颈后伸对椎动脉流速影响的研究及意义*
作者：李义凯1 张云昆2 钟世镇1
单位：1 第一军医大学临床解剖学和生物力学研究所，广州，510515；2 第一军医大学附属南方医院
关键词：椎动脉；推拿；颈椎；经颅多普勒
中国康复医学杂志980302 摘要 目的：探讨颈部推拿手法在极度后伸时对椎动脉血流的影响。方法：应用椎动脉滴注实验，观察颈极度后伸对椎动脉血流的影响，并在活体上进行经颅多普勒(TCD)检测验证。结果：颈极度后伸时，双侧椎动脉滴数均明显减少(P<0.05)。在极度后伸位上的旋转，可使部分对侧椎动脉完全闭塞。TCD检测显示颈后伸位时双侧椎动脉血流，特别是右侧椎动脉血流均明显减少(P<0.05)。结论：颈极度后伸和极度后伸旋转有造成椎动脉供血不足的危险，尤其是右旋时应特别慎重。
Changes and implications of blood flow velocity of vertebral artery during extreme extension of head/LI Yikai, ZHANG Yunkun, ZHONG Shizhen//Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,1998,13(3):101～103
, 百拇医药
Abstract Objective:To study the effects of extreme extension of head to the blood flow velocity of vertebral artery experimentally and clinically. Method: The instillative experiment in 10 cases of the fresh cervical spines was made. The blood flow velocity of vertebral artery with TCD in the 27 asymptomatic subjects with routine physical examination and 23 students were measured and recorded.Result: During extreme extension of head, the drops of the bilateral vertebral arteries reduced obviously in the instillative experiment. The blood flow velocity of bilateral vertebral arteries decreased when the arteries were provoked by extreme extension and extreme extension-rotation of head.Pulsatility index of right vertebral arteries increased more than that of the left vertebral arteries in extreme extension and that of bilateral vertebral arteries in neutral position. Conclusion:Extreme extension is dangerous to the patients who have abnormal vertebral arteries when the extremely extensive manipulations are applied. Doctors should be very careful when rotating the head to the right side.
, 百拇医药
Author′s address Institute of Clinical Anatomy and Biomechnics, the First Military Medical University,Guangzhou, 510515
Key words Vertebral artery; Manipulation;Cervical spine;Transcranial Doppler
颈部推拿所造成的损伤主要是累及椎基底动脉系统，而且大多是发生在颈部的旋转手法之后〔1，2〕 。许多文献都提及颈部推拿时要避免头颈部的后伸动作，但对后伸会对头颈部组织结构造成何种损伤，特别是对椎基底动脉系统的血供的影响，至今没有定论。为此，本研究在新鲜尸体上进行椎动脉的滴注实验并在活体上利用经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)验证，以探讨头颈部后伸对椎基底动脉血流速度的影响，以期为颈部推拿手法的安全操作提供科学依据。
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 椎动脉滴注实验
实验材料取自10例死于急性脑死亡健康男性青年尸体的颈椎。上端保留部分枕骨，以保证枕骨大孔和椎动脉的完整性，下至T1，2椎间盘。年龄20～32岁，平均25岁。剔除皮肤肌肉，保留韧带、椎间盘和小关节。实验前拍摄正侧位X线片，以排除有颈椎骨质异常或病变的标本。将输液器头皮针的细塑料管分别插入枕骨大孔内的双侧椎动脉内，双重结扎，以防脱落。实验时，借塑料管滴出的液体计算血流速度。游离出椎动脉的起始部，左右侧椎动脉的输液器上分别连接一内有500ml生理盐水的输液瓶，内混有墨汁，比实验台高出1cm。将标本固定在台钳上，慢慢地放低输液管以排出其内的空气。旋转螺旋夹调整滴速至能计算出滴壶内的滴数。颈椎标本分别于直立位和极度后伸位时，观察并计数双侧椎动脉的滴数变化情况。借助固定在枕骨上细钢丝的牵拉使颈椎标本处于直立位和后伸位。
1.2 临床部分
, 百拇医药
随机对20例门诊患者进行TCD检测，年龄35～68岁，平均51.4岁。其中颈椎病10例、高血压病6例和其它4例。经颅多普勒(Madisonics 公司, 美国)检测时采用2.0MHz脉冲波探头，通过枕窗对双侧椎动脉进行检测。超声束从枕骨大孔进入颅内，取样深度一般为55mm～70mm。在这一取样深度范围内，转动探头的角度，以取得最佳的透射角度，获得最佳的频谱信号及峰值。检测双侧椎动脉收缩峰血流速度、舒张末期血流速度和平均血流速度。检测时患者取坐位，头部保持直立，然后患者主动后伸其头颈部至极限。实验及临床检测时间为1997年2～7月。
1.3 统计
利用Base统计软件进行单向方差分析和均数两两比较(Student-Newman-Keuls法)。
2 结果
2.1 椎动脉滴注实验
, 百拇医药
颈椎曲度从直立位到后伸位时，左右侧椎动脉的滴数明显减少(P<0.05)。下降幅度为8.0%～53.3%，平均20.5%。如果在后伸位上极度旋转，则颈椎标本的滴数明显减少，特别是旋转侧下降得更明显。个别标本椎动脉的滴注完全停止。
表1 椎动脉滴数的变化情况(
) 体 位
侧 别
滴速 (滴/分)
直立位
左侧
134.5±24.1
直立位
右侧
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132.2±22.6
后伸位
左侧
95.5±31.0
后伸位
右侧
93.3±26.8
2.2 临床部分
与直立位同侧椎动脉相比，后伸位时双侧椎动脉的收缩峰血流速度、舒张末期血流速度和平均血流速度均明显下降，差异有显著性(P<0.05)。后伸位时右侧椎动脉(RVA)的搏动指数较左侧椎动脉(LVA)和直立位时的双侧椎动脉明显增高，差异有显著性(P<0.05)。表2 直立位和后伸位血流参数的变化(, n=20) 项 目
, http://www.100md.com
直立位
后伸位
LVA
RVA
LVA
RVA
收缩峰血流速度 (cm/s)
45.8±17.5
43.0±12.5
34.4±8.7
32.2±6.7
舒张末期血流速度
, http://www.100md.com
23.6±9.4
22.5±7.13
17.4±5.7
15.6±3.4
平均血流速度
32.4±12.8
30.4±9.1
23.7±7.9
21.9±5.7
搏动指数
0.9±0.5
0.8±0.1
, 百拇医药
1.0±0.3
1.3±0.7
搏动指数=(收缩峰速度-舒张末期速度)/平均速度
3 讨论
以往对颈部推拿手法失误分析时，多注意颈部旋转手法对椎基底动脉系统的损伤〔3，4〕 。多数推拿书籍都强调在颈部推拿时，头颈部置于适当地前屈位较头颈部后伸位时安全。然而后伸时究竟会产生何种损伤，特别是对椎基底动脉系统有何影响，有关资料很少提及。本研究的目的之一就是研究头颈部后伸时，椎动脉血流速度的变化情况。
从本研究结果可以看出，头颈部后伸时，双侧椎动脉滴数明显减少。在极度后伸位时旋转其头颈部，可使旋转侧的椎动脉完全闭塞。在临床病例的检测中，同样发现，后伸位时患者双侧椎动脉的收缩峰血流速度、舒张末期血流速度和平均血流速度均较直立位时明显下降。检测中，极度后伸时有几例患者出现眩晕、恶心、耳鸣和黑视等症状。说明后伸对一部分患者椎动脉血供有较大的影响，极度后伸造成脑组织血供急剧减少，出现上述症状。如果在极度后伸体位时，极度旋转患者的头颈部，则可对椎基底动脉的供血产生更大的影响。所以对有眩晕耳鸣等症状，怀疑有椎基底动脉系统供血不足的患者，在颈部推拿时要尽量少使患者的头颈部处于后伸位。更不能在后伸位的基础上极度旋转患者的头颈部，或是使患者在头颈部后伸位的体位上保持较长的时间，以免造成患者脑组织缺血，产生不可逆性损伤。这在双侧椎动脉管径相差十分悬殊时最易发生。目前，一些功法的锻炼中，常有一些动作要求练功者做极度后伸头颈部的动作，对此种有损伤危险的动作，其科学性值得商榷。
, 百拇医药
虽然极度后伸可使椎动脉的血流减少，但由于：①机体自主调节功能的代偿；②供应大脑的大脑前中后动脉是直接从Willis环上的吻合发出，其血流受椎动脉的影响不大；③椎基底动脉系统占大脑血流量的10%～20%，一侧椎动脉的短时间完全闭塞,对脑血流的影响不大；④先天性的Willis环缺失并不少见，但正常吻合的存在，对脑血供的影响是比较小的〔5〕 。在正常的生理范围内的后伸运动，不会对脑血流造成大的影响。但近来的研究证明：Willis环发育不全，特别是后交通动脉发育不全大约占全部人群的10%～20%〔6〕 ，在此类患者中，如果患者的自主调节功能降低或是缺乏足够的吻合血管，则在极度后伸或后伸旋转时，造成脑血流量明显减少，容易出现损伤。
研究中发现，患者右侧椎动脉的搏动指数在后伸位时较左侧椎动脉搏动指数明显增高。这是否说明患者右侧椎动脉的血管顺应性和血管弹性较左侧为差、或较左侧更易发生血管硬化？ 这种现象还有待于进一步研究。
, 百拇医药 4 结论
极度后伸头颈部容易造成椎动脉供血减少，在后伸的基础上极度旋转可使椎动脉管腔趋于闭塞。因而，颈部推拿时要少用后伸和后伸旋转手法，特别是右旋时更要慎重。
5 参考文献
1 Assendelft WJ,Bouter SM,Knipschild PG.Complications of spinal manipulation: a comprehensive review of the literature. J Fam Pract,1996, 42(5): 475.
2 Dvorak J,Orelli F. How dangerous is manipulation to the cervical spine ? Manual Med,1985,2:1.
, 百拇医药 3 Carey PF. A report on the occurrence of cerebral vascular accidents in chiropractic. J Can Chiro Assoc, 1993,37:104.
4 Thiel H, Wallace K, Donat J, et al. Effect of various head and neck positions on vertebral artery blood flow. Clin Biomech,1994,9:105.
5 Brian S.Budgell, Akio Sato. The cervical subluxation and regional cerebral blood flow. JMPT, 1997,20(2): 103.
6 Sturzenegger M, Newell DW, Douville C, et al. Dynamic trancranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia. Stroke,1994,25: 1776.
* 本课题为国家自然科学基金资助项目
收稿日期：1997-11-04, 百拇医药(李义凯1 张云昆2 钟世镇1)
单位：1 第一军医大学临床解剖学和生物力学研究所，广州，510515；2 第一军医大学附属南方医院
关键词：椎动脉；推拿；颈椎；经颅多普勒
中国康复医学杂志980302 摘要 目的：探讨颈部推拿手法在极度后伸时对椎动脉血流的影响。方法：应用椎动脉滴注实验，观察颈极度后伸对椎动脉血流的影响，并在活体上进行经颅多普勒(TCD)检测验证。结果：颈极度后伸时，双侧椎动脉滴数均明显减少(P<0.05)。在极度后伸位上的旋转，可使部分对侧椎动脉完全闭塞。TCD检测显示颈后伸位时双侧椎动脉血流，特别是右侧椎动脉血流均明显减少(P<0.05)。结论：颈极度后伸和极度后伸旋转有造成椎动脉供血不足的危险，尤其是右旋时应特别慎重。
Changes and implications of blood flow velocity of vertebral artery during extreme extension of head/LI Yikai, ZHANG Yunkun, ZHONG Shizhen//Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,1998,13(3):101～103
, 百拇医药
Abstract Objective:To study the effects of extreme extension of head to the blood flow velocity of vertebral artery experimentally and clinically. Method: The instillative experiment in 10 cases of the fresh cervical spines was made. The blood flow velocity of vertebral artery with TCD in the 27 asymptomatic subjects with routine physical examination and 23 students were measured and recorded.Result: During extreme extension of head, the drops of the bilateral vertebral arteries reduced obviously in the instillative experiment. The blood flow velocity of bilateral vertebral arteries decreased when the arteries were provoked by extreme extension and extreme extension-rotation of head.Pulsatility index of right vertebral arteries increased more than that of the left vertebral arteries in extreme extension and that of bilateral vertebral arteries in neutral position. Conclusion:Extreme extension is dangerous to the patients who have abnormal vertebral arteries when the extremely extensive manipulations are applied. Doctors should be very careful when rotating the head to the right side.
, 百拇医药
Author′s address Institute of Clinical Anatomy and Biomechnics, the First Military Medical University,Guangzhou, 510515
Key words Vertebral artery; Manipulation;Cervical spine;Transcranial Doppler
颈部推拿所造成的损伤主要是累及椎基底动脉系统，而且大多是发生在颈部的旋转手法之后〔1，2〕 。许多文献都提及颈部推拿时要避免头颈部的后伸动作，但对后伸会对头颈部组织结构造成何种损伤，特别是对椎基底动脉系统的血供的影响，至今没有定论。为此，本研究在新鲜尸体上进行椎动脉的滴注实验并在活体上利用经颅多普勒(transcranial Doppler, TCD)验证，以探讨头颈部后伸对椎基底动脉血流速度的影响，以期为颈部推拿手法的安全操作提供科学依据。
, http://www.100md.com
1 材料和方法
1.1 椎动脉滴注实验
实验材料取自10例死于急性脑死亡健康男性青年尸体的颈椎。上端保留部分枕骨，以保证枕骨大孔和椎动脉的完整性，下至T1，2椎间盘。年龄20～32岁，平均25岁。剔除皮肤肌肉，保留韧带、椎间盘和小关节。实验前拍摄正侧位X线片，以排除有颈椎骨质异常或病变的标本。将输液器头皮针的细塑料管分别插入枕骨大孔内的双侧椎动脉内，双重结扎，以防脱落。实验时，借塑料管滴出的液体计算血流速度。游离出椎动脉的起始部，左右侧椎动脉的输液器上分别连接一内有500ml生理盐水的输液瓶，内混有墨汁，比实验台高出1cm。将标本固定在台钳上，慢慢地放低输液管以排出其内的空气。旋转螺旋夹调整滴速至能计算出滴壶内的滴数。颈椎标本分别于直立位和极度后伸位时，观察并计数双侧椎动脉的滴数变化情况。借助固定在枕骨上细钢丝的牵拉使颈椎标本处于直立位和后伸位。
1.2 临床部分
, 百拇医药
随机对20例门诊患者进行TCD检测，年龄35～68岁，平均51.4岁。其中颈椎病10例、高血压病6例和其它4例。经颅多普勒(Madisonics 公司, 美国)检测时采用2.0MHz脉冲波探头，通过枕窗对双侧椎动脉进行检测。超声束从枕骨大孔进入颅内，取样深度一般为55mm～70mm。在这一取样深度范围内，转动探头的角度，以取得最佳的透射角度，获得最佳的频谱信号及峰值。检测双侧椎动脉收缩峰血流速度、舒张末期血流速度和平均血流速度。检测时患者取坐位，头部保持直立，然后患者主动后伸其头颈部至极限。实验及临床检测时间为1997年2～7月。
1.3 统计
利用Base统计软件进行单向方差分析和均数两两比较(Student-Newman-Keuls法)。
2 结果
2.1 椎动脉滴注实验
, 百拇医药
颈椎曲度从直立位到后伸位时，左右侧椎动脉的滴数明显减少(P<0.05)。下降幅度为8.0%～53.3%，平均20.5%。如果在后伸位上极度旋转，则颈椎标本的滴数明显减少，特别是旋转侧下降得更明显。个别标本椎动脉的滴注完全停止。
表1 椎动脉滴数的变化情况(
) 体 位侧 别
滴速 (滴/分)
直立位
左侧
134.5±24.1
直立位
右侧
, http://www.100md.com
132.2±22.6
后伸位
左侧
95.5±31.0
后伸位
右侧
93.3±26.8
2.2 临床部分
与直立位同侧椎动脉相比，后伸位时双侧椎动脉的收缩峰血流速度、舒张末期血流速度和平均血流速度均明显下降，差异有显著性(P<0.05)。后伸位时右侧椎动脉(RVA)的搏动指数较左侧椎动脉(LVA)和直立位时的双侧椎动脉明显增高，差异有显著性(P<0.05)。表2 直立位和后伸位血流参数的变化(
, n=20) 项 目, http://www.100md.com
直立位
后伸位
LVA
RVA
LVA
RVA
收缩峰血流速度 (cm/s)
45.8±17.5
43.0±12.5
34.4±8.7
32.2±6.7
舒张末期血流速度
, http://www.100md.com
23.6±9.4
22.5±7.13
17.4±5.7
15.6±3.4
平均血流速度
32.4±12.8
30.4±9.1
23.7±7.9
21.9±5.7
搏动指数
0.9±0.5
0.8±0.1
, 百拇医药
1.0±0.3
1.3±0.7
搏动指数=(收缩峰速度-舒张末期速度)/平均速度
3 讨论
以往对颈部推拿手法失误分析时，多注意颈部旋转手法对椎基底动脉系统的损伤〔3，4〕 。多数推拿书籍都强调在颈部推拿时，头颈部置于适当地前屈位较头颈部后伸位时安全。然而后伸时究竟会产生何种损伤，特别是对椎基底动脉系统有何影响，有关资料很少提及。本研究的目的之一就是研究头颈部后伸时，椎动脉血流速度的变化情况。
从本研究结果可以看出，头颈部后伸时，双侧椎动脉滴数明显减少。在极度后伸位时旋转其头颈部，可使旋转侧的椎动脉完全闭塞。在临床病例的检测中，同样发现，后伸位时患者双侧椎动脉的收缩峰血流速度、舒张末期血流速度和平均血流速度均较直立位时明显下降。检测中，极度后伸时有几例患者出现眩晕、恶心、耳鸣和黑视等症状。说明后伸对一部分患者椎动脉血供有较大的影响，极度后伸造成脑组织血供急剧减少，出现上述症状。如果在极度后伸体位时，极度旋转患者的头颈部，则可对椎基底动脉的供血产生更大的影响。所以对有眩晕耳鸣等症状，怀疑有椎基底动脉系统供血不足的患者，在颈部推拿时要尽量少使患者的头颈部处于后伸位。更不能在后伸位的基础上极度旋转患者的头颈部，或是使患者在头颈部后伸位的体位上保持较长的时间，以免造成患者脑组织缺血，产生不可逆性损伤。这在双侧椎动脉管径相差十分悬殊时最易发生。目前，一些功法的锻炼中，常有一些动作要求练功者做极度后伸头颈部的动作，对此种有损伤危险的动作，其科学性值得商榷。
, 百拇医药
虽然极度后伸可使椎动脉的血流减少，但由于：①机体自主调节功能的代偿；②供应大脑的大脑前中后动脉是直接从Willis环上的吻合发出，其血流受椎动脉的影响不大；③椎基底动脉系统占大脑血流量的10%～20%，一侧椎动脉的短时间完全闭塞,对脑血流的影响不大；④先天性的Willis环缺失并不少见，但正常吻合的存在，对脑血供的影响是比较小的〔5〕 。在正常的生理范围内的后伸运动，不会对脑血流造成大的影响。但近来的研究证明：Willis环发育不全，特别是后交通动脉发育不全大约占全部人群的10%～20%〔6〕 ，在此类患者中，如果患者的自主调节功能降低或是缺乏足够的吻合血管，则在极度后伸或后伸旋转时，造成脑血流量明显减少，容易出现损伤。
研究中发现，患者右侧椎动脉的搏动指数在后伸位时较左侧椎动脉搏动指数明显增高。这是否说明患者右侧椎动脉的血管顺应性和血管弹性较左侧为差、或较左侧更易发生血管硬化？ 这种现象还有待于进一步研究。
, 百拇医药 4 结论
极度后伸头颈部容易造成椎动脉供血减少，在后伸的基础上极度旋转可使椎动脉管腔趋于闭塞。因而，颈部推拿时要少用后伸和后伸旋转手法，特别是右旋时更要慎重。
5 参考文献
1 Assendelft WJ,Bouter SM,Knipschild PG.Complications of spinal manipulation: a comprehensive review of the literature. J Fam Pract,1996, 42(5): 475.
2 Dvorak J,Orelli F. How dangerous is manipulation to the cervical spine ? Manual Med,1985,2:1.
, 百拇医药 3 Carey PF. A report on the occurrence of cerebral vascular accidents in chiropractic. J Can Chiro Assoc, 1993,37:104.
4 Thiel H, Wallace K, Donat J, et al. Effect of various head and neck positions on vertebral artery blood flow. Clin Biomech,1994,9:105.
5 Brian S.Budgell, Akio Sato. The cervical subluxation and regional cerebral blood flow. JMPT, 1997,20(2): 103.
6 Sturzenegger M, Newell DW, Douville C, et al. Dynamic trancranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia. Stroke,1994,25: 1776.
* 本课题为国家自然科学基金资助项目
收稿日期：1997-11-04, 百拇医药(李义凯1 张云昆2 钟世镇1)