早期实施综合促通技术对偏瘫患者运动功能及能力的影响
作者：朱建国1 袁栋才1 潘殿卿1 张菊香1 翁长水2 王红燕1 魏 琰1 张俊岭1 孟祥生1
单位：1 河北省衡水市哈励逊国际和平医院神经内科，053000；2 解放军总医院康复科
关键词：
中国康复医学杂志980607 现代医学的发展使脑卒中的诊断与抢救水平有了较明显的提高，但致残率仍很高，约80%的存活者留有不同程度的功能障碍，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。人们需要的已不仅仅是挽救生命，而且要回归社会。目前，脑卒中的治疗尚无重大突破，缺乏特效的疗法。为提高生存质量，早期进行康复干预可有效地预防“二次性损伤”，防止发生“废用及误用综合征”。我们对60例急性期脑卒中患者进行了以促通技术为主的综合治疗方法，取得了满意疗效，现将结果报告如下：
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料
将在神经内科住院的颈内动脉系急性期脑卒中患者120例(诊断按WHO标准，均经临床和颅脑CT确定)，随机分为两组，即：康复组(R)和常规组(C)。但除外TIA、RIND明显智力及意识障碍、有严重合并症(心、肺、肝、肾等)者，均存在偏瘫，发病在8周以内，病情基本稳定。各组的性别、年龄、病变性质见表1。康复组及对照组均按临床神经功能缺损积分分为轻、中、重三组(参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过)，见表2。
1.2 治疗方法
各组患者在急性期均接受神经科常规药物治疗，在康复组患者病情稳定(没有进行性卒中表现)，即尽快开始康复治疗。主要采用现代康复医疗的主动型运动疗法，即：综合性促通技术，综合应用Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood等方法，按脑卒中康复程序进行训练，弛缓期采用良肢位和变换体位、被动关节活动度及抗痉挛模式训练、痉挛期采用抗痉挛手法和诱发分离运动的训练，逐步进行仰卧位到翻身起坐、坐站位平衡，然后进行步行训练。训练时间每日1次，每次40min，并教给其家属或陪护人员正确的训练方法，以便非治疗时间在病房中对患者进行强化的主动型训练，在整个康复过程中贯穿心理治疗，以取得患者的积极配合，以上治疗3周为1个疗程，60例病人治疗时间最短为1个疗程，最长为4个疗程，平均为2个疗程。
, 百拇医药
1.3 观察指标
日常生活能力(ADL)的评价采用功能独立性评定(FIM)以躯体功能评分了解康复治疗对ADL的作用。采用简式Fugl-Meyer评估运动功能积分法〔1〕，评定患者治疗前后肢体运动功能的变化。首次评定在入院后24h内进行，再次评定分别于每个疗程末由同一医生进行。
2 结果
两组患者治疗前后情况见表3，可看出两组资料治疗前各项指标无显著差异(P>0.05)，治疗后单用药物治疗的对照组此两项指标均有所改善，但与康复组相比，改善幅度均较小，两组相比有显著差异。而且第2个疗程不如第1个疗程改善程度明显，说明预后及改善程度，以第1个疗程为主，更强调早期康复干预的重要性，越早越好。同时说明随着康复治疗时间的延长，功能恢复随之有一定程度的改善。康复组轻、中、重三种类型的运动功能改善情况见表4。康复组中脑出血与脑梗塞患者运动功能恢复的对比见表5。
, 百拇医药
表1 120例急性脑卒中患者临床资料(一) 分 组
例数
男
女
年龄(岁)
病变性质
偏瘫部位
治疗时间(周)
病程(天)
出血
梗塞
左
右
, 百拇医药
3
6
9
12
康复组
60
34
26
56.6±7.47
22
38
32
22
60
, http://www.100md.com
42
16
2
42.6±4.9
常规组
60
32
28
68.7±13.08
21
39
23
21
, http://www.100md.com
60
46
19
4
44.3±5.1
表2 120例急性脑卒中患者临床资料(二) 组别
例数
男
女
平均年龄
(岁)
病灶部位
病灶性质
, 百拇医药
病灶大小*
病灶周围
水肿
中线移位
额叶
非额叶
内囊
非内囊
出血
梗塞
大
小
轻度
, http://www.100md.com
康复组
20
12
8
55.6
2
4
7
7
7
13
4
16
4
, 百拇医药
0
对照组
20
12
9
55.8
1
5
6
8
6
14
3
17
, http://www.100md.com
13
0
中度
康复组
20
11
9
56.8
6
3
7
4
8
12
, 百拇医药
8
12
8
2
对照组
20
10
10
56.4
5
4
7
4
9
, 百拇医药
11
6
14
8
1
重度
康复组
20
11
9
57.2
9
1
6
, 百拇医药
4
7
13
13
7
12
8
对照组
20
10
9
57.6
8
1
, 百拇医药
8
3
6
14
12
8
11
6
*脑出血量≤20ml，梗塞灶≤8ml为小；脑出血量>20ml，梗塞灶>8ml为大。表3 治疗前后两组间FIM评分与Fugl-Meyer运动积分比较(
±s) 组别
例
, 百拇医药 治疗前
FIM评分
治疗后FIM评分
治疗前
Fugl-Meyer积分
治疗后Fugl-Meyer积分
3周末
6周末
3周末
6周末
常规组
60
32.62±10.58
, 百拇医药
41.60±9.25
45.83±8.26
31.18±31.29
42.49±32.62
47.93±34.58
康复组
60
33.74±14.50
68.32±19.14
74.62±21.34
31.35±28.48
68.52±34.67
, http://www.100md.com
75.32±36.09
P值
>0.05
<0.01
<0.01
>0.05
<0.001
<0.01
表4 康复组治疗前后Fugl-Meyer
运动积分情况(±s) 组 别
例
, 百拇医药
治疗前
治疗后
轻
20
48.74±29.97
76.23±32.16
中
20
32.62±23.57
74.86±31.12
重
20
23.35±11.48
, 百拇医药
54.33±28.85
表5 病灶性质与疗效(Fugl-Meyer)
运动积分情况(±s) 组 别
例
治疗前
治疗后
脑梗塞
38
30.86±5.77
57.63±69.3
脑出血
, http://www.100md.com
22
27.54±5.58
59.36±5.86
3 讨论
把急性脑卒中患者分为轻、中、重3组进行运动和ADL评估是一种合理可行的方法。轻型患者预后好，但变化没有中型大，康复干预影响因素相对小些，自然恢复比重大。中、重型差异大，是提高脑卒中整体康复水平的关键，尤以中型患者康复效率高。同时也说明恢复程度和脑卒中的部位、大小密切相关；与病灶周围是否有水肿、中线是否移位也明显相关；额颞叶、内囊病灶及受损面积大，预后较差。脑出血神经功能恢复优于脑梗塞。原因可能与两者的病理生理不同有关。脑梗塞引起脑血流量(GBF)急骤下降至脑耐受阈值以下，发生脑组织缺血，激发一系列继发性脑损害，即缺血瀑布效应。脑出血时，中心是血液凝成血块，周围是缺血坏死的脑组织，外周是水肿、瘀血的脑组织，血肿在脑白质间，沿着白质纤维起剥离作用，而不以破坏作用为主。经2周时间血肿逐渐吸收后，患者恢复较块〔2〕。通过观察，患者年龄愈大，恢复愈差。左右病灶侧相比，左侧病灶略差于右侧，考虑与人们多属右利手，左脑为优势半球，多合并语言障碍与左手功能代偿较为困难有关。
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脑卒中患者在损伤后中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力。其他的脑细胞将通过轴突的再生，树突的“发芽”以及突触阀值的改变，来作为脑“可塑性”的生理、生化和形态学改变的基础。所以，中枢神经系统损伤是可逆的，这是康复训练后运动恢复的理论基础。90%的神经学恢复一般在脑卒中3个月内，3个月后关节挛缩，肢体强直，一旦形成错误的行走模式，将很难纠正。综合促通技术作为脑卒中偏瘫的核心康复治疗技术，就是利用各种方式刺激运动通路上的各个神经元，调节它们的兴奋性，以确保获得正确的运动输出〔3〕。其基本理论是：①控制感觉输入以促通或抑制运动的输出。②利用人类正常的运动发育程序进行治疗。③利用各种反射活动促通或抑制随意运动。④应用神经生理学的时间、空间的集累和叠加原理在治疗中将各种感觉和运动重复叠加。⑤将躯体和肢体作为一个整体来考虑。⑥强调在治疗师和患者的交流中患者“引导”治疗师的活动等〔4〕。
在观察指标方面，由于生活质量能较好地反映患者的整体健康和功能状态，而ADL、肢体运动功能等指标又与生活质量密切相关，所以我们选择了功能独立性评定(FIM)与Fugl-Meyer运动功能积分两项指标，FIM近年来已得到国际医学康复界的普遍关注和使用，并逐渐成为基本日常生活活动能力的标准化评测方法，而为各国学者接受，取代如Bathel指数等用于对患者残疾严重程度和医疗康复效果的评定，能达到快速统一、有效可信、方法简便、应用方便。但目前国内极少应用〔5〕。而FMA运动积分与传统的六级肌力评定法相比，计算方法虽较麻烦，但更趋全面、客观、合理，能较准确地反映肢体运动功能，对指导治疗也有一定实用价值，近年来为人们所推崇〔6〕。
, 百拇医药
在治疗中要按照科学性、计划性、循序渐进的原则，不能违背康复训练各个时期的原则，若急于恢复肌力而错误应用，则导致误用综合征。过早的ADL强化训练可在一定程度上促进脑卒中偏瘫患者的功能恢复，但这种好转是暂时与局限的，易引起患肢病理模式的形式并在反复中固化，另一方面，健肢功能的代偿性增加，使患肢功能恢复潜力得不到发挥，这些因素均影响康复进程效果。只要树立信心，持之以恒，就可以巩固并发展疗效，否则亦会使已取得的进步退化，我们在患者出院后要求半个月来康复门诊一次，以便进行随访指导。
以促通技术为主的综合运动疗法，是康复技术中最基本、最积极、应用最广的治疗方法。具有如下作用：①提高神经系统调节能力，改善情绪，树立信心，克服悲观、抑郁，调动积极主动性，使大脑皮层处在良好的兴奋状态，运动神经元能充分募集，神经肌肉的抑制解除，从而出现神经易化过程，神经调节功能和肌力发挥均可达到最佳水平；②提高代谢能力，促进血液循环，增加缺血性脑卒中半暗带的供血，增强心肺功能；③维持和恢复运动器官的形态和功能；④发展代偿功能，反复的动作实践，促进侧支循环式的轴突突触联系建立，可致大脑皮层运动区“动作定型”的完成。康复措施简单有效，可借助或不借助器械，其作用是药物所不能替代的，可减少医疗费用的支出，切合国情，使患者早日回归家庭，回归社会，意义重大。
, 百拇医药
4 参考文献
1 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗. 第1版.北京：华夏出版社，1996.9.
2 李华兴.脑出血与脑血栓病人神经功能恢复的对比观察.中国脑血管病康复医学杂志，1995,5(2)：86.
3 王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗. 第1版.北京：华夏出版社，1990.123.
4 王茂斌，黄力平，贾子善，等.康复医疗对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的恢复作用.中国康复医学杂志，1991，6(4)：148.
5 高霞，王茂斌.介绍FIM── 一种残疾程度评测方法. 中国康复医学杂志，1995,10(3)：142.
6 王茂斌.脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的康复评测方法.中国康复医学杂志，1992,7(2)：81.
收稿日期：1998-04-22, 百拇医药(朱建国1 袁栋才1 潘殿卿1 张菊香1 翁长水2 王红燕1 魏 琰1 张俊岭1 孟祥生1)
单位：1 河北省衡水市哈励逊国际和平医院神经内科，053000；2 解放军总医院康复科
关键词：
中国康复医学杂志980607 现代医学的发展使脑卒中的诊断与抢救水平有了较明显的提高，但致残率仍很高，约80%的存活者留有不同程度的功能障碍，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。人们需要的已不仅仅是挽救生命，而且要回归社会。目前，脑卒中的治疗尚无重大突破，缺乏特效的疗法。为提高生存质量，早期进行康复干预可有效地预防“二次性损伤”，防止发生“废用及误用综合征”。我们对60例急性期脑卒中患者进行了以促通技术为主的综合治疗方法，取得了满意疗效，现将结果报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料
将在神经内科住院的颈内动脉系急性期脑卒中患者120例(诊断按WHO标准，均经临床和颅脑CT确定)，随机分为两组，即：康复组(R)和常规组(C)。但除外TIA、RIND明显智力及意识障碍、有严重合并症(心、肺、肝、肾等)者，均存在偏瘫，发病在8周以内，病情基本稳定。各组的性别、年龄、病变性质见表1。康复组及对照组均按临床神经功能缺损积分分为轻、中、重三组(参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过)，见表2。
1.2 治疗方法
各组患者在急性期均接受神经科常规药物治疗，在康复组患者病情稳定(没有进行性卒中表现)，即尽快开始康复治疗。主要采用现代康复医疗的主动型运动疗法，即：综合性促通技术，综合应用Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood等方法，按脑卒中康复程序进行训练，弛缓期采用良肢位和变换体位、被动关节活动度及抗痉挛模式训练、痉挛期采用抗痉挛手法和诱发分离运动的训练，逐步进行仰卧位到翻身起坐、坐站位平衡，然后进行步行训练。训练时间每日1次，每次40min，并教给其家属或陪护人员正确的训练方法，以便非治疗时间在病房中对患者进行强化的主动型训练，在整个康复过程中贯穿心理治疗，以取得患者的积极配合，以上治疗3周为1个疗程，60例病人治疗时间最短为1个疗程，最长为4个疗程，平均为2个疗程。
, 百拇医药
1.3 观察指标
日常生活能力(ADL)的评价采用功能独立性评定(FIM)以躯体功能评分了解康复治疗对ADL的作用。采用简式Fugl-Meyer评估运动功能积分法〔1〕，评定患者治疗前后肢体运动功能的变化。首次评定在入院后24h内进行，再次评定分别于每个疗程末由同一医生进行。
2 结果
两组患者治疗前后情况见表3，可看出两组资料治疗前各项指标无显著差异(P>0.05)，治疗后单用药物治疗的对照组此两项指标均有所改善，但与康复组相比，改善幅度均较小，两组相比有显著差异。而且第2个疗程不如第1个疗程改善程度明显，说明预后及改善程度，以第1个疗程为主，更强调早期康复干预的重要性，越早越好。同时说明随着康复治疗时间的延长，功能恢复随之有一定程度的改善。康复组轻、中、重三种类型的运动功能改善情况见表4。康复组中脑出血与脑梗塞患者运动功能恢复的对比见表5。
, 百拇医药
表1 120例急性脑卒中患者临床资料(一) 分 组
例数
男
女
年龄(岁)
病变性质
偏瘫部位
治疗时间(周)
病程(天)
出血
梗塞
左
右
, 百拇医药
3
6
9
12
康复组
60
34
26
56.6±7.47
22
38
32
22
60
, http://www.100md.com
42
16
2
42.6±4.9
常规组
60
32
28
68.7±13.08
21
39
23
21
, http://www.100md.com
60
46
19
4
44.3±5.1
表2 120例急性脑卒中患者临床资料(二) 组别
例数
男
女
平均年龄
(岁)
病灶部位
病灶性质
, 百拇医药
病灶大小*
病灶周围
水肿
中线移位
额叶
非额叶
内囊
非内囊
出血
梗塞
大
小
轻度
, http://www.100md.com
康复组
20
12
8
55.6
2
4
7
7
7
13
4
16
4
, 百拇医药
0
对照组
20
12
9
55.8
1
5
6
8
6
14
3
17
, http://www.100md.com
13
0
中度
康复组
20
11
9
56.8
6
3
7
4
8
12
, 百拇医药
8
12
8
2
对照组
20
10
10
56.4
5
4
7
4
9
, 百拇医药
11
6
14
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1
重度
康复组
20
11
9
57.2
9
1
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, 百拇医药
4
7
13
13
7
12
8
对照组
20
10
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57.6
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, 百拇医药
8
3
6
14
12
8
11
6
*脑出血量≤20ml，梗塞灶≤8ml为小；脑出血量>20ml，梗塞灶>8ml为大。表3 治疗前后两组间FIM评分与Fugl-Meyer运动积分比较(
±s) 组别例
, 百拇医药 治疗前
FIM评分
治疗后FIM评分
治疗前
Fugl-Meyer积分
治疗后Fugl-Meyer积分
3周末
6周末
3周末
6周末
常规组
60
32.62±10.58
, 百拇医药
41.60±9.25
45.83±8.26
31.18±31.29
42.49±32.62
47.93±34.58
康复组
60
33.74±14.50
68.32±19.14
74.62±21.34
31.35±28.48
68.52±34.67
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75.32±36.09
P值
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表4 康复组治疗前后Fugl-Meyer
运动积分情况(
±s) 组 别例
, 百拇医药
治疗前
治疗后
轻
20
48.74±29.97
76.23±32.16
中
20
32.62±23.57
74.86±31.12
重
20
23.35±11.48
, 百拇医药
54.33±28.85
表5 病灶性质与疗效(Fugl-Meyer)
运动积分情况(
±s) 组 别例
治疗前
治疗后
脑梗塞
38
30.86±5.77
57.63±69.3
脑出血
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22
27.54±5.58
59.36±5.86
3 讨论
把急性脑卒中患者分为轻、中、重3组进行运动和ADL评估是一种合理可行的方法。轻型患者预后好，但变化没有中型大，康复干预影响因素相对小些，自然恢复比重大。中、重型差异大，是提高脑卒中整体康复水平的关键，尤以中型患者康复效率高。同时也说明恢复程度和脑卒中的部位、大小密切相关；与病灶周围是否有水肿、中线是否移位也明显相关；额颞叶、内囊病灶及受损面积大，预后较差。脑出血神经功能恢复优于脑梗塞。原因可能与两者的病理生理不同有关。脑梗塞引起脑血流量(GBF)急骤下降至脑耐受阈值以下，发生脑组织缺血，激发一系列继发性脑损害，即缺血瀑布效应。脑出血时，中心是血液凝成血块，周围是缺血坏死的脑组织，外周是水肿、瘀血的脑组织，血肿在脑白质间，沿着白质纤维起剥离作用，而不以破坏作用为主。经2周时间血肿逐渐吸收后，患者恢复较块〔2〕。通过观察，患者年龄愈大，恢复愈差。左右病灶侧相比，左侧病灶略差于右侧，考虑与人们多属右利手，左脑为优势半球，多合并语言障碍与左手功能代偿较为困难有关。
, http://www.100md.com
脑卒中患者在损伤后中枢神经系统结构和功能上具有代偿和功能重组能力。其他的脑细胞将通过轴突的再生，树突的“发芽”以及突触阀值的改变，来作为脑“可塑性”的生理、生化和形态学改变的基础。所以，中枢神经系统损伤是可逆的，这是康复训练后运动恢复的理论基础。90%的神经学恢复一般在脑卒中3个月内，3个月后关节挛缩，肢体强直，一旦形成错误的行走模式，将很难纠正。综合促通技术作为脑卒中偏瘫的核心康复治疗技术，就是利用各种方式刺激运动通路上的各个神经元，调节它们的兴奋性，以确保获得正确的运动输出〔3〕。其基本理论是：①控制感觉输入以促通或抑制运动的输出。②利用人类正常的运动发育程序进行治疗。③利用各种反射活动促通或抑制随意运动。④应用神经生理学的时间、空间的集累和叠加原理在治疗中将各种感觉和运动重复叠加。⑤将躯体和肢体作为一个整体来考虑。⑥强调在治疗师和患者的交流中患者“引导”治疗师的活动等〔4〕。
在观察指标方面，由于生活质量能较好地反映患者的整体健康和功能状态，而ADL、肢体运动功能等指标又与生活质量密切相关，所以我们选择了功能独立性评定(FIM)与Fugl-Meyer运动功能积分两项指标，FIM近年来已得到国际医学康复界的普遍关注和使用，并逐渐成为基本日常生活活动能力的标准化评测方法，而为各国学者接受，取代如Bathel指数等用于对患者残疾严重程度和医疗康复效果的评定，能达到快速统一、有效可信、方法简便、应用方便。但目前国内极少应用〔5〕。而FMA运动积分与传统的六级肌力评定法相比，计算方法虽较麻烦，但更趋全面、客观、合理，能较准确地反映肢体运动功能，对指导治疗也有一定实用价值，近年来为人们所推崇〔6〕。
, 百拇医药
在治疗中要按照科学性、计划性、循序渐进的原则，不能违背康复训练各个时期的原则，若急于恢复肌力而错误应用，则导致误用综合征。过早的ADL强化训练可在一定程度上促进脑卒中偏瘫患者的功能恢复，但这种好转是暂时与局限的，易引起患肢病理模式的形式并在反复中固化，另一方面，健肢功能的代偿性增加，使患肢功能恢复潜力得不到发挥，这些因素均影响康复进程效果。只要树立信心，持之以恒，就可以巩固并发展疗效，否则亦会使已取得的进步退化，我们在患者出院后要求半个月来康复门诊一次，以便进行随访指导。
以促通技术为主的综合运动疗法，是康复技术中最基本、最积极、应用最广的治疗方法。具有如下作用：①提高神经系统调节能力，改善情绪，树立信心，克服悲观、抑郁，调动积极主动性，使大脑皮层处在良好的兴奋状态，运动神经元能充分募集，神经肌肉的抑制解除，从而出现神经易化过程，神经调节功能和肌力发挥均可达到最佳水平；②提高代谢能力，促进血液循环，增加缺血性脑卒中半暗带的供血，增强心肺功能；③维持和恢复运动器官的形态和功能；④发展代偿功能，反复的动作实践，促进侧支循环式的轴突突触联系建立，可致大脑皮层运动区“动作定型”的完成。康复措施简单有效，可借助或不借助器械，其作用是药物所不能替代的，可减少医疗费用的支出，切合国情，使患者早日回归家庭，回归社会，意义重大。
, 百拇医药
4 参考文献
1 缪鸿石，朱镛连.脑卒中的康复评定和治疗. 第1版.北京：华夏出版社，1996.9.
2 李华兴.脑出血与脑血栓病人神经功能恢复的对比观察.中国脑血管病康复医学杂志，1995,5(2)：86.
3 王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗. 第1版.北京：华夏出版社，1990.123.
4 王茂斌，黄力平，贾子善，等.康复医疗对脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的恢复作用.中国康复医学杂志，1991，6(4)：148.
5 高霞，王茂斌.介绍FIM── 一种残疾程度评测方法. 中国康复医学杂志，1995,10(3)：142.
6 王茂斌.脑卒中偏瘫患者肢体运动功能的康复评测方法.中国康复医学杂志，1992,7(2)：81.
收稿日期：1998-04-22, 百拇医药(朱建国1 袁栋才1 潘殿卿1 张菊香1 翁长水2 王红燕1 魏 琰1 张俊岭1 孟祥生1)