当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国康复医学杂志》 > 1998年第1期
编号:10270589
中风康复医疗有效吗?
http://www.100md.com 《中国康复医学杂志》 1998年第1期
     作者:高 谦1

    单位:1 第三军医大学附属西南医院康复医学科,重庆沙坪坝,630038

    关键词:

    中国康复医学杂志980118 过去数十年,围绕着中风康复疗效问题,存在许多不肯定的意见。1989年,Reding〔1〕认为:评价中风康复疗效的最得力的工具是支具及辅助器械,如偏瘫病人不能步行,教给病人使用拐杖,将其应用到日常生活中。是否有效,去掉拐杖就可证明。类似的治疗方法的评定,根本不用前瞻性的随机对照研究,但如运动疗法(physiotherapy,PT)等治疗仍很难证明其有效性。按常理,简易的研究方法是按年龄等因素配对,随机分两组,一组给予康复医疗,一组不给予治疗作空白对照,按残损程度分层,分析预后,判断康复效果。由于医疗道德方面的原因,不给病人治疗而设空白对照的研究,几乎是不存在的。
, 百拇医药
    中风康复医疗有效性的研究,大部分采用前瞻性的随机对照试验,如分康复治疗组(中风病房)及对照组(普通病房)。然而,Dobkin提出〔2〕,现在无法区别中风病人的功能改善是自然恢复,还是康复医疗的结果。令人信服的、康复有效的研究资料是不存在的。

    因此,中风康复医疗,有以下两个关键性的问题需要回答。

    1 中风康复医疗有效性的证据

    许多研究提示〔3~6〕:中风康复医疗使病人功能改善,不能仅归因于自然恢复。在中风病房,病人的出院率比普通病房的对照组显著增高,中风后合并症发生率显著降低。

    几个对照试验研究〔5~7〕比较了中风病房与普通病房的病人结局。对轻度及重度残疾的病人,两组无差异,但对于中度残疾的病人,中风病房的较普通病房的病人结局好。Feigenson等〔7〕的研究认为:入住中风病房的病人,步行更好,出院回家的病人更多。
, 百拇医药
    Garraway等〔8〕进行随机对照试验,比较分析了155例中风病房与152例普通病房的意识清、有偏瘫的中风病人。发现入院60天后,中风病房50%病人功能独立,而普通病房仅为32%(P<0.01)。然而,1年后,这一变化消失了。在中风病房,病人平均住院55天,而普通病房则为75天。作者认为:早期的康复医疗比足量的PT治疗更重要,原因可能是协调的康复治疗小组在中风病房工作得更好。不幸的是,该研究与大多数研究一样,未采用盲法。

    Smith等〔9〕将133名中风病人,分为3组,强化康复组(康复小组治疗,每周4整天)、常规康复组(康复小组治疗,每周3个半天治疗)、非常规康复组(只进行曾经学过的锻炼方法),治疗6个月后,功能改善,强化组大于常规组,而未康复组功能无改进。1996年,Werner RA〔10〕将40名非住院病人,按2∶1分为2组,单盲对照,给予PT、OT,12周,4次/周,每次1小时,用功能独立性测量(functional independance measurement, FIM)评定,强化康复组功能有改善,而对照组无改善。强化康复组在9个月后,仍维持治疗效果。以上两个试验,反驳了Lind的观点〔11〕:中风病人的功能恢复是自然恢复,而不是康复医疗的结果。
, 百拇医药
    Kalral等〔12,13〕报告了中风病房与普通病房病人的随机对照试验的研究结果:中风康复医疗可改进重度残疾病人的预后,减低死亡率与住院率,增加了出院回家率,出院后,有继续改善日常生活活动能力的趋势。1995年,Jorgensen HS等〔14〕研究了两个相邻社区共1241例中风病人,其中中风病房936例,普通病房305例,进行前瞻性、连续的非选择性的病人观察发现,中风病房病人较普通病房死亡率低,住院时间短,入住护理之家的人数少,潜在地减少了费用。Sivenius等〔15〕对照研究接受强化康复治疗与常规治疗中风病人各45例,在运动功能与日常生活活动方面,强化治疗组比常规治疗组功能改善显著,病人功能改善主要在前3个月内,而死亡率与入院率两组无不同。但本试验有样本小、未用盲法、没有随机等缺陷。

    1993年,Ottenbacher等〔16〕从124个关于中风康复的研究报告中,选择出36个满足标准的试验研究,对1960~1990年3717例中风病人进行分析。结果发现:集中的中风康复医疗程序可促进中风病人的功能恢复。功能改善程度与康复医疗是否早期进行有关,而与治疗的时间长短无关,也与病人的年龄及康复程序的设计有关。中风康复医疗的研究设计对于制定和解释将来的结果有重要意义。
, 百拇医药
    表1 中风康复有效性的随机试验研究 作者

    治疗组

    样本数

    年龄

    盲法评价

    康复开始时间

    康复治疗时间

    结 果

    Lincoln等

    (1996)

    中风病房

    普通病房

, 百拇医药     39

    37

    73.5

    65.5

    未用

    未用

    一入病房就开始

    >2周

    >2周

    两个单位,病人用于治疗活动的时间均少,病人大部分时间是坐在那里。但中风病房预后更好,因其治疗强度大。

    Lalit等

    (1995)
, 百拇医药
    中风病房

    普通病房

    34

    37

    77.2

    80.4

    未用

    未用

    中风后9天内

    43天

    59天

    中风康复病房可改善重度残疾的中风病人的预后。由于建立新的治疗战略,降低了死亡率,提高了出院率。出院后,ADL继续改善。
, 百拇医药
    Henrik等

    (1995)

    中风病房

    普通病房

    936

    305

    74

    74

    未用

    未用

    一入院就开始

    38.6天

    55.2天
, 百拇医药
    中风病房减少死亡率,缩短住院时间,减少了出院后进入护理之家的人数,潜在地减少了费用。

    Indredavik等

    (1991)

    中风病房

    普通病房

    110

    110

    77.2

    73.7

    单盲

    单盲

    16.5小时
, 百拇医药
    15.8小时

    42天

    42天

    中风病房增加出院回家率,改善病人临床预后较普通病房好。

    Garraway等

    (1980)

    中风病房

    普通病房

    155

    152

    72.5

    未用
, 百拇医药
    未用

    3天内

    55天

    中风后60天,50%中风病房病人,32%普通病房病人功能独立。1年后随访,这种差异消失了。

    Smith等

    (1981)

    院外强化

    常规治疗

    自我治疗

    133

    63

    66
, http://www.100md.com
    65

    未用

    未用

    未用

    从急救病房

    出院后

    <6个月

    <6个月

    <6个月

    ADL:院外强化治疗组有最大改善,常规治疗组有中度改善,自我治疗组下降。

    Strand等

    (1985)
, http://www.100md.com
    中风病房

    普通病房

    110

    183

    72

    73

    未用

    未用

    1周内

    21天

    15%的中风病房病人住院达3个月,39%的普通病房病人住院达3个月

    Wood-Dauphinee等
, 百拇医药
    (1984)

    传统治疗

    小组治疗

    130

    74.9

    74.4

    未用

    未用

    1周内

    5周

    5周

    生存率两组相似。运动功能方面,小组治疗组:男性病人较女性好。传统治疗组,女性病人较男性好。功能能力方面,小组治疗组:男性病人更好。女性两组能力相同。
, http://www.100md.com
    由表1很难得出一个肯定的结论。因为试验设计有很大不同,中风病房、急性监护病房、康复中心采用的康复治疗不同,病人入院选择标准不统一,疾病类型、时间不统一,开始康复医疗的时间不同,预后测量也不一致。但是,对以上随机试验资料进行认真评价后,认为中风康复医疗确实有价值。自然恢复给人的印象非常深刻,而康复医疗所致的“自然恢复”更多。

    总之,中风发生后,康复医疗应在急性期就立即开始,是否强化治疗比普通治疗效果好,仍有争论。中风病人在发病头3个月中,功能改善最大,即使如此,康复医疗也应持续更长时间,以防功能减退。证明中风康复有效的证据并不像人们期望的那样,精心设计的研究十分必要。

    2 最适运动治疗的证据

    Ernst认为〔1〕:目前临床医生常被众多的PT方法搞得晕头转向。他们对各种PT技术不熟,对指导这些技术的理论亦陌生,如Bobath, Brunnstrom, Clayton, Coulter, Fay, Kabat, Knott, Rood和Voss。仔细研究发现,由这些方法得出的结论,与传统的治疗思想矛盾,缺乏重要的科学证据,已发表的关于最适运动治疗的资料数量十分有限。为便于交流,将PT定义为任何的躯体治疗(physical treatment),包括治疗性锻炼(therapeutic exercise)和运动疗法(ergotherapy)。
, 百拇医药
    Stern等〔8〕将62例中风病人随机分为促通治疗组和常规PT组,中风后13天开始治疗,结果在移动能力、肌力及日常生活活动能力方面,促通组与常规PT组无显著差异。然而,该试验样本太小,研究未用盲法,开始治疗时间可能太迟。

    Loggigian等〔19〕对42例中风病人进行研究,将这些病人分为传统治疗组与Bobath治疗组,两组病人在某些功能方面均改善,但日常生活活动Barthel指数与Kendall肌力测验两组无不同。该研究也存在上述缺陷。

    Dickstein等〔20〕将131例中风病人,按常规治疗、促通治疗、Bobath治疗分3组,中风后16天开始治疗,持续6周。早期、常规治疗组在步行方面恢复较其它两组好,在6周时,功能恢复3组无显著差异。Potempak等〔21〕在病人中风后至少6个月,随机分为锻炼组19人(用cycle ergometer, 30min/次,3次/周,共10周),对照组23人(仅关节活动度训练,治疗量与锻炼组相同)。发现锻炼组病人有氧能力、感觉与运动功能改善较对照组好。Wade等〔22〕在一随机、单盲交叉试验中证明,对中风后1年的病人,PT治疗仍可增加病人的步行速度。Engardt等〔23〕考察了等动最大自主伸膝训练对中风病人的治疗效果,其中10例进行离心性运动,另10例进行向心性运动,发现离心性运动病人起立、坐下的体重分布对称,而向心性运动无此改变。两组步行速度无变化。作者认为:离心性膝伸肌训练比向心性训练好。
, 百拇医药
    Basmajian等〔24〕检验了Bobath治疗组和生物反馈治疗组治疗29例中风病人的疗效,上肢肢体功能评定采取盲法,治疗9个月后,两组功能均有改善,但无显著性差异。据其它一些研究报告〔25,26〕:生物反馈治疗似乎是一种有前途的治疗方法。对早期中度残损的中风病人特别有效。1993年,Schleenbaker等〔2〕对所有关于生物反馈的病例对照研究(包括非随机化)包含的299例中风病人,以神经功能改进为终点,进行分析后认为:肌电生物反馈治疗改进偏瘫肢体运动功能较好。而Morton Glanz等认为〔28〕, Schleenbaker的研究由于包括了非随机对照试验,易产生正性治疗作用的偏性。他剔除了非随机对照试验,仅选用8篇肌电生物反馈治疗试验,以肢体的关节活动度的改善为终点,共166例病人进行分析。结论是肌电生物反馈在恢复偏瘫肢体关节活动度方面无效。

    表2列举了几种康复医疗方法的对照试验。
, http://www.100md.com
    表2 康复医疗方法的随机对照试验 作者

    治疗组

    样本数

    年龄

    盲法评价

    随机

    康复开始时间

    康复治疗时间

    结果

    Dursun等

    (1996)

    生物反馈PT

    常规PT
, 百拇医药
    24

    13

    59.17

    61.31

    未用

    未用

    不

    不

    12.38周

    13.85周

    ≥10天

    ≥10天

    生物反馈,有助于改善病人的姿势、躯干控制。
, http://www.100md.com
    Potempa等

    (1995)

    锻炼组

    对照组

    19

    23

    21~77

    21~77

    未用

    未用

    是

    是

    ≥6个月
, 百拇医药
    ≥6个月

    10周

    10周

    锻炼组的有氧能力增加,感觉运动功能改善与有氧能力增加有关

    Engardt等

    (1995)

    离心运动

    向心运动

    10

    10

    62.2

    64.6

, http://www.100md.com     未用

    未用

    不

    不

    26.5月

    27.8月

    6周

    6周

    步行参数两组无显著性差异,离心性膝伸肌训练对运动功能恢复有利

    Basmajian

    (1987)

    生物反馈

    Bobath
, http://www.100md.com
    29

    62

    双盲

    双盲

    是

    是

    <12个月

    5周

    5周

    两组上肢功能改善无显著性差异

    Dickstein等

    (1986)

    常规锻炼
, 百拇医药
    PNF

    Bobath

    131

    70.5

    未用

    未用

    未用

    可疑

    可疑

    可疑

    中风后平均

    16天

    6周
, 百拇医药
    6周

    6周

    各组间Barthel指数评分无显著性差异

    Loggigian等

    (1983)

    常规锻炼

    Bobath与Rood

    42

    61.6

    未用

    未用

    是

    是
, http://www.100md.com
    中风后7周内

    未用

    未用

    两组间Barthel指数无差异

    LordandHall

    (1986)

    常规锻炼

    Bobath

    19

    20

    不可用

    不可用

    未用
, 百拇医药
    未用

    不是

    不是

    8个月之内

    不可用

    不可用

    根据电话询问,ADL分数两组间无显著性差异

    Smedley等

    (1986)

    Slot机+

    治疗性锻炼

    25

    25
, http://www.100md.com
    不可用

    不可用

    未用

    未用

    不是

    不是

    不可用

    不可用

    不可用

    用“Slot机”运动功能恢复得好

    Stern等

    (1986)

    常规锻炼
, 百拇医药
    PNF

    31

    31

    64.4

    64.5

    未用

    未用

    是

    是

    不可用

    不可用

    不可用

    两组在运动功能及其它功能恢复方面无显著性差异
, 百拇医药
    ①即不知康复治疗何时开始

    以上所有的研究,告诉我们一个事实,中风病人的治疗,只要给予治疗,而不管给予哪种治疗,可能均有效。现有的资料还不能证明哪一种治疗方法更好。从事PT教育的人员必须保持清醒的头脑,目前只能达到如此的研究水平。但这绝不是说PT或康复医疗无效。必须避免忽略了问题的复杂性而“一边倒”的思维方法。

    中风康复医疗研究,进一步要回答的问题是:为什么强化(或集中)的康复医疗较其它方法更有效?是什么因素造成了这种差异?谁造成这种差异(医生?治疗师?)?对于什么样的病人产生这种差异?费用如何?

    尽管问题很多,但有一件事是公认、明确的:如果要更深入地了解中风康复医疗的作用、指征、禁忌证,临床随机对照试验研究是必须的〔17〕

    3 参考文献
, http://www.100md.com
    1 Reding MJ, McDowell FH. Focused stroke rehabilitation programs improve outcome. Arch Neurol, 1989, 46:700.

    2 Dobkin BH. Focused stroke rehabilitation programs do not improve outcome. Arch Neurol, 1989, 46:701.

    3 Lincoln NB, et al. Comparision of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients. Stroke, 1996, 27(1):18.

    4 Otenbacher KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol, 1993, 50:37.
, http://www.100md.com
    5 Lucie B, et al. Post-stroke inpatient rehabilitation. Stroke, 1996, 75(6):422.

    6 Indredarik B, et al. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke, 1991, 22(8):1026.

    7 Feigenson JS, et al. The disability orientated rehabilitation wnit: Amaj or factor influencing stroke outcome. Stroke, 1979,10:5.

    8 Garraway WM, et al. Management of acute stroke in the elderly: preliminary results of a controlled trial. Br Med J, 1980, 1:1040.
, 百拇医药
    9 Smith ME, et al. Therapy impact on functional outcome in a controlled trial of stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil, 1982, 63:21.

    10 Robert AW, Susan K. Effectiveness of an intensive out patient rehabilitation program for post acute stroke patients. Americal Journal of Phy Med & Rehabil, 1996, 75(2):114.

    11 Lind K. A synthesis of studies on stroke rehabilitation. J Chronic Dis, 1982, 35:133.
, 百拇医药
    12 Kalra L, et al. Improving stroke rehabilitation: a controlled study. Stroke, 1993, 24:1462.

    13 Kalra L, Judith E. Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability after stroke. Stroke, 1995, 26:2031.

    14 Jorgensen HS, et al. Outcome and time course of recovery in stroke part Ⅰ: outcom. The Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76:399.

    15 Sivenius J, et al. The significance of intensity of rehabilitation of stroke: a controlled trial. Stroke, 1985, 16:928.
, http://www.100md.com
    16 Ottenbacber KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol, 1993, 50:37.

    17 Ernst E. A review of stroke rehabilitation and physiotherapy. Stroke, 1990,21:1081.

    18 Stern PH, et al. Effects of facilitation exercise techniques in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil, 1970, 71:526.

    19 Loggigian MK, et al. Clinical exercise trial for stroke patients. Arch Phys Med Rehabil, 1981, 64:364.
, http://www.100md.com
    20 Dickstein R, et al. Stroke rehabilitation: three exercise therapy approaches. Phys Ther, 1986, 66:1233.

    21 Polempa K, et al. Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke, 1995, 26:101.

    22 Wade DT, Skilbeck CE, Hewer RL. Predicting Barthel ADL score at 6 months after an acute stroke. Arch Phys Med Rehabil, 1983, 64:24.

    23 Engardt M, et al. Dynamic muscle strength training in stroke patients: Effects on knee extension tongue, electromyographic activity and motor function. Arch of Phys Med Rehabil, 1995, 419.
, http://www.100md.com
    24 Basmajian JV, et al. Stroke treatment comparision of integrated behavioral physical therapy vs. traditional physical therapy programs. Arch Phys Med Rehabil, 1987, 68:267.

    25 Gow JL, et al. The effectiveness of EMG biofeedback in the treatment of arm function after stroke. Int Disabil Studies, 1989, 11:155.

    26 De Weerdt W, Harrison MA. Electromyographic biofeedback for stroke patients: some practical considerations. Physiotherapy, 1986, 72:116.
, 百拇医药
    27 Schleenbacker RE, Mainous AG. Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient: A Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil, 1993, 74:1301.

    28 Glanz M, et al. Biofeedback therapy in post stroke rehabilitation: A meta-analysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76:506.

    收稿日期:19997-09-15, 百拇医药(高 谦1)