直接经皮冠状动脉腔内成形术与溶栓治疗对限制急性心肌梗死面积的影响
作者：陈步星 王伟民 蒋宝琦 徐成斌 赵红 魏娟 张秀 卢明瑜 刘健 高伯山 岳明纲
单位：陈步星 王伟民 蒋宝琦 徐成斌 赵红 卢明瑜 刘健(100044 北京医科大学人民医院心内科)；高伯山 岳明纲(100044 北京医科大学人民医院核医学科)；魏娟(西安电力中心医院)；张秀(北京二龙路医院)
关键词：心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；溶栓疗法；断层摄影术
中国介入心脏病学杂志000203 【摘要】 目的 比较直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)与溶栓治疗对急性心肌梗死(AMI)患者梗死面积和左心室功能的影响。方法 对47例AMI患者经PTCA术和静脉溶栓治疗患者行硝酸异山梨醇酯99mTc-MIBI心肌断层显像定量分析，测定心肌梗死的面积；急性心肌梗死后10～14天行超声心动图检查测定左心室射血分数。结果 直接PTCA术患者心肌梗死面积绝对值和梗死面积占左心室的百分数均小于溶栓再灌注组[分别为(10.5±12.5)cm2 vs(49.0±28.3)cm2,P<0.05;(9.1±13.6)% vs(26.6±15.5)%,P<0.05]，溶栓再灌注组则小于溶栓未再灌注组[分别为(49.0±8.3)cm2 vs(95.7±59.3)cm2,P<0.05;(26.6±15.5)% vs(51.9±21.1)%,P<0.01)]。直接PTCA组左心室射血分数高于溶栓再灌注组[(64.2±8.3)% vs(54.3±12.5)%,P<0.05]，而溶栓再灌注组高于未再灌注组[(54.3±12.5)% vs(43.2±7.0)%,P<0.01]。结论 AMI直接PTCA术与静脉溶栓治疗比较，能最大限度缩小梗死面积，更好地保护心功能。
, 百拇医药
Limitation of infarct size after primary angioplasty compared
with intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction
Chen Buxing，Wang Weimin，Jiang Baoqi
(Department of Cardiology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044)
【Abstract】 Objective To compare the effects of primary coronary angioplasty with thrombolysis after acute myocardial infarction (AMI) on myocardial infarct size and left ventricular function.Methods Forty-seven patients with the first AMI were performed either primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis. All AMI patients were divided into three groups,15 patients with primary angioplasty (group A), 19 with successful reperfusion group (group B) and 13 non-reperfusion group (group C). Ten days after AMI,myocardial infarct size was taken by quantitative technetium-99m sestamibi single photon emission computed tomography combined with isosorbide dinitrate infusion. Cardiac function (left ventricular ejection fraction, LVEF) was assessed by echocardiography during 10～14 days after AMI. Results The myocardial infarct size and LVEF in group A, Group B and group C were significiantly different. The absolute and relative values of infarct size of group A were smaller than those of group B [(10.5±12.5)cm2 vs (49.0±28.3)cm2, P<0.05; (9.1±13.6)% vs (26.6±15.5)%, P<0.05, respectively]， and group B were smaller than group C [(49.0±8.3)cm2 vs (95.7±59.3)cm2, P<0.05; (26.6±15.5)% vs (51.9±21.1)%, P<0.01, respectively]. The LVEF of group A was higher than that of group B [(64.2±8.3)% vs (54.3±12.5)%, P<0.05], and group B was higher than group C [(54.3±12.5)% vs (43.2±7.0)%, P<0.01]. Conclusions In patients with acute myocardial infarction, primary angioplasty results in a smaller infarct size and a better preserved cardiac function compared with patients receiving intravenous thrombolysis.
, 百拇医药
【Key words】 Myocardial infarction Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary Thrombolysis Tomography Emission computed
直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)与经静脉溶栓治疗对迅速恢复AMI早期梗死相关动脉(IRA)的再灌注，减少梗死面积，保护心功能，从而改善AMI患者的近期和远期预后。本研究用硝酸异山梨醇酯99mTc-MIBI心肌断层显像定量分析法对AMI患者经直接PTCA术和溶栓治疗后对心肌梗死面积大小进行比较分析，进一步比较它们之间的疗效差异。
资料与方法
一、病例选择与分组
自1998年5月至1999年4月期间首次AMI收住我院心内科监护病房的患者，共47例，其中32例接受静脉溶栓治疗，包括27例接受小剂量rt-PA 50 mg,90 min内静脉注入，5例接受尿激酶200万U(南京大学制药厂)，30 min内静脉注入。依冠状动脉临床再通标准[1]判定冠脉再灌注19例，未再灌注13例。再灌注19例中15例在AMI后1～2周行冠状动脉造影，梗死相关动脉血流TIMI Ⅲ级11例，Ⅱ级4例，其中10例患者IRA血管残留狭窄≥75%接受择期PTCA术。冠脉未再灌注13例中，其中5例在AMI后1～2周行冠状动脉造影，TIMI 0级2例，Ⅰ级3例，其中2例接受择期PTCA术。
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15例接受直接PTCA术，术后IRA TIMI血流Ⅲ级13例，Ⅱ级2例。所有患者均给予肝素，阿司匹林，静脉滴注硝酸甘油，β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。并将这些患者分为三组：直接PTCA组、溶栓再通组和未通组，比较这三组之间的临床基本特征，心梗面积和心功能情况(见表1)。
二、硝酸异山梨醇酯99mTc-MIBI心肌断层显像
表1 直接PTCA组、溶栓再灌注组和未再灌注组的患者临床特征及疗效 参数
直接PTCA组(A组)
溶栓再通组(B组)
溶栓未再通组(C组)
P值
例数
, 百拇医药
15
19
13
年龄(
±s，岁)
60±11
52±10
58±11
>0.05
性别(男∶女)
11∶4
13∶6
12∶1
, 百拇医药
>0.05
距发病平均时间(±s，小时)
5.58±3.60
5.44±3.92
6.69±3.75
>0.05
梗死部位
前壁
9
12
9
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>0.05
下壁、后壁、右室
6
7
4
>0.05
高血压
6
9
7
>0.05
糖尿病
1
, http://www.100md.com 2
4
>0.05
吸烟
11
12
10
>0.05
总胆固醇(±s)
4.78±1.03
4.97±1.16
5.06±0.72
, http://www.100md.com
>0.05
甘油三酯(±s)
1.48±0.65
1.90±1.01
1.63±0.69
>0.05
高密度脂蛋白(±s)
44.92±13.49
38.53±8.63
37.15±7.35
, http://www.100md.com
>0.05
低密度脂蛋白(±s)
114.75±24.60
111.11±37.86
98.85±21.38
>0.05
心功能分级
Killip Ⅰ级
12
15
4
, 百拇医药
<0.05
≥Ⅱ级
3
4
9
<0.05
LVEF(±s，%)
64.2 ± 8.3*
54.5 ±12.5*
43.2 ± 7.0*
, 百拇医药 <0.000!1
梗死面积(±s，cm2)
10.5 ±12.5**
49.0 ±28.3**
95.7 ±59.3**
<0.000!1
梗死面积(±s，%)
9.1 ±13.6***
, http://www.100md.com
26.6 ±15.5***
51.9 ±21.1***
<0.000!1
注：*A组比B组，P<0.05,A组比C组，P<0.01,B组比C组，P<0.05；**A组比B组，P<0.05,A组比C组，P<0.001,B组比C组，P<0.05；***A组比B组，P<0.05,A组比C组，P<0.001,B组比C组，P<0.01
1.硝酸异山梨醇酯负荷试验：所有患者在AMI后10天进行该项检查。受试者静卧，将硝酸异山梨醇酯(商品名：异舒吉，珠海许瓦兹药厂制剂)用微量泵静脉输入，以60 μg/min开始，每2 min增加一次剂量，每次60 μg/min，直至300 μg/min持续滴注5 min，然后注入99mTc-MIBI 740M Bq,再继续滴注5 min。每次增加剂量前测量血压和记录12导联心电图。所有病例未发现不良反应。
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2.心肌显像及定量分析：在静注99mTc-MIBI后60 min采集心肌显像。采用法国Sophy DS-7型SPECT系统，每6°为一帧，25帧/s，共采集32帧，用Sophy固有程序重建心脏短轴，水平及垂直长轴三方位像。
应用Sophy公司提供心肌显像定量分析计算软件，计算机自动识别水平长轴叠加图像后，进行人工手动对心脏轮廓勾边(见图1)，计算机自动将其转化成“牛眼”图像，并计算出左心室总面积，心肌缺损面积及其所占百分比(图2，3)。
三、左心室射血分数(LVEF)测定
在直接PTCA和溶栓治疗后10～14天，用二维超声心动图面积长轴法计算心脏LVEF。
四、统计学方法
计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析。计数资料用χ2检验，应用美国GPIS软件完成。
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图1 计算机自动识别水平长轴叠加图像后，进行人工手动对心脏轮廓勾边
图2 为急性前壁心肌梗死患者行直接PTCA术，10天后行异舒吉99mTc-MIBI心肌断层显像定量分析(左下角数据为心肌总面积cm2，右下角数据为心肌缺损面积及占左心室千分数)
结 果
从表1可以看出，直接PTCA组、溶栓再灌注组和溶栓未再灌注组，三组之间的平均年龄、性别、治疗开始距发病的平均时间、心梗部位和有关冠心病危险因素差异无显著性，说明三组之间资料具有可比性。三组之间有关心肌梗死面积，心肌梗死面积占左心室的百分数，LVEF及住院期间Killip分级差异均有统计学意义。直接PTCA组不论是心肌梗死面积的绝对值，还是相对值均小于溶栓再灌注组(P<0.05),而溶栓再灌注组则小于溶栓未再灌注组(P<0.01)。直接PTCA组的LVEF高于溶栓再灌注组(P<0.05)，溶栓再灌注组高于溶栓未再灌注组(P<0.05),住院期间Killip≥Ⅱ级，直接PTCA组和溶栓再灌注组的例数明显小于溶栓未再灌注组(P<0.05)。
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图3 为急性前壁心肌梗死患者行静脉rt-PA溶栓治疗，临床判断再灌注成功，10天后行异舒吉99mTc-MIBI心肌断层显像定量分析
讨 论
急性心肌梗死治疗的关键是迅速而有效地恢复IRA的再灌注，挽救更多的濒死心机，缩小心肌梗死面积，改善心功能，改善预后。临床研究报道梗死面积大于左心室12%的患者，随访两年后死亡率为7%，而梗死面积小于12%，则死亡率为0[2]。近年来国外的临床随机研究表明AMI直接PTCA术的疗效和远期预后可能优于静脉溶栓治疗[3]。也有临床研究报道比较AMI后直接PTCA和溶栓治疗对限制梗死面积和保护左心室功能的影响，梗死面积是根据心肌酶谱来估计，结果显示PTCA术患者梗死面积较小，左心室功能更好[4]。我们应用99mTc-MIBI心肌显像定量分析测定心肌梗死面积评价直接PTCA术与溶栓治疗之间疗效的差异。由于心肌梗死后可能有残余存活心肌存在，影响到检测心肌梗死面积的结果。目前有报道消心痛99mTc-MIBI心肌显像可用来评价心肌梗死后存活心肌[5]。因此，在注射99m Tc-MIBI前静注硝酸异山梨醇酯，随后进行心肌显像，这样可减少存活心肌对梗死面积的影响，从而提高对梗死面积检测的准确率。本研究结果显示直接PTCA组的梗死面积明显小于溶栓再灌注组，后者明显小于溶栓未再灌注组，而左心室射血分数则直接PTCA组高于溶栓再灌注组，后者高于溶栓未再灌注组，这些差异均有统计学意义。这些结果也说明直接PTCA对缩小梗死面积和保护心功能方面优于溶栓治疗。既往研究表明：急性心肌梗死后择期进行介入治疗仍可改善左心室功能[6]。我们对15例溶栓再灌注患者择期进行冠状动脉造影术，其中10例患者IRA血管因有残留狭窄接受择期PTCA术。5例溶栓未再灌注患者择期行冠状动脉造影术，其中2例行择期介入性治疗。
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临床研究表明IRA血流TIMI Ⅱ级的患者，其疗效与TIMI 0级和Ⅰ级是类似的[7]。目前最有效的溶栓剂90 min和3 h TIMI Ⅲ级仅有54%～60%，而直接PTCA可使IRA更有效地再灌注，实现TIMI Ⅲ级，保护心功能，改善预后[3]。国内也有少量报道，取得了满意的结果[8]。直接PTCA术与溶栓治疗比较，可能缩小梗死面积和改善心功能，除了直接PTCA术IRA前向血流TIMI Ⅲ级较高外，还可能因直接PTCA术可减少IRA残留狭窄，改善室壁运动，促进心梗组织愈合，对严重或弥漫性多支病变患者，可增进非梗死区心肌侧支循环血流，减少左心室重塑，改善左心室功能。溶栓成功者IRA的残留狭窄限制血流，导致心肌缺血，心肌细胞恢复延缓，甚至可引起心肌组织坏死[9]。另外，直接PTCA因不用溶栓药物，从而避免了激活血小板聚集作用，使得直接PTCA术再闭塞发生率降低，只有3%～15%，而溶栓治疗再梗死高达25%～30%。
本研究局限性在于病例数较少，为非随机前瞻性研究，因而结论仅是初步的，尚有待于进一步深入研究。
, 百拇医药
参考文献
1，中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328-329.
2，Miller TD, Christian TF, Hopfenspirger MR, et al. Infarct size after acute myocardial infarction measured by quantitative tomographic 99m Tc-sestamibi imaging predicts subsequent mortality. Circulation, 1995,92:334-341.
3，Lieu TA, Garley RJ, Lundstrorm RJ, et al. Primary angioplasty and thrombolysis for acute myocardial infarction: an evidence summary. J Am Coll Cardiol, 1996,27:7735-7750.
, 百拇医药
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5，李胜亭，刘秀杰，陆宗良，等.硝酸异山梨醇酯介入99mTc-MIBI心肌断层显像在心肌存活判定中的价值.中华核医学杂志，1995，15：6-8.
6，陈步星，蒋宝琦，王伟民，等.急性前壁心肌梗死后择期经皮腔冠状动脉内成形术对左心室收缩功能的影响(摘要).中华心血管病杂志，1999，27：55.
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7，The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1993,329:1615-1622.
8，胡大一，崔亮，魏妤，等.直接经皮腔冠状动脉内成形术与溶栓治疗急性心肌梗死近期疗效分析.中华心血管病杂志，1998，26：420-422.
9，Sheehan FH, Mathey DG, Schofer J, et al. Factors that determine recovery of left ventricular function after thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 1985,71:1121-1128.
(收稿日期:1999-10-23)
(本文编辑:诸永康), 百拇医药
单位：陈步星 王伟民 蒋宝琦 徐成斌 赵红 卢明瑜 刘健(100044 北京医科大学人民医院心内科)；高伯山 岳明纲(100044 北京医科大学人民医院核医学科)；魏娟(西安电力中心医院)；张秀(北京二龙路医院)
关键词：心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；溶栓疗法；断层摄影术
中国介入心脏病学杂志000203 【摘要】 目的 比较直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)与溶栓治疗对急性心肌梗死(AMI)患者梗死面积和左心室功能的影响。方法 对47例AMI患者经PTCA术和静脉溶栓治疗患者行硝酸异山梨醇酯99mTc-MIBI心肌断层显像定量分析，测定心肌梗死的面积；急性心肌梗死后10～14天行超声心动图检查测定左心室射血分数。结果 直接PTCA术患者心肌梗死面积绝对值和梗死面积占左心室的百分数均小于溶栓再灌注组[分别为(10.5±12.5)cm2 vs(49.0±28.3)cm2,P<0.05;(9.1±13.6)% vs(26.6±15.5)%,P<0.05]，溶栓再灌注组则小于溶栓未再灌注组[分别为(49.0±8.3)cm2 vs(95.7±59.3)cm2,P<0.05;(26.6±15.5)% vs(51.9±21.1)%,P<0.01)]。直接PTCA组左心室射血分数高于溶栓再灌注组[(64.2±8.3)% vs(54.3±12.5)%,P<0.05]，而溶栓再灌注组高于未再灌注组[(54.3±12.5)% vs(43.2±7.0)%,P<0.01]。结论 AMI直接PTCA术与静脉溶栓治疗比较，能最大限度缩小梗死面积，更好地保护心功能。
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Limitation of infarct size after primary angioplasty compared
with intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction
Chen Buxing，Wang Weimin，Jiang Baoqi
(Department of Cardiology, People's Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100044)
【Abstract】 Objective To compare the effects of primary coronary angioplasty with thrombolysis after acute myocardial infarction (AMI) on myocardial infarct size and left ventricular function.Methods Forty-seven patients with the first AMI were performed either primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis. All AMI patients were divided into three groups,15 patients with primary angioplasty (group A), 19 with successful reperfusion group (group B) and 13 non-reperfusion group (group C). Ten days after AMI,myocardial infarct size was taken by quantitative technetium-99m sestamibi single photon emission computed tomography combined with isosorbide dinitrate infusion. Cardiac function (left ventricular ejection fraction, LVEF) was assessed by echocardiography during 10～14 days after AMI. Results The myocardial infarct size and LVEF in group A, Group B and group C were significiantly different. The absolute and relative values of infarct size of group A were smaller than those of group B [(10.5±12.5)cm2 vs (49.0±28.3)cm2, P<0.05; (9.1±13.6)% vs (26.6±15.5)%, P<0.05, respectively]， and group B were smaller than group C [(49.0±8.3)cm2 vs (95.7±59.3)cm2, P<0.05; (26.6±15.5)% vs (51.9±21.1)%, P<0.01, respectively]. The LVEF of group A was higher than that of group B [(64.2±8.3)% vs (54.3±12.5)%, P<0.05], and group B was higher than group C [(54.3±12.5)% vs (43.2±7.0)%, P<0.01]. Conclusions In patients with acute myocardial infarction, primary angioplasty results in a smaller infarct size and a better preserved cardiac function compared with patients receiving intravenous thrombolysis.
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【Key words】 Myocardial infarction Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary Thrombolysis Tomography Emission computed
直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)与经静脉溶栓治疗对迅速恢复AMI早期梗死相关动脉(IRA)的再灌注，减少梗死面积，保护心功能，从而改善AMI患者的近期和远期预后。本研究用硝酸异山梨醇酯99mTc-MIBI心肌断层显像定量分析法对AMI患者经直接PTCA术和溶栓治疗后对心肌梗死面积大小进行比较分析，进一步比较它们之间的疗效差异。
资料与方法
一、病例选择与分组
自1998年5月至1999年4月期间首次AMI收住我院心内科监护病房的患者，共47例，其中32例接受静脉溶栓治疗，包括27例接受小剂量rt-PA 50 mg,90 min内静脉注入，5例接受尿激酶200万U(南京大学制药厂)，30 min内静脉注入。依冠状动脉临床再通标准[1]判定冠脉再灌注19例，未再灌注13例。再灌注19例中15例在AMI后1～2周行冠状动脉造影，梗死相关动脉血流TIMI Ⅲ级11例，Ⅱ级4例，其中10例患者IRA血管残留狭窄≥75%接受择期PTCA术。冠脉未再灌注13例中，其中5例在AMI后1～2周行冠状动脉造影，TIMI 0级2例，Ⅰ级3例，其中2例接受择期PTCA术。
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15例接受直接PTCA术，术后IRA TIMI血流Ⅲ级13例，Ⅱ级2例。所有患者均给予肝素，阿司匹林，静脉滴注硝酸甘油，β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。并将这些患者分为三组：直接PTCA组、溶栓再通组和未通组，比较这三组之间的临床基本特征，心梗面积和心功能情况(见表1)。
二、硝酸异山梨醇酯99mTc-MIBI心肌断层显像
表1 直接PTCA组、溶栓再灌注组和未再灌注组的患者临床特征及疗效 参数
直接PTCA组(A组)
溶栓再通组(B组)
溶栓未再通组(C组)
P值
例数
, 百拇医药
15
19
13
年龄(
±s，岁)60±11
52±10
58±11
>0.05
性别(男∶女)
11∶4
13∶6
12∶1
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>0.05
距发病平均时间(
±s，小时)5.58±3.60
5.44±3.92
6.69±3.75
>0.05
梗死部位
前壁
9
12
9
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>0.05
下壁、后壁、右室
6
7
4
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高血压
6
9
7
>0.05
糖尿病
1
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4
>0.05
吸烟
11
12
10
>0.05
总胆固醇(
±s)4.78±1.03
4.97±1.16
5.06±0.72
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>0.05
甘油三酯(
±s)1.48±0.65
1.90±1.01
1.63±0.69
>0.05
高密度脂蛋白(
±s)44.92±13.49
38.53±8.63
37.15±7.35
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>0.05
低密度脂蛋白(
±s)114.75±24.60
111.11±37.86
98.85±21.38
>0.05
心功能分级
Killip Ⅰ级
12
15
4
, 百拇医药
<0.05
≥Ⅱ级
3
4
9
<0.05
LVEF(
±s，%)64.2 ± 8.3*
54.5 ±12.5*
43.2 ± 7.0*
, 百拇医药 <0.000!1
梗死面积(
±s，cm2)10.5 ±12.5**
49.0 ±28.3**
95.7 ±59.3**
<0.000!1
梗死面积(
±s，%)9.1 ±13.6***
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26.6 ±15.5***
51.9 ±21.1***
<0.000!1
注：*A组比B组，P<0.05,A组比C组，P<0.01,B组比C组，P<0.05；**A组比B组，P<0.05,A组比C组，P<0.001,B组比C组，P<0.05；***A组比B组，P<0.05,A组比C组，P<0.001,B组比C组，P<0.01
1.硝酸异山梨醇酯负荷试验：所有患者在AMI后10天进行该项检查。受试者静卧，将硝酸异山梨醇酯(商品名：异舒吉，珠海许瓦兹药厂制剂)用微量泵静脉输入，以60 μg/min开始，每2 min增加一次剂量，每次60 μg/min，直至300 μg/min持续滴注5 min，然后注入99mTc-MIBI 740M Bq,再继续滴注5 min。每次增加剂量前测量血压和记录12导联心电图。所有病例未发现不良反应。
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2.心肌显像及定量分析：在静注99mTc-MIBI后60 min采集心肌显像。采用法国Sophy DS-7型SPECT系统，每6°为一帧，25帧/s，共采集32帧，用Sophy固有程序重建心脏短轴，水平及垂直长轴三方位像。
应用Sophy公司提供心肌显像定量分析计算软件，计算机自动识别水平长轴叠加图像后，进行人工手动对心脏轮廓勾边(见图1)，计算机自动将其转化成“牛眼”图像，并计算出左心室总面积，心肌缺损面积及其所占百分比(图2，3)。
三、左心室射血分数(LVEF)测定
在直接PTCA和溶栓治疗后10～14天，用二维超声心动图面积长轴法计算心脏LVEF。
四、统计学方法
计量资料用均数±标准差表示，采用方差分析。计数资料用χ2检验，应用美国GPIS软件完成。
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图1 计算机自动识别水平长轴叠加图像后，进行人工手动对心脏轮廓勾边
图2 为急性前壁心肌梗死患者行直接PTCA术，10天后行异舒吉99mTc-MIBI心肌断层显像定量分析(左下角数据为心肌总面积cm2，右下角数据为心肌缺损面积及占左心室千分数)
结 果
从表1可以看出，直接PTCA组、溶栓再灌注组和溶栓未再灌注组，三组之间的平均年龄、性别、治疗开始距发病的平均时间、心梗部位和有关冠心病危险因素差异无显著性，说明三组之间资料具有可比性。三组之间有关心肌梗死面积，心肌梗死面积占左心室的百分数，LVEF及住院期间Killip分级差异均有统计学意义。直接PTCA组不论是心肌梗死面积的绝对值，还是相对值均小于溶栓再灌注组(P<0.05),而溶栓再灌注组则小于溶栓未再灌注组(P<0.01)。直接PTCA组的LVEF高于溶栓再灌注组(P<0.05)，溶栓再灌注组高于溶栓未再灌注组(P<0.05),住院期间Killip≥Ⅱ级，直接PTCA组和溶栓再灌注组的例数明显小于溶栓未再灌注组(P<0.05)。
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图3 为急性前壁心肌梗死患者行静脉rt-PA溶栓治疗，临床判断再灌注成功，10天后行异舒吉99mTc-MIBI心肌断层显像定量分析
讨 论
急性心肌梗死治疗的关键是迅速而有效地恢复IRA的再灌注，挽救更多的濒死心机，缩小心肌梗死面积，改善心功能，改善预后。临床研究报道梗死面积大于左心室12%的患者，随访两年后死亡率为7%，而梗死面积小于12%，则死亡率为0[2]。近年来国外的临床随机研究表明AMI直接PTCA术的疗效和远期预后可能优于静脉溶栓治疗[3]。也有临床研究报道比较AMI后直接PTCA和溶栓治疗对限制梗死面积和保护左心室功能的影响，梗死面积是根据心肌酶谱来估计，结果显示PTCA术患者梗死面积较小，左心室功能更好[4]。我们应用99mTc-MIBI心肌显像定量分析测定心肌梗死面积评价直接PTCA术与溶栓治疗之间疗效的差异。由于心肌梗死后可能有残余存活心肌存在，影响到检测心肌梗死面积的结果。目前有报道消心痛99mTc-MIBI心肌显像可用来评价心肌梗死后存活心肌[5]。因此，在注射99m Tc-MIBI前静注硝酸异山梨醇酯，随后进行心肌显像，这样可减少存活心肌对梗死面积的影响，从而提高对梗死面积检测的准确率。本研究结果显示直接PTCA组的梗死面积明显小于溶栓再灌注组，后者明显小于溶栓未再灌注组，而左心室射血分数则直接PTCA组高于溶栓再灌注组，后者高于溶栓未再灌注组，这些差异均有统计学意义。这些结果也说明直接PTCA对缩小梗死面积和保护心功能方面优于溶栓治疗。既往研究表明：急性心肌梗死后择期进行介入治疗仍可改善左心室功能[6]。我们对15例溶栓再灌注患者择期进行冠状动脉造影术，其中10例患者IRA血管因有残留狭窄接受择期PTCA术。5例溶栓未再灌注患者择期行冠状动脉造影术，其中2例行择期介入性治疗。
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临床研究表明IRA血流TIMI Ⅱ级的患者，其疗效与TIMI 0级和Ⅰ级是类似的[7]。目前最有效的溶栓剂90 min和3 h TIMI Ⅲ级仅有54%～60%，而直接PTCA可使IRA更有效地再灌注，实现TIMI Ⅲ级，保护心功能，改善预后[3]。国内也有少量报道，取得了满意的结果[8]。直接PTCA术与溶栓治疗比较，可能缩小梗死面积和改善心功能，除了直接PTCA术IRA前向血流TIMI Ⅲ级较高外，还可能因直接PTCA术可减少IRA残留狭窄，改善室壁运动，促进心梗组织愈合，对严重或弥漫性多支病变患者，可增进非梗死区心肌侧支循环血流，减少左心室重塑，改善左心室功能。溶栓成功者IRA的残留狭窄限制血流，导致心肌缺血，心肌细胞恢复延缓，甚至可引起心肌组织坏死[9]。另外，直接PTCA因不用溶栓药物，从而避免了激活血小板聚集作用，使得直接PTCA术再闭塞发生率降低，只有3%～15%，而溶栓治疗再梗死高达25%～30%。
本研究局限性在于病例数较少，为非随机前瞻性研究，因而结论仅是初步的，尚有待于进一步深入研究。
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参考文献
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4，de Boer MJ, Suryapranata H, Hoorntje JCA, et al. Limitation of infarct size and preservation of left ventricular function after primary coronary angioplasty compared with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. Circulation, 1994,90:753-761.
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6，陈步星，蒋宝琦，王伟民，等.急性前壁心肌梗死后择期经皮腔冠状动脉内成形术对左心室收缩功能的影响(摘要).中华心血管病杂志，1999，27：55.
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8，胡大一，崔亮，魏妤，等.直接经皮腔冠状动脉内成形术与溶栓治疗急性心肌梗死近期疗效分析.中华心血管病杂志，1998，26：420-422.
9，Sheehan FH, Mathey DG, Schofer J, et al. Factors that determine recovery of left ventricular function after thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. Circulation, 1985,71:1121-1128.
(收稿日期:1999-10-23)
(本文编辑:诸永康), 百拇医药