旋转复位手法对颈性眩晕患者椎-基底动脉流速的影响*
作者：王楚怀 卓大宏 赖在文 毛玉蓉 陈颖贤
单位：王楚怀 卓大宏 赖在文 毛玉蓉 中山医科大学附属第一医院 康复医学科，广州市中山二路58号，510080；陈颖贤 TCD培训中心
关键词：手法；颈性眩晕；椎-基底动脉
中国康复医学杂志990301 摘要 目的：为旋转复位手法的安全操作及治疗作用机制提供科学依据。方法：采用经颅多普勒(TCD)检测50例颈性眩晕患者(眩晕组)及健康者(对照组，25例)在实施旋转复位手法使头颈受极度旋转时，以及接受旋转复位手法治疗后椎-基底动脉的血流速度。结果：眩晕组转颈后双侧椎动脉流速明显下降(P<0.05)，基底动脉流速有所下降；对照组转颈后双侧椎动脉及基底动脉流速下降均不明显。眩晕组双侧椎动脉及基底动脉流速均较对照组明显加快(P<0.05)，TCD提示椎动脉痉挛或狭窄；经旋转复位手法治疗后颈性眩晕患者症状明显改善或消失，双侧椎动脉及基底动脉流速均明显降低(P<0.05)，TCD提示椎动脉痉挛或狭窄减轻或消失。结论：旋转复位手法潜伏着导致椎-基底动脉急剧供血不足或损伤椎动脉的危险。但如果选用得当，手法正确娴熟，不但能避免损伤和意外，而且能改善椎-基底动脉供血。
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Changes of vertebrobasilar artery blood flow velocity in patients with cervical vertigo during and after rotatory reduction manipulation
WANG Chuhuai, ZHUO Dahong, LAI Zaiwen,et al
Department of Rehabilitation Medicine, The Affiliated First Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou,510080
Abstract Objective:To provide scientific bases of safe operation and mechanism of rotatory reduction manipulation(RRM) on cervical vertigo. Method:Changes of blood flow velocity of vertebral basilar artery in 50 cases of cervical vertigo were examined with Doppler during and after the manipulation. Twenty-five health subjects were chosen as the control group.Result:During rotation of head with RRM the BFV of bilateral vertebral artery (VA) decreased(P<0.05)，but the BFV of basilar artery (BA) did not decreased significantly in the VG, and neither of them decreased significantly in the CG, while neither the VG nor the CG showed vertigo or other discomforts during the manipulation. The BFV of bilateral VA and BA were obviously faster in the VG than in the CG (P<0.05). After treating with RRM for a period of 6 weeks the syndrome improved significantly or disappeared and the BFV of bilateral VA and BA were lowered (P<0.05)in the VG. This suggested that the spasm or stenosis of VA and BA in VG improved as a result of the treatment with RRM. Conclusion:RRM might potentially induce the risk of sudden vertebrobasilar insufficiency or damages of VA. If this method is used in a proper way and conducted perfectly, it may not only avoid damages and accidents, but also improve VBA blood supply.
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Key words Manipulation; Cervical vertigo; Vertebrobasilar artery
几十年前Ryan和Cope将颈部紊乱伴发眩晕或头晕称之为“颈性眩晕”(cervical vertigo)〔1〕，此后该名词使用至今，但尚欠明确。本文指由颈椎病引起的、以眩晕为主要症状(排除
非颈源性眩晕)的病症。颈性眩晕临床颇为常见，各家疗法繁多，其中，以旋转复位手法为主的手法治疗被广泛重视及采用，并予以较高评价〔2〕。但颈部旋转复位手法的有关实验及基础研究不多，其临床应用存有许多争议，有些学者甚至抱疑虑态度〔3〕，主要是针对其安全性及治疗作用。
本研究采用经颅多普勒(Transcranial Doppler,TCD) 检测颈性眩晕患者椎-基底动脉血流速度，并与健康者作比较，了解颈性眩晕患者椎-基底动脉流速的特点，在实施旋转复位手法使头颈受极度旋转时，以及接受以旋转复位为主的手法治疗后椎-基底动脉血流速度的变化规律，旨在为旋转复位手法的安全操作及治疗作用机制提供科学依据。
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1 资料与方法
1.1 资料 选择满足下列条件的门诊颈性眩晕病人50例(眩晕组)：①以眩晕为主要症状；②符合颈椎病诊断标准〔4〕； ③有颈椎棘突偏歪征(触诊有偏歪、局部隆凸、胀厚及压痛，并经X线片证实)；④排除非颈源性眩晕。其中，男17例，女33例，年龄28～65岁，平均48岁。病程15天～20余年，平均病程46个月。另选符合以下条件的健康人25例(对照组)：①在近1年内没有眩晕头痛等症状；②没有颈椎病、高血压、糖尿病及心脑血管等疾病；③性别及年龄与眩晕组匹配。其中，男7例，女18例，年龄28～64岁，平均47岁。两组性别与年龄差异无统计学意义。
1.2 方法 采用德国DWL公司DOP-X型双通道彩色TCD脑血流图仪，通过枕窗，取样深度为62cm～70cm，对眩晕组50例和对照组25例分别进行常规和转颈后双侧椎动脉及基底动脉的检测。取平均峰流速(Vm)及脉动指数(PI)作为研究指标。常规检测时患者取坐位，头部轻微前屈(前额靠于检测台垫上使颈部放松)，在此体位测毕有关指标后嘱患者在此基础上进一步前屈并向一侧尽量旋转至极限(角度约60°～80°)，模拟施行旋转复位手法时头颈部所处的角度及位置，按同法分别测出两侧转颈后的相应指标。
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完成TCD检测后，自50例颈性眩晕患者中随机抽出25例，其中，男8例，女17例，平均年龄49岁。棘突偏歪情况(按棘突偏歪数计)：C2棘突偏歪21例，C5、C6棘突偏歪16例,其他棘突偏歪3例。针对棘突偏歪施行旋转复位手法，方法如下： 患者端坐矮凳上，全身放松，术者站于其后。以棘突偏向左侧为例，术者用右手拇指扶按棘突之左旁，控制患者将头颈前屈(前屈角度以偏歪棘突节段不同而异)，再俯身用胸部压住患者头部，使其保持于此角度。术者左手屈肘，用肘弯勾托患者下颏部，用前臂及手抱住患者头面部，即将患者头部用胸部、肘弯、前臂及手抱挟，以便协调控制头部，使之在保持一定前屈角度下作上提旋转活动，当左转至最大限度时，术者再用一巧劲，使患者头部继续向左上方超限转动，同时用右手拇指向对侧推拨C2棘突，即可感到颈椎被推动和发出的响声，再将头颈部复回中立位，检查复位效果，若复位不完全，可再用手法纠正复位。棘突向右偏时，操作方法同上，方向相反。复位前后配合局部软组织按摩放松手法。每周复查一次，如发现错位以同法复位并放松，6周后复查TCD。治疗期间，患者不使用有关治疗眩晕或影响血管活性的药物。检测结果采用SPSS6.0统计软件做T检验。
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2 结果
2.1 椎-基底动脉TCD检测结果 顾慎为〔5〕 提议：在分析TCD检测值时，当血液流速超过正常值的上限时，表明血流速度增高；当血液流速低于正常值的下限时，表明血流速度降低，两者均判为异常。本研究25例对照组血流平均峰速(Vm)范围：椎动脉为37.51±6.12(cm/s)，基底动脉为：39.5±6.73(cm/s)。与对照组比较，眩晕组50例，100条椎动脉(VA)及50条基底动脉(BA)，VA速度在正常组范围之外者66条，占66%。其中高于对照组者57条，低于对照组者9条。BA速度在对照组范围之外者37条，占74%。其中高于对照组者31条，低于对照组者6条。PI异常检出率较低，VA为26%，BA为22% 。说明以血流速度异常为主。严格地讲，讨论血流速时应对低速型和高速型进行分析。因本研究对象中高速占绝大部分，因此简化作一类型讨论。从表1中可见眩晕组两侧VA及BA之Vm均高于对照组，具有统计学意义。而PI虽亦稍高于对照组，无统计学意义。
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表1 眩晕组与对照组TCD检测结果比较 (
±s) TCD指标
对照组(25例)
眩晕组(50例)
P值
平均峰流速(Vm)
左椎动脉
38.16±6.13
45.83±10.89
<0.01
右椎动脉
36.84±5.79
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43.46±11.34
<0.01
基底动脉
39.56±6.73
46.51±10.16
<0.01
脉动指数(PI)
左椎动脉
0.77±0.15
0.82±0.18
>0.05
右椎动脉
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0.79±0.16
0.83±0.12
>0.05
基底动脉
0.82±0.19
0.84±0.35
>0.05
2.2 转颈后椎-基底动脉流速的变化 眩晕组50例在颈左转后，左侧椎动脉平均流速下降者43例，上升5例，无变化2例；右侧椎动脉平均流速下降者35例，上升10例，无变化5例；基底动脉平均流速下降者32例，上升14例，无变化4例；在颈右转后，左侧椎动脉平均流速下降者39例，上升9例，无变化2例；右侧椎动脉平均流速下降者37例，上升11例，无变化2例;基底动脉平均流速下降者31例，上升17例，无变化2例。不论是左转颈或是右转颈，双侧椎动脉平均流速均明显减少，并有统计学意义。基底动脉流速在双侧转颈后均减少，但无统计学意义。各项的脉动指数在转颈后均略增高，但均无统计学意义。详见表2。表2 眩晕组颈后TCD检测结果的改变 (±s)(50例) TCD指标
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常规检查
左转颈
右转颈
平均峰流速(Vm)
左椎动脉
45.83±10.89
67.35±10.56③
40.22±10.78②
右椎动脉
43.46±11.34
38.12±10.84②
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37.33±10.55②
基底动脉
46.51±10.16
43.89±11.46①
45.72±11.45①
脉动指数(PI)
左椎动脉
0.82±0.18
0.84±0.26①
0.83±0.36①
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右椎动脉
0.83±0.12
0.85±0.36①
0.87±0.24①
基底动脉
0.84±0.35
0.85±0.21①
0.88±0.47①
注：①P>0.05；②P<0.05；③P<0.01
对照组25例在颈左转后，左侧椎动脉平均流速下降者18例，上升5例，无变化2例；右侧椎动脉平均流速下降者13例，上升9例，无变化3例；基底动脉平均流速下降者13例，上升8例，无变化4例；在颈右转后，左侧椎动脉平均流速下降者16例，上升8例，无变化1例；右侧椎动脉平均流速下降者14例，上升9例，无变化2例;基底动脉平均流速下降者12例，上升10例，无变化3例。向两侧转颈后，双侧椎动脉及基底动脉平均流速均减少，但减少的幅度明显小于眩晕组，且无统计学意义。各项的脉动指数在转颈后均无明显变化。详见表3。
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表3 对照组颈后TCD检测结果的改变 (±s)(25例) TCD指标
常规检查
左转颈
右转颈
平均峰流速(Vm)
左椎动脉
38.16±6.13
35.16±7.73①
37.20±7.22①
右椎动脉
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36.84±5.79
35.80±7.46①
34.44±7.55①
基底动脉
39.56±6.73
38.36±7.76①
38.56±8.03①
脉动指数(PI)
左椎动脉
0.77±0.15
0.76±0.13①
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0.75±0.12①
右椎动脉
0.79±0.16
0.74±0.10①
0.79±0.10①
基底动脉
0.82±0.19
0.79±0.12①
0.81±0.13①
注：①P>0.05
, 百拇医药 2.3 治疗后椎-基底动脉流速的变化 在50例颈性眩晕患者中随机抽出25例接受以旋转复位为主的手法治疗，6周后复查TCD(以50条椎动脉及25条基底动脉计)，结果见表4。可见以旋转复位为主的手法治疗后椎-基底动脉血流速度下降，并有统计学意义。脉动指数略有下降，但无统计学意义。
表4 手法治疗后颈性眩晕患者TCD
结果比较 (±s) TCD指标
治疗前
治疗后
P值
平均峰流速(Vm)
椎动脉
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44.87±11.46
40.97±9.17
<0.05
基底动脉
47.42±12.32
44.15±9.66
<0.05
脉动指数(PI)
椎动脉
0.82±0.16
0.80±0.31
>0.05
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基底动脉
0.85±0.13
0.83±0.25
>0.05
3 讨论 旋转复位手法已被广泛应用于各型颈椎病，其方法门派及种类繁多，但多以冯天有、杨克勤式手法为基础或加以改进〔3〕，其要点均为头颈部的旋转和扳动。尽管文献报道多予以充分肯定，但因手法不当或失误而造成的损伤亦不鲜见，其中，以椎-基底动脉的损伤为多，甚至可造成脑中风、麻痹和死亡〔6,7〕。有些学者已从颈部的解剖及生物力学角度对此作了探讨，但从血流动力学的角度研究旋转手法对椎-基底动脉的影响，并以此探讨旋转手法的安全问题和治疗作用尚不多见。
颈性眩晕的发生机理主要系各种原因引起的椎-基底动脉供血不足所致〔8〕。因此，本研究选择颈性眩晕患者作为研究对象，更适合研究旋转手法对椎-基底动脉流速的影响，从而探讨其临床应用的安全问题，也有助于探讨旋转手法对颈性眩晕的治疗作用机制及验证颈性眩晕的发病机理。
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在本研究中，对照组和眩晕组转颈后双侧椎动脉流速均下降，并以转颈方向同侧者下降尤明显。但只有眩晕组椎动脉流速下降有统计学意义。结合有关椎动脉造影观察结果的报道〔9,10〕，可推测在头颈部受到极度旋转牵拉时，椎动脉受到不同程度的牵拉或(及)扭曲。过分的牵拉可导致动脉壁的损伤甚至撕裂出血，过分的扭曲可导致血管狭窄或闭塞，椎动脉血流量不同程度减少。椎动脉是椎-基底动脉系统的主干动脉，是小脑、脑干及大脑枕部的重要血液来源。椎-基底动脉供血不足可造成眩晕、共济失调，甚至昏厥、瘫痪等临床症状。正常情况下，一侧椎动脉血流的减少可通过对侧椎动脉及Willis环等调节机制使脑供血得到调整代偿，对脑供血影响不大。但由于双侧椎动脉管径相等者只占32%，有的相差十分悬殊〔11〕，而对称的基底动脉环也只有27%〔12〕。因此，在有解剖学变异而代偿能力又不足的情况下，颈部极度旋转可导致脑供血量急剧下降而引起临床症状。尤其当血管本身已有硬化、或颈椎病患者一侧甚至双侧椎动脉已有狭窄或阻塞以及脑血管调节功能较差时，更易出现临床症状。这在某种程度上可解释为什么颈性眩晕患者多在头颈转动或体位改变时出现症状。上述提示旋转复位时潜伏着脑血供骤减或损伤椎动脉的危险，值得注意。
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基底动脉在转颈后虽流速下降，但即使在眩晕组也无统计学意义。这可能由于椎-基底动脉系统的代偿功能尚可，使基底动脉流速所受的影响不及椎动脉的明显；也可能是在实施旋转复位手法时对整个椎-基底动脉系统血供的影响并不十分严重(实际操作时颈部处于极度旋转位置时间极短)，真正的危险可能在于施术者使用不当(如操作不正规、暴力、选用手法不当等)所造成的损伤，这才是造成手法事故的主要原因。在本研究的手法操作均由长期从事临床手法研究的专家进行，未见任何不良反应或损伤。因此，旋转复位手法虽潜伏着一定的的危险，但如果使用得当，技术娴熟，并注意排除禁忌证，从血管方面而言安全还是有保障的。
本研究中，眩晕组TCD检测结果与对照组数值相比，椎动脉流速总异常率VA占66%，主要表现为椎动脉血流速度增快以及部分脉动指数增高，提示椎动脉痉挛或狭窄。结果中也有频谱形态异常者，由于数量不多，未作探讨。治疗后症状明显改善或消失，椎动脉流速也随之下降，其差异有统计学意义。说明手法治疗能减轻或消除椎动脉痉挛或狭窄，改善脑血供。这些资料为旋转复位等手法对颈性眩晕的治疗作用及机理提供了实验的依据，也有助于阐明椎-基底动脉供血不足引起颈性眩晕的机制。
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*本课题为香港瑞安康复医学研究发展基金资助项目
4 参考文献 [1]Ryan GMS, Cope S. Cervical vertigo. Lancet， 1955，31:1355.
[2]倪文才.椎动脉型颈椎病的手法治疗和发病机理的研究.中华骨科杂志，1985，5(3):144.
[3]姜宏，等.颈椎病旋转手法研究进展.中国中医骨伤科杂志，1996，4(1):53.
[4]孙宇等整理.第二届颈椎病专题座谈会纪要. 中华外科杂志，1993，31(8):472.
[5]顾慎为.经颅多普勒检测与临床.上海医科大学出版社，1933.74.
[6]Terrett AG. Vascular accidents from cervical manipulation: the mechanisms. J Aust Chiro Assoc，1987,17:131.
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[7]George B, Laurian C. Impairment of vertebral artery flow caused by extrinsic lesions. Neurosurgery，1989,24:206.
[8]王楚怀.环枢关节紊乱与颈性眩晕.中国康复医学杂志，1997，12(4):190.
[9]冯世庆.椎动脉造影与临床对照研究.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(1):2.
[10]陈仲强，张之虎，等.头颈旋转活动对环枢椎段椎动脉影响的造影观察.中华放射学杂志，1990，24(4):218.
[11]钟世镇.椎动脉颅内段、基底动脉及其主要分支的观察.解剖学报，1958,3(3):177.
[12]李吉.脑基底动脉环的类型.解剖学通报，1966，1:23.
收稿日期：1998-07-27, 百拇医药
单位：王楚怀 卓大宏 赖在文 毛玉蓉 中山医科大学附属第一医院 康复医学科，广州市中山二路58号，510080；陈颖贤 TCD培训中心
关键词：手法；颈性眩晕；椎-基底动脉
中国康复医学杂志990301 摘要 目的：为旋转复位手法的安全操作及治疗作用机制提供科学依据。方法：采用经颅多普勒(TCD)检测50例颈性眩晕患者(眩晕组)及健康者(对照组，25例)在实施旋转复位手法使头颈受极度旋转时，以及接受旋转复位手法治疗后椎-基底动脉的血流速度。结果：眩晕组转颈后双侧椎动脉流速明显下降(P<0.05)，基底动脉流速有所下降；对照组转颈后双侧椎动脉及基底动脉流速下降均不明显。眩晕组双侧椎动脉及基底动脉流速均较对照组明显加快(P<0.05)，TCD提示椎动脉痉挛或狭窄；经旋转复位手法治疗后颈性眩晕患者症状明显改善或消失，双侧椎动脉及基底动脉流速均明显降低(P<0.05)，TCD提示椎动脉痉挛或狭窄减轻或消失。结论：旋转复位手法潜伏着导致椎-基底动脉急剧供血不足或损伤椎动脉的危险。但如果选用得当，手法正确娴熟，不但能避免损伤和意外，而且能改善椎-基底动脉供血。
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Changes of vertebrobasilar artery blood flow velocity in patients with cervical vertigo during and after rotatory reduction manipulation
WANG Chuhuai, ZHUO Dahong, LAI Zaiwen,et al
Department of Rehabilitation Medicine, The Affiliated First Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou,510080
Abstract Objective:To provide scientific bases of safe operation and mechanism of rotatory reduction manipulation(RRM) on cervical vertigo. Method:Changes of blood flow velocity of vertebral basilar artery in 50 cases of cervical vertigo were examined with Doppler during and after the manipulation. Twenty-five health subjects were chosen as the control group.Result:During rotation of head with RRM the BFV of bilateral vertebral artery (VA) decreased(P<0.05)，but the BFV of basilar artery (BA) did not decreased significantly in the VG, and neither of them decreased significantly in the CG, while neither the VG nor the CG showed vertigo or other discomforts during the manipulation. The BFV of bilateral VA and BA were obviously faster in the VG than in the CG (P<0.05). After treating with RRM for a period of 6 weeks the syndrome improved significantly or disappeared and the BFV of bilateral VA and BA were lowered (P<0.05)in the VG. This suggested that the spasm or stenosis of VA and BA in VG improved as a result of the treatment with RRM. Conclusion:RRM might potentially induce the risk of sudden vertebrobasilar insufficiency or damages of VA. If this method is used in a proper way and conducted perfectly, it may not only avoid damages and accidents, but also improve VBA blood supply.
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Key words Manipulation; Cervical vertigo; Vertebrobasilar artery
几十年前Ryan和Cope将颈部紊乱伴发眩晕或头晕称之为“颈性眩晕”(cervical vertigo)〔1〕，此后该名词使用至今，但尚欠明确。本文指由颈椎病引起的、以眩晕为主要症状(排除
非颈源性眩晕)的病症。颈性眩晕临床颇为常见，各家疗法繁多，其中，以旋转复位手法为主的手法治疗被广泛重视及采用，并予以较高评价〔2〕。但颈部旋转复位手法的有关实验及基础研究不多，其临床应用存有许多争议，有些学者甚至抱疑虑态度〔3〕，主要是针对其安全性及治疗作用。
本研究采用经颅多普勒(Transcranial Doppler,TCD) 检测颈性眩晕患者椎-基底动脉血流速度，并与健康者作比较，了解颈性眩晕患者椎-基底动脉流速的特点，在实施旋转复位手法使头颈受极度旋转时，以及接受以旋转复位为主的手法治疗后椎-基底动脉血流速度的变化规律，旨在为旋转复位手法的安全操作及治疗作用机制提供科学依据。
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1 资料与方法
1.1 资料 选择满足下列条件的门诊颈性眩晕病人50例(眩晕组)：①以眩晕为主要症状；②符合颈椎病诊断标准〔4〕； ③有颈椎棘突偏歪征(触诊有偏歪、局部隆凸、胀厚及压痛，并经X线片证实)；④排除非颈源性眩晕。其中，男17例，女33例，年龄28～65岁，平均48岁。病程15天～20余年，平均病程46个月。另选符合以下条件的健康人25例(对照组)：①在近1年内没有眩晕头痛等症状；②没有颈椎病、高血压、糖尿病及心脑血管等疾病；③性别及年龄与眩晕组匹配。其中，男7例，女18例，年龄28～64岁，平均47岁。两组性别与年龄差异无统计学意义。
1.2 方法 采用德国DWL公司DOP-X型双通道彩色TCD脑血流图仪，通过枕窗，取样深度为62cm～70cm，对眩晕组50例和对照组25例分别进行常规和转颈后双侧椎动脉及基底动脉的检测。取平均峰流速(Vm)及脉动指数(PI)作为研究指标。常规检测时患者取坐位，头部轻微前屈(前额靠于检测台垫上使颈部放松)，在此体位测毕有关指标后嘱患者在此基础上进一步前屈并向一侧尽量旋转至极限(角度约60°～80°)，模拟施行旋转复位手法时头颈部所处的角度及位置，按同法分别测出两侧转颈后的相应指标。
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完成TCD检测后，自50例颈性眩晕患者中随机抽出25例，其中，男8例，女17例，平均年龄49岁。棘突偏歪情况(按棘突偏歪数计)：C2棘突偏歪21例，C5、C6棘突偏歪16例,其他棘突偏歪3例。针对棘突偏歪施行旋转复位手法，方法如下： 患者端坐矮凳上，全身放松，术者站于其后。以棘突偏向左侧为例，术者用右手拇指扶按棘突之左旁，控制患者将头颈前屈(前屈角度以偏歪棘突节段不同而异)，再俯身用胸部压住患者头部，使其保持于此角度。术者左手屈肘，用肘弯勾托患者下颏部，用前臂及手抱住患者头面部，即将患者头部用胸部、肘弯、前臂及手抱挟，以便协调控制头部，使之在保持一定前屈角度下作上提旋转活动，当左转至最大限度时，术者再用一巧劲，使患者头部继续向左上方超限转动，同时用右手拇指向对侧推拨C2棘突，即可感到颈椎被推动和发出的响声，再将头颈部复回中立位，检查复位效果，若复位不完全，可再用手法纠正复位。棘突向右偏时，操作方法同上，方向相反。复位前后配合局部软组织按摩放松手法。每周复查一次，如发现错位以同法复位并放松，6周后复查TCD。治疗期间，患者不使用有关治疗眩晕或影响血管活性的药物。检测结果采用SPSS6.0统计软件做T检验。
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2 结果
2.1 椎-基底动脉TCD检测结果 顾慎为〔5〕 提议：在分析TCD检测值时，当血液流速超过正常值的上限时，表明血流速度增高；当血液流速低于正常值的下限时，表明血流速度降低，两者均判为异常。本研究25例对照组血流平均峰速(Vm)范围：椎动脉为37.51±6.12(cm/s)，基底动脉为：39.5±6.73(cm/s)。与对照组比较，眩晕组50例，100条椎动脉(VA)及50条基底动脉(BA)，VA速度在正常组范围之外者66条，占66%。其中高于对照组者57条，低于对照组者9条。BA速度在对照组范围之外者37条，占74%。其中高于对照组者31条，低于对照组者6条。PI异常检出率较低，VA为26%，BA为22% 。说明以血流速度异常为主。严格地讲，讨论血流速时应对低速型和高速型进行分析。因本研究对象中高速占绝大部分，因此简化作一类型讨论。从表1中可见眩晕组两侧VA及BA之Vm均高于对照组，具有统计学意义。而PI虽亦稍高于对照组，无统计学意义。
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表1 眩晕组与对照组TCD检测结果比较 (
±s) TCD指标对照组(25例)
眩晕组(50例)
P值
平均峰流速(Vm)
左椎动脉
38.16±6.13
45.83±10.89
<0.01
右椎动脉
36.84±5.79
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43.46±11.34
<0.01
基底动脉
39.56±6.73
46.51±10.16
<0.01
脉动指数(PI)
左椎动脉
0.77±0.15
0.82±0.18
>0.05
右椎动脉
, http://www.100md.com
0.79±0.16
0.83±0.12
>0.05
基底动脉
0.82±0.19
0.84±0.35
>0.05
2.2 转颈后椎-基底动脉流速的变化 眩晕组50例在颈左转后，左侧椎动脉平均流速下降者43例，上升5例，无变化2例；右侧椎动脉平均流速下降者35例，上升10例，无变化5例；基底动脉平均流速下降者32例，上升14例，无变化4例；在颈右转后，左侧椎动脉平均流速下降者39例，上升9例，无变化2例；右侧椎动脉平均流速下降者37例，上升11例，无变化2例;基底动脉平均流速下降者31例，上升17例，无变化2例。不论是左转颈或是右转颈，双侧椎动脉平均流速均明显减少，并有统计学意义。基底动脉流速在双侧转颈后均减少，但无统计学意义。各项的脉动指数在转颈后均略增高，但均无统计学意义。详见表2。表2 眩晕组颈后TCD检测结果的改变 (
±s)(50例) TCD指标, 百拇医药
常规检查
左转颈
右转颈
平均峰流速(Vm)
左椎动脉
45.83±10.89
67.35±10.56③
40.22±10.78②
右椎动脉
43.46±11.34
38.12±10.84②
, http://www.100md.com
37.33±10.55②
基底动脉
46.51±10.16
43.89±11.46①
45.72±11.45①
脉动指数(PI)
左椎动脉
0.82±0.18
0.84±0.26①
0.83±0.36①
, 百拇医药
右椎动脉
0.83±0.12
0.85±0.36①
0.87±0.24①
基底动脉
0.84±0.35
0.85±0.21①
0.88±0.47①
注：①P>0.05；②P<0.05；③P<0.01
对照组25例在颈左转后，左侧椎动脉平均流速下降者18例，上升5例，无变化2例；右侧椎动脉平均流速下降者13例，上升9例，无变化3例；基底动脉平均流速下降者13例，上升8例，无变化4例；在颈右转后，左侧椎动脉平均流速下降者16例，上升8例，无变化1例；右侧椎动脉平均流速下降者14例，上升9例，无变化2例;基底动脉平均流速下降者12例，上升10例，无变化3例。向两侧转颈后，双侧椎动脉及基底动脉平均流速均减少，但减少的幅度明显小于眩晕组，且无统计学意义。各项的脉动指数在转颈后均无明显变化。详见表3。
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表3 对照组颈后TCD检测结果的改变 (
±s)(25例) TCD指标常规检查
左转颈
右转颈
平均峰流速(Vm)
左椎动脉
38.16±6.13
35.16±7.73①
37.20±7.22①
右椎动脉
, 百拇医药
36.84±5.79
35.80±7.46①
34.44±7.55①
基底动脉
39.56±6.73
38.36±7.76①
38.56±8.03①
脉动指数(PI)
左椎动脉
0.77±0.15
0.76±0.13①
, 百拇医药
0.75±0.12①
右椎动脉
0.79±0.16
0.74±0.10①
0.79±0.10①
基底动脉
0.82±0.19
0.79±0.12①
0.81±0.13①
注：①P>0.05
, 百拇医药 2.3 治疗后椎-基底动脉流速的变化 在50例颈性眩晕患者中随机抽出25例接受以旋转复位为主的手法治疗，6周后复查TCD(以50条椎动脉及25条基底动脉计)，结果见表4。可见以旋转复位为主的手法治疗后椎-基底动脉血流速度下降，并有统计学意义。脉动指数略有下降，但无统计学意义。
表4 手法治疗后颈性眩晕患者TCD
结果比较 (
±s) TCD指标治疗前
治疗后
P值
平均峰流速(Vm)
椎动脉
, 百拇医药
44.87±11.46
40.97±9.17
<0.05
基底动脉
47.42±12.32
44.15±9.66
<0.05
脉动指数(PI)
椎动脉
0.82±0.16
0.80±0.31
>0.05
, 百拇医药
基底动脉
0.85±0.13
0.83±0.25
>0.05
3 讨论 旋转复位手法已被广泛应用于各型颈椎病，其方法门派及种类繁多，但多以冯天有、杨克勤式手法为基础或加以改进〔3〕，其要点均为头颈部的旋转和扳动。尽管文献报道多予以充分肯定，但因手法不当或失误而造成的损伤亦不鲜见，其中，以椎-基底动脉的损伤为多，甚至可造成脑中风、麻痹和死亡〔6,7〕。有些学者已从颈部的解剖及生物力学角度对此作了探讨，但从血流动力学的角度研究旋转手法对椎-基底动脉的影响，并以此探讨旋转手法的安全问题和治疗作用尚不多见。
颈性眩晕的发生机理主要系各种原因引起的椎-基底动脉供血不足所致〔8〕。因此，本研究选择颈性眩晕患者作为研究对象，更适合研究旋转手法对椎-基底动脉流速的影响，从而探讨其临床应用的安全问题，也有助于探讨旋转手法对颈性眩晕的治疗作用机制及验证颈性眩晕的发病机理。
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在本研究中，对照组和眩晕组转颈后双侧椎动脉流速均下降，并以转颈方向同侧者下降尤明显。但只有眩晕组椎动脉流速下降有统计学意义。结合有关椎动脉造影观察结果的报道〔9,10〕，可推测在头颈部受到极度旋转牵拉时，椎动脉受到不同程度的牵拉或(及)扭曲。过分的牵拉可导致动脉壁的损伤甚至撕裂出血，过分的扭曲可导致血管狭窄或闭塞，椎动脉血流量不同程度减少。椎动脉是椎-基底动脉系统的主干动脉，是小脑、脑干及大脑枕部的重要血液来源。椎-基底动脉供血不足可造成眩晕、共济失调，甚至昏厥、瘫痪等临床症状。正常情况下，一侧椎动脉血流的减少可通过对侧椎动脉及Willis环等调节机制使脑供血得到调整代偿，对脑供血影响不大。但由于双侧椎动脉管径相等者只占32%，有的相差十分悬殊〔11〕，而对称的基底动脉环也只有27%〔12〕。因此，在有解剖学变异而代偿能力又不足的情况下，颈部极度旋转可导致脑供血量急剧下降而引起临床症状。尤其当血管本身已有硬化、或颈椎病患者一侧甚至双侧椎动脉已有狭窄或阻塞以及脑血管调节功能较差时，更易出现临床症状。这在某种程度上可解释为什么颈性眩晕患者多在头颈转动或体位改变时出现症状。上述提示旋转复位时潜伏着脑血供骤减或损伤椎动脉的危险，值得注意。
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基底动脉在转颈后虽流速下降，但即使在眩晕组也无统计学意义。这可能由于椎-基底动脉系统的代偿功能尚可，使基底动脉流速所受的影响不及椎动脉的明显；也可能是在实施旋转复位手法时对整个椎-基底动脉系统血供的影响并不十分严重(实际操作时颈部处于极度旋转位置时间极短)，真正的危险可能在于施术者使用不当(如操作不正规、暴力、选用手法不当等)所造成的损伤，这才是造成手法事故的主要原因。在本研究的手法操作均由长期从事临床手法研究的专家进行，未见任何不良反应或损伤。因此，旋转复位手法虽潜伏着一定的的危险，但如果使用得当，技术娴熟，并注意排除禁忌证，从血管方面而言安全还是有保障的。
本研究中，眩晕组TCD检测结果与对照组数值相比，椎动脉流速总异常率VA占66%，主要表现为椎动脉血流速度增快以及部分脉动指数增高，提示椎动脉痉挛或狭窄。结果中也有频谱形态异常者，由于数量不多，未作探讨。治疗后症状明显改善或消失，椎动脉流速也随之下降，其差异有统计学意义。说明手法治疗能减轻或消除椎动脉痉挛或狭窄，改善脑血供。这些资料为旋转复位等手法对颈性眩晕的治疗作用及机理提供了实验的依据，也有助于阐明椎-基底动脉供血不足引起颈性眩晕的机制。
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*本课题为香港瑞安康复医学研究发展基金资助项目
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收稿日期：1998-07-27, 百拇医药