选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫
作者：刘光亮1 谭金月1 孙启刚1 谭宝利1 王 雷1
单位：1 山东淄博万杰医院，255202
关键词：
中国康复医学杂志980107 自1990年以来，国内许多骨科医师进行了选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy, SPR)治疗痉挛型脑瘫的研究，其效果已越来越得到广泛的肯定〔1，2〕。本文回顾了在本院1990年10月～1996年6月接受过SPR术的146例痉挛型脑瘫的治疗效果，对手术的适应证、手术方式及术后处理做了分析。
1 资料和方法
1.1 资料
, 百拇医药
本组146例，男107例，女39例。年龄2岁～27岁，平均6.2岁。全部患者均有不同程度的四肢痉挛，其中单纯双下肢痉挛121例，合并双上肢痉挛者25例，按其术前功能状况分为A、B组。A组：共122例，术前均具有独立行走能力，可独立完成下蹲起立动作，但行走时步态异常，或双下肢呈交叉步态，或双足马蹄畸形，足跟不能着地。B组：共24例，均不能独立行走，亦不能独立完成下蹲起立动作。其中4例为重型扭曲痉挛型脑瘫，2例伴手足徐动型混合脑瘫。
1.2 方法
全部患儿均采用腰段SPR手术方式，合并双上肢痉挛患者12例于腰段SPR术后20天～120天进行了颈段SPR术。肌张力按Ashworth评定标准〔3〕，以肌张力为依据，各脊神经后根的切除比例为：Ⅱ级10%～20%，Ⅲ级20%～30%，Ⅳ级30%～40%，Ⅴ级40%～50%，相邻两条神经后根切除比例之和不大于100%。术后卧床1个月，3周坐起，4周下地，带腰围或充气颈托，注意手术椎段保护，早期指导患儿或由患儿家长协助功能训练，特别是四肢精细动作的锻炼，定期门诊复查或通信、电话随访。随诊时间6个月～5年，平均2年4个月，主要通过临床查体及家长陈述判断手术效果。
, 百拇医药
2 结果
A组(122例)：106例术后行走功能得到明显改善；16例25足因严重马蹄内翻行跟腱延长，跖腱膜切断、胫前肌外移术，3例因双内收肌严重挛缩行内收肌部分切断松解术，4例因马蹄内翻足合并双内收肌挛缩同时行跟腱延长、跖腱膜切断，胫前肌外移，双内收肌部分切断松解术后步态得到明显改善。全组中有3例术前曾行跟腱延长，双内收肌部分切断松解，SPR术后肌张力明显下降，行走能力下降，步态恶化。
B组(24例)：SPR术后15例经过6个月～3年的功能训练，获得独立行走能力；1例术后3个月行跟腱延长术获得独立行走能力；8例术后肌张力明显降低，活动自主性不同程度加强，但因肌力无明显增强不能独立行走。
3 讨论
3.1 SPR的机理
目前所知，肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现，其感受器为肌梭。脊髓前角的γ-运动神经支发出的纤维支配梭内肌纤维，调节梭内肌纤维的长度，使感受器经常处于敏感状态。这种γ神经元活动和肌肉收缩的反射过程，称为γ-环路。选择性脊神经后根切断术由于阻断了肌梭的传入联系，阻断传入兴奋，建立新的调节肌张力的兴奋和抑制环路的动态平衡，可解除痉挛和肌张力〔4〕。因此，手术解除痉挛和肌张力的原理和疗效相当肯定〔1，2〕。
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3.2 SPR的目的
对肢体痉挛患儿进行外科治疗的目的在于通过手术为改善功能创造条件。对于病情严重无法改善功能者则改善其自身接受护理的条件〔2，5，6，7〕。我们在临床工作中发现，具有独立行走和下蹲起立功能，即术前具有一定功能，肌力接近于正常(≥Ⅲ级)患者，术后功能改善较为满意。术前不能独立行走和下蹲起立的患者，术后功能改善不尽人意。所得结论与张建立等〔2〕的观点相一致。对于术后仍不能独立行走能力的患者，因肌张力和痉挛得到不同程度的改善，原有症状得到明显的缓解，对于患儿解除痛苦、提高生存质量，减少家长护理量仍具有一定的意义。
3.3 SPR配合手术矫形
部分患者术后随着肌张力和痉挛的缓解，挛缩成为突出的问题。对于术后仍存在明显挛缩，明显影响功能的患者，通过配合矫形术可获得可靠效果〔2〕。作者发现，脑瘫患者的肢体痉挛和肌张力增高，于睡眠状态下可获得缓解，但在睡眠状态检查挛缩则可做出明确诊断。结合SPR术中全麻状态下检查，考虑到术后痉挛和肌张力降低的情况下，若挛缩仍明显影响功能，可同时行矫形手术纠正。对于挛缩程度不明显的患者，可通过术后加强功能训练得到逐步缓解或留待Ⅱ期矫形。A组中3例因术前曾行肌腱延长或内收肌松解术，术后行走能力未得到加强，考虑到在痉挛和肌张力增高的情况下，对挛缩程度的估计过大，而矫形术后痉挛和肌张力成为维持功能的条件〔2〕。因此，作者建议，采用肌肉松解或肌腱延长等矫形手术治疗痉挛型脑瘫，应于解除痉挛和肌张力的情况下配合SPR进行，以期达到最佳疗效。
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3.4 SPR方式的选择
为了取得可靠的手术效果，同时又有利于脊柱的稳定，我们进行了改良的SPR方式的探讨。其中，5例行颈椎椎板双开门，3例行颈椎椎板术后原位回植或旋转90°回植，7例行第四腰椎保留法等改良的选择性脊神经后根切断术，近期对比无明显差异，对于远期意义尚待进一步探讨。为保持脊柱的稳定性，在不影响手术情况下，应尽大限度的保留椎板，保留好双侧的小关节突〔8〕。
3.5 关于SPR术后并发症
为了减少因术中脑脊液丢失所致头痛、头晕、恶心、呕吐等症状的发生，在打开硬脊膜前即取头低足高位进行手术操作尤其必要〔8〕。为减少术后脑脊液丢失，避免形成脑脊液外漏，术中需严密连续缝合硬脊膜，避免线距过大。作者体会到线距以2～3mm为宜，过宽则极易导致脑脊液外漏。本组病例，术后12例出现脑脊液外漏，10例通过切口漏出，加强缝合而愈，2例在加强缝合无效的情况下，行再次切开硬脊膜修补术而愈。再次切开探查中观察到因线距太宽硬脊膜间隙中持续有脑脊液溢出。
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因术中对脊神经后根的刺激及不可避免的切除了部分浅感觉传入神经纤维，术后多数患者均出现患肢不同程度麻木感，均在术后3～4天明显减轻，6～7天后逐渐缓解。
作者认为，选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫，解除痉挛和肌张力的机理明确，手术效果可靠，值得推广。
4 参考文献
1 徐林，纪树荣，洪毅，等.选择性腰骶神经后根切断治疗儿童脑瘫痉挛.中华小儿外科杂志，1993，14：9.
2 张建立，范丁安，郭源，等.选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫的适应证.中华骨科杂志，1996，16：605.
3 James RG. Gait analysis in cerebral palsy. London: Mac Keith Press， 1991, 5～85.
, http://www.100md.com
4 秦枚才，丁慎茂，赵宝泉，等.选择性颈神经后根切断术.中华骨科杂志，1996，16：608.
5 Peacock WJ, Arens LJ, Barman B. Cerebral palsy spasticity. Selective posterior rhizotomy. Pediat Neurosci, 1987, 13:61.
6 Oppenheim WL. Selective posterior rhizotomy for spastic cerebral palsy. Clin Orthop, 1990, 253:20.
7 Peacock WJ, Arens LJ. Selective posterior rhizotomy for the relief of spasticity in cerebral palsy. SA Medical J, 1982, 62:119.
8 廖可国，宁志杰，孙磊，等.选择性腰骶脊神经后根切断结合Ⅱ期矫形手术治疗下肢痉挛型脑瘫.中华骨科杂志，1996，16：610.
收稿日期：1997-04-25, http://www.100md.com(刘光亮1 谭金月1 孙启刚1 谭宝利1 王 雷1)
单位：1 山东淄博万杰医院，255202
关键词：
中国康复医学杂志980107 自1990年以来，国内许多骨科医师进行了选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy, SPR)治疗痉挛型脑瘫的研究，其效果已越来越得到广泛的肯定〔1，2〕。本文回顾了在本院1990年10月～1996年6月接受过SPR术的146例痉挛型脑瘫的治疗效果，对手术的适应证、手术方式及术后处理做了分析。
1 资料和方法
1.1 资料
, 百拇医药
本组146例，男107例，女39例。年龄2岁～27岁，平均6.2岁。全部患者均有不同程度的四肢痉挛，其中单纯双下肢痉挛121例，合并双上肢痉挛者25例，按其术前功能状况分为A、B组。A组：共122例，术前均具有独立行走能力，可独立完成下蹲起立动作，但行走时步态异常，或双下肢呈交叉步态，或双足马蹄畸形，足跟不能着地。B组：共24例，均不能独立行走，亦不能独立完成下蹲起立动作。其中4例为重型扭曲痉挛型脑瘫，2例伴手足徐动型混合脑瘫。
1.2 方法
全部患儿均采用腰段SPR手术方式，合并双上肢痉挛患者12例于腰段SPR术后20天～120天进行了颈段SPR术。肌张力按Ashworth评定标准〔3〕，以肌张力为依据，各脊神经后根的切除比例为：Ⅱ级10%～20%，Ⅲ级20%～30%，Ⅳ级30%～40%，Ⅴ级40%～50%，相邻两条神经后根切除比例之和不大于100%。术后卧床1个月，3周坐起，4周下地，带腰围或充气颈托，注意手术椎段保护，早期指导患儿或由患儿家长协助功能训练，特别是四肢精细动作的锻炼，定期门诊复查或通信、电话随访。随诊时间6个月～5年，平均2年4个月，主要通过临床查体及家长陈述判断手术效果。
, 百拇医药
2 结果
A组(122例)：106例术后行走功能得到明显改善；16例25足因严重马蹄内翻行跟腱延长，跖腱膜切断、胫前肌外移术，3例因双内收肌严重挛缩行内收肌部分切断松解术，4例因马蹄内翻足合并双内收肌挛缩同时行跟腱延长、跖腱膜切断，胫前肌外移，双内收肌部分切断松解术后步态得到明显改善。全组中有3例术前曾行跟腱延长，双内收肌部分切断松解，SPR术后肌张力明显下降，行走能力下降，步态恶化。
B组(24例)：SPR术后15例经过6个月～3年的功能训练，获得独立行走能力；1例术后3个月行跟腱延长术获得独立行走能力；8例术后肌张力明显降低，活动自主性不同程度加强，但因肌力无明显增强不能独立行走。
3 讨论
3.1 SPR的机理
目前所知，肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的一种表现，其感受器为肌梭。脊髓前角的γ-运动神经支发出的纤维支配梭内肌纤维，调节梭内肌纤维的长度，使感受器经常处于敏感状态。这种γ神经元活动和肌肉收缩的反射过程，称为γ-环路。选择性脊神经后根切断术由于阻断了肌梭的传入联系，阻断传入兴奋，建立新的调节肌张力的兴奋和抑制环路的动态平衡，可解除痉挛和肌张力〔4〕。因此，手术解除痉挛和肌张力的原理和疗效相当肯定〔1，2〕。
, http://www.100md.com
3.2 SPR的目的
对肢体痉挛患儿进行外科治疗的目的在于通过手术为改善功能创造条件。对于病情严重无法改善功能者则改善其自身接受护理的条件〔2，5，6，7〕。我们在临床工作中发现，具有独立行走和下蹲起立功能，即术前具有一定功能，肌力接近于正常(≥Ⅲ级)患者，术后功能改善较为满意。术前不能独立行走和下蹲起立的患者，术后功能改善不尽人意。所得结论与张建立等〔2〕的观点相一致。对于术后仍不能独立行走能力的患者，因肌张力和痉挛得到不同程度的改善，原有症状得到明显的缓解，对于患儿解除痛苦、提高生存质量，减少家长护理量仍具有一定的意义。
3.3 SPR配合手术矫形
部分患者术后随着肌张力和痉挛的缓解，挛缩成为突出的问题。对于术后仍存在明显挛缩，明显影响功能的患者，通过配合矫形术可获得可靠效果〔2〕。作者发现，脑瘫患者的肢体痉挛和肌张力增高，于睡眠状态下可获得缓解，但在睡眠状态检查挛缩则可做出明确诊断。结合SPR术中全麻状态下检查，考虑到术后痉挛和肌张力降低的情况下，若挛缩仍明显影响功能，可同时行矫形手术纠正。对于挛缩程度不明显的患者，可通过术后加强功能训练得到逐步缓解或留待Ⅱ期矫形。A组中3例因术前曾行肌腱延长或内收肌松解术，术后行走能力未得到加强，考虑到在痉挛和肌张力增高的情况下，对挛缩程度的估计过大，而矫形术后痉挛和肌张力成为维持功能的条件〔2〕。因此，作者建议，采用肌肉松解或肌腱延长等矫形手术治疗痉挛型脑瘫，应于解除痉挛和肌张力的情况下配合SPR进行，以期达到最佳疗效。
, 百拇医药
3.4 SPR方式的选择
为了取得可靠的手术效果，同时又有利于脊柱的稳定，我们进行了改良的SPR方式的探讨。其中，5例行颈椎椎板双开门，3例行颈椎椎板术后原位回植或旋转90°回植，7例行第四腰椎保留法等改良的选择性脊神经后根切断术，近期对比无明显差异，对于远期意义尚待进一步探讨。为保持脊柱的稳定性，在不影响手术情况下，应尽大限度的保留椎板，保留好双侧的小关节突〔8〕。
3.5 关于SPR术后并发症
为了减少因术中脑脊液丢失所致头痛、头晕、恶心、呕吐等症状的发生，在打开硬脊膜前即取头低足高位进行手术操作尤其必要〔8〕。为减少术后脑脊液丢失，避免形成脑脊液外漏，术中需严密连续缝合硬脊膜，避免线距过大。作者体会到线距以2～3mm为宜，过宽则极易导致脑脊液外漏。本组病例，术后12例出现脑脊液外漏，10例通过切口漏出，加强缝合而愈，2例在加强缝合无效的情况下，行再次切开硬脊膜修补术而愈。再次切开探查中观察到因线距太宽硬脊膜间隙中持续有脑脊液溢出。
, 百拇医药
因术中对脊神经后根的刺激及不可避免的切除了部分浅感觉传入神经纤维，术后多数患者均出现患肢不同程度麻木感，均在术后3～4天明显减轻，6～7天后逐渐缓解。
作者认为，选择性脊神经后根切断术治疗痉挛型脑瘫，解除痉挛和肌张力的机理明确，手术效果可靠，值得推广。
4 参考文献
1 徐林，纪树荣，洪毅，等.选择性腰骶神经后根切断治疗儿童脑瘫痉挛.中华小儿外科杂志，1993，14：9.
2 张建立，范丁安，郭源，等.选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫的适应证.中华骨科杂志，1996，16：605.
3 James RG. Gait analysis in cerebral palsy. London: Mac Keith Press， 1991, 5～85.
, http://www.100md.com
4 秦枚才，丁慎茂，赵宝泉，等.选择性颈神经后根切断术.中华骨科杂志，1996，16：608.
5 Peacock WJ, Arens LJ, Barman B. Cerebral palsy spasticity. Selective posterior rhizotomy. Pediat Neurosci, 1987, 13:61.
6 Oppenheim WL. Selective posterior rhizotomy for spastic cerebral palsy. Clin Orthop, 1990, 253:20.
7 Peacock WJ, Arens LJ. Selective posterior rhizotomy for the relief of spasticity in cerebral palsy. SA Medical J, 1982, 62:119.
8 廖可国，宁志杰，孙磊，等.选择性腰骶脊神经后根切断结合Ⅱ期矫形手术治疗下肢痉挛型脑瘫.中华骨科杂志，1996，16：610.
收稿日期：1997-04-25, http://www.100md.com(刘光亮1 谭金月1 孙启刚1 谭宝利1 王 雷1)