小儿肢体运动功能障碍的康复治疗
作者：张捧玉1 吴艳青1
单位：1 河北省邢台市第三医院，054000
关键词：
小儿肢体运动功能障碍的康复治疗 我院自1996年11月以来，收治由于各种原因引起的肢体运动功能障碍的患儿24例。在原发病的急性期或恢复期，积极配合康复治疗。根据小儿天性活泼多动的特点，将娱乐游戏寓于康复治疗中，配合心理治疗等，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
24例患儿中，男16例，女8例；年龄最小3岁，最大14岁。
中枢性瘫痪：偏瘫10例，病程10天至1年；其中脑栓塞3例，脑肿瘤2例，脑出血2例，脑外伤2例，脑炎1例。脑瘫8例，病程3～7年；其中偏瘫型6例，单瘫型1例，截瘫型1例，早产3例，窒息4例，新生儿黄疸1例，均无明显言语及智力障碍。
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周围性瘫痪：足下垂2例，均为腓总神经麻痹，病程1个月～2个月。关节挛缩固定4例，病程7天～25天，其中骨折石膏固定致肩、肘关节固定2例，膝关节活动受限1例，肩关节炎1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 物理疗法：选用超声波疗法和功能性电刺激
超声波疗法：利用超声波的细微按摩作用和温热作用，松弛痉挛的肌肉，松解粘连的关节，改善局部血液循环。用于骨科病例，选择中小量的超声波治疗，每日1次，每次5～10min，10次为1疗程。
功能性电刺激：用电刺激瘫痪的肢体，以其产生的即时效应来代替或纠正患肢的功能，用于软瘫的病例，选用神经肌肉功能性电刺激，对上肢的伸肌(垂腕)、下肢的伸肌(垂足)给予刺激，每日1次，每次10min，刺激电流强度为清醒的患儿能够耐受即可。随着功能的恢复，刺激强度逐渐减弱。
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1.2.2 针刺治疗：选用头针加体针。头针选穴为运动区穴，体针选穴为肩、曲池、内关、合谷、环跳、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太冲，面针选穴为：地仓、颊车、、丝竹空等。用于软瘫、面瘫、足下垂患儿。每次20min，每日1次，10天为1疗程，肌张力增高后停止。
1.2.3 按摩：对软瘫的肌肉行快速擦刷、揉捏、拍打等强刺激，对于痉挛的肌肉行安抚性推摩等轻刺激，适用于所有患儿，将按摩贯穿于运动疗法和关节牵引中。
1.2.4 心理治疗：治疗师与患儿交谈，观察患儿的情绪、心理、兴趣，进行诱导和启发，调整病态心理；与患儿交朋友，消除生疏感；与患儿一起做游戏，建立良好的关系，树立威信；播放儿童音乐和歌曲，如《小螺号》、《卖汤圆》等，与患儿一起哼唱，稳定患儿情绪。
1.2.5 娱乐活动与运动疗法。
软瘫期：①仰卧位：健手握住患手(Bobath手)，向上、下、左、右击打悬于空中的彩色气球；玩具置于患侧，另其翻身，健手抓玩具；臀下放一发声的塑料玩具猪，另患儿抬臀、放下时发出叫声，引导患儿做搭桥运动。②俯卧位：玩具手枪等置于头前方，令患儿抬头，肘支撑向前爬行抓玩具。③侧卧位：学像小虫一样卷曲、伸展，扭动躯干。
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痉挛期：①坐位：将彩色乒乓球等玩具放于患侧，患侧上肢伸展，略外展，腕背伸，指伸展，放于患侧，躯干压于患肢上，使其负重，用健手抓玩具，治疗师帮助控制肘屈曲。②立位：玩具球置于足前方，用健足、患足交替踏球；与患儿比赛蹲起跳等游戏。总之，根据患儿的兴趣，将患肢的屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋，包括在这些治疗性的游戏中，同时注意保护，每日训练2次，每次30min。根据患儿年龄调整娱乐个人的依赖程度，3～10岁患儿以娱乐诱导为主，11～14岁以康复训练为主。
1.2.6 娱乐活动与作业疗法：患儿的平衡功能和粗大运动恢复后，开始将作业治疗与娱乐活动结合起来，逐渐增加难度。与患儿比赛套圈、投掷拍球、摆积木、用围棋子摆图形、抓握大中小号木钉及铁钉、抓握彩色水笔画图、写字、做识字游戏、计算游戏等，注重上肢及手指的关节活动度，肌力、肌肉的协调性和准确性，每日2次，每次30min。
1.2.7 牵引：骨创伤、关节炎导致的关节粘连、挛缩、固定、肌肉萎缩等，先按摩10min左右，使局部皮肤发红，然后进行超痛阈的关节被动活动及牵引，牵引的力量以患儿能够耐受为宜。注意以讲故事等方法转移患儿的注意力，减轻疼痛，每日2次，每次20min。
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以上方法选择应用，要求家长配合。
2 结果
2.1 疗效标准
2.1.1 评价：中枢性瘫痪运动功能的恢复用Brunnstrom评价表为标准，痉挛评定用修改的Ashworth痉挛评定级，周围性瘫痪肌力用Loveet 6级分级法，步态分析用目测法，挛缩关节的关节活动度以尽力主动伸展为起始位(0°)，另其最大范围的主动屈曲所测得的角度。
2.1.2 标准：康复训练前后比较，有效：Brunnstrom级，上肢、下肢、手指至少两个部位上升2个阶段以上；Ashworth痉挛级下降1级以上；肌力增加2级以上；关节活动度增加45°以上；步态异常明显改善。治愈：Brunnstrom级至少两个部位恢复至5级，痉挛级降至1级，肌力恢复至4级以上，关节活动度135°以上，步态接近正常。无效：达不到上述有效标准。
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2.2 结果
偏瘫患者10例，治疗前：BrunnstromⅠ级6例；Ⅱ级2例；Ⅲ级2例。治疗后：BrunnstromⅡ级1例；Ⅲ级2例；Ⅳ级4例；Ⅴ级3例。
关节固定患者4例，治疗前：关节活动度0°～45° 2例；46°～90°2例。治疗后关节活动度4例均达136°～180°。见附表。
附表 疗程与疗效的关系
疗 程(天)
神经科(20例) (偏瘫、脑瘫、足下垂)
骨科(4例)
(关节挛缩、固定)
有效
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治愈
无效
有效
治愈
无效
1～7
0
0
1
0
0
0
8～14
1
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0
0
0
2
0
15～30
2
1
1
0
2
0
31～60
5
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2
0
0
0
0
61～90
3
4
0
0
0
0
合 计
11
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7
2
0
4
0
3 讨论
3.1 掌握儿童特点，调节患儿心理
将娱乐活动与康复训练融为一体是小儿康复训练成功的关键。小儿天性活泼爱动，由于疾病和损伤使身心受到各种障碍，变得孤独、自卑、烦躁、郁闷，对运动恐惧和畏难。训练过程中极不合作，使训练无法进行。我们根据儿童的好奇心理和爱嬉戏玩耍的特性，通过讲故事、看卡通画以及治疗性的游戏活动，播放儿童歌曲，使哭闹的患儿安静下来，呆滞的患儿变得活泼起来，在快乐的情绪中，按制定的方案运动起来。这样才能使患儿在享受正常儿童欢乐中得到全面康复。
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3.2 注重功能训练，教会日常生活技巧
在娱乐活动中进行运动疗法和作业疗法训练，让患儿完成翻身、搭桥、做体操，继而拍手、踢腿、跳跃、转身等动作，以及行走、穿衣、进餐等日常生活自理动作。患儿对事物兴趣时间短，要及时调整活动内容。目的是诱发患儿的主动运动，增强四肢的协调性和反应能力，提高生活自理能力。比如完成进餐动作，在坐位达到动态平衡后，需要肩、肘、腕的稳定性，手的抓握及协调、准确性，能完成前臂的旋前、旋后动作。因此，在训练中，让患儿之间或患儿与治疗师之间比赛套圈，拔插大、中、小号木钉及铁钉；手掌手背交替击鼓，逐渐开始过渡到一手握勺演示吃饭动作，反复进行。
3.3 早期康复介入，达到足够疗程
影响康复训练效果的因素除年龄和病情轻重外，早期康复和足够疗程也是非常重要的因素。10例偏瘫患儿中，3例治愈都是在1个月内开始训练，其中1例病后第10天开始康复治疗，1周后达到了有效标准，坚持两个半月治愈。神经科康复有效的11例中，多数坚持半个月以上的疗程。其中有偏瘫2例半年后开始康复，训练2个月后，进展减慢而停止，其余9例仍有进展但因故中止训练。无效2例均为脑瘫，1例只训练1周，另1例训练1个月无明显进展而中止。骨科病例均在伤后1个月开始康复，坚持1个月治愈。全部病例疗程未超过3个月。影响早期康复的因素是对康复认识不足，有的家长认为康复是按摩、理疗，无意义，当看到别人康复有效后才来训练，已错过时机。影响疗程的主要是费用问题，其次是家长的时间问题。康复训练是个漫长的过程，住院期间需要医疗费用和家长的陪伴，往往二者不能同时达到而中止训练。
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3.4 取得家长配合，要求参与训练
与患儿最亲近、接触时间最长的是家长。为了让患儿得到更好的康复训练，缩短住院时间，减少费用，我们设法把这些患儿转入家庭康复。住院期间，培训家长，向家长讲明患儿的病情、训练目的，预测效果，教会和要求家长掌握一些简单的训练技巧。出院后在家庭里指导、督促和鼓励患儿进行功能训练，并定期随访评价和制定下步训练方案，指导下步训练的实施。我们认为，在经济不太发达的地区，这种方法不失为一种行之有效的好方法。
3.5 提高治疗师素质，奉献耐心和爱心
小儿天性爱动，不能自制，病伤后的心理障碍使其难以合作。治疗师首先必须树立以病人为中心的思想，具备良好的技术能力和心理素质，了解儿童康复的特点，克服急躁情绪，循序渐进地诱导患儿的兴趣和运动。治疗师必须有耐心和爱心，这也是训练成功的主要因素。
4 参考文献
1 Sally Liu.通过游戏的发展.武汉：同济医科大学第三届WHO康复医师培训班讲义.1992.
2 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗.第1版.北京：华夏出版社， 1996.9.15.
3 南登昆，缪鸿石.康复医学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994.43.49～50.
收稿日期：1997-10-27, http://www.100md.com(张捧玉1 吴艳青1)
单位：1 河北省邢台市第三医院，054000
关键词：
小儿肢体运动功能障碍的康复治疗 我院自1996年11月以来，收治由于各种原因引起的肢体运动功能障碍的患儿24例。在原发病的急性期或恢复期，积极配合康复治疗。根据小儿天性活泼多动的特点，将娱乐游戏寓于康复治疗中，配合心理治疗等，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
24例患儿中，男16例，女8例；年龄最小3岁，最大14岁。
中枢性瘫痪：偏瘫10例，病程10天至1年；其中脑栓塞3例，脑肿瘤2例，脑出血2例，脑外伤2例，脑炎1例。脑瘫8例，病程3～7年；其中偏瘫型6例，单瘫型1例，截瘫型1例，早产3例，窒息4例，新生儿黄疸1例，均无明显言语及智力障碍。
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周围性瘫痪：足下垂2例，均为腓总神经麻痹，病程1个月～2个月。关节挛缩固定4例，病程7天～25天，其中骨折石膏固定致肩、肘关节固定2例，膝关节活动受限1例，肩关节炎1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 物理疗法：选用超声波疗法和功能性电刺激
超声波疗法：利用超声波的细微按摩作用和温热作用，松弛痉挛的肌肉，松解粘连的关节，改善局部血液循环。用于骨科病例，选择中小量的超声波治疗，每日1次，每次5～10min，10次为1疗程。
功能性电刺激：用电刺激瘫痪的肢体，以其产生的即时效应来代替或纠正患肢的功能，用于软瘫的病例，选用神经肌肉功能性电刺激，对上肢的伸肌(垂腕)、下肢的伸肌(垂足)给予刺激，每日1次，每次10min，刺激电流强度为清醒的患儿能够耐受即可。随着功能的恢复，刺激强度逐渐减弱。
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1.2.2 针刺治疗：选用头针加体针。头针选穴为运动区穴，体针选穴为肩、曲池、内关、合谷、环跳、梁丘、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交、太冲，面针选穴为：地仓、颊车、、丝竹空等。用于软瘫、面瘫、足下垂患儿。每次20min，每日1次，10天为1疗程，肌张力增高后停止。
1.2.3 按摩：对软瘫的肌肉行快速擦刷、揉捏、拍打等强刺激，对于痉挛的肌肉行安抚性推摩等轻刺激，适用于所有患儿，将按摩贯穿于运动疗法和关节牵引中。
1.2.4 心理治疗：治疗师与患儿交谈，观察患儿的情绪、心理、兴趣，进行诱导和启发，调整病态心理；与患儿交朋友，消除生疏感；与患儿一起做游戏，建立良好的关系，树立威信；播放儿童音乐和歌曲，如《小螺号》、《卖汤圆》等，与患儿一起哼唱，稳定患儿情绪。
1.2.5 娱乐活动与运动疗法。
软瘫期：①仰卧位：健手握住患手(Bobath手)，向上、下、左、右击打悬于空中的彩色气球；玩具置于患侧，另其翻身，健手抓玩具；臀下放一发声的塑料玩具猪，另患儿抬臀、放下时发出叫声，引导患儿做搭桥运动。②俯卧位：玩具手枪等置于头前方，令患儿抬头，肘支撑向前爬行抓玩具。③侧卧位：学像小虫一样卷曲、伸展，扭动躯干。
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痉挛期：①坐位：将彩色乒乓球等玩具放于患侧，患侧上肢伸展，略外展，腕背伸，指伸展，放于患侧，躯干压于患肢上，使其负重，用健手抓玩具，治疗师帮助控制肘屈曲。②立位：玩具球置于足前方，用健足、患足交替踏球；与患儿比赛蹲起跳等游戏。总之，根据患儿的兴趣，将患肢的屈曲、伸展、内收、外展、内旋、外旋，包括在这些治疗性的游戏中，同时注意保护，每日训练2次，每次30min。根据患儿年龄调整娱乐个人的依赖程度，3～10岁患儿以娱乐诱导为主，11～14岁以康复训练为主。
1.2.6 娱乐活动与作业疗法：患儿的平衡功能和粗大运动恢复后，开始将作业治疗与娱乐活动结合起来，逐渐增加难度。与患儿比赛套圈、投掷拍球、摆积木、用围棋子摆图形、抓握大中小号木钉及铁钉、抓握彩色水笔画图、写字、做识字游戏、计算游戏等，注重上肢及手指的关节活动度，肌力、肌肉的协调性和准确性，每日2次，每次30min。
1.2.7 牵引：骨创伤、关节炎导致的关节粘连、挛缩、固定、肌肉萎缩等，先按摩10min左右，使局部皮肤发红，然后进行超痛阈的关节被动活动及牵引，牵引的力量以患儿能够耐受为宜。注意以讲故事等方法转移患儿的注意力，减轻疼痛，每日2次，每次20min。
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以上方法选择应用，要求家长配合。
2 结果
2.1 疗效标准
2.1.1 评价：中枢性瘫痪运动功能的恢复用Brunnstrom评价表为标准，痉挛评定用修改的Ashworth痉挛评定级，周围性瘫痪肌力用Loveet 6级分级法，步态分析用目测法，挛缩关节的关节活动度以尽力主动伸展为起始位(0°)，另其最大范围的主动屈曲所测得的角度。
2.1.2 标准：康复训练前后比较，有效：Brunnstrom级，上肢、下肢、手指至少两个部位上升2个阶段以上；Ashworth痉挛级下降1级以上；肌力增加2级以上；关节活动度增加45°以上；步态异常明显改善。治愈：Brunnstrom级至少两个部位恢复至5级，痉挛级降至1级，肌力恢复至4级以上，关节活动度135°以上，步态接近正常。无效：达不到上述有效标准。
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2.2 结果
偏瘫患者10例，治疗前：BrunnstromⅠ级6例；Ⅱ级2例；Ⅲ级2例。治疗后：BrunnstromⅡ级1例；Ⅲ级2例；Ⅳ级4例；Ⅴ级3例。
关节固定患者4例，治疗前：关节活动度0°～45° 2例；46°～90°2例。治疗后关节活动度4例均达136°～180°。见附表。
附表 疗程与疗效的关系
疗 程(天)
神经科(20例) (偏瘫、脑瘫、足下垂)
骨科(4例)
(关节挛缩、固定)
有效
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无效
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3.1 掌握儿童特点，调节患儿心理
将娱乐活动与康复训练融为一体是小儿康复训练成功的关键。小儿天性活泼爱动，由于疾病和损伤使身心受到各种障碍，变得孤独、自卑、烦躁、郁闷，对运动恐惧和畏难。训练过程中极不合作，使训练无法进行。我们根据儿童的好奇心理和爱嬉戏玩耍的特性，通过讲故事、看卡通画以及治疗性的游戏活动，播放儿童歌曲，使哭闹的患儿安静下来，呆滞的患儿变得活泼起来，在快乐的情绪中，按制定的方案运动起来。这样才能使患儿在享受正常儿童欢乐中得到全面康复。
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3.2 注重功能训练，教会日常生活技巧
在娱乐活动中进行运动疗法和作业疗法训练，让患儿完成翻身、搭桥、做体操，继而拍手、踢腿、跳跃、转身等动作，以及行走、穿衣、进餐等日常生活自理动作。患儿对事物兴趣时间短，要及时调整活动内容。目的是诱发患儿的主动运动，增强四肢的协调性和反应能力，提高生活自理能力。比如完成进餐动作，在坐位达到动态平衡后，需要肩、肘、腕的稳定性，手的抓握及协调、准确性，能完成前臂的旋前、旋后动作。因此，在训练中，让患儿之间或患儿与治疗师之间比赛套圈，拔插大、中、小号木钉及铁钉；手掌手背交替击鼓，逐渐开始过渡到一手握勺演示吃饭动作，反复进行。
3.3 早期康复介入，达到足够疗程
影响康复训练效果的因素除年龄和病情轻重外，早期康复和足够疗程也是非常重要的因素。10例偏瘫患儿中，3例治愈都是在1个月内开始训练，其中1例病后第10天开始康复治疗，1周后达到了有效标准，坚持两个半月治愈。神经科康复有效的11例中，多数坚持半个月以上的疗程。其中有偏瘫2例半年后开始康复，训练2个月后，进展减慢而停止，其余9例仍有进展但因故中止训练。无效2例均为脑瘫，1例只训练1周，另1例训练1个月无明显进展而中止。骨科病例均在伤后1个月开始康复，坚持1个月治愈。全部病例疗程未超过3个月。影响早期康复的因素是对康复认识不足，有的家长认为康复是按摩、理疗，无意义，当看到别人康复有效后才来训练，已错过时机。影响疗程的主要是费用问题，其次是家长的时间问题。康复训练是个漫长的过程，住院期间需要医疗费用和家长的陪伴，往往二者不能同时达到而中止训练。
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3.4 取得家长配合，要求参与训练
与患儿最亲近、接触时间最长的是家长。为了让患儿得到更好的康复训练，缩短住院时间，减少费用，我们设法把这些患儿转入家庭康复。住院期间，培训家长，向家长讲明患儿的病情、训练目的，预测效果，教会和要求家长掌握一些简单的训练技巧。出院后在家庭里指导、督促和鼓励患儿进行功能训练，并定期随访评价和制定下步训练方案，指导下步训练的实施。我们认为，在经济不太发达的地区，这种方法不失为一种行之有效的好方法。
3.5 提高治疗师素质，奉献耐心和爱心
小儿天性爱动，不能自制，病伤后的心理障碍使其难以合作。治疗师首先必须树立以病人为中心的思想，具备良好的技术能力和心理素质，了解儿童康复的特点，克服急躁情绪，循序渐进地诱导患儿的兴趣和运动。治疗师必须有耐心和爱心，这也是训练成功的主要因素。
4 参考文献
1 Sally Liu.通过游戏的发展.武汉：同济医科大学第三届WHO康复医师培训班讲义.1992.
2 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗.第1版.北京：华夏出版社， 1996.9.15.
3 南登昆，缪鸿石.康复医学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994.43.49～50.
收稿日期：1997-10-27, http://www.100md.com(张捧玉1 吴艳青1)