神经心理康复系列讲座(一)：神经心理康复的理论与实践
作者：尹文刚1 谢欲晓2
单位：1 中科院心理所，神经心理研究与康复中心，100012；2 中日友好医院康复科
关键词：
中国康复医学杂志980116 编者按：神经心理学用神经心理测验和神经心理检查的方法，研究脑损伤病人心理障碍与脑损伤定位和性质之间的关系,从而揭露心理活动的脑解剖学和生理学基础。因此，这是一门心理学与神经病学和神经外科学之间的交叉学科。神经心理学成为一门独立的学科仅是20多年前的事。80年代以后，由于脑CT成像技术在临床检查中的普遍应用，对脑损伤部位的确定提供了更直接、有利的科学手段，使得曾一度受到神经病学家和脑外科学家青睐的神经心理测验落入低潮。与此同时，随着现代康复医学的发展，认知障碍的康复越来越凸现其重要地位，康复工作者，尤其是神经康复工作者对神经心理测验的学习与运用倾注了越来越浓厚的兴趣。神经心理与神经康复就这样自然的融和在一起，孕育出新学科的萌芽——神经心理康复。然而，鉴于脑科学研究的艰巨性，人类至今还未能解开大脑全部秘密，神经心理康复理论与实践的理想境地还需相当一段时间的艰苦努力才能步入。正因为如此，在这样一个充满未知与奥秘领域的探索和追求，对有志者来说更显出强烈的诱惑力与感召力。在此背景下，我们开辟了神经心理康复系列讲座。希望各位主讲人与所有致力于相关专业的人士一道，共同探讨、相互勉力，精心浇灌神经心理康复这棵嫩芽，在期待它茁壮成长的同时贡献自己的一份力量。本期推出第一讲，以后将陆续介绍相关专题，如神经计算机及其在康复中的应用、记忆障碍(遗忘症)、失认症、忽略症、失用症、失语症、失读症及失写症的神经心理研究与康复等。
, http://www.100md.com
脑的器质性病变，如中风、肿瘤、外伤等，往往会造成病人在一些高级皮层机能方面出现障碍，亦即神经心理障碍。这些障碍给病人的日常生活带来了相当的困难，并且成为病人回返工作的主要问题。对这些高级脑机能障碍进行的康复治疗不仅十分必要，而且也是脑机能可塑性研究领域中的重要的课题及主要目的。目前这方面的研究和临床实践已形成一个专门学科——神经心理康复学。由于世界各国在这方面的理论研究和医疗实践的迅速发展，近年来已相继召开了两届国际神经心理康复大会。
1 神经心理障碍的类型和诊断
神经心理障碍指的是脑损伤所造成的病人在知觉、注意、言语、记忆以及思维等方面出现的机能障碍。要对这些障碍进行康复，首先要对这些障碍的类型进行详细的鉴别，并在此基础上分析障碍的环节，这样才能有的放矢地制定康复方案。
1.1 失认症
失认症是知觉过程的障碍。患者丧失了通过某一感觉通路辨识某些事物的能力，但仍旧可以通过其它感觉通路实现对该事物的辨别。失认症有各种亚型，按其所涉及的感觉通道，可以分为视觉性、听觉性以及触觉性等数种。视觉性失认症是目前研究得最多的知觉障碍。这种障碍又有几种不同的类别，包括物体失认症、人面失认症、同时性失认症等。
, http://www.100md.com
1.2 一侧忽视症
一侧忽视症是一种常见的临床症状，多被划归为视-空间机能障碍的一种表现，也常有人将其划归于注意障碍的一种类型。患者在临摹图形时常常将一侧的内容(多为左侧)忽略，阅读时也仅读一边的内容，在平分线段时中点往往取于中心的右侧。对于出现在左侧的物体和刺激，病人不予注意，眼睛和躯体的活动多投向右侧。一侧忽视症常见于大脑右半球的病变；
左半球的损伤有时也可发生，但较为少见。病灶部位多涉及大脑的顶枕或颞枕区。
1.3 失语症
失语症是一种常见的言语障碍。这种言语障碍大多源于大脑左侧半球的病变。偶尔也见有右半球病变出现失语的情况，且左利者中的这种情况较右利者为多。若右利者在右半球损伤后出现失语，则被称为交叉性失语。
失语症的研究有较长的历史，由于研究者们所持的观点不一，其临床上的分类亦有较大的不同，且对于同一种失语症状，文献中也多有不同的名称。不过，一般而言，可以将这种言语障碍分作下述几大类型：①运动性失语；②感觉性失语；③完全性失语；④传导性失语；⑤经皮层感受性失语；⑥经皮层运动性失语；⑦皮层下失语。
, http://www.100md.com
失语症患者常常伴有阅读和书写机能的障碍。失读和失写的神经心理学分类是目前研究较多的一个领域。在这一方面，中文的研究正引起国际学术界的重视。
失语症在临床诊断上特别需要与构音障碍相鉴别。构音障碍是运动神经系统的损伤导致的发音障碍，也有各种类型。失语症常常同时伴有构音障碍，但在治疗方法上很不一样。所以鉴别两者有十分重要的康复治疗意义。
此外，言语失用症也常与失语伴发。言语失用并非口面失用，而是一种特殊的言语输出障碍。目前对言语失用的研究并不充分，对各种症状的鉴定也比较困难。
1.4 遗忘症
大脑半球的颞叶和边缘系统，特别是包含在其中的Papez环路，是记忆形成的主要结构。这些结构的损伤常常导致患者出现记忆障碍，即遗忘症。遗忘症有几种类型。可以按损伤的部位或症状表现对其进行划分。颞叶损伤可造成海马体系的破坏，从而导致海马性遗忘症。间脑性遗忘症多由乳头体或丘脑的病变造成。最典型的间脑性遗忘症即是Wernicke-Korsakoff综合征。其病理是两侧乳头体以及丘脑前部核团的变性。此外，额叶和网状上行激活系统与记忆障碍亦有密切关系。额叶与人类学习行为的动机和驱力相联；网状上行激活系统掌管警觉和意识状态，从而构成学习的背景。这两部分的损伤也都会造成遗忘症。按照记忆症状的表现，临床上常分为短时记忆障碍和长时记忆障碍，以及逆行性记忆障碍和顺行性记忆障碍。
, http://www.100md.com
失用症：失用症指的是惯常技能的运用障碍。患者不能完成以往曾是很熟练的技能，比如：打电话、刷牙、梳头等等。这种技能的丧失不是由于肢体的瘫痪，与共济失调也无关。失用症的产生与大脑半球顶叶的损伤密切相关，一般认为是皮层损伤造成的运用机能的组织和执行方面的障碍。失用症有几种不同的类型，包括意念运动性失用症和意念性失用。它们都多见于左侧大脑半球的病变。结构性失用症是另一种形式的组织障碍。患者主要在对图形和物体的视-空间结构的把握的操作上出现障碍，造成结构性失用症的病灶多见于大脑右侧半球的顶叶。
1.5 思维障碍
大脑皮层的损伤，特别是额叶的病灶，常常会导致病人在思维活动中出现障碍。此时病人的思维过程十分僵化，往往持续性地重复同一的内容，缺乏灵活性。尽管是对很简单的问题，如果以前没有接触过，病人也难以选择合适的策略去解决。行为无规划，对事物的判断能力也明显降低。虽然现在已有大量的研究投入到对人的大脑的额叶的探讨，但是到目前为止，对这一部分的正常机能及其相联的在病理情况下出现的思维障碍的机理，人们尚很不清楚。
, 百拇医药
2 神经心理康复的时间历程
不同的神经心理障碍有不同的康复特点，其时间历程也有差异。但从总体上看尚有一些共性。康复过程一般在初期发展较快，以后则趋于迟缓。
3 影响神经心理康复的主要因素
3.1 年龄
一般年龄越轻，康复效果越好。在这方面常被引用的例子是小儿左半球切除术后言语机能的近乎完全性的恢复。但是年龄与康复之间的关系并不这样简单，只有在排除了其它因素之后才可得出结论。
3.2 利手
临床多发现左脑受损而出现失语的左利者比右利者康复结果好。原因一般被归结为左右利者大脑半球偏侧化程度的不同，且左利者多有右脑代偿的优势。
, 百拇医药
3.3 性别
女性患者的失语程度常常比男性患者为轻，且康复效果也好。原因多与大脑两半球的性别差异有关。
3.4 病变部位
高级机能(特别是与言语有关的方面)的障碍，多见于大脑左半球的损伤，且康复也较右半球损伤为慢。
3.5 病变性质
一般来说，脑外伤患者高级机能的康复比脑血管病，脑肿瘤，以及退化性脑病要好。康复效果最不好的是退化性脑病。很少见到阿尔采莫氏病或皮克氏病患者有实质性的康复。
3.6 Ribot律和Pitres律
Ribot律(1883)指的是新近学得的技能较早期学得的技能更易受到损害，且恢复得也较慢。Pitres律(1895)指的是熟练的技能，尽管不是早先获得的，亦较不熟练的技能更易保持，且发生障碍后的康复也较快。Ribot律和Pitres律是两个十分经典的康复规律，但在神经心理康复临床中仍具有重要的应用价值。需要注意的是，不论Ribot律还是Pitres律，都是在大量临床观察的基础上得出的综合性的印象，而不是在严格的实验前提下获得的解析性的规律。此外，尽管技能获得的时间与其熟练的程度在逻辑上是完全不同的变量，但在临床实践中却难以将其清楚地分开。因而，具体地应用这两个原则受到一定的条件制约。所以在康复实践中尚需要具体的情况具体地分析。
, 百拇医药
4 神经心理康复的机理
4.1 假象理论
这种理论认为，脑损伤可以导致两种障碍：一种是被破坏的脑组织原有机能的丧失，这是持久性的障碍；另一种是受牵连但尚未被破坏的脑组织的机能的紊乱，这则是一种暂时性的障碍。若随着时间的流程，造成紊乱的因素得以排除，则相应的机能也会得以康复。换句话说，许多脑机能的障碍并不意味着功能永久性丧失，而只是暂时受到了抑制，因而是一种假象。造成暂时性机能障碍的病理生理过程的一个典型例子是脑水肿。脑损伤可导致受损伤部位附近的脑组织出现细胞间液的增多，从而导致受牵连组织的机能的紊乱。脑水肿随时间可以自行消失，亦可通过药物而解除。在脑水肿消失的同时，某些脑机能也得以恢复。被人们最常引用的假象理论的代表是VonMonakow(1914)的diaschisis。diaschisis指的是一种“休克”，它是在脑受到损伤时发生的。这种“休克”导致了一些脑机能的丧失，但这只是暂时的；随着“休克”过程的完结，脑的机能也跟着恢复。
4.2 神经代偿理论
这种理论的核心是：当脑的某些部位受到损伤，继而造成某种机能丧失，脑的另一部位可以取而代之，完成其受损脑组织的原有机能。Rosner(1974)认为，如果我们相信脑组织具有非特化性，则康复是没有任何问题的。由于损伤，脑组织在量上的缺失可以造成整体机能上的不足，但随着未受损伤的脑组织的逐步取代，所有机能都将最终得以复还。
收稿日期：1997-10-15
(待续), 百拇医药(尹文刚1 谢欲晓2)
单位：1 中科院心理所，神经心理研究与康复中心，100012；2 中日友好医院康复科
关键词：
中国康复医学杂志980116 编者按：神经心理学用神经心理测验和神经心理检查的方法，研究脑损伤病人心理障碍与脑损伤定位和性质之间的关系,从而揭露心理活动的脑解剖学和生理学基础。因此，这是一门心理学与神经病学和神经外科学之间的交叉学科。神经心理学成为一门独立的学科仅是20多年前的事。80年代以后，由于脑CT成像技术在临床检查中的普遍应用，对脑损伤部位的确定提供了更直接、有利的科学手段，使得曾一度受到神经病学家和脑外科学家青睐的神经心理测验落入低潮。与此同时，随着现代康复医学的发展，认知障碍的康复越来越凸现其重要地位，康复工作者，尤其是神经康复工作者对神经心理测验的学习与运用倾注了越来越浓厚的兴趣。神经心理与神经康复就这样自然的融和在一起，孕育出新学科的萌芽——神经心理康复。然而，鉴于脑科学研究的艰巨性，人类至今还未能解开大脑全部秘密，神经心理康复理论与实践的理想境地还需相当一段时间的艰苦努力才能步入。正因为如此，在这样一个充满未知与奥秘领域的探索和追求，对有志者来说更显出强烈的诱惑力与感召力。在此背景下，我们开辟了神经心理康复系列讲座。希望各位主讲人与所有致力于相关专业的人士一道，共同探讨、相互勉力，精心浇灌神经心理康复这棵嫩芽，在期待它茁壮成长的同时贡献自己的一份力量。本期推出第一讲，以后将陆续介绍相关专题，如神经计算机及其在康复中的应用、记忆障碍(遗忘症)、失认症、忽略症、失用症、失语症、失读症及失写症的神经心理研究与康复等。
, http://www.100md.com
脑的器质性病变，如中风、肿瘤、外伤等，往往会造成病人在一些高级皮层机能方面出现障碍，亦即神经心理障碍。这些障碍给病人的日常生活带来了相当的困难，并且成为病人回返工作的主要问题。对这些高级脑机能障碍进行的康复治疗不仅十分必要，而且也是脑机能可塑性研究领域中的重要的课题及主要目的。目前这方面的研究和临床实践已形成一个专门学科——神经心理康复学。由于世界各国在这方面的理论研究和医疗实践的迅速发展，近年来已相继召开了两届国际神经心理康复大会。
1 神经心理障碍的类型和诊断
神经心理障碍指的是脑损伤所造成的病人在知觉、注意、言语、记忆以及思维等方面出现的机能障碍。要对这些障碍进行康复，首先要对这些障碍的类型进行详细的鉴别，并在此基础上分析障碍的环节，这样才能有的放矢地制定康复方案。
1.1 失认症
失认症是知觉过程的障碍。患者丧失了通过某一感觉通路辨识某些事物的能力，但仍旧可以通过其它感觉通路实现对该事物的辨别。失认症有各种亚型，按其所涉及的感觉通道，可以分为视觉性、听觉性以及触觉性等数种。视觉性失认症是目前研究得最多的知觉障碍。这种障碍又有几种不同的类别，包括物体失认症、人面失认症、同时性失认症等。
, http://www.100md.com
1.2 一侧忽视症
一侧忽视症是一种常见的临床症状，多被划归为视-空间机能障碍的一种表现，也常有人将其划归于注意障碍的一种类型。患者在临摹图形时常常将一侧的内容(多为左侧)忽略，阅读时也仅读一边的内容，在平分线段时中点往往取于中心的右侧。对于出现在左侧的物体和刺激，病人不予注意，眼睛和躯体的活动多投向右侧。一侧忽视症常见于大脑右半球的病变；
左半球的损伤有时也可发生，但较为少见。病灶部位多涉及大脑的顶枕或颞枕区。
1.3 失语症
失语症是一种常见的言语障碍。这种言语障碍大多源于大脑左侧半球的病变。偶尔也见有右半球病变出现失语的情况，且左利者中的这种情况较右利者为多。若右利者在右半球损伤后出现失语，则被称为交叉性失语。
失语症的研究有较长的历史，由于研究者们所持的观点不一，其临床上的分类亦有较大的不同，且对于同一种失语症状，文献中也多有不同的名称。不过，一般而言，可以将这种言语障碍分作下述几大类型：①运动性失语；②感觉性失语；③完全性失语；④传导性失语；⑤经皮层感受性失语；⑥经皮层运动性失语；⑦皮层下失语。
, http://www.100md.com
失语症患者常常伴有阅读和书写机能的障碍。失读和失写的神经心理学分类是目前研究较多的一个领域。在这一方面，中文的研究正引起国际学术界的重视。
失语症在临床诊断上特别需要与构音障碍相鉴别。构音障碍是运动神经系统的损伤导致的发音障碍，也有各种类型。失语症常常同时伴有构音障碍，但在治疗方法上很不一样。所以鉴别两者有十分重要的康复治疗意义。
此外，言语失用症也常与失语伴发。言语失用并非口面失用，而是一种特殊的言语输出障碍。目前对言语失用的研究并不充分，对各种症状的鉴定也比较困难。
1.4 遗忘症
大脑半球的颞叶和边缘系统，特别是包含在其中的Papez环路，是记忆形成的主要结构。这些结构的损伤常常导致患者出现记忆障碍，即遗忘症。遗忘症有几种类型。可以按损伤的部位或症状表现对其进行划分。颞叶损伤可造成海马体系的破坏，从而导致海马性遗忘症。间脑性遗忘症多由乳头体或丘脑的病变造成。最典型的间脑性遗忘症即是Wernicke-Korsakoff综合征。其病理是两侧乳头体以及丘脑前部核团的变性。此外，额叶和网状上行激活系统与记忆障碍亦有密切关系。额叶与人类学习行为的动机和驱力相联；网状上行激活系统掌管警觉和意识状态，从而构成学习的背景。这两部分的损伤也都会造成遗忘症。按照记忆症状的表现，临床上常分为短时记忆障碍和长时记忆障碍，以及逆行性记忆障碍和顺行性记忆障碍。
, http://www.100md.com
失用症：失用症指的是惯常技能的运用障碍。患者不能完成以往曾是很熟练的技能，比如：打电话、刷牙、梳头等等。这种技能的丧失不是由于肢体的瘫痪，与共济失调也无关。失用症的产生与大脑半球顶叶的损伤密切相关，一般认为是皮层损伤造成的运用机能的组织和执行方面的障碍。失用症有几种不同的类型，包括意念运动性失用症和意念性失用。它们都多见于左侧大脑半球的病变。结构性失用症是另一种形式的组织障碍。患者主要在对图形和物体的视-空间结构的把握的操作上出现障碍，造成结构性失用症的病灶多见于大脑右侧半球的顶叶。
1.5 思维障碍
大脑皮层的损伤，特别是额叶的病灶，常常会导致病人在思维活动中出现障碍。此时病人的思维过程十分僵化，往往持续性地重复同一的内容，缺乏灵活性。尽管是对很简单的问题，如果以前没有接触过，病人也难以选择合适的策略去解决。行为无规划，对事物的判断能力也明显降低。虽然现在已有大量的研究投入到对人的大脑的额叶的探讨，但是到目前为止，对这一部分的正常机能及其相联的在病理情况下出现的思维障碍的机理，人们尚很不清楚。
, 百拇医药
2 神经心理康复的时间历程
不同的神经心理障碍有不同的康复特点，其时间历程也有差异。但从总体上看尚有一些共性。康复过程一般在初期发展较快，以后则趋于迟缓。
3 影响神经心理康复的主要因素
3.1 年龄
一般年龄越轻，康复效果越好。在这方面常被引用的例子是小儿左半球切除术后言语机能的近乎完全性的恢复。但是年龄与康复之间的关系并不这样简单，只有在排除了其它因素之后才可得出结论。
3.2 利手
临床多发现左脑受损而出现失语的左利者比右利者康复结果好。原因一般被归结为左右利者大脑半球偏侧化程度的不同，且左利者多有右脑代偿的优势。
, 百拇医药
3.3 性别
女性患者的失语程度常常比男性患者为轻，且康复效果也好。原因多与大脑两半球的性别差异有关。
3.4 病变部位
高级机能(特别是与言语有关的方面)的障碍，多见于大脑左半球的损伤，且康复也较右半球损伤为慢。
3.5 病变性质
一般来说，脑外伤患者高级机能的康复比脑血管病，脑肿瘤，以及退化性脑病要好。康复效果最不好的是退化性脑病。很少见到阿尔采莫氏病或皮克氏病患者有实质性的康复。
3.6 Ribot律和Pitres律
Ribot律(1883)指的是新近学得的技能较早期学得的技能更易受到损害，且恢复得也较慢。Pitres律(1895)指的是熟练的技能，尽管不是早先获得的，亦较不熟练的技能更易保持，且发生障碍后的康复也较快。Ribot律和Pitres律是两个十分经典的康复规律，但在神经心理康复临床中仍具有重要的应用价值。需要注意的是，不论Ribot律还是Pitres律，都是在大量临床观察的基础上得出的综合性的印象，而不是在严格的实验前提下获得的解析性的规律。此外，尽管技能获得的时间与其熟练的程度在逻辑上是完全不同的变量，但在临床实践中却难以将其清楚地分开。因而，具体地应用这两个原则受到一定的条件制约。所以在康复实践中尚需要具体的情况具体地分析。
, 百拇医药
4 神经心理康复的机理
4.1 假象理论
这种理论认为，脑损伤可以导致两种障碍：一种是被破坏的脑组织原有机能的丧失，这是持久性的障碍；另一种是受牵连但尚未被破坏的脑组织的机能的紊乱，这则是一种暂时性的障碍。若随着时间的流程，造成紊乱的因素得以排除，则相应的机能也会得以康复。换句话说，许多脑机能的障碍并不意味着功能永久性丧失，而只是暂时受到了抑制，因而是一种假象。造成暂时性机能障碍的病理生理过程的一个典型例子是脑水肿。脑损伤可导致受损伤部位附近的脑组织出现细胞间液的增多，从而导致受牵连组织的机能的紊乱。脑水肿随时间可以自行消失，亦可通过药物而解除。在脑水肿消失的同时，某些脑机能也得以恢复。被人们最常引用的假象理论的代表是VonMonakow(1914)的diaschisis。diaschisis指的是一种“休克”，它是在脑受到损伤时发生的。这种“休克”导致了一些脑机能的丧失，但这只是暂时的；随着“休克”过程的完结，脑的机能也跟着恢复。
4.2 神经代偿理论
这种理论的核心是：当脑的某些部位受到损伤，继而造成某种机能丧失，脑的另一部位可以取而代之，完成其受损脑组织的原有机能。Rosner(1974)认为，如果我们相信脑组织具有非特化性，则康复是没有任何问题的。由于损伤，脑组织在量上的缺失可以造成整体机能上的不足，但随着未受损伤的脑组织的逐步取代，所有机能都将最终得以复还。
收稿日期：1997-10-15
(待续), 百拇医药(尹文刚1 谢欲晓2)