiac echocardiography cather (8.5 F,9 MHz) was utilized to guide transseptal punture. The anatomy and relationship of intracardiac and extracardiac structures near fossa ovalis were visualized with ICE. The typical tenting of fossa ovalis at the tip of transseptal dilator were observed in all cases. Puncture of atrial septum were achieved through fossa ovalis in all cases and a single attempt required in six. The mean time of performing transseptal catheferization was (14.2±4.5) minutes. There were a negative correlation between the time of performing transseptal catherization and the length of fossa ovalis, and also the distance between the fossa ovalis and the left atrial wall. There were no complications. Conclusion Intracardiac echocardiography can delineate the structure and relationship around fossa ovalis, which are not identified with X-ray exam. It is very helpful in determination of the atrial septum puncture and the location of the atrial septum and reducing relative complications.
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【Key words】 Transseptal puncture Intracardiac echocardiography Atrial fibrillation Radiofrequency ablation
房间隔穿刺导管操作(transseptal catheterization)作为一项新技术，在心脏介入治疗如二尖瓣球囊成形、左侧房性心律失常的射频消融中起重要作用。X线透视下指导房间隔穿刺已应用多年，但仍有不少并发症，如误穿主动脉、左心房或心包填塞等[1]。心腔内超声(intracardiac echocardiography，ICE)作为一项新技术，能很好地显示心脏内特殊解剖结构，与X线透视相结合，在心脏介入治疗和电生理检查中，初步显示出其良好的应用前景[2]。本研究在8例起源于左侧局灶性房颤病人的射频消融中，应用心腔内超声作为辅助手段，指导房间隔穿刺，观察该技术在房间隔穿刺中应用的可行性和安全性。
, 百拇医药 材料和方法
一、病例选择
8例患者，男5例，女3例，平均年龄(58±9)岁，均为阵发性房颤患者，Holter结果提示房颤由房性早搏诱发。均无器质性心脏病，左房直径为(35±9)mm，平均左室射血分数为0.56±0.12。
二、电生理检查
征得患者及家属同意后，局麻后穿刺左侧锁骨下静脉、左、右侧股静脉；依次送入冠状静脉窦电极(10极，webster)、Halo电极(20极，IBI)、His和高位右房电极(4极，wester)。静脉点滴异丙肾上腺素(8 μg/min)前后，观察房性早搏及其诱发房颤的情况。8例中有4例房性早搏于Halo 19～20电极最为提前，2例冠状窦电极远端(Csd)最为提前，2例冠状窦电极近端(Csp)最为提前。其中4例合并两种以上的房性早搏。初步估计分别起源于右上、右下及左上肺静脉[3]。需进行房间隔穿刺。
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三、房间隔穿刺
1.心腔内超声导管的准备[4]：心腔内超声导管(UltraTM，ICE)为8.5 F、9 MHz，自远端注入3～10 ml的消毒蒸馏水，注射器针尖与导管远端平行，以免扎破导管远端或损坏超声镜面，抬高尾部，缓慢排除导管内的空气。甩动或轻轻弹击导管远端，确保气体完全排除。导管尾部与心腔内超声仪(View ultra，TM)连接，启动超声仪，导管近端侵入生理盐水中，通过监视器观察图象清晰情况。
2.超声引导下房间隔穿刺[4]：拔出2根电生理检查用的电极导管，更换9 F静脉长鞘、8 F房间隔穿刺鞘及扩张器。X线透视下，推送超声导管、房间隔穿刺鞘及扩张器于上腔静脉。持续超声记录下缓慢回撤超声导管，显示心房内结构，调节超声导管，使其头端处于卵圆窝水平，并显示卵圆窝，充分暴露左、右心房、主动脉和周围结构，送Brockenbrough穿刺针于扩张器内，穿刺针头端在扩张器顶端2～4 cm内，转动扩张器和穿刺针，指向间隔方向，在X线透视下缓慢回撤导管，当扩张器达到卵圆窝时，可见典型的“跳跃”样征象。
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在连续超声监测下，调节扩张器的尖端，使之与卵圆窝良好接触。房间隔穿刺前，调节心腔内超声探头方向与扩张器远端在同一水平，位于卵圆窝最长直径处，同时显示左房壁、肌部间隔和主动脉瓣(图1)。确保扩张器朝卵圆窝方向移动，防止向肌部间隔和主动脉瓣方向移动。向前推送扩张器，当扩张器到卵圆窝时，超声显象显示典型的“帐篷”样征象。观察“帐篷”处卵圆窝距左心房壁的距离，如果离左房壁太远，微调扩张器的方向或位置，使“帐篷”距左房壁达到理想的距离，推送穿刺针。“帐篷”突然塌陷表示穿刺成功。停止推送穿刺针。X线透视下，用0.04英的软钢丝通过穿刺针进入肺静脉或注射造影剂，确保针尖已入左房。回撤扩张器、穿刺针和导引钢丝，鞘管与带有20 ml生理盐水的注射器相连，保持负压，防止空气栓塞并发症。穿刺成功后，静脉注入肝素7000 U，然后每小时注入肝素1000 U，通过鞘管送入消融和标测电极。
RV：右心室 RA：右心房 FO：卵圆窝 LA：左心房 ICE：心腔内超声
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图1 ICE清楚显示ICE及其周围结构
3.心腔内测量：超声导管在右房内移动，能清楚地显示右房及其周围结构。并测量卵圆窝长度、卵圆窝到左房壁的距离、卵圆窝“帐篷”到左房壁距离，卵圆窝穿刺点到主动脉瓣距离。
4.统计学处理：计量资料应用均数±标准差，t检验，P<0.05具有统计学意义。
结 果
1.心腔内超声观察与测量：心腔内超声可清楚显示：下腔静脉、下腔静脉与右房交界、三尖瓣环、冠状静脉窦、房间隔、卵圆窝、右心耳、终末嵴、尤氏嵴、上腔静脉与右房交界，调节超声导管方向，可清楚显示肺动脉、肺静脉和主动脉瓣。
卵圆窝的平均长度为(12.8±4.1)mm，卵圆窝距左房壁的平均距离为(21.4±7.4)mm，扩张器在卵圆窝处形成“帐篷”距左房壁距离为(11.7±6.2)mm，穿刺点距主动脉瓣的距离为(16.2±5.2)mm。
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2.房间隔穿刺结果：8例患者均经过卵圆窝穿刺房间隔 ，开始2例患者，因超声图象和操作不熟练，分别试穿2次，其余6例均1次试穿成功。1例卵圆孔未闭，在心腔内超声引导下，大头导管顺利进入左房。每例平均穿刺1.3次，操作时间为(14.2±3.5)min，平均X线透视时间为(8.7±2.1)min。
房间隔穿刺时间与卵圆窝长度及卵圆窝距左房壁距离呈负相关。1例患者左房壁距卵圆窝很近，扩张器推动卵圆窝形成的“帐篷”触到左房壁(图2、3)，有穿破左房壁的风险，调节穿刺针的位置与方向，选择左房壁与卵圆窝距离较大处进针，穿刺成功。1例患者卵圆窝直径很小，而与之相连的肌部间隔较大，仔细调节针尖位置。在卵圆窝处穿刺成功，但穿刺时间长达20 min。
图2 房间隔穿刺时，扩张器推动卵圆窝形成“跳跃”样征象，尖端触及左房壁，有穿破左房壁的风险
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图3 调节房间隔穿刺针的方向和位置，使“跳跃”距左房壁距离增大，在此处穿刺成功，无并发症
讨 论
本组病例左侧心脏起源的局灶性房颤，应用ICE指导房间隔穿刺，除开始2例因对超声图像和操作不熟练外，其余患者均1次穿刺成功，无并发症发生。
自从1960年房间隔穿刺用于临床以来[5]，得到广泛应用。以前主要是依据X线影像确定解剖标志定位。用X线透视未能直观显示卵圆窝的结构和位置，有一些并发症：如穿破主动脉、左房致心脏填塞等。近年来，食管内超声也用于指导房间隔穿刺，但并发症仍高达2%～6%[6]。
最近，ICE用于心脏内结构的观察，指导心脏介入和电生理的诊治。本研究显示，心腔内超声指导房间隔穿刺具有明显的优越性：(1)可清楚直观地显示卵圆窝与周围结构的关系，确认是卵圆窝穿刺，避免误穿主动脉和其他部位；(2)通过测量卵圆窝与左房壁距离，选择最佳穿刺部位和方向，通过观察卵圆窝“帐篷”与左房壁的关系，调节穿刺方向和位置，从而避免误穿左房，造成心脏填塞等不良后果；(3)通过导引钢丝入肺静脉，确认穿刺针进入左房，避免应用造影剂，特别是造影剂过敏者尤为适用；(4)减少X线透视时间，提高穿刺成功率。
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目前，ICE的应用经验很少，还需进一步积累，超声导管图像的清晰度还有待进一步提高，以便能更清楚地显示心脏结构。
参考文献
1，Deshpande SS, Bremner S, Sra JS, et al. Ablation of left free-wall accessory pathways using radiofrequency energy at the atrial insertion site: Transseptal versus transaortic approach. J Am Coll Cardiol, 1994,5:219-231.
2，Kalman JM, Olgin JE, March MR, et al. Use of intracardiac echocardiography in interventional electrophysiology. Pace, 1997,20:2248-2262.
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3，商丽华，胡大一，郭成军,等.应用心腔内超声指导局灶性心房颤动的射频消融.中国心脏起搏与心电生理杂志,1999,13：140-143.
4，Chu E, Kalman JM, Kwasman MA, et al. Intracardiac echocardiography during radiography catheter ablation of cardiac arrhythmias in man. J Am Coll Cardiol, 1994,24:1351-1357.
5，Brochenbrough E, Braunwald E. A enw technique for left ventricular angiocardiography and transseptal left heart catheterization. Am J Cardiol, 1960,6:1062-1067.
6，Hahn K, Gel R, Sarnoski J, et al. Transesophageal echocardiographically guided atrial transseptal catheterization in patients with normal-sized atria: Incidence of complication. Clin Cardiol, 1995,18:217-220.
(收稿日期:1999-09-08), 百拇医药