神经心理康复系列讲座(二)神经心理康复的理论与实践
作者：尹文刚1 谢欲晓1
单位：1 中科院心理所，神经心理研究与康复中心，100012；2 中日友好医院物理康复科
关键词：
New Page 1 4.3 机能重组理论：这种理论认为，神经心理康复的主要过程是病人最终得以通过其它生理、心理过程而恢复被破坏了的机能。脑损伤病人具有重新学习的潜能，他们可以通过发展这种能力，采用机能补偿的办法，来实现丧失了的机能过程。比如，本体感觉障碍的病人可以通过更多地依赖视觉反馈的信息而完成同样的机能活动。Luria(1969)是这种理论的主要倡导者。他特别强调这种理论在临床上的广泛应用性。认为有效的训练可以使丧失脑机能在相当的程度上得到恢复。
5 神经心理障碍的基本康复方法
, http://www.100md.com 在了解了神经心理障碍的基本类型和神经心理康复的基本原则之后，现在我们来看看神经心理康复的基本内容，也就是一些主要的神经心理障碍的基本康复手段。
5.1 失认症的康复
人们对失认症进行了不少学术研究,但却忽略了临床上的康复实践。到目前为止,尚未见有针对失认症本身进行的有效的认知康复手段。在临床上,对失认症患者基本上是采用机能适应的康复方法,解决的是如何克服失认带来的后果,而不是失认症本身怎样康复的问题。应用的方法则多是行为疗法,目的是教会病人怎样利用未被损害的视觉、听觉和触觉信息来补偿在某一感觉通道上的认知缺陷。
5.2 忽视症的康复
同失认症的临床康复实践比较起来,一侧忽视症的情况要好得多。可能是由于这种障碍的持久性和对日常生活的影响比较明显,人们对它的临床康复也比较重视,目前已有一些具体的康复手段,主要有下述几种：
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5.2.1 视觉扫描：训练患者对忽视侧的有意性的扫视。这种方法一直被比较广泛地应用于临床，但其效果多有争议。
5.2.2 肢体运动：病灶对侧肢体在忽视空间内的运动可以促进患者对该侧空间的注意。这种效果可能反映了注意-运动相互作用的某种内在脑机制。与此相应的训练方式正在引起人们的重视。
5.2.3 自我意识：有人通过摄像的方法把病人的忽视症状呈现给病人,以期通过提高病人的自我意识水平来改善忽视的症状,但效果尚不明显。
5.2.4 右眼遮避：遮避左侧忽视症患者的右眼,可以提高患者对左侧物体的注意水平,其原因可能是由于右眼的遮避减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。
5.3 失语症的康复
失语症是康复领域中研究和实践发展得最为广泛和深入的一个方面。对于这种言语障碍的康复治疗，人们提出了许多种理论，在临床上应用着各种各样的方法。
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5.3.1 重新学习法：这是传统的失语症治疗手段，至今仍是康复实践中常用的训练方法。其理论的核心是：脑的损伤致使患者永久性地丧失了某些语言知识，因而治疗的原则就是重新教会患者那些失掉了的语言机能。
5.3.2 行为操作法：这种方法的理论依据是斯金纳的操作性条件反射原则，即利用刺激-反应的模式对语言行为进行强化。在具体的实施中需要把语言行为分解为各个小的组成部分，且在训练中强化这些部分。
5.3.3 刺激法：本世纪20年代，Froment和Monod批评了原有的关于失语治疗的理论，提出几乎所有失语的病人都能够产生一些正确的语音(如数数、自动性言语等)。所以不能认为失语患者是发音的问题。他们提出了一种生理心理学的治疗方法，旨在通过刺激直接或间接地诱发听觉语词形象。这种方法有两个基本原则：一是利用声觉刺激，二是重点完成从无意识反应到有意识控制的过渡。
5.3.4 机能重组法：Luria在康复实践中提出了机能重组的概念。每一种脑机能都有一个起点和终点，中间则有各种联结；这些中间的环节是可以改变的。正是这种可以改变的中间环节提供了脑的机能的可塑性。脑损伤破坏的部分尽管无法再生，但是通过未被破坏的部分所形成的新的环节，同样的机能仍旧可以实现。这种机能可塑性构成了失语治疗的基础并由此发展出一系列的具体的康复手段。
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5.3.5 机能促动法：通过调动直接或间接与言语有关的机能，从而促进言语本身机能的恢复。典型的有音韵法，即利用患者未被损害的音乐机能，把语词放入音韵的环境下进行康复训练。
5.3.6 认知神经心理法：这种方法是在英国于70年代中期发展起来的。它起始于Marshall和Newcombe(1966，1973)等人对失读症的研究。Marshall等人根据信息加工的原则，结合正常人的实验结果，对失读患者的阅读障碍进行了细致的分析，从而划分出几种新的失读类型，如深层失读、表层失读等等。这种认知神经心理学研究的一个明显优点是可以具体地在信息加工的框图中对障碍进行机能定位，从而可以在康复实践中对症状进行有的放矢的治疗。比如根据深层失读患者的问题出在语音转换机制上，就可以通过对语音转换机能的训练而改善失读的症状。
5.4 遗忘症的康复
同失语症的情况不同,记忆障碍的康复长期以来没有得到重视。一直到本世纪七十年代,对遗忘症的康复研究才开展起来。到目前为止,对记忆自然康复过程的特点及其模式仍旧了解得不多。这方面的较系统的研究报告比较少见,一般多为零星的观察。目前对于遗忘症的康复,人们一般采用的方法有下述几种:
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5.4.1 想象辅助法：正常人的实验结果提示想象可以促进人对记忆材料的学习和保持。应用想象对记忆的这种作用,人们在对遗忘病人的康复实践中,也得到一些促进作用。
5.4.2 记忆层次操纵法：材料的记忆可以在不同的水平上进行。比如,单词可以从其表面特征上记忆,即是印刷体还是手写体,是毛笔字还是铅笔字;同样地也可以从其语义特征上记忆,即与哪些字意义相近,与哪些字意义相反。语义上的记忆就比表面特征上的记忆在水平层次上更为深入。实验表明,若要求被试者在较深水平上记忆单词,则其记忆效果明显加强。对于患有遗忘症的病人,人们也应用了同样的策略。
5.4.3 信号消退法：先把要记忆的材料和辅助其记忆的信号全部呈现给病人,之后逐渐减少信号,目的是最终使病人在没有任何信号的辅助下也可以将要记忆的材料回忆出来。这种方法是到目前为止最有效的记忆康复方面的训练方法。
5.4.4 外部辅助法：利用各种外部信息,可以达到辅助记忆的目的。这种方法可以有效地帮助病人记住某一具体的事物,但没有记忆的迁移作用。在临床上主要用于痴呆病人。
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5.4.5 组织材料法：对识记材料的合理组织可以改善病人的记忆状况。这种方法在临床上多有应用。
5.4.6 其它记忆康复手段：延长复述时间、延长材料呈现的时间、增多有关提取的信息,以及对非语词材料注入语词性的标记等在临床上都有应用,但效果不如上述的几种方法明显。
5.5 失用症的康复
由于到目前为止,失用症方面的研究尚是一个薄弱的环节,对失用症的神经心理机制仍不清楚,因而在康复治疗方面基本上是针对失用的具体技能进行再学习的训练。对于意念性失用,重点多放在训练病人对各个技能成份进行有机的组合的能力。训练中给病人提示连接各个技能成份的信号,要求病人完成系列性的组合，同时逐渐减弱或减少提示的信号,目的是最终使病人可以独立和自动性地完成连贯性的技能。对于意念运动性失用症,由于患者通常不能完成语言指令下的操作,故而在训练时多需采用示范的方式。如给病人演示怎样使用电话,怎样使用火柴等。在训练过程中逐渐用语言指令取代行为示范。常常有这种情况,病人不能自发地起动某种动作,如刷牙、梳头等,这时就需要治疗师的协作,比如把牙刷放到病人的手上,并送到病人的口中。与此同时,给出语言指令,目的是通过这种结合而使病人达到可以依靠语言指令来完成技能活动。
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5.6 思维障碍的康复
思维障碍的康复是一个很新的领域。这方面的研究尚十分缺乏,临床采用的方法也很有限。大致来讲,目前主要有一般性的和特异性的两种康复训练手段。
5.6.1 一般性的思维障碍康复方法：这类方法旨在通过训练促使病人掌握解决问题的一般原则。比如,有人将问题解决过程分解为问题的提出,策略的准备,计划的执行以及效果的评估等几个成分。病人则在这几个方面受到专门的训练。训练中尚要求病人采用集中、分散以及转换的思维操作。
5.6.2 特异性的思维障碍康复方法：这类方法是针对某种具体的计划行为而进行的训练。比如针对病人不能自备餐食的问题,在训练中让病人掌握具体的准备餐食的步骤,包括确定要买的东西,交通工具的使用,需要的钱币,烹饪的方法等等。
6 存在的问题和发展方向
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到目前为止，人们对神经心理康复机制的探讨大多来自言语障碍的研究。但是言语障碍只是神经心理障碍的一种类型，而不同的机能障碍很可能有相当不同的康复机理。这是有待于进一步探讨的重要课题。
此外，康复理论与康复方法尚未有机地结合起来。目前在临床上从事脑机能康复的医师们多根据经验侧重于对日常生活技能的训练，而对于神经心理障碍的内部机制则多不涉及。在这方面，目前兴起的认知神经心理学正在开展理论与实践上的探索。脑的机能组件学说，以及双重分离的逻辑是该领域的主要内容。前者认为脑的各种高级机能可以被分解为各种认知亚单元；后者则给出了解析这些亚单元的具体的方法。将认知神经心理学研究与临床实践相结合，无疑将会大促进高级脑机能的康复工作的进展。
7 参考文献
1 Barbara A. Wilson. 1987. Rehabilitation of Memory. The Guilford Press.
, 百拇医药
2 Brenda B. Adamovich, Jennifer A. Henderson, and Sanford Auerbach. 1985. Cognitive Rehabilitation of Closed Head Injured Patients - A Danamic Approach. Taylor & Francis, London.
3 Bryankolb and Ian Q. Whishaw. 1990. (Third edition). Fundamentals of Human Neuropsychology. W.H.Freeman and Company. New York.
4 Edgar Miller. 1984. Recovery and Management of Neuropsychological Impairments. John Wiley & Sons Ltd.
, http://www.100md.com
5 Gordon Muir Giles and Jo Clark-Wilson. 1993. Brain Injury Rehabilitation - A Neurofunctional Approach. Chapman & Hall.
6 Harvey S. Levin, Jordan Grafman, Howard M. Eisenberg. (Eds.) 1987. Neurobehavioral Recovery from Head Injury. Oxford University Press.
7 Joseph M. Wepman. 1951. Recovery from Aphasia. The Ronald Press Company. New York.
8 Kevin W. Walsh. 1985. Understanding Brain Damage - A Primer of Neuropsychological Evaluation. Churchill Livingstone. Longman Group UK limited.
, 百拇医药
9 Macdonald Critchley. 1970. Aphasiology and other Aspects of Language. Edward Arnold. Ltd.
10 Max Coltheart, Giuseppe Sartori, and Remo Job. (Eds.) 1987. The Cognitive Neuropsychology of Language. Lawrence Erlbaum associates.
11 M. W. van Hof. and G. Mohn. (Eds.) 1981. Functional Recovery from Brain Damage. Elsevier/North-Holland Biomedical Press.
12 Rosaleen A. McCarthy and Elizabeth K. Warrington. 1990. Cognitive Neuropsychology - A Clinical Introduction. Academic Press, Inc.
, 百拇医药
13 Richard Greenwood, Michael P. Barnes, Thomas M. McMillan, and Christopher D. Ward. (Eds.) 1993. Neurological Rehabilitation. Churchill Livingstone, Longman Group UK limited.
14 Stanley Finge (Ed.) 1978. Recovery from Brain Damage - Research and Theory. Plenum Press. New York.
15 Xavier Seron and Gerard Deloche (Eds.) 1989. Cognitive Approaches in Neuropsychological Rehabilitation. Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
收稿日期：1997-10-15, 百拇医药(尹文刚1 谢欲晓1)
单位：1 中科院心理所，神经心理研究与康复中心，100012；2 中日友好医院物理康复科
关键词：
New Page 1 4.3 机能重组理论：这种理论认为，神经心理康复的主要过程是病人最终得以通过其它生理、心理过程而恢复被破坏了的机能。脑损伤病人具有重新学习的潜能，他们可以通过发展这种能力，采用机能补偿的办法，来实现丧失了的机能过程。比如，本体感觉障碍的病人可以通过更多地依赖视觉反馈的信息而完成同样的机能活动。Luria(1969)是这种理论的主要倡导者。他特别强调这种理论在临床上的广泛应用性。认为有效的训练可以使丧失脑机能在相当的程度上得到恢复。
5 神经心理障碍的基本康复方法
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5.1 失认症的康复
人们对失认症进行了不少学术研究,但却忽略了临床上的康复实践。到目前为止,尚未见有针对失认症本身进行的有效的认知康复手段。在临床上,对失认症患者基本上是采用机能适应的康复方法,解决的是如何克服失认带来的后果,而不是失认症本身怎样康复的问题。应用的方法则多是行为疗法,目的是教会病人怎样利用未被损害的视觉、听觉和触觉信息来补偿在某一感觉通道上的认知缺陷。
5.2 忽视症的康复
同失认症的临床康复实践比较起来,一侧忽视症的情况要好得多。可能是由于这种障碍的持久性和对日常生活的影响比较明显,人们对它的临床康复也比较重视,目前已有一些具体的康复手段,主要有下述几种：
, 百拇医药
5.2.1 视觉扫描：训练患者对忽视侧的有意性的扫视。这种方法一直被比较广泛地应用于临床，但其效果多有争议。
5.2.2 肢体运动：病灶对侧肢体在忽视空间内的运动可以促进患者对该侧空间的注意。这种效果可能反映了注意-运动相互作用的某种内在脑机制。与此相应的训练方式正在引起人们的重视。
5.2.3 自我意识：有人通过摄像的方法把病人的忽视症状呈现给病人,以期通过提高病人的自我意识水平来改善忽视的症状,但效果尚不明显。
5.2.4 右眼遮避：遮避左侧忽视症患者的右眼,可以提高患者对左侧物体的注意水平,其原因可能是由于右眼的遮避减弱了左上丘核团对右上丘核团的抑制作用。
5.3 失语症的康复
失语症是康复领域中研究和实践发展得最为广泛和深入的一个方面。对于这种言语障碍的康复治疗，人们提出了许多种理论，在临床上应用着各种各样的方法。
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5.3.1 重新学习法：这是传统的失语症治疗手段，至今仍是康复实践中常用的训练方法。其理论的核心是：脑的损伤致使患者永久性地丧失了某些语言知识，因而治疗的原则就是重新教会患者那些失掉了的语言机能。
5.3.2 行为操作法：这种方法的理论依据是斯金纳的操作性条件反射原则，即利用刺激-反应的模式对语言行为进行强化。在具体的实施中需要把语言行为分解为各个小的组成部分，且在训练中强化这些部分。
5.3.3 刺激法：本世纪20年代，Froment和Monod批评了原有的关于失语治疗的理论，提出几乎所有失语的病人都能够产生一些正确的语音(如数数、自动性言语等)。所以不能认为失语患者是发音的问题。他们提出了一种生理心理学的治疗方法，旨在通过刺激直接或间接地诱发听觉语词形象。这种方法有两个基本原则：一是利用声觉刺激，二是重点完成从无意识反应到有意识控制的过渡。
5.3.4 机能重组法：Luria在康复实践中提出了机能重组的概念。每一种脑机能都有一个起点和终点，中间则有各种联结；这些中间的环节是可以改变的。正是这种可以改变的中间环节提供了脑的机能的可塑性。脑损伤破坏的部分尽管无法再生，但是通过未被破坏的部分所形成的新的环节，同样的机能仍旧可以实现。这种机能可塑性构成了失语治疗的基础并由此发展出一系列的具体的康复手段。
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5.3.5 机能促动法：通过调动直接或间接与言语有关的机能，从而促进言语本身机能的恢复。典型的有音韵法，即利用患者未被损害的音乐机能，把语词放入音韵的环境下进行康复训练。
5.3.6 认知神经心理法：这种方法是在英国于70年代中期发展起来的。它起始于Marshall和Newcombe(1966，1973)等人对失读症的研究。Marshall等人根据信息加工的原则，结合正常人的实验结果，对失读患者的阅读障碍进行了细致的分析，从而划分出几种新的失读类型，如深层失读、表层失读等等。这种认知神经心理学研究的一个明显优点是可以具体地在信息加工的框图中对障碍进行机能定位，从而可以在康复实践中对症状进行有的放矢的治疗。比如根据深层失读患者的问题出在语音转换机制上，就可以通过对语音转换机能的训练而改善失读的症状。
5.4 遗忘症的康复
同失语症的情况不同,记忆障碍的康复长期以来没有得到重视。一直到本世纪七十年代,对遗忘症的康复研究才开展起来。到目前为止,对记忆自然康复过程的特点及其模式仍旧了解得不多。这方面的较系统的研究报告比较少见,一般多为零星的观察。目前对于遗忘症的康复,人们一般采用的方法有下述几种:
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5.4.1 想象辅助法：正常人的实验结果提示想象可以促进人对记忆材料的学习和保持。应用想象对记忆的这种作用,人们在对遗忘病人的康复实践中,也得到一些促进作用。
5.4.2 记忆层次操纵法：材料的记忆可以在不同的水平上进行。比如,单词可以从其表面特征上记忆,即是印刷体还是手写体,是毛笔字还是铅笔字;同样地也可以从其语义特征上记忆,即与哪些字意义相近,与哪些字意义相反。语义上的记忆就比表面特征上的记忆在水平层次上更为深入。实验表明,若要求被试者在较深水平上记忆单词,则其记忆效果明显加强。对于患有遗忘症的病人,人们也应用了同样的策略。
5.4.3 信号消退法：先把要记忆的材料和辅助其记忆的信号全部呈现给病人,之后逐渐减少信号,目的是最终使病人在没有任何信号的辅助下也可以将要记忆的材料回忆出来。这种方法是到目前为止最有效的记忆康复方面的训练方法。
5.4.4 外部辅助法：利用各种外部信息,可以达到辅助记忆的目的。这种方法可以有效地帮助病人记住某一具体的事物,但没有记忆的迁移作用。在临床上主要用于痴呆病人。
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5.4.5 组织材料法：对识记材料的合理组织可以改善病人的记忆状况。这种方法在临床上多有应用。
5.4.6 其它记忆康复手段：延长复述时间、延长材料呈现的时间、增多有关提取的信息,以及对非语词材料注入语词性的标记等在临床上都有应用,但效果不如上述的几种方法明显。
5.5 失用症的康复
由于到目前为止,失用症方面的研究尚是一个薄弱的环节,对失用症的神经心理机制仍不清楚,因而在康复治疗方面基本上是针对失用的具体技能进行再学习的训练。对于意念性失用,重点多放在训练病人对各个技能成份进行有机的组合的能力。训练中给病人提示连接各个技能成份的信号,要求病人完成系列性的组合，同时逐渐减弱或减少提示的信号,目的是最终使病人可以独立和自动性地完成连贯性的技能。对于意念运动性失用症,由于患者通常不能完成语言指令下的操作,故而在训练时多需采用示范的方式。如给病人演示怎样使用电话,怎样使用火柴等。在训练过程中逐渐用语言指令取代行为示范。常常有这种情况,病人不能自发地起动某种动作,如刷牙、梳头等,这时就需要治疗师的协作,比如把牙刷放到病人的手上,并送到病人的口中。与此同时,给出语言指令,目的是通过这种结合而使病人达到可以依靠语言指令来完成技能活动。
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5.6 思维障碍的康复
思维障碍的康复是一个很新的领域。这方面的研究尚十分缺乏,临床采用的方法也很有限。大致来讲,目前主要有一般性的和特异性的两种康复训练手段。
5.6.1 一般性的思维障碍康复方法：这类方法旨在通过训练促使病人掌握解决问题的一般原则。比如,有人将问题解决过程分解为问题的提出,策略的准备,计划的执行以及效果的评估等几个成分。病人则在这几个方面受到专门的训练。训练中尚要求病人采用集中、分散以及转换的思维操作。
5.6.2 特异性的思维障碍康复方法：这类方法是针对某种具体的计划行为而进行的训练。比如针对病人不能自备餐食的问题,在训练中让病人掌握具体的准备餐食的步骤,包括确定要买的东西,交通工具的使用,需要的钱币,烹饪的方法等等。
6 存在的问题和发展方向
, http://www.100md.com
到目前为止，人们对神经心理康复机制的探讨大多来自言语障碍的研究。但是言语障碍只是神经心理障碍的一种类型，而不同的机能障碍很可能有相当不同的康复机理。这是有待于进一步探讨的重要课题。
此外，康复理论与康复方法尚未有机地结合起来。目前在临床上从事脑机能康复的医师们多根据经验侧重于对日常生活技能的训练，而对于神经心理障碍的内部机制则多不涉及。在这方面，目前兴起的认知神经心理学正在开展理论与实践上的探索。脑的机能组件学说，以及双重分离的逻辑是该领域的主要内容。前者认为脑的各种高级机能可以被分解为各种认知亚单元；后者则给出了解析这些亚单元的具体的方法。将认知神经心理学研究与临床实践相结合，无疑将会大促进高级脑机能的康复工作的进展。
7 参考文献
1 Barbara A. Wilson. 1987. Rehabilitation of Memory. The Guilford Press.
, 百拇医药
2 Brenda B. Adamovich, Jennifer A. Henderson, and Sanford Auerbach. 1985. Cognitive Rehabilitation of Closed Head Injured Patients - A Danamic Approach. Taylor & Francis, London.
3 Bryankolb and Ian Q. Whishaw. 1990. (Third edition). Fundamentals of Human Neuropsychology. W.H.Freeman and Company. New York.
4 Edgar Miller. 1984. Recovery and Management of Neuropsychological Impairments. John Wiley & Sons Ltd.
, http://www.100md.com
5 Gordon Muir Giles and Jo Clark-Wilson. 1993. Brain Injury Rehabilitation - A Neurofunctional Approach. Chapman & Hall.
6 Harvey S. Levin, Jordan Grafman, Howard M. Eisenberg. (Eds.) 1987. Neurobehavioral Recovery from Head Injury. Oxford University Press.
7 Joseph M. Wepman. 1951. Recovery from Aphasia. The Ronald Press Company. New York.
8 Kevin W. Walsh. 1985. Understanding Brain Damage - A Primer of Neuropsychological Evaluation. Churchill Livingstone. Longman Group UK limited.
, 百拇医药
9 Macdonald Critchley. 1970. Aphasiology and other Aspects of Language. Edward Arnold. Ltd.
10 Max Coltheart, Giuseppe Sartori, and Remo Job. (Eds.) 1987. The Cognitive Neuropsychology of Language. Lawrence Erlbaum associates.
11 M. W. van Hof. and G. Mohn. (Eds.) 1981. Functional Recovery from Brain Damage. Elsevier/North-Holland Biomedical Press.
12 Rosaleen A. McCarthy and Elizabeth K. Warrington. 1990. Cognitive Neuropsychology - A Clinical Introduction. Academic Press, Inc.
, 百拇医药
13 Richard Greenwood, Michael P. Barnes, Thomas M. McMillan, and Christopher D. Ward. (Eds.) 1993. Neurological Rehabilitation. Churchill Livingstone, Longman Group UK limited.
14 Stanley Finge (Ed.) 1978. Recovery from Brain Damage - Research and Theory. Plenum Press. New York.
15 Xavier Seron and Gerard Deloche (Eds.) 1989. Cognitive Approaches in Neuropsychological Rehabilitation. Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
收稿日期：1997-10-15, 百拇医药(尹文刚1 谢欲晓1)