老年高血压病患者心率变异的临床研究
作者：庄作民1 蔡 巍1 朱英琪1
单位：1 浙江省望江山疗养院，杭州市转塘，310024
关键词：
中国康复医学杂志980406 原发性高血压病是一种常见的、可引起多脏器和血管损害的疾病。多脏器和血管损害在长期高血压的老年患者尤为显著，但相关的心率变异(heart rate variability，HRV)改变报道较少〔1〕。Guzzetti等报道，高血压病患者的HRV中低频(low frequency,LF)成份较大，而高频(high frequency,HF)成份较少，LF/HF比率值高于正常对照组；还证实由被动斜位引起的LF/HF的相关变化，高血压组低于对照组，且这些变化与高血压病的严重程度密切相关〔2〕。我们对38例老年高血压病患者的HRV资料进行了年龄、性别配对的病例对照研究，现将结果报告如下。
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1 对象和方法
1.1 对象
所有研究对象均为≥65岁的住院体检老人。根据年龄、性别1∶1配对。
1.1.1 高血压病组：均为慢性、无严重并发症的原发性高血压病患者，符合WHO(1978)诊断标准。除外合并陈旧性心肌梗塞、瓣膜性心脏病、充血性心衰、严重心律失常、肾衰、肺部疾病引起运动困难、心室收缩功能降低(左室射血分数<0.45)等可能影响HRV测定者。男31例，女7例，共38例；年龄65～87岁，平均71.37岁；高血压病史2～27年，平均12.7年。大多正规用药，目前用药为钙离子拮抗剂和/或血管紧张素转换酶抑制剂。本组的体表指数平均为23.96±6.17。吸烟(>10支/天)16例，饮酒(>100g/d)14例。疾病谱如下：冠心病24例、糖尿病6例、阵发房颤4例、高血脂17例。
1.1.2 对照组：与高血压病组各例年龄、性别配对，并同时符合以下条件：①无高血压史，实测血压在正常范围；②除外条件同高血压组。男女例数及平均年龄同上。本组的体表指数为24.06±7.01。吸烟22例，饮酒17例。疾病谱如下：冠心病25例、糖尿病4例、阵发性房颤4例、高血脂19例。
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1.2 实验方法
采用美国Delmar动态心电图分析系统对每例进行24h心电动态监测，在分析心电图的同时应用Delmar配置的软件分析HRV。每例分析的心率数需占总心率的95%以上。计算出24h的最高心率、最低心率及平均心率。
时域分析的指标包括：①7∶30～21∶30，0∶00～7∶00两个时间段的正常R-R间期的标准差(SDNN)；②24h全部正常心动周期的标准差(SD)；③24h内连续5min节段平均正常R-R间期的标准差(SDANN)；④两个相邻R-R间期差>50ms的心跳数占正常心跳次数的百分比(PNN50)；⑤差值平方根均值(rMSSD)；⑥心率变异指数(HRVI)；⑦几何图形的直方图三角形底边宽度(TV)，10%功率谱值(10%WP)、50%功率谱值(50%WP)；⑧散点标绘面定型分析：分为慧星状、鱼雷状、短棒状、复杂型4类。
频域分析的指标包括：①10∶30、11∶30、12∶30、0∶30、1∶30、2∶30 6个时段半小时内的R-R均值；②以上述6个时段作为代表性时点，每次分析时间为5min，用快速傅里叶转换，将心电信号的频域分为极低频(0.017～0.05Hz)、低频(0.05～0.15Hz)、高频(0.15～0.50Hz)3个主要频带。对各频带的功率密度进行积分，得出相应的功率成份，有VLF、LF、HF、LF/HF4个主要指标。
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1.3 统计方法
两组及不同组间的各项配对资料比较，采用t检验。散点图的慧星和非慧星状的组间构成比较，采用卡方检验。
2 结果
2.1 两组时域指标比较
老年高血压组PNN50值显著高于对照组(P<0.01)，提示老年高血压病患者心动周期的逐搏变异较大；SD和rMSSD值显著低于对照组(P<0.05)，提示老年高血压病患者HRV中快速成份减少，正常心动周期的标准差变小。见表1。
表1 两组平均心率、心率变异指数及时域指标比较
(
±s) 指 标
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老年高血压组
老年对照组
体 表 指 数
23.96± 9.12
24.06± 8.87
平均心率(次/分)
70.20± 8.04
67.12± 7.56
SDNN(ms)
07∶30～21∶30
96.54± 18.21
104.27± 16.72
, 百拇医药
00∶00～07∶00
126.76± 19.90
135.13± 18.34
SDANN(ms)
119.53± 14.85
123.79± 17.31
SD(ms)
44.16± 6.57①
53.76± 8.02
PNN50(%)
83.91± 21.67②
, 百拇医药
33.20± 11.93
rMSSD(ms)
22.88± 7.12①
28.71± 6.23
HRVI
37.89± 10.61
39.72± 11.87
直方图底边宽度(ms)
708.02±136.71
744.02±119.63
10%WP(ms)
, 百拇医药
533.39±117.87
537.39±112.61
50%WP(ms)
330.16± 78.62
313.74± 81.72
注：两组均为38例。
①与对照组相比P<0.05，②与对照组相比P<0.01
2.2 两组的频域指标比较
见表2。由于VLF主要受血管舒缩张力、皮温调节或肾素-血管紧张素系统的影响。而LF主要代表交感神经活性，明显受压力感受器振动周期的影响；HF主要由迷走神经介导，代表呼吸变异。故本文采用LF、HF间的PSD值直接比较，并以此两值作为LF/HF的比率。从表2可以看出：①高血压病组各个时段的R-R均值都低于对照组，但以11∶30和0∶30两个时段有统计学意义(P<0.05)。②高血压病组患者白天清醒时的LF值低于对照组(10∶30、11∶30、12∶30三个时段分别P<0.01、<0.05、<0.05)；夜间睡眠时增加，但1∶30时段仍显著低于对照组(P<0.05)。③高血压病组各时段的HF值，除11∶30时段高于对照组外，其余均低于对照组；夜间的HF值有所升高，但升高幅度显著低于对照组(P分别<0.05、<0.01、<0.01)。④LF/HF比率高血压病组在12∶30、0∶30、1∶30、2∶30 4个时段均显著高于对照组(P均<0.05)。主要由HF升幅较低和LF值升幅较大所引起。
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2.3 两组的散点图分型
见表3。正常人的散点图多呈慧星状〔3〕,反映R-R间期的大范围变化，在双轴上大致为400～1100ms，并随R-R间期的延长、离散度增大，散点聚集形成头小尾大的慧星状。当心率变异性降低时，则散点聚集成鱼雷状、短棒状或复杂型。两组的慧星状和非慧星状数经卡方检验有非常显著差异(P<0.01)。
表3 两组散点图分型比较 组 别
例数
慧星状
鱼雷状
短棒状
复杂型
高血压组
, 百拇医药
38
9
6
12
11
对照组
38
19
5
6
9
表2 两组频域分析各项指标比较(±s) 指 标
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10∶30
11∶30
12∶30
0∶30
1∶30
2∶30
RR均值(ms)
高血压组
791.26 ±102.1
782.0 ±113.9*
863.52 ±120.6
988.04 ±122.7①
, 百拇医药
983.98 ±130.7
1000.72 ±143.1
对照组
816.75 ±131.9
838.77 ±104.2
893.77 ±107.8
1261.94 ±124.1
1020.05 ±118.9
1048.71 ±106.4
LF(PSD)(ms2/Hz)
高血压组
, 百拇医药
189.39 ± 35.6②
190.07 ± 41.1①
184.27 ± 70.8①
301.36 ± 92.6
268.43 ± 87.8①
333.75 ±124.7①
对照组
362.59 ± 54.1
230.24 ± 47.6
273.28 ± 28.4
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378.71 ± 44.7
365.65 ± 56.1
271.94 ± 72.8
HF(PSD)(ms2/Hz)
高血压组
250.74 ± 31.2
232.37 ± 37.
186.94 ± 41.0②
351.69 ± 47.8①
388.10 ± 42.6①
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278.84 ± 40.9①
对照组
250.74 ± 30.1
170.64 ± 22.7
298.38 ± 28.6
444.15 ± 30.6
511.9 ± 44.9
438.54 ± 52.6
LF/HF
高血压组
1.495± 0.75
, 百拇医药
1.557± 0.23
1.554± 0.34*
1.289± 0.71①
1.239± 0.29①
1.783± 0.47①
对照组
1.477± 0.12
1.661± 0.27
1.119± 0.19
0.903± 0.41
0.953± 0.09
, 百拇医药
0.958± 0.22
① 与对照组相比P<0.05， ②与对照组相比P<0.013 讨论
HRV作为反映心脏自主神经状况的无创性指标，已在临床得到广泛应用。业已证明，许多心血管疾病，如：心肌梗塞、充血性心衰、猝死危险性、糖尿病、心脏移植、高血压病等患者均有明显的HRV〔1，4〕。本研究也证实老年高血压病患者与同年龄、同性别对照者相比，HRV有以下明显改变：①白天清醒时LF值显著低于对照组，夜间虽有增加，但1∶30、2∶30两个时段仍显著低于对照组；各时段的HF除11∶30时段外,均显著低于对照组，夜间的HF增幅趋缓。正常人白天代表交感神经张力的LF值和代表迷走神经活性的HF值处于均衡状态，夜间则以HF值升高为主，呈现昼夜节律变化〔5〕。本结果提示老年高血压病患者的HRV昼夜节律消失。②LF/HF率在12∶30、0∶30、1∶30、2∶30时段均显著高于对照组，与Huikuri〔6〕等的研究结果基本一致。本文还证实这种增高主要是由于LF在夜间升幅较大和/或HF降低或增幅较小而引起。③PNN50值显著高于对照组，提示老年高血压病者心动周期的逐搏变异较大；SD和rMSSD显著低于对照组，提示HRV中快速成份减少。正常心动周期的标准差变小。④老年高血压病患者的散点图分型，以鱼雷状、短棒状、复杂型多见。⑤R-R均值降低，个别时段显著降低。Algra等通过随访资料证实长短期R-R值降低是猝死的一个危险因素。Vanoli等发现心肌梗塞患者睡眠时HRV的LF/HF率不是降低，反趋升高是引起猝死的一个原因〔8〕。因而我们认为，有以上5个方面HRV显著改变的老年高血压病患者夜间发生猝死或意外的可能性较大。
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众所周知，压力感受器反射主要抑制交感神经，兴奋迷走神经。而高血压病可使压力感受器功能受损，引起心脏自主神经调节的紊乱和HRV正常昼夜节律的消失〔9〕。这可能是老年高血压病患者HRV改变的主要原因。
尽管对HRV有多项异常的老年高血压病患者是否列为高危人群，迄今未见有专门的前瞻性研究报道，但多数学者认为应将其列入高危人群，因为在这类患者中，HRV改变所反映的心脏交感、副交感张力的改变或失衡，可使心室颤动阈值降低，易引发室性心动过速、室颤和猝死〔10〕。因而，我们认为对老年高血压病患者，除对高血压和并发症进行治疗外，还应对HRV有明显异常者采取积极的防治措施，使其异常得以纠正。
4 参考文献
1 Task Force of the ESC and NAS of Pacing and electrophysiology. Heart Rate Variability. Circulation， 1996，93(5):1043.
, 百拇医药
2 Guzzetti S，et al. Sympathetic predominance in essential hypertension. J Hypertens，1988,6:711.
3 王彦等.Lorenz散点图分析心率变异的临床应用.起搏与心脏， 1993，7(1):9.
4 郑杭玲等.心率变异的临床应用进展.心电学杂志， 1997，16(3):182.
5 Chakko S，et al.Alterations in HRV and its Circadian rhyrum in hypertensive patients with left Ventricular hypertrophy free of coronary artery disease. Am Heart J，1993，126(12):1364.
, 百拇医药
6 Huikuri HV，et al. HRV in systemic hypertension. Am J Cardiol，1996，77(5):1073.
7 Algra A, et al. HRV from 24-hour ECG and 2-year risk for sudden death. Circulation，1993，88:180.
8 Vanoli E, et al. HRV during specific sleep stages. Circulation， 1995，91:1918.
9 Parati G，et al. Spectral analysis of BP and HRV in evaluating cardiovascular regulation. Hypertension 1995，25(6):1276.
10 Piccirillo G，et al. Power Spectral analysis of HR in elderly hypertensive subjects with and without silent coronary disease. Angiology， 1996，47(1):15.
收稿日期：1998-02-19, http://www.100md.com(庄作民1 蔡 巍1 朱英琪1)
单位：1 浙江省望江山疗养院，杭州市转塘，310024
关键词：
中国康复医学杂志980406 原发性高血压病是一种常见的、可引起多脏器和血管损害的疾病。多脏器和血管损害在长期高血压的老年患者尤为显著，但相关的心率变异(heart rate variability，HRV)改变报道较少〔1〕。Guzzetti等报道，高血压病患者的HRV中低频(low frequency,LF)成份较大，而高频(high frequency,HF)成份较少，LF/HF比率值高于正常对照组；还证实由被动斜位引起的LF/HF的相关变化，高血压组低于对照组，且这些变化与高血压病的严重程度密切相关〔2〕。我们对38例老年高血压病患者的HRV资料进行了年龄、性别配对的病例对照研究，现将结果报告如下。
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1 对象和方法
1.1 对象
所有研究对象均为≥65岁的住院体检老人。根据年龄、性别1∶1配对。
1.1.1 高血压病组：均为慢性、无严重并发症的原发性高血压病患者，符合WHO(1978)诊断标准。除外合并陈旧性心肌梗塞、瓣膜性心脏病、充血性心衰、严重心律失常、肾衰、肺部疾病引起运动困难、心室收缩功能降低(左室射血分数<0.45)等可能影响HRV测定者。男31例，女7例，共38例；年龄65～87岁，平均71.37岁；高血压病史2～27年，平均12.7年。大多正规用药，目前用药为钙离子拮抗剂和/或血管紧张素转换酶抑制剂。本组的体表指数平均为23.96±6.17。吸烟(>10支/天)16例，饮酒(>100g/d)14例。疾病谱如下：冠心病24例、糖尿病6例、阵发房颤4例、高血脂17例。
1.1.2 对照组：与高血压病组各例年龄、性别配对，并同时符合以下条件：①无高血压史，实测血压在正常范围；②除外条件同高血压组。男女例数及平均年龄同上。本组的体表指数为24.06±7.01。吸烟22例，饮酒17例。疾病谱如下：冠心病25例、糖尿病4例、阵发性房颤4例、高血脂19例。
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1.2 实验方法
采用美国Delmar动态心电图分析系统对每例进行24h心电动态监测，在分析心电图的同时应用Delmar配置的软件分析HRV。每例分析的心率数需占总心率的95%以上。计算出24h的最高心率、最低心率及平均心率。
时域分析的指标包括：①7∶30～21∶30，0∶00～7∶00两个时间段的正常R-R间期的标准差(SDNN)；②24h全部正常心动周期的标准差(SD)；③24h内连续5min节段平均正常R-R间期的标准差(SDANN)；④两个相邻R-R间期差>50ms的心跳数占正常心跳次数的百分比(PNN50)；⑤差值平方根均值(rMSSD)；⑥心率变异指数(HRVI)；⑦几何图形的直方图三角形底边宽度(TV)，10%功率谱值(10%WP)、50%功率谱值(50%WP)；⑧散点标绘面定型分析：分为慧星状、鱼雷状、短棒状、复杂型4类。
频域分析的指标包括：①10∶30、11∶30、12∶30、0∶30、1∶30、2∶30 6个时段半小时内的R-R均值；②以上述6个时段作为代表性时点，每次分析时间为5min，用快速傅里叶转换，将心电信号的频域分为极低频(0.017～0.05Hz)、低频(0.05～0.15Hz)、高频(0.15～0.50Hz)3个主要频带。对各频带的功率密度进行积分，得出相应的功率成份，有VLF、LF、HF、LF/HF4个主要指标。
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1.3 统计方法
两组及不同组间的各项配对资料比较，采用t检验。散点图的慧星和非慧星状的组间构成比较，采用卡方检验。
2 结果
2.1 两组时域指标比较
老年高血压组PNN50值显著高于对照组(P<0.01)，提示老年高血压病患者心动周期的逐搏变异较大；SD和rMSSD值显著低于对照组(P<0.05)，提示老年高血压病患者HRV中快速成份减少，正常心动周期的标准差变小。见表1。
表1 两组平均心率、心率变异指数及时域指标比较
(
±s) 指 标, http://www.100md.com
老年高血压组
老年对照组
体 表 指 数
23.96± 9.12
24.06± 8.87
平均心率(次/分)
70.20± 8.04
67.12± 7.56
SDNN(ms)
07∶30～21∶30
96.54± 18.21
104.27± 16.72
, 百拇医药
00∶00～07∶00
126.76± 19.90
135.13± 18.34
SDANN(ms)
119.53± 14.85
123.79± 17.31
SD(ms)
44.16± 6.57①
53.76± 8.02
PNN50(%)
83.91± 21.67②
, 百拇医药
33.20± 11.93
rMSSD(ms)
22.88± 7.12①
28.71± 6.23
HRVI
37.89± 10.61
39.72± 11.87
直方图底边宽度(ms)
708.02±136.71
744.02±119.63
10%WP(ms)
, 百拇医药
533.39±117.87
537.39±112.61
50%WP(ms)
330.16± 78.62
313.74± 81.72
注：两组均为38例。
①与对照组相比P<0.05，②与对照组相比P<0.01
2.2 两组的频域指标比较
见表2。由于VLF主要受血管舒缩张力、皮温调节或肾素-血管紧张素系统的影响。而LF主要代表交感神经活性，明显受压力感受器振动周期的影响；HF主要由迷走神经介导，代表呼吸变异。故本文采用LF、HF间的PSD值直接比较，并以此两值作为LF/HF的比率。从表2可以看出：①高血压病组各个时段的R-R均值都低于对照组，但以11∶30和0∶30两个时段有统计学意义(P<0.05)。②高血压病组患者白天清醒时的LF值低于对照组(10∶30、11∶30、12∶30三个时段分别P<0.01、<0.05、<0.05)；夜间睡眠时增加，但1∶30时段仍显著低于对照组(P<0.05)。③高血压病组各时段的HF值，除11∶30时段高于对照组外，其余均低于对照组；夜间的HF值有所升高，但升高幅度显著低于对照组(P分别<0.05、<0.01、<0.01)。④LF/HF比率高血压病组在12∶30、0∶30、1∶30、2∶30 4个时段均显著高于对照组(P均<0.05)。主要由HF升幅较低和LF值升幅较大所引起。
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2.3 两组的散点图分型
见表3。正常人的散点图多呈慧星状〔3〕,反映R-R间期的大范围变化，在双轴上大致为400～1100ms，并随R-R间期的延长、离散度增大，散点聚集形成头小尾大的慧星状。当心率变异性降低时，则散点聚集成鱼雷状、短棒状或复杂型。两组的慧星状和非慧星状数经卡方检验有非常显著差异(P<0.01)。
表3 两组散点图分型比较 组 别
例数
慧星状
鱼雷状
短棒状
复杂型
高血压组
, 百拇医药
38
9
6
12
11
对照组
38
19
5
6
9
表2 两组频域分析各项指标比较(
±s) 指 标, http://www.100md.com
10∶30
11∶30
12∶30
0∶30
1∶30
2∶30
RR均值(ms)
高血压组
791.26 ±102.1
782.0 ±113.9*
863.52 ±120.6
988.04 ±122.7①
, 百拇医药
983.98 ±130.7
1000.72 ±143.1
对照组
816.75 ±131.9
838.77 ±104.2
893.77 ±107.8
1261.94 ±124.1
1020.05 ±118.9
1048.71 ±106.4
LF(PSD)(ms2/Hz)
高血压组
, 百拇医药
189.39 ± 35.6②
190.07 ± 41.1①
184.27 ± 70.8①
301.36 ± 92.6
268.43 ± 87.8①
333.75 ±124.7①
对照组
362.59 ± 54.1
230.24 ± 47.6
273.28 ± 28.4
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378.71 ± 44.7
365.65 ± 56.1
271.94 ± 72.8
HF(PSD)(ms2/Hz)
高血压组
250.74 ± 31.2
232.37 ± 37.
186.94 ± 41.0②
351.69 ± 47.8①
388.10 ± 42.6①
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278.84 ± 40.9①
对照组
250.74 ± 30.1
170.64 ± 22.7
298.38 ± 28.6
444.15 ± 30.6
511.9 ± 44.9
438.54 ± 52.6
LF/HF
高血压组
1.495± 0.75
, 百拇医药
1.557± 0.23
1.554± 0.34*
1.289± 0.71①
1.239± 0.29①
1.783± 0.47①
对照组
1.477± 0.12
1.661± 0.27
1.119± 0.19
0.903± 0.41
0.953± 0.09
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0.958± 0.22
① 与对照组相比P<0.05， ②与对照组相比P<0.013 讨论
HRV作为反映心脏自主神经状况的无创性指标，已在临床得到广泛应用。业已证明，许多心血管疾病，如：心肌梗塞、充血性心衰、猝死危险性、糖尿病、心脏移植、高血压病等患者均有明显的HRV〔1，4〕。本研究也证实老年高血压病患者与同年龄、同性别对照者相比，HRV有以下明显改变：①白天清醒时LF值显著低于对照组，夜间虽有增加，但1∶30、2∶30两个时段仍显著低于对照组；各时段的HF除11∶30时段外,均显著低于对照组，夜间的HF增幅趋缓。正常人白天代表交感神经张力的LF值和代表迷走神经活性的HF值处于均衡状态，夜间则以HF值升高为主，呈现昼夜节律变化〔5〕。本结果提示老年高血压病患者的HRV昼夜节律消失。②LF/HF率在12∶30、0∶30、1∶30、2∶30时段均显著高于对照组，与Huikuri〔6〕等的研究结果基本一致。本文还证实这种增高主要是由于LF在夜间升幅较大和/或HF降低或增幅较小而引起。③PNN50值显著高于对照组，提示老年高血压病者心动周期的逐搏变异较大；SD和rMSSD显著低于对照组，提示HRV中快速成份减少。正常心动周期的标准差变小。④老年高血压病患者的散点图分型，以鱼雷状、短棒状、复杂型多见。⑤R-R均值降低，个别时段显著降低。Algra等通过随访资料证实长短期R-R值降低是猝死的一个危险因素。Vanoli等发现心肌梗塞患者睡眠时HRV的LF/HF率不是降低，反趋升高是引起猝死的一个原因〔8〕。因而我们认为，有以上5个方面HRV显著改变的老年高血压病患者夜间发生猝死或意外的可能性较大。
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众所周知，压力感受器反射主要抑制交感神经，兴奋迷走神经。而高血压病可使压力感受器功能受损，引起心脏自主神经调节的紊乱和HRV正常昼夜节律的消失〔9〕。这可能是老年高血压病患者HRV改变的主要原因。
尽管对HRV有多项异常的老年高血压病患者是否列为高危人群，迄今未见有专门的前瞻性研究报道，但多数学者认为应将其列入高危人群，因为在这类患者中，HRV改变所反映的心脏交感、副交感张力的改变或失衡，可使心室颤动阈值降低，易引发室性心动过速、室颤和猝死〔10〕。因而，我们认为对老年高血压病患者，除对高血压和并发症进行治疗外，还应对HRV有明显异常者采取积极的防治措施，使其异常得以纠正。
4 参考文献
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9 Parati G，et al. Spectral analysis of BP and HRV in evaluating cardiovascular regulation. Hypertension 1995，25(6):1276.
10 Piccirillo G，et al. Power Spectral analysis of HR in elderly hypertensive subjects with and without silent coronary disease. Angiology， 1996，47(1):15.
收稿日期：1998-02-19, http://www.100md.com(庄作民1 蔡 巍1 朱英琪1)