个体化综合治疗对脑卒中运动功能的促进作用
作者：周光辉 黄东锋
单位：周光辉 广东省东莞市石龙人民医院，东莞，511721；黄东锋 中山医科大学附属第一医院
关键词：
中国康复医学杂志990306 在脑血管意外患者中，50%～80%有运动功能障碍，25%有感觉功能缺失，30%有言语功能异常〔1〕。临床急性脑卒中患者的病理病证和功能障碍个体差异大，因此有学者提出脑卒中个体化治疗的观点〔2〕。本研究旨在采用个体化综合治疗方法对脑卒中患者进行治疗，观察其对运动功能的影响。
1 方法
1.1 对象 选取118例脑卒中患者，经临床和CT确诊，诊断符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议标准〔3〕。均存在偏瘫；男82例，女36例；年龄29～76岁，平均54.6岁；脑梗塞80例，脑出血38例；合并高血压72例，糖尿病16例，高血脂52例，冠心病8例；伴面瘫92例，语言不清48例，吞咽障碍36例，失语14例，肩痛38例；病程1个月以内78例，1～3个月36例，3个月以上4例。随机分为观察组68例，对照组50例，两组病例在治疗前患肢运动功能无显著性差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 评估 采用Brunnstrom 6期评定法、Bathel指数法，由专人评测，分别于入院第1周、治疗40天后进行。
1.3 治疗方法 两组患者均接受神经内科常规药物治疗，综合组采用个体化综合治疗的原则，根据患者病理、临床表现、残损和残疾的状况，有针对性地采用中国传统疗法和物理治疗。
1.3.1 中药治疗：临床上根据不同时期的症状辨证施治。中脏腑：阳闭选用安宫牛黄丸，阴闭选用苏合香丸；脱证选用参附汤。中经络：风邪中络选用大秦艽汤；气虚血瘀选用补阳还五汤，痰浊壅盛选用半夏白术天麻汤，痰浊闭窍选用涤痰汤，阴虚阳亢选用天麻钩藤饮，痰热腑实选用星蒌承气汤等。
1.3.2 针刺治疗：根据中医经络理论循经取穴与局部取穴相结合，软瘫期以阳明经穴为主；肢体出现痉挛时以其拮抗肌群部位取穴为主，如上肢屈肌痉挛选用天井、外关等穴；下肢伸肌痉挛选用委中、三阴交、太冲等穴；配合头部选用患肢对侧上中运动区、感觉区。对中风后常见障碍随症加减：如面瘫选用患侧翳风、阳白透鱼腰、地仓透颊车，合谷等穴；语言不清、吞咽障碍、失语选用廉泉、内关、头部语言区；手腕下垂选用患侧阳谷、养老等穴；手指固握不伸选用三间、后溪等穴；膝关节肌张力高选用患侧犊鼻、委中等穴；足下垂选用解溪、丘墟等穴。每次选8～16穴，针刺采用手法行针，得气后留针30min，据“实者泻之，虚者补之”为原则，每日1次。
, 百拇医药
1.3.3 按摩：早期即可进行手法按摩，可沿经络循行做头部、上下肢、背部按摩，对患肢按摩配合循经点穴，对肌张力高的肌群用安抚性的按摩手法使其放松。
1.3.4 治疗性运动：运用Bobath技术和常规体疗，以抑制异常的运动模式，促进正常运动模式和运动控制能力的恢复；根据患者不同时期不同情况，进行日常功能性活动指导和练习，灵活地运用。
1.3.5 神经肌肉电刺激：使用MNT91多功能神经-肌肉治疗仪。4块电极均放在患侧，上肢选肱三头肌、前臂伸肌；下肢选股四头肌、胫前肌或大小腿屈肌；刺激强度以使肌肉产生适度收缩，不引起肌痉挛或加重肢体肌痉挛状态为准。每次20min，每日1次。
2 结果 经Ridit分析，综合组和对照组治疗前Brunnstrom分期评定、Bathel指数评分均无显著差异(P>0.05)。两组治疗后运动功能和日常生活能力均有明显改善；但两组组间Brunnstrom分期评定、Bathel指数评分间有显著差异(P<0.01)，综合组方法优于对照组(见表1、2)。结果显示个体化综合治疗组脑卒中患者肢体运动功能的评分明显增高，日常生活能力评分提高。
, 百拇医药
表1 偏瘫肢体治疗前后Brunnstrom分级 (例) Brunnstrom分级
治疗前
治疗后
综合组
对照组
综合组
对照组
上肢
Ⅰ
22
16
3
6
, 百拇医药
Ⅱ
16
12
6
6
Ⅲ
18
13
8
13
Ⅳ
9
7
25
, 百拇医药
14
Ⅴ
3
2
14
8
Ⅵ
0
0
12
3
Ⅳ期以上
12
9
, 百拇医药
51
25
下肢
Ⅰ
18
13
1
5
Ⅱ
17
15
5
7
Ⅲ
, 百拇医药
20
12
9
11
Ⅳ
9
7
22
13
Ⅴ
4
3
18
10
, 百拇医药
Ⅵ
0
0
13
4
Ⅳ期以上
13
10
53
27
表2 脑卒中患者治疗前后Bathel指数、ADL评分比较 (
±s)
综合组
, 百拇医药
对照组
治疗前
36.42±21.58
37.16±20.78
治疗后
75.62±23.26
56.19±25.82
3 讨论 个体化综合治疗方法针对性强，根据不同时期的病情变化，采取相应的治疗措施，抓住了疾病变化和功能恢复过程中的主要矛盾，因此对促进脑卒中患者肢体运动功能有积极意义。在治疗过程中，患者自身调节也发挥作用。人是一个完整的整体，脑是人体中枢，因此既要分析具体病理病证，又要从整体角度加以考虑，事实上不考虑脑卒中的诸多病因、病变部位的大小、复杂的病理生理改变及影响预后的各种因素，用单一模式治疗以求达到普遍的效果是不切实际的；即便是同一疾病在不同时期也会表现不同。针对出现的情况，要不断调整适合患者的治疗方案，才会获得康复效益。孟氏认为：急性缺血性脑血管病的治疗，应针对缺血区的病理变化，分为4个时期：超早期、进展期、稳定期和好转期。再结合患者的其它特征，如心理因素、合并症、发病原因、危险因素等，加以个别化对待〔2〕。
, 百拇医药
个体化治疗体现在祖国医学对脑卒中的治疗上，就是因人制宜，辨证施治。中药辨证治疗就体现了对该病治疗的个体性，根据患者个体的病机不同而选用不同的方药治疗，并据病情变化而随症加减，如病员表现吞咽障碍不能进食时，我们先解决吞咽问题，采用中药半夏原林汤化裁，配合针刺廉泉、内关等穴，以及恰当的吞咽训练，患者吞咽障碍得以代偿。针刺治疗也是根据个体素质不同而采用不同的手法行针，恰当使用补泻手法，如对肢体痉挛取穴则以其拮抗肌群取穴为主，根据临床表现不同，辨证取穴，体针与头针相结合，达到疏通经络，调和机体阴阳的平衡，达到抗痉挛目的，恢复肌张力的平衡。从本组结果可以看出，通过采用从患者整体出发，因人制宜的方法治疗，符合个体化原则，患者的运动功能评分明显提高，日常生活能力增强。
个体化治疗原则体现在物理治疗和传统手法方面，就是根据患者不同情况采用相应的神经促通方法。脑卒中运动功能的恢复，早期在于积极促进身体的实质性康复，预防废用综合征和误用综合征，根据患者个体情况适当训练极为重要，如果医生的指导有误与家属求治心切，没有按脑卒中运动恢复的规律进行，痉挛期本应进行抗痉挛等处理，却急于进行肌力训练，或站立不稳时即要患者锻炼行走等，均易造成肢体异常模式或并发症出现。因此临床上根据所处的时期，结合有利与不利康复的因素而采用个体化原则，综合使用手法等。如患者合并肩痛，我们就必须分析是患侧肩部的处置不当、肌张力异常、肩关节半脱位、关节囊挛缩、肩手综合征等不同情况，选择采用体位疗法、被动运动、手法推拿活动肩胛骨、抗痉挛运动、患侧负重、提供压力手套减轻手部水肿、选择及提供肩吊带等治疗方法。功能性电刺激疗法将更多的运动感觉传入大脑皮层运动区，有助于加强促通技术的作用〔4〕。
, http://www.100md.com
Brunnstrom分期评定与Barthel指数ADL评测结果能较为客观的反映患者治疗前后运动功能情况，本组结果表明，个体化综合治疗能改善患者的运动功能，提高生活质量。
4 参考文献
[1]Wade DT,et al.Predicting Barthel ADL score at 6 months after an acute stroke.Arch Phys Med Rehabil,1983,64:24.
[2]孟加眉.急性缺血性脑血管病的治疗应当个别化.中华内科杂志，1993，32(6)：363，364.
[3]王新德.各类脑血管疾病的诊断要点.中华神经精神科杂志，1988，21(1)：60.
[4]王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗.第1版.北京；华夏出版社，1990.119.
收稿日期：1999-01-13, 百拇医药
单位：周光辉 广东省东莞市石龙人民医院，东莞，511721；黄东锋 中山医科大学附属第一医院
关键词：
中国康复医学杂志990306 在脑血管意外患者中，50%～80%有运动功能障碍，25%有感觉功能缺失，30%有言语功能异常〔1〕。临床急性脑卒中患者的病理病证和功能障碍个体差异大，因此有学者提出脑卒中个体化治疗的观点〔2〕。本研究旨在采用个体化综合治疗方法对脑卒中患者进行治疗，观察其对运动功能的影响。
1 方法
1.1 对象 选取118例脑卒中患者，经临床和CT确诊，诊断符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议标准〔3〕。均存在偏瘫；男82例，女36例；年龄29～76岁，平均54.6岁；脑梗塞80例，脑出血38例；合并高血压72例，糖尿病16例，高血脂52例，冠心病8例；伴面瘫92例，语言不清48例，吞咽障碍36例，失语14例，肩痛38例；病程1个月以内78例，1～3个月36例，3个月以上4例。随机分为观察组68例，对照组50例，两组病例在治疗前患肢运动功能无显著性差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 评估 采用Brunnstrom 6期评定法、Bathel指数法，由专人评测，分别于入院第1周、治疗40天后进行。
1.3 治疗方法 两组患者均接受神经内科常规药物治疗，综合组采用个体化综合治疗的原则，根据患者病理、临床表现、残损和残疾的状况，有针对性地采用中国传统疗法和物理治疗。
1.3.1 中药治疗：临床上根据不同时期的症状辨证施治。中脏腑：阳闭选用安宫牛黄丸，阴闭选用苏合香丸；脱证选用参附汤。中经络：风邪中络选用大秦艽汤；气虚血瘀选用补阳还五汤，痰浊壅盛选用半夏白术天麻汤，痰浊闭窍选用涤痰汤，阴虚阳亢选用天麻钩藤饮，痰热腑实选用星蒌承气汤等。
1.3.2 针刺治疗：根据中医经络理论循经取穴与局部取穴相结合，软瘫期以阳明经穴为主；肢体出现痉挛时以其拮抗肌群部位取穴为主，如上肢屈肌痉挛选用天井、外关等穴；下肢伸肌痉挛选用委中、三阴交、太冲等穴；配合头部选用患肢对侧上中运动区、感觉区。对中风后常见障碍随症加减：如面瘫选用患侧翳风、阳白透鱼腰、地仓透颊车，合谷等穴；语言不清、吞咽障碍、失语选用廉泉、内关、头部语言区；手腕下垂选用患侧阳谷、养老等穴；手指固握不伸选用三间、后溪等穴；膝关节肌张力高选用患侧犊鼻、委中等穴；足下垂选用解溪、丘墟等穴。每次选8～16穴，针刺采用手法行针，得气后留针30min，据“实者泻之，虚者补之”为原则，每日1次。
, 百拇医药
1.3.3 按摩：早期即可进行手法按摩，可沿经络循行做头部、上下肢、背部按摩，对患肢按摩配合循经点穴，对肌张力高的肌群用安抚性的按摩手法使其放松。
1.3.4 治疗性运动：运用Bobath技术和常规体疗，以抑制异常的运动模式，促进正常运动模式和运动控制能力的恢复；根据患者不同时期不同情况，进行日常功能性活动指导和练习，灵活地运用。
1.3.5 神经肌肉电刺激：使用MNT91多功能神经-肌肉治疗仪。4块电极均放在患侧，上肢选肱三头肌、前臂伸肌；下肢选股四头肌、胫前肌或大小腿屈肌；刺激强度以使肌肉产生适度收缩，不引起肌痉挛或加重肢体肌痉挛状态为准。每次20min，每日1次。
2 结果 经Ridit分析，综合组和对照组治疗前Brunnstrom分期评定、Bathel指数评分均无显著差异(P>0.05)。两组治疗后运动功能和日常生活能力均有明显改善；但两组组间Brunnstrom分期评定、Bathel指数评分间有显著差异(P<0.01)，综合组方法优于对照组(见表1、2)。结果显示个体化综合治疗组脑卒中患者肢体运动功能的评分明显增高，日常生活能力评分提高。
, 百拇医药
表1 偏瘫肢体治疗前后Brunnstrom分级 (例) Brunnstrom分级
治疗前
治疗后
综合组
对照组
综合组
对照组
上肢
Ⅰ
22
16
3
6
, 百拇医药
Ⅱ
16
12
6
6
Ⅲ
18
13
8
13
Ⅳ
9
7
25
, 百拇医药
14
Ⅴ
3
2
14
8
Ⅵ
0
0
12
3
Ⅳ期以上
12
9
, 百拇医药
51
25
下肢
Ⅰ
18
13
1
5
Ⅱ
17
15
5
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Ⅲ
, 百拇医药
20
12
9
11
Ⅳ
9
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22
13
Ⅴ
4
3
18
10
, 百拇医药
Ⅵ
0
0
13
4
Ⅳ期以上
13
10
53
27
表2 脑卒中患者治疗前后Bathel指数、ADL评分比较 (
±s)综合组
, 百拇医药
对照组
治疗前
36.42±21.58
37.16±20.78
治疗后
75.62±23.26
56.19±25.82
3 讨论 个体化综合治疗方法针对性强，根据不同时期的病情变化，采取相应的治疗措施，抓住了疾病变化和功能恢复过程中的主要矛盾，因此对促进脑卒中患者肢体运动功能有积极意义。在治疗过程中，患者自身调节也发挥作用。人是一个完整的整体，脑是人体中枢，因此既要分析具体病理病证，又要从整体角度加以考虑，事实上不考虑脑卒中的诸多病因、病变部位的大小、复杂的病理生理改变及影响预后的各种因素，用单一模式治疗以求达到普遍的效果是不切实际的；即便是同一疾病在不同时期也会表现不同。针对出现的情况，要不断调整适合患者的治疗方案，才会获得康复效益。孟氏认为：急性缺血性脑血管病的治疗，应针对缺血区的病理变化，分为4个时期：超早期、进展期、稳定期和好转期。再结合患者的其它特征，如心理因素、合并症、发病原因、危险因素等，加以个别化对待〔2〕。
, 百拇医药
个体化治疗体现在祖国医学对脑卒中的治疗上，就是因人制宜，辨证施治。中药辨证治疗就体现了对该病治疗的个体性，根据患者个体的病机不同而选用不同的方药治疗，并据病情变化而随症加减，如病员表现吞咽障碍不能进食时，我们先解决吞咽问题，采用中药半夏原林汤化裁，配合针刺廉泉、内关等穴，以及恰当的吞咽训练，患者吞咽障碍得以代偿。针刺治疗也是根据个体素质不同而采用不同的手法行针，恰当使用补泻手法，如对肢体痉挛取穴则以其拮抗肌群取穴为主，根据临床表现不同，辨证取穴，体针与头针相结合，达到疏通经络，调和机体阴阳的平衡，达到抗痉挛目的，恢复肌张力的平衡。从本组结果可以看出，通过采用从患者整体出发，因人制宜的方法治疗，符合个体化原则，患者的运动功能评分明显提高，日常生活能力增强。
个体化治疗原则体现在物理治疗和传统手法方面，就是根据患者不同情况采用相应的神经促通方法。脑卒中运动功能的恢复，早期在于积极促进身体的实质性康复，预防废用综合征和误用综合征，根据患者个体情况适当训练极为重要，如果医生的指导有误与家属求治心切，没有按脑卒中运动恢复的规律进行，痉挛期本应进行抗痉挛等处理，却急于进行肌力训练，或站立不稳时即要患者锻炼行走等，均易造成肢体异常模式或并发症出现。因此临床上根据所处的时期，结合有利与不利康复的因素而采用个体化原则，综合使用手法等。如患者合并肩痛，我们就必须分析是患侧肩部的处置不当、肌张力异常、肩关节半脱位、关节囊挛缩、肩手综合征等不同情况，选择采用体位疗法、被动运动、手法推拿活动肩胛骨、抗痉挛运动、患侧负重、提供压力手套减轻手部水肿、选择及提供肩吊带等治疗方法。功能性电刺激疗法将更多的运动感觉传入大脑皮层运动区，有助于加强促通技术的作用〔4〕。
, http://www.100md.com
Brunnstrom分期评定与Barthel指数ADL评测结果能较为客观的反映患者治疗前后运动功能情况，本组结果表明，个体化综合治疗能改善患者的运动功能，提高生活质量。
4 参考文献
[1]Wade DT,et al.Predicting Barthel ADL score at 6 months after an acute stroke.Arch Phys Med Rehabil,1983,64:24.
[2]孟加眉.急性缺血性脑血管病的治疗应当个别化.中华内科杂志，1993，32(6)：363，364.
[3]王新德.各类脑血管疾病的诊断要点.中华神经精神科杂志，1988，21(1)：60.
[4]王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗.第1版.北京；华夏出版社，1990.119.
收稿日期：1999-01-13, 百拇医药