作者:党同光 渠继民 刘永杰
单位:党同光(山东省滕州市中心人民医院内科 277500);刘永杰(山东省滕州市中心人民医院内科 277500);渠继民(山东省枣庄市第二 卫生学校内科学教研室)
关键词:
中华风湿病学杂志000626 例1:女,28岁。因胸闷2 d于1999年7月23日收住院。患者始于1992年因间断不规则发热, 面颊部红斑,口腔溃疡及脱发,曾在我院确诊为狼疮肾炎(LN),长期服用强的松、雷公藤多 甙等药物治疗。于2 d前无明显诱因出现胸闷,0.5 h左右自行缓解。自此胸闷进行性加重 ,伴大汗,无胸痛。活动时突然昏倒在地,意识丧失约5 min,伴恶心、呕吐。查体:体温( T) 36.2 ℃,脉搏(P) 60次/min,呼吸(R) 18次/min,血压(BP) 14/10 kPa,神志清,轻 度贫血貌,库欣面容。鼻梁及双下肢皮肤可见片状瘀斑。颈软,双肺未闻及异常。心界无扩 大,心音低钝,心率60次/min,律齐,无杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹水征阴性。双下 肢轻度浮肿。辅助检查:尿蛋白(
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);血常规:白细胞(WBC) 4.7×10
9/L,红细胞(RBC) 2.54×10
12/L,血红蛋白(Hb) 83 g/L,血小板(PLT) 594×10
9/L;血脂:TG 1 .2 mmol/L,TC 7.20 mmol/L,LDL 6.00 mmol/L,Lp(a) 946 mg/L;ANA(+),anti -dsDNA抗体(+);anti-ENA:anti-Sm/RNP(+),anti-SSA/SSB(+);心肌酶谱:ALT 2 9.01 U/L,AST 90.00 U/L,LDH-L 443.00 U/L,CK-NAC 480.60 U/L,CK-MB 112. 00 U/L,HBDH 539.00 U/L;肌钙蛋白Ⅰ阳性;红细胞沉降率(ESR)35 mm/1h;血糖及肝肾 功能正常;心脏彩超示:心肌病变,左室节段性室壁运动异常,少量心包积液,轻度二尖瓣 反流;周围动脉彩超示:右锁骨下动脉及双侧股总动脉硬化并斑块形成;心电图:V
1~V
3导联QRS波群呈QS,V
1~V
5导联T波深倒置,V
4~V
5 ST段弓背上抬,并有动态变 化。确定诊断:系统性红斑狼疮,狼疮肾炎,冠状动脉炎,急性前壁心肌梗死,心功能Ⅰ级 (Ki11ip分级)。给予静脉滴甲基强的松龙0.5 g,每日1次,连用3 d并给予硝酸甘油、肝素 、肠溶阿司匹林、倍他乐克,洛汀新等药物治疗1月余,于1999年8月24日好转出院。3个月 后随诊,病情稳定,无心悸胸闷,ECG示除胸前导联T波低平外余无异常改变。
例2:女,30岁。因关节疼痛7年,咳嗽、憋喘7~8 d,1999年10月20日入院。患者于7年前 因光过敏,面部蝶形红斑,关节痛在我院确诊为系统性红斑狼疮,长期服用强的松、雷公藤 多甙等治疗。近7~8 d出现心悸、憋喘,不能平卧,伴咳嗽,咯泡沫样白痰,无胸痛,无发 热。查体:T 36.8 ℃,P 150次/min,BP 16/10 kPa,R 26次/min,BP 14/10 kPa,神志 清,精神差,憋喘貌,轻度库欣面容,端坐体位。面颊部见蝶形红斑,前胸及背部皮肤可见 散在不规则红斑。口
唇及颜面紫绀,听诊:双肺满布干湿啰音,以双肺底明显。心界扩大,心音低钝,心率150次/min,律齐,无杂音,可闻 及舒张期奔马律。腹软,肝肋下1 cm,轻触痛,腹水征阴性,双下肢轻度浮肿。血常规:WB C 16.6×10
9/L,L 0.136,N 0.864,RBC 4.95×10
12/L,Hb 134 g/L,PLT 2 46×10
9/L;血脂:TG 2.8 mmol/L,TC 8.6 mmol/L,LDL 7.3 mmol/L,LP(a) 317 m g/L,VLDL 0.6 mmol/L;血糖7 mmol/L;尿常规:蛋白(
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),潜血(
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);肾功:BUN 15.3 1 mmol/L,Cr 200 μmol/L;ESR:110 mm/1h;类风湿因子(RF)阴性;ANA、anti-dsDNA及 anti-Sm均阳性;心肌酶谱:ALT 56.00 U/L,AST 96.99 U/L,LDH-L 512.00 U/L,CK -NAC 212.00 U/L,CK-MB 62.00 U/L,HBDH 347.00 U/L;肌钙蛋白Ⅰ阳性。心电图示 右室大,V
2~V
6有病理性坏死性Q波,V
6 ST段弓背上移。B超示双肾缩小。确定诊 断:系统性红斑狼疮,狼疮肾炎,冠状动脉炎,急性广泛前壁性心肌梗死,心功能Ⅳ级(Kil lip分级)。入院后给予甲基强的松龙、硝酸甘油、肝素、强心利尿剂治疗3 d,病情无明显 好转,于1999年10月22日放弃治疗自动出院。
讨论:系统性红斑狼疮(SLE)是一种病因未明多发于青年女性的自身 免疫性疾病,可累及多个系统。在其心血管损害中,有50%~89%的患者有心脏病变,以心包 炎最多见,其次为心肌炎,约50%的病例可有动脉炎和静脉炎,少数可出现冠状动脉炎
[1],临床可因冠状动脉供血不足而发生心绞痛,甚至急性心肌梗死(AMI)。SLE并发AMI 的机制可能与如下因素有关:①免疫介导的抗原抗体反应而形成免疫复合物在血管壁沉积, 损伤血管壁内皮并致血管炎,使血管内膜充血水肿,甚至全层血管炎,激活内源性凝血途径 ,导致微栓子形成。②长期口服糖皮质激素以及高脂血症,造成血流缓慢,血黏度增高
[2]。据美国加州各医院对1991-1994年女性SLE住院患者分析
[3],因AMI住院 的女性SLE患者与非SLE女性患者相比,18~44岁,SLE为0.52%,非SLE为0.23%;45~64岁 ,SLE与非SLE相似;≥65岁,SLE患者低于非SLE患者。显然,AMI在18~44岁SLE女性患者中 发病率高于非SLE 2倍,发病率随年龄增大而减少,而年轻女性SLE并发AMI的风险率明显增 加。
本文2例女性青年患者,均符合美国风湿病学会(ACR)1982年修正的SLE诊断标准。患者长期 服用强的松且伴有高脂血症,为其并发AMI的易患因素。2例患者皆为无痛性心肌梗死,可能 与风湿病患者心肌均有不同程度损害
[2],支配心肌的传入植物神经末梢变性损伤 ,并出现传导异常及对致痛化学物质不敏感有关。例1门诊曾漏诊AMI的诊断,例2因憋喘误 诊为间质性肺炎并感染,可见基层医院对SLE并发AMI的认识不足,特别是对青年女性SLE患 者。在临床工作中,对SLE患者,尤其青年女性所出现的呼吸、循环系统症状,应完善检查 及细心查体,特别是心电图及心肌酶及肌钙蛋白I检查,以防漏诊误诊。对SLE的治疗除积 极控制狼疮活动以外,应对其高血脂及血流变学改变进行防治,降低其高危并发症的发生。
参 考 文 献
1,施守义.红斑狼疮.见:陈灏珠,主编.实用内科学.第10版.北京:人民卫生 出版社,1999.2072-2082.
2,於强,梅振武,诸俊仁,等.放射性核素显像对伴心脏损害的风湿病的检测意义 .中华风湿病学杂志,1999,3:235-237.
3,张良芬,吴勤学.心脑血管疾病在女性系统性红斑狼疮中的早期发病率.国外医 学皮肤病分册,1999,4:245.
收稿日期:2000-05-09
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