定位针在房间隔穿刺中的应用
作者：吴京兰 李华泰
单位：330006 南昌，江西省人民医院心内科
关键词：
中国介入心脏病学杂志000229 房间隔穿刺是经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)最关键的步骤。实际工作中，仍有部分患者因房间隔穿刺针针尖不易固定于卵圆窝处而致穿刺困难。为此，我们自制了定位针以解决这一问题，临床使用取得良好效果[1]，现报道如下：
一、资料与方法
1.对象：12例患者，年龄21～42岁，男性5例，女性7例，均确诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。其中合并轻度二尖瓣关闭不全者1例，合并轻度主动脉瓣关闭不全者1例。左心房直经为(33～88)mm，大于55 mm者8例，小于55 mm者4例。二尖瓣口面积(0.9±0.41)cm2。有2例在外地医院行PBMV术因房间隔穿刺困难而转入我院。另10例系我院PBMV术中，用常规方法穿刺房鞘管尖端不能固定于卵圆窝处，向上滑动而改用定位针引导。
, 百拇医药
2.方法：采用自制二尖瓣球囊扩张管按Inoue改良法进行二尖瓣扩张[2]。
3.定位针及其使用：(1)定位针系直径为0.035毫米的特制钢丝。(2)采用后前位投影，左房影中下1/3水平线与胸椎右侧1/3垂直线的交叉点，或左心房下缘上方约半个椎体与胸椎右侧1/3垂直线的交叉点为房间隔穿刺点，结合卵圆窝皱折处阻力感行房间隔穿刺。当穿刺针针尖不能固定于卵圆窝，容易向上滑动时，避免反复试探及盲穿，经穿刺针内腔插入定位针，在卵圆窝准确位置穿过房间隔5 mm，然后固定定位针，由此引导推送穿刺针达左心房，撤出定位针，进行压力监测并推注76%泛影葡胺6～8毫升以确定是否穿过房间隔并明确心包有无显影。确定穿过房间隔，针尖在左心房后，推送房鞘管进行下一步操作。
二、结果
1.12例患者经使用定位针均克服了房间隔穿刺时针尖不易固定的困难。
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2.用76%泛影葡胺造影后均未见房间隔内及心包位置显影。
3.穿刺房间隔后，经测压表明：左房压在(20～29)mmHg者3例，(30～39)mmHg者3例，>40 mm!Hg者6例。
4.术中未发现严重心律失常，患者无胸痛、胸闷、心悸等不适主诉。
三、讨论
正确定位是房间隔穿刺的关键，通常情况下，房间隔与冠状面和矢状面均构成45°孤面，卵圆窝位于房间隔中央偏右下，是房间隔穿刺的理想部位。透视下按常规方法结合管尖移动和抵触感，穿刺大多无困难。但实际工作中我们发现仍有约10%的患者，穿刺针针尖不易固定于卵圆窝处，造成穿刺困难。陈灏珠等认为，左心房明显扩大的病人，房间隔可向右心房腔内鼓出，卵圆窝由凹向右心房变为凸向右心房，而且光滑变薄无皱折，因此不容易固定于一个穿刺点，造成穿刺困难。日本井上宽治也认为巨大左房是造成穿刺困难的原因。本组12例患者有8例左房径大于55 mm，最大达88 mm，左房压有半数超过40 mm!Hg，故支持卵圆窝位置不易固定主要因左房增大，左房压增高所致。此外，我们认为，房间隔本身解剖位置的改变及心脏的转位也可能是其原因。
, 百拇医药
我院自开展PBMV术以来，已施行手术800多例，以往遇到房间隔穿刺困难时，往往需更换穿刺针或反复定位试穿，由于穿刺针针尖向上滑动，有穿破主动脉根部之危险。我们通过使用自行设计的定位针，在管尖与穿刺点接触时，先穿过定位针，然后由此引导穿刺针穿过房间隔，12例均获成功，表明该方法是安全可行的，可以避免强行穿刺致管尖向上滑动带来的危险，只要定位准确，操作熟练，便能顺利完成穿刺。心包穿孔及严重心律失常的机会极少。
参考文献
1，李华泰，吴京兰.经皮二尖瓣分离术难点及对策.中华医学杂志英文版，1998，3(Suppl)：180.
2，李华泰.自制球囊导管经皮二尖瓣分离术410例经验与体会.中国介入心脏病学杂志，1995，3:6-7.
(收稿日期:1999-06-18), 百拇医药
单位：330006 南昌，江西省人民医院心内科
关键词：
中国介入心脏病学杂志000229 房间隔穿刺是经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)最关键的步骤。实际工作中，仍有部分患者因房间隔穿刺针针尖不易固定于卵圆窝处而致穿刺困难。为此，我们自制了定位针以解决这一问题，临床使用取得良好效果[1]，现报道如下：
一、资料与方法
1.对象：12例患者，年龄21～42岁，男性5例，女性7例，均确诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。其中合并轻度二尖瓣关闭不全者1例，合并轻度主动脉瓣关闭不全者1例。左心房直经为(33～88)mm，大于55 mm者8例，小于55 mm者4例。二尖瓣口面积(0.9±0.41)cm2。有2例在外地医院行PBMV术因房间隔穿刺困难而转入我院。另10例系我院PBMV术中，用常规方法穿刺房鞘管尖端不能固定于卵圆窝处，向上滑动而改用定位针引导。
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2.方法：采用自制二尖瓣球囊扩张管按Inoue改良法进行二尖瓣扩张[2]。
3.定位针及其使用：(1)定位针系直径为0.035毫米的特制钢丝。(2)采用后前位投影，左房影中下1/3水平线与胸椎右侧1/3垂直线的交叉点，或左心房下缘上方约半个椎体与胸椎右侧1/3垂直线的交叉点为房间隔穿刺点，结合卵圆窝皱折处阻力感行房间隔穿刺。当穿刺针针尖不能固定于卵圆窝，容易向上滑动时，避免反复试探及盲穿，经穿刺针内腔插入定位针，在卵圆窝准确位置穿过房间隔5 mm，然后固定定位针，由此引导推送穿刺针达左心房，撤出定位针，进行压力监测并推注76%泛影葡胺6～8毫升以确定是否穿过房间隔并明确心包有无显影。确定穿过房间隔，针尖在左心房后，推送房鞘管进行下一步操作。
二、结果
1.12例患者经使用定位针均克服了房间隔穿刺时针尖不易固定的困难。
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2.用76%泛影葡胺造影后均未见房间隔内及心包位置显影。
3.穿刺房间隔后，经测压表明：左房压在(20～29)mmHg者3例，(30～39)mmHg者3例，>40 mm!Hg者6例。
4.术中未发现严重心律失常，患者无胸痛、胸闷、心悸等不适主诉。
三、讨论
正确定位是房间隔穿刺的关键，通常情况下，房间隔与冠状面和矢状面均构成45°孤面，卵圆窝位于房间隔中央偏右下，是房间隔穿刺的理想部位。透视下按常规方法结合管尖移动和抵触感，穿刺大多无困难。但实际工作中我们发现仍有约10%的患者，穿刺针针尖不易固定于卵圆窝处，造成穿刺困难。陈灏珠等认为，左心房明显扩大的病人，房间隔可向右心房腔内鼓出，卵圆窝由凹向右心房变为凸向右心房，而且光滑变薄无皱折，因此不容易固定于一个穿刺点，造成穿刺困难。日本井上宽治也认为巨大左房是造成穿刺困难的原因。本组12例患者有8例左房径大于55 mm，最大达88 mm，左房压有半数超过40 mm!Hg，故支持卵圆窝位置不易固定主要因左房增大，左房压增高所致。此外，我们认为，房间隔本身解剖位置的改变及心脏的转位也可能是其原因。
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我院自开展PBMV术以来，已施行手术800多例，以往遇到房间隔穿刺困难时，往往需更换穿刺针或反复定位试穿，由于穿刺针针尖向上滑动，有穿破主动脉根部之危险。我们通过使用自行设计的定位针，在管尖与穿刺点接触时，先穿过定位针，然后由此引导穿刺针穿过房间隔，12例均获成功，表明该方法是安全可行的，可以避免强行穿刺致管尖向上滑动带来的危险，只要定位准确，操作熟练，便能顺利完成穿刺。心包穿孔及严重心律失常的机会极少。
参考文献
1，李华泰，吴京兰.经皮二尖瓣分离术难点及对策.中华医学杂志英文版，1998，3(Suppl)：180.
2，李华泰.自制球囊导管经皮二尖瓣分离术410例经验与体会.中国介入心脏病学杂志，1995，3:6-7.
(收稿日期:1999-06-18), 百拇医药