偏瘫步态的康复
作者：毛国英
单位：澳门仁伯爵综合医院物理医学与康复科
关键词：
偏瘫步态的康复 偏瘫是指由于脑血管意外(亦称中风)、脑外伤、脑肿瘤术后引起的运动中枢受损导致对侧躯体运动障碍。许多患者有明显缺陷和畸形，表现为异常的步态、行走速度缓慢、费力、稳定性差等。通过康复治疗，患者的步态可以得到改善。
1 步态分析 步态分析由5个部分组成，包括观察形成行走动作的特定变量和反映步态动力学所产生的效果两部分。观察形成行走动作的特定变量有：动作分析(motion analysis)—确定每个关节动作的大小和时值；动态肌电图(dynamic electromyography)—确定肌肉活动在步态周期中的发生时间和相对强度；测力板试验(force plate)—确定下肢承重所经受的负荷变化。跨步分析(stride analysis)和能量消耗测量(energy cost measurement)。后两者用于反映步态动力学所产生的效果。每个患者步态异常的程度不同，分析的方法也不同，一般作观察式步态分析(observational gait analysis)应检选出主要的步态异常，然后确定进一步检查的项目。
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观察式步态分析时，一方面将所观察的一侧下肢在步态周期中按功能分为不同的期，通常为8个期，即开始触地期(initial contact, IC)、承重反应期(loading response, LR)、站立中间期(midstance, Mst)、站立终末期(terminal stance, Tst)、摆动前期(preswing, Psw)、开始摆动期(initial swing, Isw)、中间摆动期(Midswing, Msw)和终末摆动期(terminal swing，Tsw)，前5个期为站立期的连续5个不同的阶段，后3个期为摆动期的连续3个不同阶段；另一方面将偏瘫患者与行走有关的身体部分，包括躯干、骨盆、髋、膝、踝、足趾一一作仔细观察，步态各期出现的异常动作，即病理性步态的外在表现，是直立行走的肌肉在上运动神经元受到损害后，出现下运动神经元及其所支配的肌肉活动失去控制，导致肌张力增加，肌协调收缩功能障碍，并可由动态肌电图证实。偏瘫步态具体表现如下：
●开始触地期：缺乏足跟着地，而是前足、或整个足底、或足底外侧缘着地，这是由于足背屈不足，伸膝不完全或足内翻所致。
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●承重反应期：踝关节过度跖屈，呈马蹄足，可能是由于跟腱挛缩，或由于持久而过度的小腿三头肌活动，使前足首先着地，正常足跟着地的摇滚动作丧失，使步态不平滑。正常胫骨在足跟处摇滚向前运动比大腿向前运动快，引起膝屈曲，而偏瘫病人吸收缓冲体重冲力的膝屈曲消失。前足着地反而给胫骨产生向后的推力，妨碍身体向前推进和利用下肢的动量向前，使能量消耗增加。足内翻多由于胫前肌在摆动期过度活跃，或小腿三头肌提前活动引起。足外侧缘着地使负重面不稳定。当髋内收肌过度活动、共济失调、本体感觉受损时，可引起患足在健足前方着地，易致内翻损伤或不稳跌倒。
●中间站立期：由于挛缩、过度屈肌活动和强力的伸展模式，正常踝关节从15°跖屈位至大约10°背屈位的转移动作消失，患者不能将体重从足跟转移到前足，并出现两种代偿方式。如果膝活动度良好，就会出现膝过伸；如果患者有充分的伸髋控制能力，或有手杖支撑时，就会出现躯干前倾。两种情况均使骨盆后缩处于足跟的后上方，影响了身体向前的动量和步长。
●终末站立期：由于挛缩、痉挛屈曲足趾的疼痛，体重转移至前足会引起支撑不稳，故可表现为整个站立期没有足跟离地。
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●摆动前期：患者因站立稳定不够，常失去摆动前期。此时患者膝持久伸直而不能作摆动准备。正常步态摆动前期的被动膝屈曲消失。
●开始摆动期：因屈膝不足，靠患肢向外侧绕圈来代偿，有时靠站立健肢的跳跃，或身体向健侧倾斜来代偿。代偿不足便出现足趾拖曳向前。
●中间摆动期：因踝背屈肌力不足，不能使足离地，足趾继续拖曳向前。另外由于屈肌的强力协同收缩，或伸趾肌活动不足，会有摆动时足内翻。
●终末摆动期：通常偏瘫病人以踝跖屈、膝半屈的姿势着地。这不仅缩短了步长，而且使开始承重时患足肌肉处于高度活动的姿势下，增加能量消耗。
正常步态时骨盆在三个平面内均有轻微运动。中间摆动期和终末摆动期，摆动腿一侧的骨盆向前旋转，有助于增加步长。开始触地前，该侧骨盆又有稍许下降；承重反应期时向后倾斜，终末站立期时向前倾斜。这些动作均为被动的，并受髋部肌肉活动所控制，与躯干动作一样是极细微的。偏瘫患者这些细微变化消失，出现像机器人一样僵硬的外表，原因是髋部肌群明确的随时间变化的离心性收缩丧失。
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偏瘫患者安全行走的明显障碍是足趾拖曳(dragging toe)、足内翻(varus foot)、伸直无力而膝屈曲(collapsing knee)、膝僵硬(stiff knee)等。产生的原因有痉挛、肌肉控制不足或不适当、挛缩、感觉丧失等。
2 目前治疗偏瘫异常步态的方法
2.1 物理治疗 是偏瘫患者在有经验的物理治疗师的指导下主动的再学习和再训练的过程。行走有4个先决条件：①静态和动态的直立平衡；②能够交替地将体重转移至支持腿；③必要的下肢稳定性，至少能部分承重；④能够连续地使每个下肢向前移动。物理治疗的重点是针对提高控制的质量和运动的质量，采取促进正常姿势反应和正常运动模式的技术，增加对躯干、骨盆和受累下肢运动的感知，并将此融入训练整体之中，促进早期控制患者的近端，而不是远端。具体方法有坐位和站立平衡训练，牵伸运动防止挛缩、增强反射动作的模式，增加感觉刺激、监护下的步行训练等。
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轻度偏瘫(hemiparesis)特点为伴有或不伴有明显感觉损害，但永久随意运动控制能恢复；偏瘫(hemiplegia)特点为丧失随意运动控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion pattern)和伸展模式(extension pattern)；严重偏瘫(massive hemiplegia)特点为随意动作和模式动作都丧失。Perry认为有两个行走运动控制中心，即皮质运动中枢和脑干原始的自主控制中枢。原始中枢常不受中风破坏所影响，形成对将来站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神经学基础。脑血管意外的范围和严重程度差别很大，有可能将没有受损的皮质残存运动功能和脑干原始行走控制中枢结合起来，利用神经系统的可塑性，通过再学习、脑部功能的重组，提供充分的位置和身体形象的感觉刺激、激活潜在的传导通道，有可能最大限度地达到一种实用的行走方式。大部分偏瘫病人表现为患肢有模式动作，又有一定的随意动作。屈曲模式由屈髋、屈膝、踝背屈组成；伸展模式由伸髋、髋外展、伸膝和踝跖屈组成。只有在直立位置时，才能较好地激活粗大的模式动作。因此一开始纠正足下垂内翻畸形，以利站立，对将来恢复行走功能是非常重要的。Reiter用低剂量肉毒杆菌毒素(botulinum toxin)注射胫后肌，再加踝绑带技术，与使用高剂量肉毒杆菌毒素注射，对纠正严重痉挛出现的马蹄内翻足同样有效，可改善步态。一般踝绷带技术即可纠正足下垂内翻畸形。
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由治疗师扶持患者作行走前的站立活动，早期步态训练，用治疗师的手、语言，患者面对镜子的视觉反馈信息，增加感觉刺激，对重建站立行走功能十分重要，而且应该是强化密集性的训练(intensive training)。
Batavia用扩音听觉反馈器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走时的对称性和体重分布获得改善。Thaut也用节奏听觉刺激(rhythmic auditory stimulation)辅助训练患者取得良好效果，患者步速增加、跨步长度增加、腓肠肌肌电图(EMG)振幅变异性减小，跨步对称性改善。
Shepherd用悬吊背心(suspend harness)减少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的害怕心理，有利于重建平衡对称步态的功能。Svendsen也认为部分负重步态训练方案(partial weight bearing gait therapy protocol)能使患者逐步过渡到全负重训练，能促进肌肉有序活动和收缩的建立。
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Uhlenbrock制成一种能控制并推动交替方式移动足板的新式步态训练器来刺激偏瘫患者行走步态期相感觉，用录像和动态EMG分析，发现能产生一个类似对称的步态动作并促进站立期承重。
Bogataj用多导联电刺激(multichannel electrical stimulation)帮助严重受损的偏瘫患者恢复步态，发现步态明显改善，达到部分或完全的独立步态，患者的姿势和耐力也有改善。他对一名不能行走的偏瘫患者治疗6周，随访30个月，患者仍然能够独立行走，认为成功原因是使用多导联电刺激辅助的步态训练，避免了病理性步态模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度积极性。Oostra对一名脑外伤后偏瘫患者在其他治疗都失败后，采用电刺激，尽管从损伤到开始电刺激治疗相隔较长时间，但仍很快恢复了独立行走功能。
Sharp对患者使用6周膝屈伸的等动(isokinetic)力量训练，发现患者的力量和步速均提高了，并没有伴随肌张力的增加，而且有明显的心理效果。
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Moreland和Bradley均发现用肌电图生物反馈的方法来作步态训练，收效甚微。
Montgomery认为患者用双上肢扶持带轮子的可调节高度的床旁餐桌进行步态训练，能鼓励患者保持直立姿势，并练习持续平稳向前行走，比使用一般的平行杠效果好。
很多患者最终需要手杖辅助平衡，但过早使用易致患者不将体重转移至患侧，忽略站立稳定性的建立和尽可能的对称性行走。
总之，偏瘫步态的恢复离不开专业治疗师的指导。
2.2 踝足矫形器(ankle-foot orthosis, AFO) 使用的指征：①改善踝背屈不足，使中间摆动期足趾离地；②改善踝背屈不足，使开始触地期足跟着地；③消除站立期距下关节向内、向外的不稳定性；④消除站立期胫骨不稳定性；⑤改善由于运动觉损害而不能控制足的位置问题；⑥提供肌腱转移术后、跟腱延长术后的保护。
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对踝背屈不足，但没有中度或重度跖屈肌活动引起的足下垂，轻质塑料AFO是适宜的。硬质塑料AFO和带双金属杆的AFO能纠正距下关节内外的不稳定性。有中度或重度过度跖屈肌活动的患者需用带双金属杆和可调节的踝关节AFO。用塑料AFO时，患足的鞋需要加大一码。带双直立金属杆AFO的鞋一般由皮革制成，有马蹬与钢板相连置于鞋底中，钢板直达跖骨头，在两侧金属杆下部有关节可供治疗师调节。调节该关节使矫形器具有踝关节背屈和跖屈两个方向的自由活动，或者限制一个或两个方向上的活动，将踝关节锁在某个位置上，或给踝背屈提供一个弹性辅助力。为矫正严重内翻，可在鞋开始着地处加外侧楔形垫。趾长屈肌痉挛的患者，鞋前端可增加高度以避免足趾背部皮肤摩擦，并使用抬高跖骨头的鞋垫。
成功的矫具需要对日常行走功能有明显帮助，患者容易穿脱，并尽量舒适和外观良好。带金属直立杆有踝关节的AFO，当患者穿上长裤后有很好的外观，但比较笨重。由于材料科学的发展，出现了一种名为“自然选择性调控关节活动的AFO”(natural select articulated AFO),由耐磨的注射塑模的异分子聚合物和不锈钢直立杆组成，凸轮(cam)可以有各种选择性的改换以满足控制踝活动度的各种要求。
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Montgomery认为AFO基本能满足偏瘫患者的需要。只有需要控制偏瘫患者严重膝过伸时，才考虑装配“膝踝足矫形器”(knee-ankle-foot orthosis, KAFO),仅作为获得站立稳定性的早期措施，不能作为长期使用的矫形器，因为膝关节锁在伸直位，增加了患者行走的残疾程度。但认为Morinaka制作的KAFO有实用价值。
也有用long knee cage(knee orthosis)作为矫正膝屈曲挛缩或为了刺激伸展模式动作的临时辅助支撑物。
要使任何矫形器贴身合适，力线正确、个体测量定做和治疗师调节都是不可忽略的步骤，这样才能发挥矫形器的最佳效果。
2.3 手术 Brunnstrom结合偏瘫患者临床表现和运动模式的恢复过程，提出了针对偏瘫患者的运动功能评级。一般恢复过程为：①急性期锥体束休克，呈弛缓性瘫痪；②出现协同运动(synergy)；③随意运动出现并易引起协同运动和痉挛加重；④协同运动和痉挛明显减弱，选择性单独的随意运动增加；⑤独立随意运动占主导地位，痉挛明显减弱；⑥大致正常的协调的随意运动恢复，协同运动和痉挛消失。这是一个从低级的粗大的异常运动模式向高级的选择性协调的正常运动模式转换过程。由于高级中枢发生的不可逆的损害，严重者不能恢复大致正常的随意运动而停留于不同程度的协同运动状态。此时手术可以解决屈肌协同运动(flexor synergy)和伸肌协同运动(extensor synergy)中痉挛肌肉妨碍步行功能恢复引起的力学不平衡状态。
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在屈肌协同运动时，有时胫前肌严重过度活跃，使足内翻不能被带直立金属杆的AFO矫正，那么可以将胫前肌肌腱劈开，将外侧半肌腱移植于前足外侧，获得肌力平衡。
髋内收肌参与屈肌协同运动，但过度内收，则会使足着地时易致损伤和失衡跌倒，或根本不能摆动患肢，此时可先作闭孔神经阻滞，如果行走改善，则闭孔神经切断术有益。如果闭孔神经阻滞无效，不作神经切断术，改作股薄肌或联同内收长肌一起作肌腱切断术，保留内收大肌、内收短肌和耻骨肌以助屈髋。
在伸肌协同运动时，有时马蹄足不能由矫形器矫正，则需要手术。如果屈膝可改善马蹄足，说明马蹄足原因为腓肠肌挛缩，可对之作手术松解。如果马蹄足在屈膝下仍然存在，那是由于比目鱼肌过度活动或挛缩所致，可以作跟腱延长术。如果马蹄足伴有踝阵挛，可作手术分离出进入比目鱼肌的运动神经，直接苯酚浸润。如果患者还有本体感觉丧失的话，跟腱延长程度只能到限制踝关节的中立位时跟腱呈拉紧状态，目的是为了稳定站立期的膝关节不至过度屈曲。
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趾长屈肌和趾短屈肌过度活跃，引起足趾屈曲，也可以用手术纠正。趾长屈肌与胫后肌、比目鱼肌一起均是足内翻的因素，矫正足内翻时，手术选择也要考虑趾长屈肌的作用。在动态肌电图诊断帮助下，更能提高手术的准确性和有效性。
偏瘫患者的行走困难一直是医学领域难以攻克的堡垒，现在经过康复医学的长期努力，治疗效果已经获得明显进步，大多数患者获得比较实用自然的行走功能，改善了生活质量，增加了重返社会的信心。
作者单位：澳门仁伯爵综合医院物理医学与康复科
收稿日期：1998-10-27
偏瘫步态的康复
毛国英
偏瘫是指由于脑血管意外(亦称中风)、脑外伤、脑肿瘤术后引起的运动中枢受损导致对侧躯体运动障碍。许多患者有明显缺陷和畸形，表现为异常的步态、行走速度缓慢、费力、稳定性差等。通过康复治疗，患者的步态可以得到改善。
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1 步态分析 步态分析由5个部分组成，包括观察形成行走动作的特定变量和反映步态动力学所产生的效果两部分。观察形成行走动作的特定变量有：动作分析(motion analysis)—确定每个关节动作的大小和时值；动态肌电图(dynamic electromyography)—确定肌肉活动在步态周期中的发生时间和相对强度；测力板试验(force plate)—确定下肢承重所经受的负荷变化。跨步分析(stride analysis)和能量消耗测量(energy cost measurement)。后两者用于反映步态动力学所产生的效果。每个患者步态异常的程度不同，分析的方法也不同，一般作观察式步态分析(observational gait analysis)应检选出主要的步态异常，然后确定进一步检查的项目。
观察式步态分析时，一方面将所观察的一侧下肢在步态周期中按功能分为不同的期，通常为8个期，即开始触地期(initial contact, IC)、承重反应期(loading response, LR)、站立中间期(midstance, Mst)、站立终末期(terminal stance, Tst)、摆动前期(preswing, Psw)、开始摆动期(initial swing, Isw)、中间摆动期(Midswing, Msw)和终末摆动期(terminal swing，Tsw)，前5个期为站立期的连续5个不同的阶段，后3个期为摆动期的连续3个不同阶段；另一方面将偏瘫患者与行走有关的身体部分，包括躯干、骨盆、髋、膝、踝、足趾一一作仔细观察，步态各期出现的异常动作，即病理性步态的外在表现，是直立行走的肌肉在上运动神经元受到损害后，出现下运动神经元及其所支配的肌肉活动失去控制，导致肌张力增加，肌协调收缩功能障碍，并可由动态肌电图证实。偏瘫步态具体表现如下：
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●开始触地期：缺乏足跟着地，而是前足、或整个足底、或足底外侧缘着地，这是由于足背屈不足，伸膝不完全或足内翻所致。
●承重反应期：踝关节过度跖屈，呈马蹄足，可能是由于跟腱挛缩，或由于持久而过度的小腿三头肌活动，使前足首先着地，正常足跟着地的摇滚动作丧失，使步态不平滑。正常胫骨在足跟处摇滚向前运动比大腿向前运动快，引起膝屈曲，而偏瘫病人吸收缓冲体重冲力的膝屈曲消失。前足着地反而给胫骨产生向后的推力，妨碍身体向前推进和利用下肢的动量向前，使能量消耗增加。足内翻多由于胫前肌在摆动期过度活跃，或小腿三头肌提前活动引起。足外侧缘着地使负重面不稳定。当髋内收肌过度活动、共济失调、本体感觉受损时，可引起患足在健足前方着地，易致内翻损伤或不稳跌倒。
●中间站立期：由于挛缩、过度屈肌活动和强力的伸展模式，正常踝关节从15°跖屈位至大约10°背屈位的转移动作消失，患者不能将体重从足跟转移到前足，并出现两种代偿方式。如果膝活动度良好，就会出现膝过伸；如果患者有充分的伸髋控制能力，或有手杖支撑时，就会出现躯干前倾。两种情况均使骨盆后缩处于足跟的后上方，影响了身体向前的动量和步长。
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●终末站立期：由于挛缩、痉挛屈曲足趾的疼痛，体重转移至前足会引起支撑不稳，故可表现为整个站立期没有足跟离地。
●摆动前期：患者因站立稳定不够，常失去摆动前期。此时患者膝持久伸直而不能作摆动准备。正常步态摆动前期的被动膝屈曲消失。
●开始摆动期：因屈膝不足，靠患肢向外侧绕圈来代偿，有时靠站立健肢的跳跃，或身体向健侧倾斜来代偿。代偿不足便出现足趾拖曳向前。
●中间摆动期：因踝背屈肌力不足，不能使足离地，足趾继续拖曳向前。另外由于屈肌的强力协同收缩，或伸趾肌活动不足，会有摆动时足内翻。
●终末摆动期：通常偏瘫病人以踝跖屈、膝半屈的姿势着地。这不仅缩短了步长，而且使开始承重时患足肌肉处于高度活动的姿势下，增加能量消耗。
正常步态时骨盆在三个平面内均有轻微运动。中间摆动期和终末摆动期，摆动腿一侧的骨盆向前旋转，有助于增加步长。开始触地前，该侧骨盆又有稍许下降；承重反应期时向后倾斜，终末站立期时向前倾斜。这些动作均为被动的，并受髋部肌肉活动所控制，与躯干动作一样是极细微的。偏瘫患者这些细微变化消失，出现像机器人一样僵硬的外表，原因是髋部肌群明确的随时间变化的离心性收缩丧失。
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偏瘫患者安全行走的明显障碍是足趾拖曳(dragging toe)、足内翻(varus foot)、伸直无力而膝屈曲(collapsing knee)、膝僵硬(stiff knee)等。产生的原因有痉挛、肌肉控制不足或不适当、挛缩、感觉丧失等。
2 目前治疗偏瘫异常步态的方法
2.1 物理治疗 是偏瘫患者在有经验的物理治疗师的指导下主动的再学习和再训练的过程。行走有4个先决条件：①静态和动态的直立平衡；②能够交替地将体重转移至支持腿；③必要的下肢稳定性，至少能部分承重；④能够连续地使每个下肢向前移动。物理治疗的重点是针对提高控制的质量和运动的质量，采取促进正常姿势反应和正常运动模式的技术，增加对躯干、骨盆和受累下肢运动的感知，并将此融入训练整体之中，促进早期控制患者的近端，而不是远端。具体方法有坐位和站立平衡训练，牵伸运动防止挛缩、增强反射动作的模式，增加感觉刺激、监护下的步行训练等。
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轻度偏瘫(hemiparesis)特点为伴有或不伴有明显感觉损害，但永久随意运动控制能恢复；偏瘫(hemiplegia)特点为丧失随意运动控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion pattern)和伸展模式(extension pattern)；严重偏瘫(massive hemiplegia)特点为随意动作和模式动作都丧失。Perry认为有两个行走运动控制中心，即皮质运动中枢和脑干原始的自主控制中枢。原始中枢常不受中风破坏所影响，形成对将来站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神经学基础。脑血管意外的范围和严重程度差别很大，有可能将没有受损的皮质残存运动功能和脑干原始行走控制中枢结合起来，利用神经系统的可塑性，通过再学习、脑部功能的重组，提供充分的位置和身体形象的感觉刺激、激活潜在的传导通道，有可能最大限度地达到一种实用的行走方式。大部分偏瘫病人表现为患肢有模式动作，又有一定的随意动作。屈曲模式由屈髋、屈膝、踝背屈组成；伸展模式由伸髋、髋外展、伸膝和踝跖屈组成。只有在直立位置时，才能较好地激活粗大的模式动作。因此一开始纠正足下垂内翻畸形，以利站立，对将来恢复行走功能是非常重要的。Reiter用低剂量肉毒杆菌毒素(botulinum toxin)注射胫后肌，再加踝绑带技术，与使用高剂量肉毒杆菌毒素注射，对纠正严重痉挛出现的马蹄内翻足同样有效，可改善步态。一般踝绷带技术即可纠正足下垂内翻畸形。
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由治疗师扶持患者作行走前的站立活动，早期步态训练，用治疗师的手、语言，患者面对镜子的视觉反馈信息，增加感觉刺激，对重建站立行走功能十分重要，而且应该是强化密集性的训练(intensive training)。
Batavia用扩音听觉反馈器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走时的对称性和体重分布获得改善。Thaut也用节奏听觉刺激(rhythmic auditory stimulation)辅助训练患者取得良好效果，患者步速增加、跨步长度增加、腓肠肌肌电图(EMG)振幅变异性减小，跨步对称性改善。
Shepherd用悬吊背心(suspend harness)减少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的害怕心理，有利于重建平衡对称步态的功能。Svendsen也认为部分负重步态训练方案(partial weight bearing gait therapy protocol)能使患者逐步过渡到全负重训练，能促进肌肉有序活动和收缩的建立。
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Uhlenbrock制成一种能控制并推动交替方式移动足板的新式步态训练器来刺激偏瘫患者行走步态期相感觉，用录像和动态EMG分析，发现能产生一个类似对称的步态动作并促进站立期承重。
Bogataj用多导联电刺激(multichannel electrical stimulation)帮助严重受损的偏瘫患者恢复步态，发现步态明显改善，达到部分或完全的独立步态，患者的姿势和耐力也有改善。他对一名不能行走的偏瘫患者治疗6周，随访30个月，患者仍然能够独立行走，认为成功原因是使用多导联电刺激辅助的步态训练，避免了病理性步态模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度积极性。Oostra对一名脑外伤后偏瘫患者在其他治疗都失败后，采用电刺激，尽管从损伤到开始电刺激治疗相隔较长时间，但仍很快恢复了独立行走功能。
Sharp对患者使用6周膝屈伸的等动(isokinetic)力量训练，发现患者的力量和步速均提高了，并没有伴随肌张力的增加，而且有明显的心理效果。
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Moreland和Bradley均发现用肌电图生物反馈的方法来作步态训练，收效甚微。
Montgomery认为患者用双上肢扶持带轮子的可调节高度的床旁餐桌进行步态训练，能鼓励患者保持直立姿势，并练习持续平稳向前行走，比使用一般的平行杠效果好。
很多患者最终需要手杖辅助平衡，但过早使用易致患者不将体重转移至患侧，忽略站立稳定性的建立和尽可能的对称性行走。
总之，偏瘫步态的恢复离不开专业治疗师的指导。
2.2 踝足矫形器(ankle-foot orthosis, AFO) 使用的指征：①改善踝背屈不足，使中间摆动期足趾离地；②改善踝背屈不足，使开始触地期足跟着地；③消除站立期距下关节向内、向外的不稳定性；④消除站立期胫骨不稳定性；⑤改善由于运动觉损害而不能控制足的位置问题；⑥提供肌腱转移术后、跟腱延长术后的保护。
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对踝背屈不足，但没有中度或重度跖屈肌活动引起的足下垂，轻质塑料AFO是适宜的。硬质塑料AFO和带双金属杆的AFO能纠正距下关节内外的不稳定性。有中度或重度过度跖屈肌活动的患者需用带双金属杆和可调节的踝关节AFO。用塑料AFO时，患足的鞋需要加大一码。带双直立金属杆AFO的鞋一般由皮革制成，有马蹬与钢板相连置于鞋底中，钢板直达跖骨头，在两侧金属杆下部有关节可供治疗师调节。调节该关节使矫形器具有踝关节背屈和跖屈两个方向的自由活动，或者限制一个或两个方向上的活动，将踝关节锁在某个位置上，或给踝背屈提供一个弹性辅助力。为矫正严重内翻，可在鞋开始着地处加外侧楔形垫。趾长屈肌痉挛的患者，鞋前端可增加高度以避免足趾背部皮肤摩擦，并使用抬高跖骨头的鞋垫。
成功的矫具需要对日常行走功能有明显帮助，患者容易穿脱，并尽量舒适和外观良好。带金属直立杆有踝关节的AFO，当患者穿上长裤后有很好的外观，但比较笨重。由于材料科学的发展，出现了一种名为“自然选择性调控关节活动的AFO”(natural select articulated AFO),由耐磨的注射塑模的异分子聚合物和不锈钢直立杆组成，凸轮(cam)可以有各种选择性的改换以满足控制踝活动度的各种要求。
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Montgomery认为AFO基本能满足偏瘫患者的需要。只有需要控制偏瘫患者严重膝过伸时，才考虑装配“膝踝足矫形器”(knee-ankle-foot orthosis, KAFO),仅作为获得站立稳定性的早期措施，不能作为长期使用的矫形器，因为膝关节锁在伸直位，增加了患者行走的残疾程度。但认为Morinaka制作的KAFO有实用价值。
也有用long knee cage(knee orthosis)作为矫正膝屈曲挛缩或为了刺激伸展模式动作的临时辅助支撑物。
要使任何矫形器贴身合适，力线正确、个体测量定做和治疗师调节都是不可忽略的步骤，这样才能发挥矫形器的最佳效果。
2.3 手术 Brunnstrom结合偏瘫患者临床表现和运动模式的恢复过程，提出了针对偏瘫患者的运动功能评级。一般恢复过程为：①急性期锥体束休克，呈弛缓性瘫痪；②出现协同运动(synergy)；③随意运动出现并易引起协同运动和痉挛加重；④协同运动和痉挛明显减弱，选择性单独的随意运动增加；⑤独立随意运动占主导地位，痉挛明显减弱；⑥大致正常的协调的随意运动恢复，协同运动和痉挛消失。这是一个从低级的粗大的异常运动模式向高级的选择性协调的正常运动模式转换过程。由于高级中枢发生的不可逆的损害，严重者不能恢复大致正常的随意运动而停留于不同程度的协同运动状态。此时手术可以解决屈肌协同运动(flexor synergy)和伸肌协同运动(extensor synergy)中痉挛肌肉妨碍步行功能恢复引起的力学不平衡状态。
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在屈肌协同运动时，有时胫前肌严重过度活跃，使足内翻不能被带直立金属杆的AFO矫正，那么可以将胫前肌肌腱劈开，将外侧半肌腱移植于前足外侧，获得肌力平衡。
髋内收肌参与屈肌协同运动，但过度内收，则会使足着地时易致损伤和失衡跌倒，或根本不能摆动患肢，此时可先作闭孔神经阻滞，如果行走改善，则闭孔神经切断术有益。如果闭孔神经阻滞无效，不作神经切断术，改作股薄肌或联同内收长肌一起作肌腱切断术，保留内收大肌、内收短肌和耻骨肌以助屈髋。
在伸肌协同运动时，有时马蹄足不能由矫形器矫正，则需要手术。如果屈膝可改善马蹄足，说明马蹄足原因为腓肠肌挛缩，可对之作手术松解。如果马蹄足在屈膝下仍然存在，那是由于比目鱼肌过度活动或挛缩所致，可以作跟腱延长术。如果马蹄足伴有踝阵挛，可作手术分离出进入比目鱼肌的运动神经，直接苯酚浸润。如果患者还有本体感觉丧失的话，跟腱延长程度只能到限制踝关节的中立位时跟腱呈拉紧状态，目的是为了稳定站立期的膝关节不至过度屈曲。
趾长屈肌和趾短屈肌过度活跃，引起足趾屈曲，也可以用手术纠正。趾长屈肌与胫后肌、比目鱼肌一起均是足内翻的因素，矫正足内翻时，手术选择也要考虑趾长屈肌的作用。在动态肌电图诊断帮助下，更能提高手术的准确性和有效性。
偏瘫患者的行走困难一直是医学领域难以攻克的堡垒，现在经过康复医学的长期努力，治疗效果已经获得明显进步，大多数患者获得比较实用自然的行走功能，改善了生活质量，增加了重返社会的信心。
收稿日期：1998-10-27, http://www.100md.com
单位：澳门仁伯爵综合医院物理医学与康复科
关键词：
偏瘫步态的康复 偏瘫是指由于脑血管意外(亦称中风)、脑外伤、脑肿瘤术后引起的运动中枢受损导致对侧躯体运动障碍。许多患者有明显缺陷和畸形，表现为异常的步态、行走速度缓慢、费力、稳定性差等。通过康复治疗，患者的步态可以得到改善。
1 步态分析 步态分析由5个部分组成，包括观察形成行走动作的特定变量和反映步态动力学所产生的效果两部分。观察形成行走动作的特定变量有：动作分析(motion analysis)—确定每个关节动作的大小和时值；动态肌电图(dynamic electromyography)—确定肌肉活动在步态周期中的发生时间和相对强度；测力板试验(force plate)—确定下肢承重所经受的负荷变化。跨步分析(stride analysis)和能量消耗测量(energy cost measurement)。后两者用于反映步态动力学所产生的效果。每个患者步态异常的程度不同，分析的方法也不同，一般作观察式步态分析(observational gait analysis)应检选出主要的步态异常，然后确定进一步检查的项目。
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观察式步态分析时，一方面将所观察的一侧下肢在步态周期中按功能分为不同的期，通常为8个期，即开始触地期(initial contact, IC)、承重反应期(loading response, LR)、站立中间期(midstance, Mst)、站立终末期(terminal stance, Tst)、摆动前期(preswing, Psw)、开始摆动期(initial swing, Isw)、中间摆动期(Midswing, Msw)和终末摆动期(terminal swing，Tsw)，前5个期为站立期的连续5个不同的阶段，后3个期为摆动期的连续3个不同阶段；另一方面将偏瘫患者与行走有关的身体部分，包括躯干、骨盆、髋、膝、踝、足趾一一作仔细观察，步态各期出现的异常动作，即病理性步态的外在表现，是直立行走的肌肉在上运动神经元受到损害后，出现下运动神经元及其所支配的肌肉活动失去控制，导致肌张力增加，肌协调收缩功能障碍，并可由动态肌电图证实。偏瘫步态具体表现如下：
●开始触地期：缺乏足跟着地，而是前足、或整个足底、或足底外侧缘着地，这是由于足背屈不足，伸膝不完全或足内翻所致。
, 百拇医药
●承重反应期：踝关节过度跖屈，呈马蹄足，可能是由于跟腱挛缩，或由于持久而过度的小腿三头肌活动，使前足首先着地，正常足跟着地的摇滚动作丧失，使步态不平滑。正常胫骨在足跟处摇滚向前运动比大腿向前运动快，引起膝屈曲，而偏瘫病人吸收缓冲体重冲力的膝屈曲消失。前足着地反而给胫骨产生向后的推力，妨碍身体向前推进和利用下肢的动量向前，使能量消耗增加。足内翻多由于胫前肌在摆动期过度活跃，或小腿三头肌提前活动引起。足外侧缘着地使负重面不稳定。当髋内收肌过度活动、共济失调、本体感觉受损时，可引起患足在健足前方着地，易致内翻损伤或不稳跌倒。
●中间站立期：由于挛缩、过度屈肌活动和强力的伸展模式，正常踝关节从15°跖屈位至大约10°背屈位的转移动作消失，患者不能将体重从足跟转移到前足，并出现两种代偿方式。如果膝活动度良好，就会出现膝过伸；如果患者有充分的伸髋控制能力，或有手杖支撑时，就会出现躯干前倾。两种情况均使骨盆后缩处于足跟的后上方，影响了身体向前的动量和步长。
●终末站立期：由于挛缩、痉挛屈曲足趾的疼痛，体重转移至前足会引起支撑不稳，故可表现为整个站立期没有足跟离地。
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●摆动前期：患者因站立稳定不够，常失去摆动前期。此时患者膝持久伸直而不能作摆动准备。正常步态摆动前期的被动膝屈曲消失。
●开始摆动期：因屈膝不足，靠患肢向外侧绕圈来代偿，有时靠站立健肢的跳跃，或身体向健侧倾斜来代偿。代偿不足便出现足趾拖曳向前。
●中间摆动期：因踝背屈肌力不足，不能使足离地，足趾继续拖曳向前。另外由于屈肌的强力协同收缩，或伸趾肌活动不足，会有摆动时足内翻。
●终末摆动期：通常偏瘫病人以踝跖屈、膝半屈的姿势着地。这不仅缩短了步长，而且使开始承重时患足肌肉处于高度活动的姿势下，增加能量消耗。
正常步态时骨盆在三个平面内均有轻微运动。中间摆动期和终末摆动期，摆动腿一侧的骨盆向前旋转，有助于增加步长。开始触地前，该侧骨盆又有稍许下降；承重反应期时向后倾斜，终末站立期时向前倾斜。这些动作均为被动的，并受髋部肌肉活动所控制，与躯干动作一样是极细微的。偏瘫患者这些细微变化消失，出现像机器人一样僵硬的外表，原因是髋部肌群明确的随时间变化的离心性收缩丧失。
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偏瘫患者安全行走的明显障碍是足趾拖曳(dragging toe)、足内翻(varus foot)、伸直无力而膝屈曲(collapsing knee)、膝僵硬(stiff knee)等。产生的原因有痉挛、肌肉控制不足或不适当、挛缩、感觉丧失等。
2 目前治疗偏瘫异常步态的方法
2.1 物理治疗 是偏瘫患者在有经验的物理治疗师的指导下主动的再学习和再训练的过程。行走有4个先决条件：①静态和动态的直立平衡；②能够交替地将体重转移至支持腿；③必要的下肢稳定性，至少能部分承重；④能够连续地使每个下肢向前移动。物理治疗的重点是针对提高控制的质量和运动的质量，采取促进正常姿势反应和正常运动模式的技术，增加对躯干、骨盆和受累下肢运动的感知，并将此融入训练整体之中，促进早期控制患者的近端，而不是远端。具体方法有坐位和站立平衡训练，牵伸运动防止挛缩、增强反射动作的模式，增加感觉刺激、监护下的步行训练等。
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轻度偏瘫(hemiparesis)特点为伴有或不伴有明显感觉损害，但永久随意运动控制能恢复；偏瘫(hemiplegia)特点为丧失随意运动控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion pattern)和伸展模式(extension pattern)；严重偏瘫(massive hemiplegia)特点为随意动作和模式动作都丧失。Perry认为有两个行走运动控制中心，即皮质运动中枢和脑干原始的自主控制中枢。原始中枢常不受中风破坏所影响，形成对将来站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神经学基础。脑血管意外的范围和严重程度差别很大，有可能将没有受损的皮质残存运动功能和脑干原始行走控制中枢结合起来，利用神经系统的可塑性，通过再学习、脑部功能的重组，提供充分的位置和身体形象的感觉刺激、激活潜在的传导通道，有可能最大限度地达到一种实用的行走方式。大部分偏瘫病人表现为患肢有模式动作，又有一定的随意动作。屈曲模式由屈髋、屈膝、踝背屈组成；伸展模式由伸髋、髋外展、伸膝和踝跖屈组成。只有在直立位置时，才能较好地激活粗大的模式动作。因此一开始纠正足下垂内翻畸形，以利站立，对将来恢复行走功能是非常重要的。Reiter用低剂量肉毒杆菌毒素(botulinum toxin)注射胫后肌，再加踝绑带技术，与使用高剂量肉毒杆菌毒素注射，对纠正严重痉挛出现的马蹄内翻足同样有效，可改善步态。一般踝绷带技术即可纠正足下垂内翻畸形。
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由治疗师扶持患者作行走前的站立活动，早期步态训练，用治疗师的手、语言，患者面对镜子的视觉反馈信息，增加感觉刺激，对重建站立行走功能十分重要，而且应该是强化密集性的训练(intensive training)。
Batavia用扩音听觉反馈器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走时的对称性和体重分布获得改善。Thaut也用节奏听觉刺激(rhythmic auditory stimulation)辅助训练患者取得良好效果，患者步速增加、跨步长度增加、腓肠肌肌电图(EMG)振幅变异性减小，跨步对称性改善。
Shepherd用悬吊背心(suspend harness)减少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的害怕心理，有利于重建平衡对称步态的功能。Svendsen也认为部分负重步态训练方案(partial weight bearing gait therapy protocol)能使患者逐步过渡到全负重训练，能促进肌肉有序活动和收缩的建立。
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Uhlenbrock制成一种能控制并推动交替方式移动足板的新式步态训练器来刺激偏瘫患者行走步态期相感觉，用录像和动态EMG分析，发现能产生一个类似对称的步态动作并促进站立期承重。
Bogataj用多导联电刺激(multichannel electrical stimulation)帮助严重受损的偏瘫患者恢复步态，发现步态明显改善，达到部分或完全的独立步态，患者的姿势和耐力也有改善。他对一名不能行走的偏瘫患者治疗6周，随访30个月，患者仍然能够独立行走，认为成功原因是使用多导联电刺激辅助的步态训练，避免了病理性步态模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度积极性。Oostra对一名脑外伤后偏瘫患者在其他治疗都失败后，采用电刺激，尽管从损伤到开始电刺激治疗相隔较长时间，但仍很快恢复了独立行走功能。
Sharp对患者使用6周膝屈伸的等动(isokinetic)力量训练，发现患者的力量和步速均提高了，并没有伴随肌张力的增加，而且有明显的心理效果。
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Moreland和Bradley均发现用肌电图生物反馈的方法来作步态训练，收效甚微。
Montgomery认为患者用双上肢扶持带轮子的可调节高度的床旁餐桌进行步态训练，能鼓励患者保持直立姿势，并练习持续平稳向前行走，比使用一般的平行杠效果好。
很多患者最终需要手杖辅助平衡，但过早使用易致患者不将体重转移至患侧，忽略站立稳定性的建立和尽可能的对称性行走。
总之，偏瘫步态的恢复离不开专业治疗师的指导。
2.2 踝足矫形器(ankle-foot orthosis, AFO) 使用的指征：①改善踝背屈不足，使中间摆动期足趾离地；②改善踝背屈不足，使开始触地期足跟着地；③消除站立期距下关节向内、向外的不稳定性；④消除站立期胫骨不稳定性；⑤改善由于运动觉损害而不能控制足的位置问题；⑥提供肌腱转移术后、跟腱延长术后的保护。
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对踝背屈不足，但没有中度或重度跖屈肌活动引起的足下垂，轻质塑料AFO是适宜的。硬质塑料AFO和带双金属杆的AFO能纠正距下关节内外的不稳定性。有中度或重度过度跖屈肌活动的患者需用带双金属杆和可调节的踝关节AFO。用塑料AFO时，患足的鞋需要加大一码。带双直立金属杆AFO的鞋一般由皮革制成，有马蹬与钢板相连置于鞋底中，钢板直达跖骨头，在两侧金属杆下部有关节可供治疗师调节。调节该关节使矫形器具有踝关节背屈和跖屈两个方向的自由活动，或者限制一个或两个方向上的活动，将踝关节锁在某个位置上，或给踝背屈提供一个弹性辅助力。为矫正严重内翻，可在鞋开始着地处加外侧楔形垫。趾长屈肌痉挛的患者，鞋前端可增加高度以避免足趾背部皮肤摩擦，并使用抬高跖骨头的鞋垫。
成功的矫具需要对日常行走功能有明显帮助，患者容易穿脱，并尽量舒适和外观良好。带金属直立杆有踝关节的AFO，当患者穿上长裤后有很好的外观，但比较笨重。由于材料科学的发展，出现了一种名为“自然选择性调控关节活动的AFO”(natural select articulated AFO),由耐磨的注射塑模的异分子聚合物和不锈钢直立杆组成，凸轮(cam)可以有各种选择性的改换以满足控制踝活动度的各种要求。
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Montgomery认为AFO基本能满足偏瘫患者的需要。只有需要控制偏瘫患者严重膝过伸时，才考虑装配“膝踝足矫形器”(knee-ankle-foot orthosis, KAFO),仅作为获得站立稳定性的早期措施，不能作为长期使用的矫形器，因为膝关节锁在伸直位，增加了患者行走的残疾程度。但认为Morinaka制作的KAFO有实用价值。
也有用long knee cage(knee orthosis)作为矫正膝屈曲挛缩或为了刺激伸展模式动作的临时辅助支撑物。
要使任何矫形器贴身合适，力线正确、个体测量定做和治疗师调节都是不可忽略的步骤，这样才能发挥矫形器的最佳效果。
2.3 手术 Brunnstrom结合偏瘫患者临床表现和运动模式的恢复过程，提出了针对偏瘫患者的运动功能评级。一般恢复过程为：①急性期锥体束休克，呈弛缓性瘫痪；②出现协同运动(synergy)；③随意运动出现并易引起协同运动和痉挛加重；④协同运动和痉挛明显减弱，选择性单独的随意运动增加；⑤独立随意运动占主导地位，痉挛明显减弱；⑥大致正常的协调的随意运动恢复，协同运动和痉挛消失。这是一个从低级的粗大的异常运动模式向高级的选择性协调的正常运动模式转换过程。由于高级中枢发生的不可逆的损害，严重者不能恢复大致正常的随意运动而停留于不同程度的协同运动状态。此时手术可以解决屈肌协同运动(flexor synergy)和伸肌协同运动(extensor synergy)中痉挛肌肉妨碍步行功能恢复引起的力学不平衡状态。
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在屈肌协同运动时，有时胫前肌严重过度活跃，使足内翻不能被带直立金属杆的AFO矫正，那么可以将胫前肌肌腱劈开，将外侧半肌腱移植于前足外侧，获得肌力平衡。
髋内收肌参与屈肌协同运动，但过度内收，则会使足着地时易致损伤和失衡跌倒，或根本不能摆动患肢，此时可先作闭孔神经阻滞，如果行走改善，则闭孔神经切断术有益。如果闭孔神经阻滞无效，不作神经切断术，改作股薄肌或联同内收长肌一起作肌腱切断术，保留内收大肌、内收短肌和耻骨肌以助屈髋。
在伸肌协同运动时，有时马蹄足不能由矫形器矫正，则需要手术。如果屈膝可改善马蹄足，说明马蹄足原因为腓肠肌挛缩，可对之作手术松解。如果马蹄足在屈膝下仍然存在，那是由于比目鱼肌过度活动或挛缩所致，可以作跟腱延长术。如果马蹄足伴有踝阵挛，可作手术分离出进入比目鱼肌的运动神经，直接苯酚浸润。如果患者还有本体感觉丧失的话，跟腱延长程度只能到限制踝关节的中立位时跟腱呈拉紧状态，目的是为了稳定站立期的膝关节不至过度屈曲。
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趾长屈肌和趾短屈肌过度活跃，引起足趾屈曲，也可以用手术纠正。趾长屈肌与胫后肌、比目鱼肌一起均是足内翻的因素，矫正足内翻时，手术选择也要考虑趾长屈肌的作用。在动态肌电图诊断帮助下，更能提高手术的准确性和有效性。
偏瘫患者的行走困难一直是医学领域难以攻克的堡垒，现在经过康复医学的长期努力，治疗效果已经获得明显进步，大多数患者获得比较实用自然的行走功能，改善了生活质量，增加了重返社会的信心。
作者单位：澳门仁伯爵综合医院物理医学与康复科
收稿日期：1998-10-27
偏瘫步态的康复
毛国英
偏瘫是指由于脑血管意外(亦称中风)、脑外伤、脑肿瘤术后引起的运动中枢受损导致对侧躯体运动障碍。许多患者有明显缺陷和畸形，表现为异常的步态、行走速度缓慢、费力、稳定性差等。通过康复治疗，患者的步态可以得到改善。
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1 步态分析 步态分析由5个部分组成，包括观察形成行走动作的特定变量和反映步态动力学所产生的效果两部分。观察形成行走动作的特定变量有：动作分析(motion analysis)—确定每个关节动作的大小和时值；动态肌电图(dynamic electromyography)—确定肌肉活动在步态周期中的发生时间和相对强度；测力板试验(force plate)—确定下肢承重所经受的负荷变化。跨步分析(stride analysis)和能量消耗测量(energy cost measurement)。后两者用于反映步态动力学所产生的效果。每个患者步态异常的程度不同，分析的方法也不同，一般作观察式步态分析(observational gait analysis)应检选出主要的步态异常，然后确定进一步检查的项目。
观察式步态分析时，一方面将所观察的一侧下肢在步态周期中按功能分为不同的期，通常为8个期，即开始触地期(initial contact, IC)、承重反应期(loading response, LR)、站立中间期(midstance, Mst)、站立终末期(terminal stance, Tst)、摆动前期(preswing, Psw)、开始摆动期(initial swing, Isw)、中间摆动期(Midswing, Msw)和终末摆动期(terminal swing，Tsw)，前5个期为站立期的连续5个不同的阶段，后3个期为摆动期的连续3个不同阶段；另一方面将偏瘫患者与行走有关的身体部分，包括躯干、骨盆、髋、膝、踝、足趾一一作仔细观察，步态各期出现的异常动作，即病理性步态的外在表现，是直立行走的肌肉在上运动神经元受到损害后，出现下运动神经元及其所支配的肌肉活动失去控制，导致肌张力增加，肌协调收缩功能障碍，并可由动态肌电图证实。偏瘫步态具体表现如下：
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●开始触地期：缺乏足跟着地，而是前足、或整个足底、或足底外侧缘着地，这是由于足背屈不足，伸膝不完全或足内翻所致。
●承重反应期：踝关节过度跖屈，呈马蹄足，可能是由于跟腱挛缩，或由于持久而过度的小腿三头肌活动，使前足首先着地，正常足跟着地的摇滚动作丧失，使步态不平滑。正常胫骨在足跟处摇滚向前运动比大腿向前运动快，引起膝屈曲，而偏瘫病人吸收缓冲体重冲力的膝屈曲消失。前足着地反而给胫骨产生向后的推力，妨碍身体向前推进和利用下肢的动量向前，使能量消耗增加。足内翻多由于胫前肌在摆动期过度活跃，或小腿三头肌提前活动引起。足外侧缘着地使负重面不稳定。当髋内收肌过度活动、共济失调、本体感觉受损时，可引起患足在健足前方着地，易致内翻损伤或不稳跌倒。
●中间站立期：由于挛缩、过度屈肌活动和强力的伸展模式，正常踝关节从15°跖屈位至大约10°背屈位的转移动作消失，患者不能将体重从足跟转移到前足，并出现两种代偿方式。如果膝活动度良好，就会出现膝过伸；如果患者有充分的伸髋控制能力，或有手杖支撑时，就会出现躯干前倾。两种情况均使骨盆后缩处于足跟的后上方，影响了身体向前的动量和步长。
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●终末站立期：由于挛缩、痉挛屈曲足趾的疼痛，体重转移至前足会引起支撑不稳，故可表现为整个站立期没有足跟离地。
●摆动前期：患者因站立稳定不够，常失去摆动前期。此时患者膝持久伸直而不能作摆动准备。正常步态摆动前期的被动膝屈曲消失。
●开始摆动期：因屈膝不足，靠患肢向外侧绕圈来代偿，有时靠站立健肢的跳跃，或身体向健侧倾斜来代偿。代偿不足便出现足趾拖曳向前。
●中间摆动期：因踝背屈肌力不足，不能使足离地，足趾继续拖曳向前。另外由于屈肌的强力协同收缩，或伸趾肌活动不足，会有摆动时足内翻。
●终末摆动期：通常偏瘫病人以踝跖屈、膝半屈的姿势着地。这不仅缩短了步长，而且使开始承重时患足肌肉处于高度活动的姿势下，增加能量消耗。
正常步态时骨盆在三个平面内均有轻微运动。中间摆动期和终末摆动期，摆动腿一侧的骨盆向前旋转，有助于增加步长。开始触地前，该侧骨盆又有稍许下降；承重反应期时向后倾斜，终末站立期时向前倾斜。这些动作均为被动的，并受髋部肌肉活动所控制，与躯干动作一样是极细微的。偏瘫患者这些细微变化消失，出现像机器人一样僵硬的外表，原因是髋部肌群明确的随时间变化的离心性收缩丧失。
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偏瘫患者安全行走的明显障碍是足趾拖曳(dragging toe)、足内翻(varus foot)、伸直无力而膝屈曲(collapsing knee)、膝僵硬(stiff knee)等。产生的原因有痉挛、肌肉控制不足或不适当、挛缩、感觉丧失等。
2 目前治疗偏瘫异常步态的方法
2.1 物理治疗 是偏瘫患者在有经验的物理治疗师的指导下主动的再学习和再训练的过程。行走有4个先决条件：①静态和动态的直立平衡；②能够交替地将体重转移至支持腿；③必要的下肢稳定性，至少能部分承重；④能够连续地使每个下肢向前移动。物理治疗的重点是针对提高控制的质量和运动的质量，采取促进正常姿势反应和正常运动模式的技术，增加对躯干、骨盆和受累下肢运动的感知，并将此融入训练整体之中，促进早期控制患者的近端，而不是远端。具体方法有坐位和站立平衡训练，牵伸运动防止挛缩、增强反射动作的模式，增加感觉刺激、监护下的步行训练等。
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轻度偏瘫(hemiparesis)特点为伴有或不伴有明显感觉损害，但永久随意运动控制能恢复；偏瘫(hemiplegia)特点为丧失随意运动控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式(flexion pattern)和伸展模式(extension pattern)；严重偏瘫(massive hemiplegia)特点为随意动作和模式动作都丧失。Perry认为有两个行走运动控制中心，即皮质运动中枢和脑干原始的自主控制中枢。原始中枢常不受中风破坏所影响，形成对将来站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神经学基础。脑血管意外的范围和严重程度差别很大，有可能将没有受损的皮质残存运动功能和脑干原始行走控制中枢结合起来，利用神经系统的可塑性，通过再学习、脑部功能的重组，提供充分的位置和身体形象的感觉刺激、激活潜在的传导通道，有可能最大限度地达到一种实用的行走方式。大部分偏瘫病人表现为患肢有模式动作，又有一定的随意动作。屈曲模式由屈髋、屈膝、踝背屈组成；伸展模式由伸髋、髋外展、伸膝和踝跖屈组成。只有在直立位置时，才能较好地激活粗大的模式动作。因此一开始纠正足下垂内翻畸形，以利站立，对将来恢复行走功能是非常重要的。Reiter用低剂量肉毒杆菌毒素(botulinum toxin)注射胫后肌，再加踝绑带技术，与使用高剂量肉毒杆菌毒素注射，对纠正严重痉挛出现的马蹄内翻足同样有效，可改善步态。一般踝绷带技术即可纠正足下垂内翻畸形。
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由治疗师扶持患者作行走前的站立活动，早期步态训练，用治疗师的手、语言，患者面对镜子的视觉反馈信息，增加感觉刺激，对重建站立行走功能十分重要，而且应该是强化密集性的训练(intensive training)。
Batavia用扩音听觉反馈器(augmented auditory feedback device)使患者在坐位、站立位和行走时的对称性和体重分布获得改善。Thaut也用节奏听觉刺激(rhythmic auditory stimulation)辅助训练患者取得良好效果，患者步速增加、跨步长度增加、腓肠肌肌电图(EMG)振幅变异性减小，跨步对称性改善。
Shepherd用悬吊背心(suspend harness)减少患者承重的百分比，使患者消除跌倒的害怕心理，有利于重建平衡对称步态的功能。Svendsen也认为部分负重步态训练方案(partial weight bearing gait therapy protocol)能使患者逐步过渡到全负重训练，能促进肌肉有序活动和收缩的建立。
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Uhlenbrock制成一种能控制并推动交替方式移动足板的新式步态训练器来刺激偏瘫患者行走步态期相感觉，用录像和动态EMG分析，发现能产生一个类似对称的步态动作并促进站立期承重。
Bogataj用多导联电刺激(multichannel electrical stimulation)帮助严重受损的偏瘫患者恢复步态，发现步态明显改善，达到部分或完全的独立步态，患者的姿势和耐力也有改善。他对一名不能行走的偏瘫患者治疗6周，随访30个月，患者仍然能够独立行走，认为成功原因是使用多导联电刺激辅助的步态训练，避免了病理性步态模式的建立，另外患者有重建行走功能的高度积极性。Oostra对一名脑外伤后偏瘫患者在其他治疗都失败后，采用电刺激，尽管从损伤到开始电刺激治疗相隔较长时间，但仍很快恢复了独立行走功能。
Sharp对患者使用6周膝屈伸的等动(isokinetic)力量训练，发现患者的力量和步速均提高了，并没有伴随肌张力的增加，而且有明显的心理效果。
, http://www.100md.com
Moreland和Bradley均发现用肌电图生物反馈的方法来作步态训练，收效甚微。
Montgomery认为患者用双上肢扶持带轮子的可调节高度的床旁餐桌进行步态训练，能鼓励患者保持直立姿势，并练习持续平稳向前行走，比使用一般的平行杠效果好。
很多患者最终需要手杖辅助平衡，但过早使用易致患者不将体重转移至患侧，忽略站立稳定性的建立和尽可能的对称性行走。
总之，偏瘫步态的恢复离不开专业治疗师的指导。
2.2 踝足矫形器(ankle-foot orthosis, AFO) 使用的指征：①改善踝背屈不足，使中间摆动期足趾离地；②改善踝背屈不足，使开始触地期足跟着地；③消除站立期距下关节向内、向外的不稳定性；④消除站立期胫骨不稳定性；⑤改善由于运动觉损害而不能控制足的位置问题；⑥提供肌腱转移术后、跟腱延长术后的保护。
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对踝背屈不足，但没有中度或重度跖屈肌活动引起的足下垂，轻质塑料AFO是适宜的。硬质塑料AFO和带双金属杆的AFO能纠正距下关节内外的不稳定性。有中度或重度过度跖屈肌活动的患者需用带双金属杆和可调节的踝关节AFO。用塑料AFO时，患足的鞋需要加大一码。带双直立金属杆AFO的鞋一般由皮革制成，有马蹬与钢板相连置于鞋底中，钢板直达跖骨头，在两侧金属杆下部有关节可供治疗师调节。调节该关节使矫形器具有踝关节背屈和跖屈两个方向的自由活动，或者限制一个或两个方向上的活动，将踝关节锁在某个位置上，或给踝背屈提供一个弹性辅助力。为矫正严重内翻，可在鞋开始着地处加外侧楔形垫。趾长屈肌痉挛的患者，鞋前端可增加高度以避免足趾背部皮肤摩擦，并使用抬高跖骨头的鞋垫。
成功的矫具需要对日常行走功能有明显帮助，患者容易穿脱，并尽量舒适和外观良好。带金属直立杆有踝关节的AFO，当患者穿上长裤后有很好的外观，但比较笨重。由于材料科学的发展，出现了一种名为“自然选择性调控关节活动的AFO”(natural select articulated AFO),由耐磨的注射塑模的异分子聚合物和不锈钢直立杆组成，凸轮(cam)可以有各种选择性的改换以满足控制踝活动度的各种要求。
, 百拇医药
Montgomery认为AFO基本能满足偏瘫患者的需要。只有需要控制偏瘫患者严重膝过伸时，才考虑装配“膝踝足矫形器”(knee-ankle-foot orthosis, KAFO),仅作为获得站立稳定性的早期措施，不能作为长期使用的矫形器，因为膝关节锁在伸直位，增加了患者行走的残疾程度。但认为Morinaka制作的KAFO有实用价值。
也有用long knee cage(knee orthosis)作为矫正膝屈曲挛缩或为了刺激伸展模式动作的临时辅助支撑物。
要使任何矫形器贴身合适，力线正确、个体测量定做和治疗师调节都是不可忽略的步骤，这样才能发挥矫形器的最佳效果。
2.3 手术 Brunnstrom结合偏瘫患者临床表现和运动模式的恢复过程，提出了针对偏瘫患者的运动功能评级。一般恢复过程为：①急性期锥体束休克，呈弛缓性瘫痪；②出现协同运动(synergy)；③随意运动出现并易引起协同运动和痉挛加重；④协同运动和痉挛明显减弱，选择性单独的随意运动增加；⑤独立随意运动占主导地位，痉挛明显减弱；⑥大致正常的协调的随意运动恢复，协同运动和痉挛消失。这是一个从低级的粗大的异常运动模式向高级的选择性协调的正常运动模式转换过程。由于高级中枢发生的不可逆的损害，严重者不能恢复大致正常的随意运动而停留于不同程度的协同运动状态。此时手术可以解决屈肌协同运动(flexor synergy)和伸肌协同运动(extensor synergy)中痉挛肌肉妨碍步行功能恢复引起的力学不平衡状态。
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在屈肌协同运动时，有时胫前肌严重过度活跃，使足内翻不能被带直立金属杆的AFO矫正，那么可以将胫前肌肌腱劈开，将外侧半肌腱移植于前足外侧，获得肌力平衡。
髋内收肌参与屈肌协同运动，但过度内收，则会使足着地时易致损伤和失衡跌倒，或根本不能摆动患肢，此时可先作闭孔神经阻滞，如果行走改善，则闭孔神经切断术有益。如果闭孔神经阻滞无效，不作神经切断术，改作股薄肌或联同内收长肌一起作肌腱切断术，保留内收大肌、内收短肌和耻骨肌以助屈髋。
在伸肌协同运动时，有时马蹄足不能由矫形器矫正，则需要手术。如果屈膝可改善马蹄足，说明马蹄足原因为腓肠肌挛缩，可对之作手术松解。如果马蹄足在屈膝下仍然存在，那是由于比目鱼肌过度活动或挛缩所致，可以作跟腱延长术。如果马蹄足伴有踝阵挛，可作手术分离出进入比目鱼肌的运动神经，直接苯酚浸润。如果患者还有本体感觉丧失的话，跟腱延长程度只能到限制踝关节的中立位时跟腱呈拉紧状态，目的是为了稳定站立期的膝关节不至过度屈曲。
趾长屈肌和趾短屈肌过度活跃，引起足趾屈曲，也可以用手术纠正。趾长屈肌与胫后肌、比目鱼肌一起均是足内翻的因素，矫正足内翻时，手术选择也要考虑趾长屈肌的作用。在动态肌电图诊断帮助下，更能提高手术的准确性和有效性。
偏瘫患者的行走困难一直是医学领域难以攻克的堡垒，现在经过康复医学的长期努力，治疗效果已经获得明显进步，大多数患者获得比较实用自然的行走功能，改善了生活质量，增加了重返社会的信心。
收稿日期：1998-10-27, http://www.100md.com